H ‹ P O T ‹ R O ‹ D ‹ L‹ O L G U D A A N E S T E Z ‹ K YAKLAfiIM:
O L G U S U N U M U
Feriha TE M ‹ Z E L, Tamer KU Z U C U O ⁄ L U, Gülten AR S L A N, Hacer YE T E R, Cihan KO L ‹ P, Zuhal AR I K A N Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
Baflvuru tarihi: 24.4.2007 Kabul tarihi: 20.8.2007
‹letiflim: Dr. Feriha Temizel. Tekel Cad., Bay›nd›r Sok., Feriha Özyuva sitesi, A blok, No: 18, Atalar, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1295 e-posta: ferihatemizel@gmail.com
Hipotiroidizm, otoimmün hastal›k (haflimato tiro- iditi), tiroidektomi, radyoaktif iyot, antitiroid ilaç- larla tedavi, iyot eksikli¤i ve hipotalamo-hipofizer aks›n bozulmas› (sekonder hipotiroidizm) ile tiroid hormon eksikli¤ine ba¤l› olarak geliflen bir klinik tablodur.[1]Hipotiroidili olgular›n anestezi uygula- malar›nda miyokard fonksiyonunda depresyon, hi- poksik ve hiperkapnik solunum cevab›nda azalma,
anormal baroreseptör fonksiyonu, plazma volü- münde azalma ve karaci¤er ilaç metabolizmas›nda bozulma görülebilir. ‹lave olarak anemi, hipoglise- mi ve hiponatremi görülmesi genel anesteziklerin olumsuz etkilerinde art›fla yol açabilmektedir.[2] Bu nedenle hipotiroidizmli olgular elektif cerrahiye al›nmadan önce ötiroid hale getirilmelidir. Tan›s›
önceden konulmayan veya tedavi edilmemifl hipo-
ANESTHETIC APPROACH OF PRIMARY HYPOTHYROIDISM:
CASE REPORT
Hipotiroidizm, kardiyovasküler sistemde depresyon, anormal baroreseptör fonksiyonu, plazma volümünde azalma, karaci¤er ilaç metabolizmas›nda bozulma, hipoglisemi, hiponatremi ve hipotermiye neden olabilir. Bu tür olgularda genel anesteziklere karfl› artm›fl duyarl›l›k oldu¤undan, hasta cerrahi öncesi mutlaka ötiroid duru- ma getirilmelidir; ancak anestezistler acil ameliyat gerektiren baz› hastalarda hipotiroidi ile karfl›laflmaktad›rlar. Bu olgu sunumunda, ameliyat öncesi de¤erlendirmede hipotiroidi tan›s›n› konulan ve acil parsiyel kalça protezi uygulanan 69 yafl›ndaki kad›n olgunun anestezi uygulamas› literatür eflli¤inde sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Hipotiroidi; spinal; rejionel anestezi.
Hypothyroidism may lead to depression of the cardiovascular system, abnormal baroreceptor dysfunction, decrease in plasma volume, dysfunction of hepatic drug metabolism, hypoglycemia, hyponatremia, and hypothermia. As such cases present increased sensitivity to inhalation anesthetics, they should be treated until they reach an euthyroid state. Anesthesiologists face hypothyroidism in many patients who are in need of urgent surgery. In this case report, we present the anesthetic management of a female patient aged 69 who had to undergo an urgent partial hip arthroplasty and was diagnosed with hypothyroidism. We discuss the case in the light of the current literature.
Key Words: Hypothyroidism; spinal; regional anesthesia.
2 8
2 9 2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 2 8 - 3 0
tiroidizmli olgular acil olarak anestezistlerin karfl›- s›na ç›kabilmektedir.
Bu olgu sunumunda ameliyat öncesi hipotiroidizm saptanan ve acil ortopedik ameliyat planlanan ol- gunun anestezi uygulamas› literatür eflli¤inde tart›- fl›ld›.
OLGU SUNUMU
Olgumuz, bir gün önce evde düflmeye ba¤l› sa¤ in- tertrokanterik femurunun k›r›lmas› nedeniyle, or- topedi klini¤inde acil parsiyel kalça protezi planla- nan 69 yafl›nda kad›n hasta idi.
Anamnezinde, dört y›l önce nodüler guatr nedeniy- le ameliyat edildi¤i, sonras›nda kontrole gitmedi¤i ve ilaç kullanmad›¤› belirlendi. Ameliyat öncesi de-
¤erlendirmede, genel durumu orta, fluur aç›k, ko- opere, cildi ileri derecede kuru ve ince, saçlar› kuru idi. Fizik muayenesinde, dinlemekle akci¤er sesle- ri do¤al, kalp ritmik ve kalp at›m h›z› 60/dk, tansi- yon arteriyel 134/72 mmHg, biyokimyasal para- metreleri Tablo I’de verildi¤i flekilde saptanm›flt›r.
