U Z M . D R . H AL D U N AK O Ğ L U
İNME
ABD En sık 3. ölüm sebebi, 700 bin/yıl Hastane içi ölüm İSVO %5-10
İKK %46
Sağkalanlarıda fonksiyonel bağımsızlık %50-70
Kalıcı disabilite %15-30
Yatış gereksinimi %20
112 aramalarının %2 ila 7‟si SVO
Acilden yatışların ABD‟de %4‟ü, TR‟de %15‟i SVO
Ġnme
Beynin belirli bir bölgesine serebral kan akımını
azaltan ve nörolojik bozukluğa neden olan herhangi bir vasküler hasar
%80 iskemik – damar tıkanıklığı
%20 hemorajik – İSK ya da SAK
Prevalans binde 1-5/yıllık [ABD‟de yılda 420bin]
%10-15‟i TİA
1/3 neden belirlenemez
1/3 trombotik (büyük ya da küçük damar)
Erkeklerde daha sık
Serebral damarların dallanma yerlerinde
Özellikle internal karotid arter
Ülsere sklerotik plak üzerinde pıhtı oluşumu
%90‟dan fazla darlık gelişince akımda belirgin azalma
Daha fazla ülserasyon-tromboz ve platelet yapışması sonucu pıhtının koparak embolizasyonu ya da arterin oklüzonu
Lacunae – Lakün – küçük damar hastalığı
DM, HT (%80-90), zenci
Damarların küçük terminal kısımlarının tutulumu
Subkortikal alanlarda daha sık: 1-3 mm - 2 cm
Bazal ganglia, talamus, pons, internal kapsül
Büyük damar 69,000 (16%)
Küçük damar – lakün 76,000 (17.5%)
Kardiyoembolik 113,000 (26%)
Nadir mekanizmalar 15,000 (3.5%)
Etyoloji ??? 157,000 (36.5%)
Tüm strok/TİA‟lar 430,000 (100%)
Küçük Damar (Laküner) Trombotik Ġnme
20‟den fazla laküner sendrom tanımlanmıştır
En sık laküner sendromlar
Pür motor
Pür duysal
Ataksik hemiparezi
Subkortikal ve iyi lokalize olduklarından bilişsel bozulmaya yol açmazlar, afazi ya da simultane sensörimotor bulgular göstermezler
Tüm inmelerin ¼‟ü
AF hastasında mural trombüsün embolisi – en sık
AF inme riskini 4-5 kat arttırır
İnme hastalarının 1/5‟inin geliş EKG‟sinde AF vardır
AF‟ye bağlı inmeler
Daha büyük damarları tutar
Daha ağırdır
Daha yüksek ölüm riski vardır
Nonkardiyak emboli daha nadir
Amaurosis Fugax: proksimal karotid arterdeki plaktan
oftalmik artere embolizasyon sonucu geçici monoküler körlük
Ölümcül olmayan her 1000 MI‟dan 12,2‟sinde 1 ay sonra inme gelişir
Bunların 11,1‟i hasta henüz hastaneden yatarken görülür.
Aspirin kullanımı post-MI inme riskini %46 azaltır
Gençlerde Ġnme
İnmelerin %3-4‟ü – 15-45 yaş arası
Sebepleri:
Gebelik
Oral kontraseptif kullanımı
Antifosfolipid antikorları (lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorları)
Protein C ve S eksikliği
Polisitemi
Kokain, amfetamin
Karotid ve vertebral diseksiyon
Travma daha sık, ama baş döndürme ile bile olabilir
Damar duvar hastalığı olanlarda daha sık
Fibromusküler displazi, bağ dokusu hastalıkları
Hx: Öncesinde boyun kütürdetme, yoga, baş yukarı çalışma, kusma ve öksürme olabilir
Sx: Baş / yüz ağrısı, görme bozuklukları, kafa çifti tutulumu, Horner, amaurosis fugax, SAK, iskemik strok
Baş ağrısı genelde tek taraflıdır ve şikayetlerin başlamasından günler önce başlar
Dx: Gold std: anjiyografi. USG, MR, BT anjiyo
Tx: SAK yoksa erken antikoagülasyon, ona rağmen tekrarlarsa endovasküler stent
tPA kontraendikasyonu değildir
TĠA
24 saate klinik olarak tamamen gerileyen nörolojik defisit
%81‟inde BT ve MR ile enfarkt saptanmış
Albers (2002) beyin ya da retinal iskemi sebebiyle gelişen fokal bozukluk nedeniyle gelişen, klinik
semptomları 1 saatten az süren ve enfarkt bulgusu olmayan kısa süreli nörolojik disfonksiyon atağı
Albers GW: Transient ischemic attack—proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347:1713.
