ÇOCUKTA ‹HMAL ED‹LM‹ﬁ POSTEROLATERAL D‹RSEK ÇIKI⁄I VE MED‹AL EP‹KOND‹L‹N ‹NTRA-ART‹KÜLER ENTRAPASYONU: OLGU SUNUMU*

(1)

Kartal E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 1 , 2004 50

ÇOCUKTA ‹HMAL ED‹LM‹ﬁ POSTEROLATERAL D‹RSEK ÇIKI⁄I VE MED‹AL EP‹KOND‹L‹N ‹NTRA-ART‹KÜLER ENTRAPASYONU: OLGU SUNUMU*

Güven BULUT¹, Davud YASM‹N¹, Önder OFLUO⁄LU¹, S›rr› AKSU², Muzaffer YILDIZ¹

Çocuklarda eriflkinlere oranla daha az görülen dirsek ç›k›klar›na en s›k medial epikondil k›r›klar› efllik eder. Redüksiyon sonras› dikkatli grafi kontrolleri yap›lmazsa bazen eklem içinde tuzaklanan epikondil gözden kaçabilir. Bu çal›flmada 10 haftal›k nonredükte posterolateral dirsek ç›k›¤›

ile birlikte medial epikondilin eklem içinde tuzakland›¤› 13 yafl›ndaki bir bayan olgu sunulmufltur. Hastan›n dirse¤ine aç›k redüksiyon yap›lm›fl, medial epikondil anatomik lokalizasyonuna fikse edilmifltir. Klinik sonuç Mayo dirsek performans skoru ile de¤erlendirildi¤inde yeterli bulunmufltur.

Anahtar kelimeler: Çocuk, dirsek ç›k›¤›, medial epikondil k›r›¤›

NEGLECTED POSTEROLATERAL ELBOW DISLOCATION AND

INTRAARTICULAR ENTRAPMENT OF MEDIAL EPICONDYLE: CASE REPORT

Dislocation of the elbow occurs rarely in children than adults and usually associated with medial epicondyle fractures. The epicondyle fragment sometimes was entrapped into the joint space after reduction. If appropriate radiographic studies shouldn’t made carefully, entrapment of epicondyle should be missed. We present a 13 years old female patient who had a neglected posterolateral elbow dislocation for 10 weeks and intraarticular entrapment of medial epicondyle. She underwent open reduction and internal fixation with anatomic reduction of the medial epicondyle. Elbow function evaluated with Mayo performance score and the result was found satisfactory.

Key words: Child, elbow dislocation, medial epicondyle fracture

Çocuklarda eriﬂkinlere oranla daha az görülen dirsek ç›k›klar›na baz› k›r›klar eﬂlik edebilir^1,2. En s›k rastlanan medial epikondil k›r›¤› olup, bazen redüksiyon sonras›

epikondil eklem içinde tuzaklanabilir³. Redüksiyon sonras›

dikkatli grafi kontrolleri yap›lmazsa bu komplikasyon gözden kaçabilir⁴.

Bu çal›flmada dirsek üzerine düflme sonucunda oluflan posterolateral dirsek ç›k›¤›na kapal› redüksiyon uygulan›p 10 hafta boyunca takip edilen, medial epikondil intra- artiküler entrapasyonu olan 13 yafl›ndaki bayan hasta sunulmufltur.

OLGU

On üç yafl›ndaki bayan hastaya, 10 hafta önce dirsek üstüne düflme sonras› baflvurdu¤u sa¤l›k kuruluflunda, dirsek ç›k›¤› tan›s›yla kapal› redüksiyon ve atel uygulanm›fl (Resim 1). Üç hafta sonra atel ç›kart›larak hareket bafllanan hastan›n hareket k›s›tl›l›¤› düzelmeyince, bir fizik tedavi merkezinde egzersiz program›na al›nm›fl.

Resim 1. Hastan›n travma an›ndaki AP ve lateral grafi görüntüleri

Bu tedaviden de fayda görmeyen hasta poliklini¤imize baflvurdu¤unda, çekilen AP ve lateral grafilerinde redükte olmam›fl posterolateral dirsek ç›k›¤› oldu¤u, medial epikondilin eklem içinde tuzakland›¤› ve lateral kondilden radius bafl›na do¤ru uzanan genifl bir heterotopik ossifikasyon bulundu¤u tespit edildi (Resim 2).

Resim 2. Travmadan 10 hafta sonra hastan›n klini¤imize baﬂvurusu an›nda çekilen AP ve lateral grafi görüntüleri

*Ortopedi Buluﬂmas› 2004’te (Antalya, 19-22 May›s 2004) poster olarak sunulmuﬂtur.