Olgunun aciliyeti düflünülerek spinal anestezi ile operasyonu planland›. Non-invaziv kan bas›nc›
(KB), kalp at›m h›z› (KAH), periferik oksijen satü- rasyonu (SpO2) ve ›s› monitörizasyonu sa¤land›.
Premedikasyon uygulanmayan olguya ameliyattan 20 dakika önce prehidrasyon için 10 mL kg-1%0,9 NaCl verilerek oturur pozisyonda L3-4 mesafesin- den spinal i¤ne no: 22 (Braun, Germany) ile tek se- ferde subaraknoid aral›¤a girildi. Serbest BOS ge- lifli gözlendikten sonra 12,5 mg %0,5 hiperbarik bupivakain (2,5 ml) verildi. Supin pozisyonuna ge- tirilen hastan›n bafl› 20° yükseltildi. Duyusal blok iki dakikada bir pinprick testi ile de¤erlendirildi ve duyusal blok T10düzeyine ulafl›nca ameliyat baflla-
t›ld›. Parsiyel protez ameliyat› yap›lan hastan›n ameliyat› s›ras›nda 45. dakikada sement konulduk- tan sonra 10 mg efedrine yan›t veren k›sa süreli bir hipotansiyon (80/60 mmHg) ata¤› geliflti. Ameliyat s›ras›nda 1500 cc kristaloid verilen olguda 300 ml kanama oldu. Ameliyat süresince ve ameliyattan sonraki bir saatlik takipte kardiyovasküler ve solu- numla ilgili sorun ile karfl›lafl›lmad›.
T A R T I fi M A
Tiroid hormon düzeylerinin kanda azalmas›yla or- taya ç›kan hipotiroidizmin klinik belirtileri genel- likle kar›fl›kt›r. Kilo art›fl›, so¤uk intolerans›, kas güçsüzlü¤ü, letarji, konstipasyon, hipoaktif ref- leksler, donuk yüz ifadesi ve depresyon gibi klinik bulgularla gözlemlenir. Primer hipotiroidizmde ta- n› plazma serbest T4 seviyesinin düflük olmas› ile konmaktad›r. TSH seviyesinin yüksek olmas› ile de sekonder hipotiroidizmden ay›rdedilir. Ortala- ma bazal TSH düzeyine göre hipotiroidizmin subklinik, orta ve ciddi olmak üzere üç tipi vard›r.[1]
Ciddi hipotiroidizmli olgularda serum T4 seviyesi deprese ve TSH belirgin olarak yüksektir. Bu tür olgularda anesteziyolojik ve cerrahi riskin artmas›
nedeniyle elektif ameliyat›n ertelenmesi gerekti¤i- ni bildiren çal›flmalar vard›r.[2-4]Hipotiroidili olgu- larda solunum ve santral sinir sistemi depresanlar›- na karfl› artm›fl duyarl›l›k nedeniyle premedikasyo- nun dikkatli yap›lmas› gerekmektedir. Bu hastalar- da depresan etkiye ba¤l› somnolans ve letarji görü- lebilmektedir;[5] ayr›ca bu olgularda perioperatif kardiyovasküler morbidite insidans›nda artma ol- du¤u gösterilmifltir.[6]
Graham ve arkadafllar›,[7]genel anestezi uygulama- s›nda inhalasyon anesteziklerinin minimum alveo-
Tablo I. Hastan›n biyokimyasal de¤erleri
Laboratuvar analizi Hastan›n de¤erleri Normal de¤erler
TSH >100 uIUml 0.270-4, 200 uIU
Serbest T3 1,2 pmol/l 2,9-6,8 pmol/l
Serbest T4 1,48 pmol/l 12-22 pmol/l
Hematokrit %34
Hemoglobin (Hb) 11,8 gr/dl
Trombosit 147000/mm3
Protrombin aktivite %95,3
‹NR 0,98
Hipotiroidili Olguda Anestezik Yaklafl›m: Olgu Sunumu
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
3 0
lar konsantrasyonlar›n›n de¤iflmemesine karfl›n, baroreseptör reflekslerindeki duyars›zl›¤a b a ¤ l › , geç dönemde kardiyak depresyon ve vazodilatas- yon geliflebildi¤i ve olas› bir hipovolemi varl›¤›n- da beklenmedik bir flekilde kardiyovasküler kol- lapsla karfl›lafl›labilece¤ini bildirmifllerdir. Hipoti- rodili hastalarda solunum ifli artmakta, kas gücü azalmakta ve hipoksi ve kronik hiperkapniye nor- mal ventilatör yan›t bozulmaktad›r. Ameliyat son- ras› uyanmada gecikme olabilmekte ve solunum deste¤i gerekebilece¤i bildirilmektedir.[8]
Opioid analjeziklere ve anesteziklere afl›r› duyarl›- l›k nedeniyle genel anesteziden uyanmada da ge- cikmeler görülebilmektedir.[1] Kitamura ve arka- dafllar›,[9] 72 yafl›nda deltopektoral flep ameliyat›na al›nan hastalar›nda bispektral indeks (B‹S) monitö- rizasyonu uygulayarak hipnoz seviyesini B‹S: %50 düzeyinde tutarak genel anestezikleri en düflük dü- zeyde kullanm›fllar ve k›sa sürede uyanma sa¤la- m›fllard›r. Mizuno ve arkadafllar›,[10] epidural ile kombine genel anestezi alt›nda laparoskopik kole- sistektomi yap›lan 55 yafl›ndaki erkek olguda, ameliyat esnas›nda hipotansiyon, düflük arteriyel O2satürasyonu, hipotermi ve metabolik asidoz ge- liflti¤i ve ameliyat sonras›nda uyanmada gecikme oldu¤unu bildirmifllerdir.
