‹PS‹LATERAL D‹RSEK ÇIKI⁄I ‹LE B‹RL‹KTE EL B‹LE⁄‹
KIRIKLI ÇIKI⁄I: OLGU SUNUMU
Murat GÜ L, Ayhan K I L I Ç, Sami SÖ K Ü C Ü, Sedat YE N ‹ O C A K, Yavuz KA B U K Ç U O ⁄ L U Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
1 4 5 2 0 0 7 ; X V I I I ( 3 ) : 1 4 5 - 1 4 8
Baflvuru tarihi: 5.9.2007 Kabul tarihi: 16.3.2008
‹letiflim: Dr. Yavuz Kabukçuo¤lu. Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, S›raselviler Cad., No: 112, Beyo¤lu, ‹stanbul.
Tel: +090 - 212 - 252 43 00 / 1409 e-posta: ykabukcuoglu@yahoo.com
FRACTURE-DISLOCATION OF THE WRIST WITH IPSILATERAL ELBOW DISLOCATION:
CASE REPORT
Travma sonras› meydana gelen radius distal uç k›r›¤›n›n efllik etti¤i radiokarpal ç›k›k ve ayn› hastada ipsilate- ral dirsek ç›k›¤› literatürde saptanmam›fl bir birlikteliktir. Sol kolu üzerine düflme sonras› özellikle el bile¤in- de a¤r› flikayeti ile baflvuran 66 yafl›ndaki kad›n hastada radiokarpal ç›k›k, radius distal uç k›r›¤› ve ipsilateral dirsek ç›k›¤› saptand›. El bile¤i ve dirsek patolojilerine kapal› redüksiyon ile müdahale edildi ve uzun kol ate- li uyguland›. Bir hafta uzun kol ateli sonras›nda bir hafta k›sa kol sirküler alç›ya geçildi. Hastan›n takiplerin- de, el bile¤i k›r›¤›nda redüksiyon kayb› gözlenmesi üzerine, radius distal uç k›r›¤› kilitli plak ile osteosentez yap›larak tedavi edildi.
Anahtar Sözcükler: Ç›k›k; dirsek ç›k›¤›; dirsek eklemi, eriflkin; elbile¤i yaralanmas›; radius k›r›¤›.
Posttraumatic distal radius fracture and radiocarpal luxation with ipsilateral elbow dislocation is a very unique injury. Sixty-six-year-old female patient was admitted to the emergency department with a history of fall while walking on the street. On her physical and radiological examination, radiocarpal luxation, distal radius fracture and ipsilateral elbow dislocation of the left extremity were diagnosed. The injuries were man- aged with closed reduction and the extremity was immobilized with a long arm cast brace for a week followed by a short arm cast for an additional week. Loss of initial reduction was observed during the follow-up and managed with open reduction and internal fixation using locking plate.
Key Words:Dislocations; elbow dislocation; elbow joint; adult; wrist injuries; radius fractures.
Radius distal uç k›r›¤›n›n›n efllik etti¤i travmatik radiokarpal ç›k›k ve ipsilateral dirsek ç›k›¤› lite- ratürde rastlanmayan bir birlikteliktir. El bile¤i k›r›kl› ç›k›¤› genellikle majör travmalar sonras›
meydana gelen ve damar sinir yaralanmas› aç›- s›ndan özellik içeren bir yaralanma tipidir. Bu tür yaralanmalarda el bile¤i kemiklerinde ve ayn›
ekstremitedeki di¤er eklemlerde yaralanma olas›- l›¤› vard›r.
Dirsek ç›k›¤› ise travmalarda %11-28 oran›nda gözlenen ve eklem ç›k›klar› içerisinde ikinci s›k- l›kta görülen eklem ç›k›¤›d›r.[1] Hastalar›n yakla- fl›k olarak yar›s›ndan fazlas› 20 yafl alt›ndad›r.[2]
OLGU SUNUMU
Altm›fl alt› yafl›ndaki kad›n hasta, merdivenden (yaklafl›k 1 metre) sol kolunun üzerine düflme hi-
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 4 6
kayesi ile geldi. Fizik muayenesinde sol el bile¤i ve dirsekte flekil bozuklu¤u, flifllik, hareket k›s›t- l›l›¤› ve ekstremitede k›sal›k görüldü. Nörovas- küler patolojiye rastlanmad›. Genel muayenede baflka bir patoloji saptanmad›. El bile¤i ve dirsek iki yönlü grafisinde, el bile¤inde dorso-radial ta- rafa do¤ru radiokarpal ç›k›k ve radius distal uçta Frykman Tip 8 k›r›k, dirsekte posterior ç›k›k sap- tand› (fiekil Ia).