TİA geçiren hastaların %10‟u 3 ay içinde inme geçirir
Bunun yarısı 2 gün içerisinde inme geçirir
Çoğu TİA 5 dakikadan kısa sürer
72 saat içerisinde 3 ya da daha fazla TİA atağı geçirilmesine «kreşendo TİA» adı verilir
65 yaş ve üstünde TİA ile başvuran hastaların
yarısının MR‟ında geçirilmiş sessiz enfarkt alanları vardır – derin, <1cm, nondominan hemisfer
Hemorajik Ġnme
Spontan İKK Akut inmelerin %8-11 SAK‟dan 2 kat fazla
30 günlük mortalitesi %50
Hastaların yarısı 2 gün içinde ex
Kurtulanların sadece 1/5‟i kendi kendine yetebilir
Erkekler, asyalılar, genç zenciler
Etyo:
HT (mikroanevrizma – en sık MCA‟dan, 2/3 bazal ganglion),
Putamen %44, Talamus %13, Serebellum %9, Pons %9, diğer kortikal alanlar %25
Amiloid anjiyopati – lobar, yaşlı beyaz
AVM – SAK ya da ventriküllere
Patofizyoloji
Beyin kan akımının tam durması – nadir
10 sn bilinç kapanır, birkaç dk hipokampus piramid hücreleri ölür
İnme – kollateral dolaşım ↑
CBF 40-60 cc/100 g beyin
CBF 15-18 olunca beyin elektriksel olarak sessizleşir
Hücreler ölmez ama fonksiyon da görmez
CBF <10 hücreler ölmeye başlar
İskemik penumbra – primer hasar bölgesinin çevresinde yer alan iyi kollateral dolaşım aldığı için hayatta kalan ama fonksiyonu azalmış doku
Geri dönüştürülebilir hasara sahip bu kısmın
«öldürülmemesi» çok önemli
Hayvan deneylerinde 6 saat oklüde edilen serebral arterlerin geri dönüşsüz nörolojik defisit yaptığı
görülmüş
Bu sebeple fibrinolitik ya da antiplatelet ilaçlar ile
oklüde damarların rekanalize edilmesi girişimleri için 2-6 saat penceresi uygun bulunmuş
Anterior ya da posterior dolaşım diye sınıflanır
Devam eden strok: anterior %20, posterior %40
Anterior ilk 1 gün , posterior ilk 3 gün progrese
Anterior: nadiren bilinç tamamen kapanır
ACA = frontal lob :
bilinç bozulur,
mühakeme ve içgörü yoktur,
FM‟de tutma ve emme refleksleri geri dönmüştür
Kontralat alt ext paralizi ve hiperestezisi
Alt ekst güçlüzlüğü üstten fazla
Apraksi
Ġskemik Ġnme
MCA
Belirgin motor ve duysal bozukluklar
Lezyonun kontralateralinde
Kol ve yüzde bacaklardan daha ağır
Az tutulum olsa da mutlaka uyuşukluk hissi vardır
İpsilateral hemianopsi
Agnozi sık
Dominan hemisferdeyse afazi mevcut
Kortikal lateral bakış merkezlerinin tahribine bağlı hasta etkilenen hemisfere bakmayı tercih eder
Hasta destrüktif lezyon (SVO) tarafına bakar, iritatif lezyonun (nöbet odağı) tersine bakar
Hasta N şekilde artikülasyon yapabilir
Kullandığı dil uygunsuzdur
Ya da anlayışı bozulmuştur
Wernicke (reseptif afazi): hasta uyaranları alıp işleyemediğinden uygun yanıt oluşturamaz
