H
erkese iyi günler diliyorum. Türk Hastane ‹n- feksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤inin bilimsel ve sosyal platformu olan Hiderim’in organize etti-¤i bir toplant›da daha birlikteyiz. Eme¤i geçen herkese çok teflekkür ediyorum, bu güzel organi- zasyon için. Evet, salona bak›yorum; salon çiçek- lerle dolu. Bu konuda çok flansl›y›m. Profiller çiçek haline gelmifl; güzel güzel çiçekler bu k›fl günün- de, karl› k›fl gününde, gerçekten güzel umutlar va- dediyor.
Evet, konumuz o kadar çiçeklerle dolu de¤il, ama san›yorum bunu da daha flirin hale getirece-
¤iz hep beraber.
Konumuz “Hastane ‹nfeksiyonlar›nda Salg›n Yönetimi”.
Dr. Nurcan BAYKAM1
1 SB Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye.
1 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.
Bu yaz›, 09/02/2012 tarihinde H‹DER‹M platformunda yap›lan canl› konferans›n deflifresidir.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:
Doç. Dr. Nurcan BAYKAM
SB Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ANKARA/TÜRK‹YE
e-posta: nbaykam@yahoo.com
www.hiderim.org
Evet, hastane kaynakl› infeksiyonlar önemli bir problem, asl›nda hepimizin birarada olmas›n›n nedeni bu önem. Neden önemli? Çünkü hastane- de kal›fl süresinde uzamalara neden oluyor, mor- bidite ve mortalitede ciddi art›fllar söz konusu, sonras›nda yaflam kalitesinde bozulma, ifl gücü ve üretkenlik kayb› ve sonuçta da ciddi maliyet art›fl- lar›.
Evet, hastane kaynakl› infeksiyonlar önemli ama daha önemlisi, daha kötüsü ne olabilir? Cevap veri- yorum; hastane kaynakl› salg›nlar! ‹flte konumuz.
Asl›nda flöyle say›lara bakt›¤›m›zda, küçük sa- y›lar görüyoruz. Hastane ortam›ndaki salg›nlar için flöyle diyor: tüm infeksiyonlar›n %5’i salg›n özelli-
¤inde, nozokomiyal infeksiyonlar›n %2-10’u nozo- komiyal salg›nlar s›ras›nda ediniliyor. Say›lar kü- çük gibi ama yüksek morbidite ve mortalite oran- lar›, zaman, efor ve maddi kaynak kayb› nedeniyle gerçekten önemli medikal problemler.
Peki, salg›n derken neyi anl›yoruz? Yani di¤er bir tan›mla epidemik düzey ne demek? Bir hasta- l›¤›n, bir yerde, belirli bir zaman diliminde bekle- nenden fazla görülmesi ya da belirli ortak özellik- lerle kümeleflme göstermesi salg›n olarak tan›mla- n›yor. Di¤er bir durum da; s›k görülmeyen infeksi- yonlarla ya da hastal›klarla ilgili. ‹flte bunlar›n tek- bir epizodu bile salg›n olarak de¤erlendirilebilir.
Hastane iliflkili salg›nlar›n kaynaklar› neler diye büyük bir meta-analiz sonucunu ortaya koyarsak ki bu 2011 y›l›nda Vonberg’in yapt›¤› bir meta-analiz, 2322 salg›n de¤erlendirildi¤inde en önemli kaynak
%24 ile hastan›n kendisi, ard›ndan çevre ve ard›n- dan da personel. Fakat di¤er taraftan flurada bü- yük bir oran var ki %40’larda, hastane iliflkili salg›n- lar›n kaynaklar› bilinmiyor.
Neden bilinmiyor? Çünkü, asl›nda gördü¤ü- müz buz da¤›n›n suyun üstünde kalan k›sm›. Bir- çok salg›n infeksiyon kontrol ekipleri taraf›ndan ta- n›mlanamamakta veya salg›n incelemesi yap›la- mamakta yani gözden kaçan büyük bir k›s›m var.
Evet, salg›n analizi zor bir ifl. Neden yap›yo- ruz salg›n incelemesini? Öncelikle tabiî ki salg›- n›n nedenini tespit etmek istiyoruz. Salg›n kay- na¤›n›, risk faktörlerini tan›mlamak istiyoruz.
Ama bütün bunlar› yaparken de salg›n› kontrol etmek istiyoruz.
Salg›n analizi ciddi ve sistematik yaklafl›m ge- rektiren bir ifl. Öncelikle salg›n› tan›yabilmek için bir veri toplama iflinin sürüyor olmas› laz›m. Yani sürveyans yap›l›yor olmas› laz›m ki problemi tes- pit edelim.