1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ²Balta Liman› Kemik Hastal›klar› E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi

B a ﬂ v u r u t a r i h i : 3 1 . 1 2 . 2 0 0 3 , K a b u l t a r i h i : 1 6 . 4 . 2 0 0 4

(2)

Hastan›n dirse¤inde fleksiyon-ekstansiyon hareket aç›kl›¤›

90°-110°, pronasyon-supinasyon hareket aç›kl›¤› tam olup, nörovasküler patolojisi yoktu (Resim 3).

Resim 3. Hastan›n baﬂvurdu¤u dönemdeki hareket aç›kl›klar›

Cerrahi tedavi planlanan hastan›n dirse¤ine önce medial insizyonla girilerek ulnar sinir serbestleﬂtirildi. Medial epikondilin trokleaya fibröz bir kallus dokusu ile yap›ﬂt›¤›

ve olekranon eklem yüzeyinde epikondilin yaratt›¤›

travmaya ba¤l› k›k›rdak defekti geliflti¤i gözlendi. Epikondil yap›flt›¤› yerden ayr›l›p dirsek redükte edilmeye çal›fl›ld›¤›nda, redüksiyon baflar›lamay›nca lateralden 2.

bir insizyon yap›ld›. Lateral kondilden radius baﬂ›na do¤ru uzanan geniﬂ kallus dokusunun eksizyonu sonras›nda dirsek kolayl›kla redükte oldu. Medial epikondil anatomik lokalizasyonuna 2 Kirschner teli ile fikse edildi (Resim 4).

Ameliyat sonras› anestezi alt›nda yap›lan muayenede dirse¤in stabil oldu¤u ve tüm hareketleri rahatl›kla yapabildi¤i gözlendi.

Resim 4. Hastan›n postoperatif AP ve lateral grafileri Postoperatif uzun kol atel ile hasta 3 hafta takip edildi. Üç hafta sonra atel ç›kar›l›p dirsek egzersizlerine baﬂland›.

Alt›nc› haftada teller çekildi. Ameliyat sonras› 14. haftada pronasyon-supinasyon hareket aç›kl›¤› tam, fleksiyon- ekstansiyon hareket aç›kl›¤› 30°-120° idi. Dirsekte instabilite ve a¤r› yoktu (Resim 5,6,7). Klinik sonuç Mayo dirsek performans skoru5 ile de¤erlendirildi¤inde yeterli (%75) bulundu.

Resim 5. Postoperatif 14. haftada hastan›n pronasyon- supinasyon hareket aç›kl›¤›

C‹LT XV : 1 , 2004 51

Resim 6. Postoperatif 14. haftada hastan›n fleksiyon- ekstansiyon hareket aç›kl›¤›

Resim 7. Postoperatif 14. haftadaki AP ve lateral grafi görüntüleri

TARTIﬁMA

Çocuklarda dirsek ç›k›klar› eriflkinlere oranla daha az görülür^1,2. Ç›k›klar›n büyük k›sm› posterolaterale do¤ru olup; lateral, medial ve anterior ç›k›klar daha nadirdir^1,2. Ç›k›¤a baz› k›r›klar efllik edebilir. Bunlardan çocukta en s›k rastlanan› medial epikondil k›r›¤›d›r³. Literatürde posterolateral dirsek ç›k›¤› ile birlikte medial epikondilin intra-artiküler tuzaklanmas›n›n çocuklarda nadir olarak görüldü¤ü belirtilmifl ve tip 4 medial epikondil k›r›¤›

olarak s›n›fland›r›lm›ﬂt›r⁶.

Çocuklar›n izole dirsek ç›k›klar›n›n günümüzde kabul edilen tedavisi kapal› redüksiyondur. Eﬂlik eden k›r›klar varsa bunlar teﬂhis edilip ayr›ca tedavi edilmelidir. Ç›k›k redükte edildikten sonra, hangi k›r›k olursa olsun ç›k›ktan ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmeli; k›r›¤›n cerrahi endikasyonu varsa ameliyat edilmelidir⁷.

Medial epikondil k›r›¤› ile birlikte dirsek ç›k›¤›n›n tedavisi tart›flmal›d›r. Pimpalnerkar⁶, tip 4 medial epikondil k›r›klar›nda dirse¤in medial taraf›nda ciddi oranda yumuflak doku hasar› oldu¤unu ve vakalar›n büyük k›sm›nda ulnar sinir tuzaklanmas› görülebilece¤ini belirterek cerrahi tedavi önermifltir. Hines⁸, 2 mm’den fazla deplase medial epikondil k›r›klar›n›n cerrahi olarak tedavi edilmesini tavsiye etmifltir.

Buna karfl›n Fowles ve ark.⁹alç›yla tedavi ettikleri 19 olgunun 11’inde mükemmel sonuç alm›fllar, 8 hastada dirsek hareket aç›kl›¤›nda %10 kay›p gözlemifllerdir.

Cerrahi olarak tedavi ettikleri 9 hastan›n ise 6’s›nda eklem hareket aç›kl›¤›nda %24 kay›p tespit etmiﬂlerdir.