Broca (ekspresif afazi): anlayışı normal olsa da düzgün şekilde iletişim kuramaz
Diszartri: ağız ve konuşma kaslarının motor defisiti, konuşması bozuktur ancak anlayışı ve kelime seçimi normaldir
Afazi varsa lezyon dominant (sol) MCA alanına lokalizedir
Vertebrobaziler Sistem
Arka sistem SVO
Çok geniş belirti çeşitliliği, tanısı daha zor
Kafa çifti defisitleri, serebellar tutulum, RAS (bilinç ve emezisten sorumlu)
Ön sistem stroklarının aksine arka sistem bilinç kapanmasıyla başvurabilir, sıklıkla bulantı kusma vardır
Görme ve işleme bozuktur.
Görsel agnozi (gördüğünün ne olduğunu anlayamama)
Aleksi (okuduğunu anlayamama)
Vizüel neglegt – görmediğinin farkında olmama
III.sinir felci – homonim hemianopsi
VBY (arter yetmezliği)
Vertigo, diplopi, görme alan defektleri, kuvvetsizlik, paralizi, disartri, disfaji, senkop, spastisite, ataksi, nistagmus
Çapraz defisitler – bir yanda motor, diğer yanda duysal defisit
Bilinç durumu, BAKO
Kranyal sinirler
Pupiller, DIR, IIR, göz hareketleri, EOK, bakış tercihi
Fasyal duyu, alın kırıştırma, kaş kaldırma, simetrik gülme, diş gösterme (NLS), kaba duyma testi, gag refleksi, omuz
kaldırma, SKM gücü, dil çıkarma
Motor ve duysal testler
Pronator drift – 10 sn, duyu testleri, grafestezi (parietal)
Ddx pür motor laküner inme vs sensorimotor MCA
Serebellar testler
Refleksler, gait, parmak-burun, topuk-diz, DTR, Babinski, yürüme, tandem gait, ataksi, DM, DDK
NIHS Skoru
Erfarkt alanı büyüklüğü ile iyi koreledir
Tpa‟ya uygun ya da kanama eğilimli hastaları belirleyebilir
Bilinç düzeyi Değerlendirme endotrakeal tüp, dil sorunu ya da orotrakeal travma / bandaj tarafından engellense bile uygun bir puan verilmeli. Üç puan ancak ağrılı uyarana yanıt yok ise verilmeli 0=Uyanık
1=Uykuya eğilimli, fakat minör uyaran ile uyandırılabilir 2=Stupor, tekrarlayıcı ya da ağrılı uyaran ile uyandırılabilir 3=Sadece refleksler, koma
Bilinç düzeyi-sorular Hastaya hangi ayda olduğu ve yaşı sorulur. İlk cevap puanlanır.
0=Her ikisine de doğru yanıt 1=Birine doğru yanıt
2=Yanlış
Bilinç düzeyi-emirler Hastaya gözlerini ve elini açıp kapatması emri verilir.
0=Her ikisine de uyuyor 1=Bir emre uyuyor
2=Yanlış
NIH (National Institues of Health) Strok Skalası
Bakış Yalnızca horizontal bakış değerlendirilir. İstemli ya da refleks (okülosefalik) göz hareketlerine puan verilir, kalorik test
yapılmaz. Hastada bakış deviasyonu var ve istemli ya da refleks aktivite ile yenilebiliyorsa 1 puan verilir. İzole periferik III, IV ya da VI. sinir parezisi varsa 1 puan verilir.