Güvenilir ve duyarl› bir sürveyans sistemi s›ra- s›nda ancak salg›n› tespit edebilirsiniz. Kesintisiz süren bir sürveyans olmal›, bir ay yap›l›p ondan sonraki ay infeksiyon kontrol hemfliresi rapor al›p gitti¤inde bir ay süreli yap›lam›yorsa iflte burada ortaya ç›kan salg›n› analiz etmek, tespit etmek mümkün de¤il. Aktif bir infeksiyon kontrol ekibi gerekir salg›n› tespit edebilmek için ve sonuçta da infeksiyon insidans›nda istatistiksel olarak anlam- l› bir art›fl gösterilmesi gerekir. Hani, burada oran- lar artt› salg›n var demek yetmiyor. ‹lla ki istatistik- sel olarak bir analiz yap›p analitik bir çal›flma so- nunda bir sonuç vermeniz gerekiyor.
Evet, salg›n› incelerken, problem var diye dü- flündük, tespit ettik. Salg›n var m› yok mu gerçek- ten, buna karar vermemiz gerekiyor bundan sonra- ki aflamada.
Çünkü olgu say›s›n›n artmas› her zaman salg›n oldu¤u anlam›na gelmez. Neden? Sürveyans yön- temi de¤iflmifltir; sadece laboratuvara dayal›dan hasta ve laboratuvara dayal› sürveyans yöntemine geçilmifltir, pasiften aktif sürveyansa geçilmifltir, olgu say›s› artm›flt›r. Bu salg›n demek de¤ildir. Ta- n› yöntemlerinde de¤iflmeler olabilir; manüel kül- tür yöntemlerinden otomatize sistemlere geçilip daha iyi üremeler, fazla üremeler tespit edilebilir.
Tan› koymada yap›lan hatalar olabilir; kolonizas- yonu infeksiyon olarak de¤erlendirmek gibi. Labo- ratuvar ifllemlerindeki hatalar olabilir; kontami- nasyonlar, yanl›fl de¤erlendirmeler gibi. Ya da yüksek riskli hasta say›s›ndaki art›fl olabilir, bu da bir salg›n anlam›na gelmez.
Dolay›s›yla psödoepidemi yani yalanc› salg›n›
ve psödoinfeksiyonu ay›rt etmemiz gerekir. Nedir psödoepidemi? Birbiriyle zaman ve yer bak›m›n- dan iliflkisiz olgular›n flans eseri kümelenmesi ya da psödoinfeksiyonlar›n biraraya gelmesi. Psödo- infeksiyon ne demek? Klinik olarak infeksiyon bul- gusu olmad›¤› halde belirli bir mikroorganizman›n klinik örneklerden izole edilmesi. Bu kolonizas- yonlar›, kontaminasyonlar› infeksiyon olarak de-
¤erlendirmekten sonuçlanmaktad›r.
Evet, yalanc› salg›nlar› ekarte ettikten, salg›n varl›¤›na karar verdikten sonra olgu tan›mlanmas›
ve olgular›n incelenmesine gelir s›ra. Salg›n önce- si ve salg›n s›ras›ndaki infeksiyon oranlar› yani bu tan›mlad›¤›m›z olgular›n karfl›laflt›r›lmas›yla salg›n varl›¤›n› konfirme etmek gerekir.
Salg›n tan›s›n›n kesinlefltirilmesi için mutlaka biraz öncede söyledi¤im düzgün sürveyans verile- rinin takibinde bir pik, bir farkl›l›k, bir art›fl tespit etmek gerekiyor. ‹flte salg›n öncesi ve salg›n döne- mine ait atak h›zlar›n› karfl›laflt›rd›¤›m›zda anlaml›
bir art›fl varsa buna salg›n diyoruz. Nedir atak h›z›?
Risk alt›ndaki popülasyonda ortaya ç›kan yeni olgu say›s›. Öncesi ve sonras› mutlaka karfl›laflt›r›lmal›.
Evet, salg›n var dedik. Ard›ndan epidemiyoloji çal›flmalar› yapmam›z gerekiyor. Çünkü salg›n var ama salg›ndaki risk faktörleri neler, gerçekten so- nuçta çal›flmalarla istatistiksel olarak bir anlaml›
fark bulabiliyor muyuz? Bunu de¤erlendirmek ge- rekiyor. Olgular› listeleyip etyoloji tahminine yö- nelik faktörler gözden geçirilmeli, epidemik e¤ri oluflturulmal›, karfl›laflt›rmal› çal›flmalar risk faktör- lerini bulmak aç›s›ndan çok önemli. Bu çal›flmalar olgu kontrollü ya da kohort çal›flmalar fleklinde ya- p›lmal› ve bunlar›n sonucundaki istatistiksel veri- ler ortaya konmal›.
Örne¤in; metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ile iliflkili cerrahi alan infeksiyonu salg›n›
oldu¤unu düflünüyoruz. ‹flte size örnek bir olgu tablosu, buraya risk faktörleri olabilecek noktalar da eklenerek (istedi¤imiz kadar buna eklemeler yapabiliriz) bir liste ç›kartabiliriz.