(3)

Ortak görüﬂ, kapal› redüksiyon sonras› medial epikondil eklem içinde tuzaklan›rsa cerrahi tedavi yap›lmas›

ﬂeklindedir. Bunun tespiti için mutlaka uygun pozisyonlarda grafi al›nmas› gereklidir. Epikondilin ufak olmas›ndan dolay›, deplase oldu¤unda humerus distal metafizinin süperpoze olmas› nedeniyle AP grafide görülmeyebilir.

Küçük çocuklarda ise troklean›n ossifikasyon merkezi ile kar›flabilir⁹. AP grafide distal humerus simetrik olarak görülüyor ve lateral grafide medial epikondil görülebiliyorsa medial epikondil fragman› deplasedir^9,10. Böyle durumlarda geciktirilmeden mutlaka cerrahi tedavi uygulanmal›d›r^3,4. Ç›k›k oluflmas› ile redüksiyon aras›nda geçen süre uzad›kça sonuçlar›n kötüleflti¤i bildirilmifltir¹¹.

Gecikmifl medial epikondil intra-artiküler entrapasyonu tan›s› kondu¤u zaman mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmelidir³. Uygulanacak cerrahi tedavi konusunda kesin bir fikir birli¤i yoktur. Bu konudaki en genifl seri Fowles ve ark.’na¹⁰ ait olup; 6 vakal›k hasta grubunun 3’ünde medial epikondil eksize edilmifl, 3’ünde ise anatomik lokalizasyonuna fikse edilmifltir. Her iki grup aras›nda klinik olarak belirgin bir fark bulunmam›flt›r. Bir hastada asemptomatik psödoartroz, 2 hastada erken epifiz kapanmas› geliflmifltir. Farsetti⁴ ise uzun dönem sonuçlar›n›n kötü olmas› sebebiyle epikondil eksizyonunu önermemektedir.

Çocuklarda dirsek ç›k›¤›n›n uzun dönemdeki en s›k komplikasyonu eklem kat›l›¤›d›r. Di¤er nadir fakat ciddi komplikasyonlar ise redüksiyon sonras› medial epikondilin, median sinirin veya brakial arterin eklem içinde tuzaklanmas›d›r. Medial epikondilin tuzaklanmas› geç olarak fark edilirse ciddi eklem hareket k›s›tl›l›¤› ve intra- artiküler eklem yüzeyi hasar›na yol açar. Bu yüzden tan›s›

kondu¤unda mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Bizim olgumuzda hastan›n dirse¤i cerrahi olarak redükte edilip, tuzaklanm›fl medial epikondil eksize edilmeyerek anatomik lokalizasyonuna 2 Kirschner teli ile fikse edilmifl ve yeterli sonuç al›nm›flt›r.

KAYNAKLAR

1. Herring JA. Upper extremity injuries. In: Tachdjian MO (ed).

Pediatric Orthopedics, 3^rd edition, Vol: 3. WB Saunders Comp, Philadelphia, 2002: 2191-4.

2. Wilkins KE. Fractures and dislocations of the elbow region.

In: Rockwood CA, Wilkins KE, Richard EK (eds). Fractures in children, 1^st edition, Vol: 3. Lippincott Comp, Philadelphia, 1984: 530-53.

3. Papandrea R, Waters PM. Posttraumatic reconstruction of the elbow in the pediatric patient. Clin Orthop 2000; 370: 115-26.

4. Farsetti P, Potenza V, Caterini R, Ippolito E. Long-term results of treatment of fractures of the medial humeral epicondyle in children. J Bone Joint Surg 2001; 83: 1299-305.

5. An KN, Chao EY. Functional evaluation of the elbow. In:

Morrey BF (ed). The elbow and its disorders, 2^nd edition. WB Saunders Comp, Philadelphia, 1993: 85-97.

6. Pimpalnerkar AL, Balasubramaniam G, Young SK, Read L.

Type four fracture of the medial epicondyle: A true indication for surgical intervention. Injury 1998: 29(10): 751-6.

7. Durakbaﬂa O, Küçükyaz›c› Ö, Tuygun H, Okan N, Görgeç M.

Surgical treatment of elbow fracture-dislocations seen in children and adolescents. Acta Orthop Traumatol Turc 2003; 37(4): 304-8.

8. Hines RF, Herndon WA, Evans JP. Operative treatment of medial epicondyle fractures in children. Clin Orthop 1987; 223: 170-4.

9. Fowles JV, Slimane N, Kassab MT. Elbow dislocation with avulsion of the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg 1990; 72(B): 102-4.

10. Fowles JV, Kassab MT, Moula T. Untreated intraarticular entrapment of the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg 1984; 66(B): 562-5.

11. Royle SG. Posterior dislocation of the elbow. Clin Orthop 1991; 269: 201-4.

C‹LT XV : 1 , 2004 52