0=Normal
1=Kısmi bakış parezisi, zorlu deviasyon yok 2=Zorlu deviasyon/total bakış parezisi
Görme Görme alanları (üst ve alt kadranlar) karşılaştırma yöntemi ile test edilir, parmak sayma ya da tehdit etme kullanılır. Hasta eğer hareket eden tarafa uygun olarak bakıyorsa normal
olarak değerlendirilebilir. Tek taraflı körlük/hasar varsa sağlam göz tek başına değerlendirilir. Net bir asimetri var ise
(kadrantanopsi dahil) 1 puan verilir. Herhangi bir nedenle körlük var ise 3 puan verilir.
0=Görme kaybı yok 1=Parsiyel hemianopi 2=Tam hemianopi
Fasial parezi “Dişlerinizi gösterin” “kaşlarınızı kaldırın – gözlerinizi kapatın”
– anlaması bozuk ya da bilinci kapalı hastada ağrılı uyarana yanıt simetrisini değerlendirin.
0=Normal 1=Minör 2=Parsiyel 3=Tam
Motor-kol Kollar uzatılır, eller aşağıya dönük, 90 (oturur) ya da 45 (yatar) derecede tutulur; bacak 30 derecede (hep yatarak test edilir) tutulur. “drift”: kollar 10 saniye, bacak 5 saniye tutulamaz ise işaretlenir. Afazik hastada göstererek, teşvik ederek
yaptırılmaya çalışılır – ağrılı uyaran kullanılmaz. Önce sağlam taraftan başlanır.
0=10 sn.de düşme yok
1=Kısa süre tuttuktan sonra düşürür
2=Yer çekimine direnemez, hemen düşürür, ancak çaba var 3=Yer çekimine karşı çaba yok
Motor-bacak Yatarken bacaklar 30 derecede 5 sn. tutulur 0=5 sn.de düşme yok
1=5 sn içinde düşürür
2=Yer çekimine direnemez, hemen düşürür, ancak çaba var 3=Yer çekimine karşı çaba yok
NIH (National Institues of Health) Strok Skalası
Ekstremite ataksisi Gözler açık test edilir. Görme alanı kaybı varsa korunmuş
alanda test edilmeye dikkat edilir. Her iki tarafta parmak-burun ve diz-topuk testi yaptırılır ve ancak kas gücüne orantısız ise ataksi olarak kayıt edilir. Anlamayan ya da paretik hastada ataksi yoktur.
0=Yok
1=Kol ya da bacakta var 2=Kol ve bacakta var
Duyusal İğne ile test edilir; sadece hemisensoriel kayıp skorlanır, çok belirgin defisit varsa skorlanır. Afazik ya da bilinç
Değişikliği olan hastaya büyük olasılık ile 1 ya da 0 verilir.
Beyin sapı lezyonu olan ve iki taraflı duyu kaybı olan hastaya 2 puan verilir. Hasta yanıt vermiyor ve kuadriplejik ise 2 puan verilir. Komadaki hastaya (soru 1a=3) do¤rudan 2 puan verilir.