Hastan›n dirsek ve el bile¤ine, akci¤er ve kardiyo- vasküler sa¤l›k sorunlar› nedeniyle anestezisiz ka- pal› redüksiyon uyguland›. Müdahaleyi takiben yap›lan muayenesinde, el bile¤inde ve dirse¤inde redüksiyonun korundu¤u görüldü ve belli bir oran- da stabil olmas› nedeniyle s›rt üstü yat›fl pozisyo-
nunda uzun kola atel uyguland› (fiekil Ib, c).
Nörovasküler hasar kontrolü için yap›lan EMG ve Doppler USG incelemesinde herhangi bir de- fisit saptanmad›. Hastan›n birinci hafta sonunda uzun kol ateli k›sa kol sirküler alç›ya çevrildi ve dirsek hareketleri için egzersizler önerildi. Bir hafta k›sa kol sirküler alç›da kalan hastan›n taki- binde radius distal uçta redüksiyon kayb›n›n sap- tanmas› üzerine (fiekil Id), servisimize yat›r›larak radius distal uç k›r›¤› için kilitli plak ile osteosen- tez uyguland› (fiekil Ie, f).
Üç haftal›k sirküler alç› uygulanmas› sonras› alç›
ç›kar›larak hareket verildi. Dört hafta sonraki kontrolünde dirsek hareket aç›kl›¤›n›n tama yak›n
fiekil I. (a) Hastan›n el bile¤inde dorso-radial tarafa do¤ru radiokarpal ç›k›k ve radius distal uçta Frykman Tip 8 k›r›k; dirsekte posterior ç›k›¤›n görünümü. (b, c) Uzun kol atel uygulamas›. (d) Radius distal uçta re- düksiyon kayb›. (e, f) Radius distal uç k›r›¤› için kilitli plak ile osteosentez uygulamas›.
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
2 0 0 7 ; X V I I I ( 3 ) : 1 4 5 - 1 4 8
‹psilateral Dirsek Ç›k›¤› ‹le Birlikte El Bile¤i K›r›kl› Ç›k›¤›: Olgu Sunumu
1 4 7
oldu¤u, el bile¤inde ise 10° dorsal ve 15° palmar fleksiyon kayb› gözlendi.
T A R T I fi M A
Radius distal uç k›r›¤›n›n efllik etti¤i radiokarpal ç›k›k ve dirsek ç›k›¤› nadir görülmektedir. Olufl mekanizmas›n›n, dirsek ekstansiyonda el bile¤i dorsifleksiyonda iken maruz kal›nan uzunlamas›- na travma oldu¤u belirtilmektedir.
Tek bafl›na radius distal uç k›r›¤› ile birlikte radi- okarpal ç›k›k dahi nadir görülen bir durumdur, hatta baz› ana kaynaklarda de¤inilmemektedir.[3-5]
Dunn’un[6]122 olguluk travmatik el bile¤i k›r›¤›
serisinde sadece alt› tanesinde radiokarpal ç›k›k oldu¤u saptanm›flt›r.
Dobyns[7] ve Görgeç’e[8] göre radiokarpal ç›k›k genellikle radius eklem yüzeyinin dorsal rim k›r›-
¤›, palmar radiokarpal ligament y›rt›¤› ve radial ve unlar styloid ç›k›nt›lar›n›n k›r›¤› ile beraberdir.
Bu nedenle birçok olguda k›r›kl› ç›k›k olarak geç- mektedir.
Radiokarpal ç›k›klar dorsal, voler, radial ve ulnar yönde ç›k›klar fleklinde s›n›fland›r›lm›flt›r.[2,9]Ol- gumuzda ise radiokarpal ç›k›k, dorso-radial yön- de olup radial ve ulnar styloid k›r›¤› ve voler ra- dius k›r›¤› ile birlikte oldu¤u saptand›. Mayfield ve ark.n›n[10]radiokarpal ç›k›klar› içeren 27 olgu- luk çal›flmalar›na göre, lezyonun en s›k dördüncü dekattaki erkek hastalarda görüldü¤ü ve genellik- le stabil ç›k›klar olmamas› nedeniyle cerrahi sta- bilizasyona ihtiyaç duyduklar› belirtilmifltir.
Bilos ve ark.n›n[9] befl olguluk serisinde, hasarl›
yap›lar›n stabilize edildi¤i aç›k redüksiyon sonra- s›nda 6-8 hafta uzun kol alç›da durmas›n›n en iyi tedavi oldu¤u; vasküler hasar oluflan vakalarda stabilizasyonun en k›sa zamanda uygulan›lmas›
gerekti¤i belirtilmifltir. Ayn› seride hastalardan bir tanesinde sinir yaralanmas› gözlendi¤i ve el bile-
¤indeki bu tür yaralanmalarda travma fliddetinin büyük olmas›na ra¤men sinir yaralanmas›n›n na- dir görüldü¤ü bildirilmifltir.