Genel anestezi uygulamas›nda görülen komplikas- yonlar nedeniyle, cerrahi bölgenin uygun oldu¤u hipotiroidili olgularda rejyonel sinir bloklar› tercih edilmektedir, ancak önemli olan lokal anestezik ilaç metabolizmas›nda bozulma riski nedeniyle se- konder toksisiteden kaç›nmak için dozun düflük tu- tulmas›d›r. Biz, olgumuzda cerrahi bölge uygun ol- du¤u için düflük doz lokal anestezi ile spinal anes- tezi uygulamas›n› tercih ettik. Ameliyat s›ras›nda sement uygulamas›na ba¤l› k›sa süreli hipotansi- yon d›fl›nda bir sorunla karfl›laflmad›k.
Kelsaka ve arkadafllar›,[11] hipotiroidizmli ve over kanserli bir olguda kombine spinal epidural aneste- zi uygulam›fllar ve mevcut patolojileri nedeniyle ötiroid hale gelmesi beklenemeyecek, özellikle ka- r›n ve alt ekstremite cerrahisi geçirecek ve genel anestezi almas› riskli oldu¤u düflünülen olgularda
rejyonel anestezi yöntemlerinin avantajl› oldu¤unu göstermifllerdir.
Sonuç olarak, acil hipotiroidizmli olgularda cerra- hi bölge uygunsa düflük doz lokal anestezik kulla- narak, spinal anestezinin baflar› ile uygulanabilece-
¤i kan›s›na var›ld›.
K A Y N A K L A R
1. Murkin JM. Anesthesia and hypothyroidism: a review of thyroxine physiology, pharmacology, and anesthet- ic implications. Anesth Analg 1982;61(4):371-83.
2. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, Marsh HM, O'Fallon WM. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983;143(5):893-7.
3. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC, Daniels GH.
Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med 1984;77(2):261-6.
4. Connery LE, Coursin DB. Assessment and therapy of selected endocrine disorders. Anesthesiol Clin North America 2004;22(1):93-123.
5. Stoelting RK, Dierdorf SF. Endocrine disease. In:
Stoelting RK, Dierdorf SF, editors. Anesthesia and co- existing disease. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 395-440.
6. Lee HT, Levine M. Acute respiratory alkalosis associ- ated with low minute ventilation in a patient with severe hypothyroidism. Can J A n a e s t h 1999;46(2):185-9.
7. Graham GW, Unger BP, Coursin DB. Perioperative management of selected endocrine disorders. Int Anesthesiol Clin 2000;38(4):31-67.
8. Sherry KM, Hutchinson IL. Postoperative myxoede- ma. A report of coma and upper airway obstruction.
Anaesthesia 1984;39(11):1112-4.
9. Kitamura T, Saijo H, Kameyama R, Fujiwara H, Oguchi-Hagiwara K, Nagata O, et al. Efficiency of bispectral index in anesthetic management of a patient with hypothyroidism. [Article in Japanese] Masui 2001;50(2):188-91. [Abstract]
10. Mizuno J, Nakayama Y, Dohi T, Tokioka H. A case of hypothyroidism found by delayed awakening after the operation. [Article in Japanese] Masui 2000;49(3):305-8.
11. Kelsaka E, Sar›hasan B, Bar›fl S, Karakaya D. Primer hipotiroidizmli olguda anestezik yaklafl›m. Türk Anest Rean Cem Mecmuas› 2004;32(3):230-3.