0=Normal
1=Parsiyel kayıp 2=Ağır kayıp
Neglekt 0=Yok
1=Parsiyel neglekt görsel, duyusal ya da işitsel 2=Tam neglekt
Dizartri 0=Normal
1=Hafif orta dizartri 2=Ağır dizartri
Dil 0=Afazi yok
1=Hafif-orta afazi, isimlendirme yanlışları, parafaziler 2=Ağır afazi
3=Mute 10 ve altında - “Hafif inme”
11 ve üstünde- “Ağır inme” olarak değerlendirildi
Hemorajik Ġnme
Ani başlangıçlı baş ağrısı, kusma, KİBAS, fokal defisit
Ajitasyon ve letarjiyle gelse de hızla stupor ve komaya ilerler
BULGU ĠSKEMĠK ĠNME HEMORAJĠK ĠNME SAK
Baş ağrısı 11–17% 33–41% 78–87%
Kusma 8–11% 29–46% 45–48%
Bilinç bulanıklığı 13–15% 39–57% 48–68%
Nöbet 0.3–3% 6–7% 7%
Havayolu ve bilinç takibi çok önemli
Büyük intraparenkimal – Cheyne-Stokes solunumu
Putamen – derin irregüler solunum
Serebellar – normal solunum
Pupiller
Pontine – pin point
Putamen – dilate
Talamus – anizokori, miyozis
ABC/2
En geniş kanama olan kesiti bul
En geniş kanama kesiti A
Eni B
10-mm kesitlerden ardışık kaç tanesinde göründüğü C
Kanama hacmi = ABC/2
Epidural/subdural hematom - BT
Karotid diseksiyonu / Aort diseksiyonu – MRA
Tm – abse – BT/MR
Hava embolisi – risk faktörü varsa
Hipoglisemi
Wernicke ensefalopatisi
Migren
Todd postiktal paralizi
Bell‟s palsy
Labrentit
Periferik sinir palsy
Demiyelinizan hastalıklar
Meniere – ddx arka sistem SVO/TIA zor
Dev hücreli arterit →
Başağrısı, görme boz;
nadiren afazi, hemiparezi.
Aralıklı ateş, halsizlik, çene klaudikasyo, sabah
tutukluğu, ESR↑↑↑
PAN, Lupus → inme yapabilir
DDx – Ġskemik Ġnme Venöz sinüs trombozu
Venöz sinüs trombozu
fokal nörolojik sx, sup.sagit.sinüs/lat.sinüs trombozu/oklüzyonu
Kollateral yetersizse → KİBAS ve venöz konjesyon→
peteşial/hemorajik enfarkt
Risk faktörleri: travma, enfeksiyon, hiperkoagülobilite, düşük- akımlı durumlar, venöz sinüs kompresyonu, dehidratasyon, androjenler, ekstasi, OK, gebelik, postpartum
Sx: KİBAS → jeneralize baş ağrısı, N/V, parezi, görme boz., bilinç bul., nöbet hatta depresyon.
Trombus yerine göre FM‟de papillödem, proptozis, CN palsileri, fokal nörolojik bulgu olabilir
Lee E J Y Radiology 2002;224:788-789
©2002 by Radiological Society of North America
23y Kadın Baş ağrısı Belli belirsiz sağ
transverse sinüz
trombozu
sinüs boyunca ilerleyen trombüs
32y
postpartum baş ağrısı hipodens sol temporal lob venöz enfarktı
Erfarktın postero- lateralinde üçgen
şeklinde yüksek
atenüasyon fokusu =
Sol transvers sinüs
trombozu
Venöz sinüs trombozu
BT
Kontrastsız BT
delta işareti; nonspesifik, normalde de görülebilir
Cord bulgusu
Dens ven işareti
Serebral ödem – venöz HT bağlı
Kortikal / serebral ödem
Uni / bilateral venöz kanama
Kontrastlı BT
boş delta; daha spesifik
İntramedüller venlerde belirginleşme
HT ensefalopati ve Migren
İkisi de başağrısı + n/v ile başvurur
Nöbet, tm, abse, travma
Labrentit vs intraparenkimal kanama, yaşlı hasta
Ayrımı çok zor
Ani başlayan vertigo, kusma, nistagmus
Serebellar ve beyin kökü enfarkt/kanaması = Labrentit
>40 yaş, HT (+) → serebellar kanama riski ↑
Beyin sapına refere eden bulgulara dikkat!!! → hıçkırık, diplopi, yüzde uyuşma, disfaji, ataksi
Vertigosu olan hastalar gözlerini sımsıkı kapatık yapmak isterler ancak bu ataksi muayenesi engellememeli!!!