Di¤er örnekler olgu say›lar›ndaki art›fl› göste- ren grafikler ya da tablolar; iflte bunlarda pik yap›- lan yerdeki olgu art›fl› daha iyi olarak göz önüne serilmektedir.
Evet, bu analitik çal›flmalar sonras›nda risk fak- törleri, salg›n›n oda¤›n› tespit etmek için ek çal›fl- malar gerekir. Bu noktada deneyimler ve literatür gerçekten bize çok yol aç›c›, yol gösterici unsurlar ve gözlemsiz çal›flmalar.
Baz› ipuçlar› var ki; burada salg›n olabiliri akl›- m›za getiren, nadiren görülmesi beklenen bir in- feksiyonun tek bir epizodu demifltik, örne¤in; grup A streptokoklara ba¤l› cerrahi alan infeksiyonlar›
buna bir örnek. Bir tane bile görsek burada salg›n anlam› tafl›r. Mutlaka incelenmesi gerekir. Di¤er bir salg›n grubu; tek bir mikroorganizman›n etken oldu¤u, belirli bir infeksiyonun görülme s›kl›¤›n- daki art›fl ki örnek olarak bir yo¤un bak›m ünitesin- de Enterobacter cloacae bakteremilerinde (bir bakte- remi art›fl› var ve etken E. cloacae) bir ay içinde üç kat art›fl var. ‹flte size bir ipucu, burada salg›n m›
var acaba? Hemen analize geçmemiz gerekir. Ya da belirli bir infeksiyonun s›kl›¤›nda art›fl var ama etkenler farkl›. Örne¤in; infeksiyon türü nozokomi- yal üriner sistem infeksiyonu s›kl›¤›nda art›fl var.
Etkenler birinde Klebsiella olabilir, bir hastada Esc- herichia coli üreyebilir, Acinetobacter üreyebilir. Bura- da bir hata var, muhtemelen üriner kateter bak›- m›ndaki bir hata ve bir salg›n akl›n›za getirmeli.
Ya da tek bir mikroorganizman›n etken oldu¤u farkl› infeksiyonlar olabilir. S›kça görülen bir du- rumdur. Yenido¤an ünitelerinde S. aureus infeksi- yonlar›nda art›fl bir bebekte konjunktivit yapm›fl, di¤erinde cilt yumuflak doku infeksiyonu, di¤erin- de bakteremi gibi. Bir grup nozokomiyal infeksi- yon ve salg›nlar› var ki bunlar s›kça gözden kaçar.
‹nkübasyon süresi uzun olan infeksiyon hastal›kla- r›nda -ki bunlar nozokomiyal tüberküloz veya he- patit B- hastanede solunum önlemlerinin iyi al›n- mad›¤› bir durumda hasta hastanede yatarken tü- berküloz mikrobunu alabilir ve hastaneden ç›kt›k- tan sonra ortaya ç›kabilir bu salg›n, birçok hasta bu flekilde infekte olabilir. Hepatit B de bir di¤er ör- nek.
Evet, literatür bilgileri dedik. Bu da gerçekten bizlere özellikle oda¤› tan›mlamak, bulafl yollar›n›
tan›mlamak aç›s›ndan yol gösterici bilgiler. Örne-
¤in; grup A streptokoklara ba¤l› cerrahi alan infeksi- yonu tespit edilmifl bir olguda tafl›y›c›n›n sa¤l›k per- soneli oldu¤unun okunmas›, bir literatür bilgisi ola- rak görülmesi, bize bu konuda bir uyar› niteli¤i tafl›r ve bu konuda araflt›rma yapar›z. Kandidemilerde (art›k hepimiz bunu ö¤rendik, ilk literatür bilgilerin- den yola ç›karak ve bir ço¤umuzun bafl›na da geldi)
kontamine total parenteral nütrisyon solüsyonlar›- n›n sorumlu olmas› gibi. Yine yo¤un bak›m ünitele- rinde bakteremi salg›nlar›nda kontamine bas›nç transduserlerinin neden olmas› ya da kontamine nebülizatörlerin gram-negatif pnömoni salg›nlar›na neden olmas›. ‹flte bunlar asl›nda literatür bilgile- riyle bizlere ulaflt›, sonras›nda biz de salg›nlar›m›z- da, araflt›rmalar sonucu belki bizler de tespit ettik.
Bu konuda web sayfalar› bize gerçekten yar- d›mc› oluyor. Bunlardan önemli bir veri bankas›
olan nozokomiyal salg›nlar› içeren, takip eden, ya- y›nlayan “Outbreak Database”, bütün yay›nlanan, bildirilen salg›nlar› birarada bizlere, gözlerimizin önüne sunabiliyor. Bizlere yol gösterebiliyor.