Dumontier ve ark.n›n[11]yapt›¤› 27 olguluk di¤er bir çal›flmada, volar radiokarpal ligamentin sa¤- lam oldu¤u düflünülen radiokarpal ç›k›k ve radius distal ucunda radial styloid ve skafoid fossan›n
1/3’den fazlas›n› içeren k›r›¤› olan hastalar›n te- davisinde aç›k redüksiyon ve internal fiksasyo- nun uygun oldu¤u belirtilmifltir.
Radius distal uç k›r›¤› ve radiokarpal ç›k›k olan olgumuz için literatürle uyumlu olarak cerrahi te- davi düflünüldü, fakat hastan›n kardiyovasküler sorunlar› nedeni ile genel anestezi uygulanamad›-
¤› için konservatif tedavi düzenlendi. Bu amaçla kapal› redüksiyondan sonra ayn› tarafta dirsek ç›- k›¤› oldu¤u için uzun kol ateli uyguland›. Hasta- n›n takibinde redüksiyon kayb› gözlenmesi ve düzenlenen medikal tedavi ile hastan›n genel du- rumunun stabil olmas› ile cerrahi tedavi uygulan- d›. Olgunun ameliyat›nda el bile¤i k›r›¤› için ki- litli plak kullan›ld›.
Dirsek ç›k›klar› ile ilgili yay›nlarda genellikle al- ç› ile immobilizasyon fleklinde uygulanan konser- vatif tedavi yöntemi benimsenmektedir.[12-14] Re- düksiyon sonras› mutlaka stabilite kontrolü yap›- larak dirse¤in medial ve lateral ba¤lar›n›n muaye- nesi yap›lmal› ve instabiliteye yol açacak kadar ba¤ hasar› veya nörovasküler hasar varsa cerrahi tedaviye yönelmek gerekmektedir. Olguda dirsek ç›k›¤› olan tarafta redüksiyon öncesi ve sonras›
nörovasküler hasar yoktu. Dirsek ç›k›¤›na el bile-
¤i k›r›kl› ç›k›¤› ile birlikte kapal› redüksiyon ya- p›ld›. ‹nstabilite kontrolü yap›larak alç› ile immo- bilizasyon fleklinde konservatif tedavi yöntemi uyguland›.
Sonuç olarak, radiokarpal k›r›kl› ç›k›k ve ayn› ta- raf dirsek ç›k›¤› birlikte görülebilir. Bu olgularda- ki radiokarpal ç›k›klar›n instabil olmas› nedeniy- le, hastan›n genel durumu iyi ise cerrahi tedavi uygulanmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Conn J Jr, Wade PA. Injuries of the elbow: a ten year review. J Trauma 1961;1:248-68.
2. Neviaser JS, Wickstrom JK. Dislocation of the elbow: a retrospective study of 115 patients. South Med J 1977;70(2):172-3.
3. Anderson LD. Fractures. In: Crenshaw AH, editor.
Campbell’s operative orthopedics. St.Louis, CV:
Mosby; Vol. 1, 5th ed. 1971. p. 477-691.
4. Flynn JE. Hand surg e r y. 2nd ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1975.
5. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Vol 2,
4th ed. London: Livingstone; 1956.
6. Dunn AW. Fractures and dislocations of the carpus.
Surg Clin North Am 1972;52(6):1513-38.
7. Dobyns JD, Linscheid RL. Fractures and disloca- tions of the wirst. In: Rockwood CA, Jr., Gren DP, editors. Fractures. Philadelphia: J. B. Lippincott;
Vol. 1, 1975. p. 345-440.
8. Görgeç M, Kuzgun Ü, Türkmen ‹M. ‹rredüktibl radyokarpal dislokasyon. Acta Orthop Traum Turc 1988;22:46-8.
9. Bilos ZJ, Pankovich AM, Yelda S. Fracture-disloca- tion of the radiocarpal joint. J Bone Joint Surg [Am]
1977;59(2):198-203.
10. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dis- locations: pathomechanics and progressive perilu- nar instability. J Hand Surg [Am] 1980 May;5(3):226-41.
11. Dumontier C, Meyer zu Reckendorf G, Sautet A, Lenoble E, Saffar P, Allieu Y. Radiocarpal disloca- tions: classification and proposal for treatment. A review of twenty-seven cases. J Bone Joint Surg [Am] 2001;83-A(2):212-8.
12. Habernek H, Ortner F. The influence of anatomic factors in elbow joint dislocation. Clin Orthop Relat Res 1992;(274):226-30.
13. Riel KA, Bernett P. Simple elbow dislocation.
Comparison of long-term results after immobiliza- tion and functional treatment. Unfallchirurg 1993;96(10):529-33.
14. Sandner S, Brenner P, Heymann H. Late results fol- lowing conservative treatment of elbow disloca- tions. Zentralbl Chir 1988;113(11):710-5.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 4 8