Serebellar strok hastasında gros ataksi varken labrentitte yoktur
Tanı – Ġskemik Ġnme
Kan şekeri BT ya da MR
EKG – kardiyoembolik inmelerin %60‟ında AF / AMI var CK, CKMB, Trop I
CBC, PT INR
Tox screen (kokain, amfetamin) 2º testler:
Eko, VB+Karotid Dopler
BT
>1 cm tüm parenkimal kanamaları gösterir
SAK‟da sensitivitesi %92-98
6-12 saat iskeminin gros bulguları gözlenmez
Ancak ilk 3 saat içerisinde MCA gibi büyük enfarktların silik bulguları belirlenebilir
Hiperdens arter (MCA) bulgusu – akut trombus
Sulkusta efesman
İnsülar ribbon işaretinin kaybolması
Gri-beyaz cevher hattının silinmesi
Kitle etkisi – internal kapsülün silinmesi
Akut hipodansite - hipoatenüasyon
A, büyük sağ MCA enfarkt başlangıcından 2 saat 50 dk sonra BT. Silik erken dönem bulguları: gri-beyaz cevher hattının silinmesi (oklar) ve sulkuslarda efesman. B, 8.saatte akut hipodens lezyon (oklar) ve belirgin sulkus efesmanı
80 y kadın
Progresif bilinç bulanıklığı
BT‟de sentrum
semiovalede hipodens fokus görülünce MR
Sx başlangıcnın 100.dk‟sında çekilen BT
Sx başlangıcının 80.dk‟sında çekilen BT
Akut Serebral Enfarktın 3 Erken Bulgusu
Nöronlar iskemiye hassastır ve gri maddede bulunurlar
Normalde gir madde beyaz maddeden daha denstir
Su içeriği arttıkça gri maddenin yoğunluğu azalır ve dansitesi beyaz maddeye yaklaşır
Normal gri-beyaz madde ayrımının bozulması ASİ‟nin 3 BT bulgusunu oluşturur:
İnternal kapsül netliğinin silinmesi
İnsular ribbon korteks belirginliğinin silinmesi
Kortikal gri beyaz madde ayrışmasının kaybolması
Sıvı artışına bağlı ödem de bazı bulgular oluşturur
Gyrus katlantılarının (sulkus) demarkasyonunu sağlayan boşlukların efesmanı = sulkus efesmanı
Hiperdens MCA işareti
MCA‟da yerleşen embolinin görülmesi
„ictus‟ anında da görülebilmesi önemli
Karşı taraf MCA ve baziler arterden daha yüksek atenuasyona sahip olmalı
IV kontrast madde verilmemiş olmalı
MCA işareti"
kontralateral MCA ile
karşılaştır
Ġnsular ribbon kaybı Sulkus efesman
Gri-beyaz madde silinmesi
İnsular korteksin hipodansite ve ödemi
Erken MCA silik bulgularından
İskemiye en hassas yerlerden – kollaterallerden en uzak
MR
T2-FLAIR kesitlerde hiperintensite olarak görülür
2-4 saat post-ictus normaldir
Difüzyon MR ve ADC
Hiperakut lezyon difüzyonda parlarken ADC‟de koyu renk olmalı. İkisinde de parlıyorsa iskemi değil
Difüzyonda parlayan herşey ölü değildir
Akut evre ↑ ↓ Kronik evre
A schematic representation of the Ischaemic
Penumbra and the absolute cerebral blood flow values associated with the infarct core,
penumbra and benign oligaemia
Fokal defisit, 1.saat MR T1-T2
Tanı – Hemorajik Strok
Tanısal yaklaşım iskemik strok ile aynı
Platelet ve INR‟ye dikkat
Tox screen – madde bağımlılığı
BT seçilmesi gereken tetkik
Hedefler Hedeflenen
zaman KEAH
Kapı – doktor 10 dk 5 – 30 dk
Kapı – BT‟nin tamamlanması 25 dk 15 dk
Kapı – BT‟nin okunması 45 dk 30 dk
Kapı – tedavi 60 dk ?