‹flte bu veri bankas›n›n, web sayfas›n›n sonuçla- r› meta-analizler olarak da yazarlar taraf›ndan de-
¤erlendirilip bizlere bilgi olarak sunuluyor. fiimdi bunlardan bir tanesi; toplam 2322 salg›n verileri de-
¤erlendirilmifl bir meta-analiz olarak. Bunun sonu- cunda her bir salg›nda ortalama 28 hastan›n nere- deyse etkilendi¤i ortaya konmufl. Nozokomiyal sal- g›nlar›n %31’inde sa¤l›k çal›flanlar›n›n da infekte ve-
ya kolonize oldu¤u ortaya konmufl. Gerçekten uya- r›c› bir say›, uyar›c› bir oran, sa¤l›k çal›flanlar›n›n hastane infeksiyonlar› aç›s›ndan korunmalar› gerek- ti¤i. Bu arada önümüzdeki hafta, 28 fiubat’ta, bu ko- nuyla ilgili saat 11.00’da Prof. Dr. Dilek Arman Sa¤- l›k Çal›flanlar›nda ‹nfeksiyon Riski ve Korunma ile il- gili bir canl› sunu sunacak, gerçekten bu konuya ve- rilecek önemi de orada bir kez daha pekifltirmifl olacak, oran oldukça yüksek. Yine bu meta-analizde 240 etken tespit edilmifl (bakteri, virüs, mantar, pa- razit) ve en s›k S. aureus, 300 salg›nda neden S. aure- us’mufl. Ard›ndan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae ve Serratia marcescens takip etmekte.
Yine bu meta-analizde, hastane kaynakl› sal- g›nlarda en s›k sepsis ortaya ç›kt›¤›n› bakteremile- rin salg›n sonucu ortaya ç›kt›¤›n› ortaya koymufl.
Ard›ndan gastrointestinal sistem ve hepatitler, ar- d›ndan pnömoniler, cerrahi alan infeksiyonlar› ve üriner infeksiyonlar takip etmekte.
Evet, salg›n›n tan›nmas› ve araflt›r›lmas› s›ra- s›ndaki yaklafl›mlar›n en önemli noktas› da kontrol
önlemleri ve bu önlemlerin uygulanmas›. Asl›nda altta gelen bu konu bir salg›n›n analizinin bafl›n- dan sonuna kadar, baflta bafllan›p bu süreçte de- vam etmesi gereken bir konudur. Hani salg›n› ana- liz edelim, nedeni görelim, risk faktörlerini tespit edelim sonra kontrol önlemlerini alal›m de¤il. Sal- g›n› gördü¤ümüz, hissetti¤imiz andan itibaren bu önlemleri almaya bafll›yoruz ve analiz süresince de devam ediyoruz.
Bu önlemler, kontrol önlemlerinin uygun flekil- de uygulanabilmesi, uyarlanabilmesi için yöneti- min deste¤i olmazsa olmaz. Bu nedenle de lokal ve merkezi sa¤l›k otoritesinin belirledi¤i kurallar ve mevzuatlara mutlaka uymam›z gerekiyor ki e¤er sonras›nda taleplerimiz olacaksa, rehberlik hizmet- lerine ihtiyac›m›z varsa gerekli eleman, teçhizat ya da ekipman ihtiyac›m›z varsa destek verebilsinler.
fiimdi gelelim hangi hastalarla, hangi ortamlar- da daha s›k karfl›lafl›yoruz, hastane kaynakl› salg›n- lar s›ras›nda. Evet, riskli hastalar grubumuz var, hepimiz biliyoruz. ‹mmün sistemi ba¤›fl›k hastalar, altta yatan ciddi hastal›klar› olan hastalar ve en önemlisi yo¤un bak›mda yatan hastalar.
Bu riskli hasta gruplar›n›n oldu¤u üniteler bir bak›mdan büyük oranda flanss›z birçok konuda, hastane infeksiyonlar› konusunda, di¤er taraftan da buralarda kesintisiz sürveyans çal›flmalar›n›n yap›lmas›, yo¤un kültür al›nmas›, her hastaya bü- yük oranda infekte ön yarg›s› içinde de¤erlendir- me yap›lmas› nedeniyle, bu ünitelerde salg›nlar bafllang›ç döneminde tespit edilebiliyor. Böyle bir salg›n› erken tespit aç›s›ndan flansl› üniteler riskli hastalar›n kald›¤› üniteler.
Evet, yo¤un bak›m ünitesi dedik; burada yatan hastalar›n genelde altta yatan hastal›klar›n›n ciddi olmas›, immünsüpresyonun bu hastalarda genel- de bulunmas› yani intrensek faktörlerin yan› s›ra bu hastalara çok fazla cihaz kullan›lmas›, invaziv ifl- lemler, medikasyonlar, uzam›fl antibiyotik kullan›- m›, uzam›fl hastanede yat›fl (bir y›l› geçen sürede yo¤un bak›mda kalan hastalar›m›z var) hastane in- feksiyonlar›n›n 3-5 kat daha fazla olmas›na neden oluyor.