Nörolojik değerlendirmeye ulaşım süresi 15 dk ??
NRŞ değerlendirmesine ulaşım süresi 2 saat ???
NINDS – tPA adayları için önerilen değerlendirme süre hedefleri
ABC, monitör, IV line
Sebepsiz IV sıvı verilmesinden kesinlikle kaçınılmalı
Ama dehidratasyon şüphesi varsa da mutlaka hidrate edilmeli
KŞ ↑ stroku kötüleştirir – D5W‟den kaçın – KŞ bak
EKG çek
Hastanın bilinen son normal halinin üzerinden geçen zamanın öğrenilmesi çok önemli – tPA adayı mı?
Ġskemik Strok Yönetimi
SVO / TIA‟da KB tedavisi tartışmalı
Güncel kılavuzlara göreanti HT tx uygulanacaklar:
Belirgin yüksek KB olanlar,
Fibrinolitik tx planlananlar,
AMI,
Aort diseksiyonu,
Gerçek HT ensefalopati
Ağır LV yetmezliği olanlar
KAN BASINCI TEDAVĠ
TROMBOLĠTĠK VERĠLMEYECEK OLAN HASTALAR
1. DKB >140 mm Hg Niprus (5 ml/60 mg) [Sodium nitroprusside]
0.5 µg/kg per dk. Hedef DKB‟de %10-20 azalma.
2. SKB >220, DKB >120, YA DA MAP >130 mm Hg
Breviblok premix (10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba)
IV Bolus: 500 mikg/kg/dak, sonrasında 50 mikg/kg/dakika.
3. SKB <220, DKB <120, YA DA MAP < 130 mm Hg
AMI, Aort diseksiyonu, Gerçek HT ensefalopati ve Ağır LV yetmezliği olanlar dışında tedaviye gerek yok
TROMBOLĠTĠK ADAYLARI
TEDAVĠ ÖNCESĠ
1. SKB >185 VEYA 2. DKB >110 mm Hg
Brevibloc premix® ((10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba)) IV Bolus: 500 mikg/kg/dak, sonrasInda 50 mikg/kg/dak
KB düşmez ya da <185/110 mm Hg altında tutulmazsa TPA verilmez.
TEDAVĠ SIRASINDA/SONRASINDA
1. KB takibi İlk 2 saat 15 dk‟da bir, 6 saat 30 dk‟da bir 16 saat saatlik 2. DKB >140 mm Hg
Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 micgr/kg/dakika başlanır, doz yaval yaval arttırılır ve ani kesilmez.
3. SKB >230 VEYA DKB 121–140 mm Hg
• Brevibloc premix® (10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba) IV Bolus: 500 mikg/kg/dak, sonrasında 50 mikg/kg/dakika.
• Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 micgr/kg/dakika başlanır, doz yaval yaval arttırılır ve ani kesilmez.
4. SKB 180–230 VEYA DKB 105–120 mm Hg
Brevibloc premix® (10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba) IV Bolus: 500 mikg/kg/dakika, sonrasInda 50 mikg/kg/dakika.