Neredeyse flöyle ki hastane yataklar›n›n genel- de %5-10’u oranda yo¤un bak›m ünitelerinde yatak say›lar› olmas›na ra¤men hastane infeksiyonlar›n›n neredeyse yar›s› yo¤un bak›m ünitesindeki hasta- larda gelifliyor. Dolay›s›yla buradaki hastalardaki salg›nlarda daha s›k.
Evet, hasta popülasyonumuz riskli hastalar ge- nelde. Bulunduklar› ortamlar genelde yo¤un ba- k›mlar, yan›k üniteleri ve bu tip üniteler. Burada karfl›m›za ç›kan etkenler de problemli ne yaz›k ki;
dirençli, tedavisi zor etkenler, bulafl h›z› h›zl› et- kenler. Salg›nlarda s›kça gram-pozitif koklar [ki bunlar›n dirençli olanlar›; MRSA, koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS), vankomisine dirençli entero- koklar (VRE)], gram-negatif bakteriler (dirençli olanlar›; genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz üretenler, K. pneumoniae, E. coli, genellikle çoklu di- rençli hatta herfleye dirençli P. aeruginosa, A. ba- umannii, S. marcescens ve Enterobacter türleri) ve man- tarlar s›kl›kla karfl›m›za ç›kan etkenlerdir.
Bunlardan birkaç›na daha özel davran›rsak;
MRSA. ‹lla ki bulafl›nda temas gereken bir bakteri ki yo¤un bak›m ünitesinde MRSA ile kolonize bir grup hastan›n bulunmas› bile yeni hastalar›n MRSA ile infekte olmas› için en kuvvetli belirleyi- ci. Burada e¤er siz ciddi temas önlemleri al›rsan›z, buradaki salg›n› ortadan kald›r›p ondan sonra tek- rar gerçekleflmemesini sa¤layabilirsiniz. Yeter ki aktif sürveyans kültürlerini ve temas önlemlerini s›k› uygulay›n.
Salg›n kontrolünde el hijyeni olmazsa olmaz.
Temas izolasyon önlemlerinin s›k› uygulanmas›, iletiflim, tafl›y›c›lar›n tedavisi, e¤itim ki e¤itim ger- çekten duyarl›l›¤›n art›r›lmas›, hasta yak›n› dahil hastan›n etraf›nda dolaflan sa¤l›k çal›flanlar›n›n hepsinin e¤itimi çok önemli. Sürveyans yap›lmas›
ve kontrollü antibiyotik kullan›m› salg›n kontrolün- de önemli noktalar.
Temas önlemlerini tekrarlamayaca¤›m, çünkü hepimiz çok iyi biliyoruz. MRSA salg›nlar›nda s›k›
uygulanmas› gerekiyor.
Bir örnek; Japonya’dan, yenido¤an yo¤un ba- k›m ünitesinden. Düflük do¤um a¤›rl›kl› bebe¤in, burnunda MRSA tafl›yan annesi. Di¤er bebeklere de temas sonucu birçok bebekte MRSA salg›n›
oluyor. H›zla önlemler al›yorlar; koruyucu önlük kullan›m› gibi. Yo¤un bak›m ünitesine girerken el- lerin dezenfeksiyonuna özel önem gösteriyorlar, nazal mupirosin uygulamas› yap›yorlar, bebekle- rin tüm vücudunu povidon iyodin ile y›kama gibi bir giriflim yap›yorlar ve sonuçta salg›n› durduru- yorlar. Ama sonuçta bu geliflmifl ülkede bile hasta say›s›n›n azalt›lmas›, bofl alan›n art›r›lmas›, hemfli- re say›s›n›n art›r›lmas› gibi talepleri gerçeklefltire- miyorlar.
Di¤er bir örnek, yine geliflmifl bir ülke ekono- mik aç›dan, Fransa’dan, yine pediatrik yo¤un ba- k›m ünitesi, yine etken MRSA. Burada odak, saati- nin alt›ndaki dermatit yerinde MRSA tafl›yan hem- flire. Bunu uzun araflt›rma sonucunda tespit edi- yorlar. Bunda da önlemleri al›yorlar, yo¤un bak›m ünitesine kabul edilen her hastadan ilk gün, hafta- da bir ve taburculukta tarama kültürleri, sa¤l›k ça- l›flanlar›ndan burun kültürleri, s›k› temas önlemle- ri ve bazen oda¤› ortadan kald›rmak gerekiyor. Ne yaz›k ki burada da odak olan hemflire han›m› yo-
¤un bak›mdan uzaklaflt›r›yorlar, böylece salg›n so- na eriyor.
‹kinci bir etken gram-pozitiflerden; VRE’ler. ‹n- feksiyon oranlar›nda art›fl hissedildi¤inde mutlaka salg›ndan flüphelenmesi gereken ve tarama kül- türlerinin al›nmas› gereken bir mikroorganizma.