Rt-PA IV 0,9 mg/kg, maksimum 90 mg
%10 bolus, geri kalanı 1 saatte infüzyon
İskemik semptom başlangıcından 3 saat içerisinde
18 yaşından büyük
Strok zamanı belirlenemeyenlere verilmez
Kolu tutmayarak sabah uyanan hasta
Büyük stroklarda dikkat (NIHSS >20)
3 saatten sonra intraarteryal tromboliz bir alternatif olabilir
Aspirin
Fibrinolitik ajan verilmeyenlere aspirin ver
Rekürrens ve mortaliteyi azaltır
NNT 77
Fibrinolitik alanlarda ilk 24 saat verilmez
AİS‟da net faydalarını gösteren bir çalışma yok
Kreşendo TIA‟larda ya da strok progresyon ihtimali yüksek olanlarda (AF, vertebral-karotid arter
diseksiyonu, PCA TIA) UFH denenebilir
İlk yönetimi AİS benzer
KB yönetimi konusunda tartışmalar mevcut
HT KİBAS‟ı arttırarak daha fazla kanamaya neden olabilir
HipoT CBF‟yi azaltarak beyin hasarını arttırabilir
AİS‟a göre öneriler daha agresif
Güncel konsensus: SKB >160-180 ya da DKB > 105 olanlarda parenteral antiHT tx başla. Daha düşük olanlarda takip
Niprus – ilk tercih – SUT geri ödemesi yok
Labetolol – TR’de esmolol
Nicardipin – TR’de yok
ĠKK Yönetimi
Hiperventilasyon
Akut dönemde etkili, profilaktik olarak uygulanmamalı
Mannitol
Akut olarak etkili ama rebound ödem gelişecektir
Profilaktik olarak uygulanmamalı
Kortikosteroidler
Eskiden mutlaka verin denirdi, şimdi kontraendike
Hipertanik Salin
Alternatif
Nöbet profilaksisi
Fosfenitoin 18 mg/kg
Multipl öncül inmeleri olan, değerlendirilmiş, hafif yeni atak geciren ya da inme gelişeli günler olmuş stabil hastalar AS‟de tx edilip taburcu edilebilir
Yeni tanı tüm TIA‟lar yatırılmalı
Minimal anterior dolaşım belirtisi olan
Acilde BT, dopler, MRA/CTA ve endike ise EKO yapılabilen
ve acilde uygun tedavisi düzenlenebilenler de taburcu edilebilir
Belirtisi olmayan, workup (-) hastalar ayaktan takibe alınmak üzere taburcu edilebilir
ABCD2 skoru
TIA sonrası ilk 7 günde inme riski yüksek bireyleri tanımada etkili
5-6 olanların riski
<5 olanlardan 8 kat fazla
Sciolla et al. Stroke, 2008.
274 hasta, 30 günlük takip
ABCD2 Skoru 0-3 → inme yok
4-6 → 1 güne 10, 30 günde 15 inme
>4 → x6 kat risk artışı
Hastaneye yatış kararı
Ġlk TIA, Kreşendo TIA (i) (Kategori 4)
Bilinen TIA kaynağı (kardiyoemboli, karotid stenoz >%50 vb) (ii) (Kategori 4)
Tetkik zamanlaması
Aynı gün içinde BBT, MRG, USG (doppler) erişimi olmalı (iii) (Kategori 3)
2. Değerlendirme
Görüntüleme
Tanı klinik olmakla beraber enfarkt ve ayırıcı tanı için BBT, MRG, BTA ve MRA tüm hastalara önerilir (i) (Kategori 4)
Doppler USG faydalı ve gereklidir. Cerrahi tedavi öncesinde anjiografi altın standarttır (i) (Kategori 3)
Kardiyoemboli düşünülüyorsa TTE / TEE ile değerlendirilmeli (i) (Kategori 4)
TIA UIC Kılavuzu
3. Ġlaç tedavisi
Kardiyoembolik ∅
Uzun dönem antiplatelet tedavi (i) (Kategori 1)
ASA 50 mg + geç salınımlı dipyridamol 200 mg 2x1 ilk tercih olabilir, Klopidogrel Aspirinden “biraz
daha” etkili (ii) (Kategori 1)
OAK tedavi önerilmez (iii) (Kategori 1)
ASA kullanırken TIA Klopidogrel 75 mg veya ASA + dipyridamol (iv) (Kategori 3)
3. Ġlaç tedavisi
Kardiyoembolik
AF + TIA OAK! (INR: 2,0-3,0) (i) (Kategori 1)
OAK kullanılamıyorsa ASA veya (ASA KE ise) Klopidogrel (i, ii) (Kategori 1)
Diğer
UAP/NSTEMI ASA 75 mg + Klopidogrel 75 mg (iii) (Kategori 1)