Bulafl s›kl›kla endojen (hastalar›n kendi floralar›
neticesinde). Hastalar aras› indirekt temas, t›bbi araç-gereç ile bulafl en önde gelen bulafl yollar›.
Çevrenin bulafltaki rolü soru iflaretli.
Burada, bir VRE salg›n›nda öneriler. Hasta yer- leflimi ile ilgili izolasyon flart bu hastalar için, tek oda mümkün de¤ilse kohort uygulanabilir, hasta odas›na girerken eldiven tak›lmas›, hasta odas›na girerken koruyucu önlük giyilmesi mutlaka yap›l- mas› gerekenler. Burada kontrol çal›flmalar› önce- likle yo¤un bak›m ünitesi ve VRE yay›l›m›n›n en fazla oldu¤u servislerde yo¤unlaflmal›d›r diye öne- rilmekte. VRE pozitif hastalara bak›m veren sa¤l›k personelinin di¤er hastalara bak›m vermesinden kaç›n›lmal›d›r. VRE tafl›y›c›s› personel VRE negatif hastalara bak›m yapmamal›d›r. VRE pozitif hasta odas›ndan ortam kültürleri al›nmal› ve dezenfeksi- yonu, temizli¤i için infeksiyon kontrol komitesi standart protokolleri belirlenip bunlar uygulanma- l›d›r. Yay›lan VRE tiplendirimi referans laboratu- varlar›nda yap›lmal›d›r.
Sürveyans kültürleri; VRE pozitif hastalardan ne s›kl›kta kültür al›nacak, kimler taranacak, tara- ma ne s›kl›kta yap›lacak? Asl›nda o merkezin ko- flullar›na göre infeksiyon kontrol komitesinin belir- ledi¤i yaz›l› politikalar do¤rultusunda yap›lmal›- d›r.
Ama bilinen ve uygulanmaya çal›fl›lan flu ki en az bir hafta arayla al›nan üç negatif kültür sonras›n- da izolasyon kald›r›l›r. Taburcu olurken hala VRE pozitifli¤i varsa hastane kay›tlar›na geçip bir son- raki baflvuruda bu göz önünde bulundurulmal›d›r.
Evet, di¤er bir etken s›kça karfl›laflt›¤›m›z gram- negatiflerden P. aeruginosa salg›nlar›. Burada büyük bir meta-analizin sonuçlar›n› vermek istiyorum.
Yenido¤an ve pediatrik yo¤un bak›m ünitelerinde ç›kan salg›nlar› içeren 24 makalenin analizi. Sonu- cunda psödomonas salg›nlar›nda sa¤l›k çal›flanla- r›nda mutlaka P. aeruginosa infeksiyonuna duyarl›l›-
¤›n art›r›lmas›, bu konuda e¤itimin s›k s›k verilme- si gerekiyor. S›k› temas izolasyonu önlemlerinin uygulanmas›, antibiyotik kullan›m›n›n iyi yönetimi, izole edilen izolatlar›n moleküler tiplendirilmesi- nin yap›lmas› önerilmekte.
Evet, A. baumannii. Gerçekten flimdi herkes “ah bafl›m›z›n belas›” diyordur. Bu konuda herhalde problemi olmayan yok gibi art›k, özellikle yo¤un bak›m ünitelerinde. Bu salg›nlar›n kontrol önlem- leriyle iliflkili olarak da 2010 y›l›nda yay›nlanan Ko- re’den bir salg›n ve bu s›rada uygulanan uygula- malar› özetlemek istiyorum. Genelde herkesin yapt›¤› uygulamalar bunlar. Bir salg›n s›ras›nda mutlaka salg›n kontrol timi oluflturulmal›. Bu kont- rol timinin içinde infeksiyon hastal›klar› uzman›, infeksiyon kontrol hemfliresi ve salg›n olan yo¤un bak›m ünitesinin hemfliresi bulunmal›d›r. Salg›n kontrol timi salg›n kontrol stratejilerini oluflturma- l› ve uygulamaya bafllamal›d›r.
Temas önlemleri burada da en önemli önlem yolu; çok s›k› uygulanmal›. Çevre kontaminasyonu- nun azalt›lmas› için ünitedeki bütün alanlar›n ve ekipmanlar›n temizli¤inin yap›lmas› gerekiyor A.
baumannii salg›n›nda. Endotrakeal aspirasyon s›ra- s›ndaki çevre bulafl› bu salg›nlarda en önemli ne- den olarak kabul edildi biliyorsunuz. Onun için bu bulafl›, kontaminasyonu önlemek ad›na kapal› as- pirasyon sistemine geçilmesi, salg›nlar›n önlen-
mesinde önemli bir umuttur. El hijyeni ve çevre kontaminasyonu kontrolüne yönelik tüm yo¤un bak›m ünitesi çal›flanlar›na e¤itim verilmesi, bu da çok çok önemli bunu s›k s›k yapmak gerekiyor, bir kere yap›ld›¤›nda yeterli görmemek tüm fliftlerde- ki çal›flanlar› mutlaka bu e¤itimlere ça¤›rmak gere- kiyor.
‹nfekte veya kolonize olan bütün hastalar için çok ciddi temas önlemleri uygulanmak üzere tek odada veya kohort uygulanarak izolasyon gereki- yor. Bu yap›labildi¤i kadar bizlerin ünitelerinde genelde yap›lmaya çal›fl›l›yor. Ama izolasyon oda- lar›n›n yetersizli¤i, kohort uygulamadaki zorluklar bazen tam uygulanamamas›na neden olabiliyor.
Hizmet veren tüm sa¤l›k personelinin disposibl önlük ve eldiven kullanmas› sa¤lan›r ve infekte hastan›n bulundu¤u oda veya ortama olabildi¤in- ce az personelin girmesi sa¤lan›r. Bak›m›yla ilgile- nen personel infekte olmayan hasta bak›m›yla gö- revlendirilmez. Asl›nda bu tam olarak baflar›labil- se gerçekten ciddi, iyi sonuçlar ç›k›yor, çünkü bu- laflta en önemli noktalardan biri de hizmet eden personel, sa¤l›k çal›flan›.
Temas önlemleri bir hafta arayla al›nm›fl iki kül- türde negatif sonuç al›nana kadar devam eder. ‹n-
fekte hasta yo¤un bak›m ünitesinden ayr›ld›ktan sonra hastan›n takip edildi¤i ortam iyice temizlen- meli ve dezenfekte edilmelidir. Ortam kültürlerin- de üreme yoksa yeni hastan›n kabul edilmesi öne- rilmektedir.
Normal koflullarda yo¤un bak›m ünitesi çevre alan› 100 ppm sodyum klorid ile temizlenirken, böyle bir salg›n durumunda daha yüksek konsant- rasyonda dezenfeksiyon, iki kat› oranda bir dezen- feksiyon sa¤lanmas› önerilmektedir.
Evet, antibiyotik kullan›mlar›n›n k›s›tlanmas›
özellikle imipenem ve meropenem kullan›m›n›n in- feksiyon hastal›klar› uzman› kontrolünde uygulan- mas› gerekiyor. Salg›n süresince her türlü antibiyo- tik kullan›m›na dikkat edilmeli. ‹flte bu çal›flma, da- ha do¤rusu bu salg›n s›ras›nda, salg›n sonucunda burada gördü¤ünüz gibi bir y›l süreli bir çal›flma. Sa- y›lar›n art›fl›n› ve sonras›nda s›f›ra kadar iniflini gör- mekteyiz. Salg›n baflar›l› flekilde sonland›r›lm›fl.
Di¤er bir salg›n etkeni S. marcescens salg›nlar›.
Bu da bir meta-analiz, yenido¤an ve pediatrik yo-
¤un bak›m ünitelerinde yine 27 makale ve 34 sal- g›n irdelenmifl. Burada salg›n› önleyecek öneriler olarak eldiven ve koruyucu önlük kullan›m›, el hij- yeni uyumunun güçlendirilmesi, çevre dezenfeksi- yon parametrelerinin gelifltirilmesi ve k›s›tl› anti- biyotik kullan›m› önerilmifl. Burada söylenen flu ki, bu önlemlerle salg›n kontrol alt›na al›namazsa or- tam kültürlerinin al›nmas›.
Evet, ortam kültürleri, bize s›kça bu flekilde ta- lepler gelir. Nerelerden kültür alal›m, duvardan, pencereden kültür alal›m m›? Asl›nda rutinde or- tam kültürü al›nmas›n›n salg›n incelemesinde yeri yok. Neden? Çünkü elde edilen sonuçlar›n yorum- lanmas› çok güç, e¤er salg›nla iliflkili bir noktada de¤ilse araflt›rmaya olumsuz etkisi olabilir. Ama epidemiyolojik olarak önemli olabilece¤imiz nok- talar varsa yatak etraf› gibi dokunulan yerler, kap›
kolu gibi ya da hipotezin test edilmesi s›ras›nda istatistiksel önem tafl›d›¤› saptanan noktalar söz konusuysa buralardan kültür al›nabilir.
Evet, di¤er çok radikal bir yaklafl›m da ünitenin geçici kapat›lmas›d›r. Bu radikal, kapat›rs›n›z ve ortam temizlendikten sonra açars›n›z. Ama zor bir karar. Olgular baz›nda de¤erlendirme yap›larak karar verilmelidir. Salg›n›n getirdi¤i risk ile devam eden hasta bak›m›n›n getirece¤i yarar mutlaka kar- fl›laflt›r›lmal›d›r.
Ancak yüksek mortalitesi olan veya kal›c› sa- katl›¤a yol açabilen bir salg›n söz konusuysa ve her türlü infeksiyon kontrol önlemini ald›n›z, uygu- lad›n›z ama salg›n› durduram›yosunuz, iflte o za- man geçici olarak kapatabilirsiniz.
Ama nas›l kapatacaks›n›z? Ünitelerin kapat›l- mas›ndan önce mutlaka yeniden aç›lmas› s›ras›n-
da oluflmas› gereken kriterleri ortaya koyman›z ge- rekiyor. Nedir eksikler; lavabonuz mu eksik, lava- bo uzakta m›, yeterince eldiven ve el antisepti¤i sa¤lanam›yor mu ya da yatak say›s› m› fazla, ele- man m› az? Bunlar›, ünite aç›l›rken flu eksikler ye- rine getirilmeli diye ortaya koyman›z gerekiyor.
Bununla ilgili, geçici kapatmalarla ilgili bir der- leme var. 194 salg›n incelenmifl. Bu salg›nlarda ünite kapat›lana kadar geçen süre ortalama 14 gün;
14 gün sonra kapat›lmas›na karar verilmifl, önlem- ler etkili olmad›¤› için. Yeni hasta al›m›na kapat›- lan ünitelerin %30’u geriatri ünitesi, %44’ü norovi- rüs salg›n› nedeniyle, %39’u influenza salg›n› ne- deniyle, %24’ü santral sinir sistemi infeksiyonu ne- deniyle kapat›lm›fl.
Evet, kontrol önlemleri salg›n›n bafl›ndan itiba- ren sonuna kadar efl zamanl› al›nmal›. Bu arada
mevcut önlemler gözden geçirilmeli, gerekiyorsa ek önlemler al›nmal›.
Nedir ek önlemler? El hijyeni uyumunun art›- r›lmas›, izolasyon/kohort uygulamas› bir özet ola- rak, hastalardan tarama kültürü al›nmas›, temiz- lik/dezenfeksiyon/sterilizasyonla ilgili denetleme- lerin yap›lmas›; e¤itim, e¤itim olmazsa olmaz, bi- raz önce söyledi¤im fleyler do¤rultusunda gerekir- se servisin kapat›lmas›, antibiyotik tedavi/profi- laksi protokollerinin gözden geçirilmesi, malze- me/alet/cihaz deste¤i ve personel deste¤i.
Salg›n flüphesiyle birlikte bafllamal› dedik kontrol çal›flmalar›na. Uygulamalar ve yaz›l› stan- dartlar da bu arada mutlaka gözden geçirilip, lite- ratür de mutlaka incelenmeli. Bizim bilmedi¤imiz, baflkalar›n›n bildi¤i bildirdi¤i bir fleyler var m›
mutlaka gözden geçirilmelidir.
‹letiflim çok önemli bu arada, çal›flanlar aras›n- da yeterli iletiflim, yönetim, finans kaynaklar›, üni- tede çal›flan tüm personel ve hasta yak›nlar›yla ile- tiflim, laboratuvarla iletiflim, bilgi al›flverifli çok h›z- l› olmal›, hatta bas›n ve halkla temas deniyor ama bu her zaman geçerli olamayabilir bu noktalar.
‹nfeksiyon kontrolünün öneminin vurgulanmas›
ve s›k yap›lan hatalar›n düzeltilmesi için asl›nda salg›nlar bazen önemli bir f›rsat. Sürveyansa bu sürede devam edilmeli, kontrol çal›flmalar›n›n et- kinli¤i de tabiî ki mutlaka de¤erlendirilmeli.
Sonuçta genellikle temel infeksiyon kontrol önlemlerine uyumun artmas›yla birlikte yay›l›m›n durdurulmas› mümkün. Her salg›n incelemesinde infeksiyon kontrolüyle ilgili yaz›l› standartlar ve bunlara uyum gözden geçirildi¤inde saptanan uy- gunsuzluklar düzeltilmeli, bulgular ve önerileri içeren bir rapor mutlaka haz›rlan›p ilgili bölümlere sunulmal› ve sürveyansa devam edilmeli.
Çok teflekkür ediyorum. Sunumum bu kadar flimdi sorular› alabilirim, katk›lar› alabilirim.
- Büflra Özbay Çayl›’n›n bir sorusu: “Hocam nozo- komiyal hepatit tan›s› koymak oldukça zor. Diyaliz ünitele- ri haricinde nozokomiyal hepatit salg›n› deneyiminiz oldu mu, neden analizi yapt›n›z ve sonuçlar› hakk›nda bilgi verir misiniz?”
- Do¤rusu flansl›y›m, böyle bir salg›nla karfl›lafl- mad›m. Ama gözden kaçan olgular›n oldu¤u çok muhtemel, bu konuda duyarl› olmak laz›m. Ama sonras›nda takip edilen hastalar var, hiç görmedi-
¤imiz hastalar var. Bu konuda biraz flansa kalm›fl gibi oluyor bu salg›nlar› tespit etmek. Teflekkür ediyorum.
- Altan Ünver: “Say›n Nurcan hocam güzel sunumu- nuz için teflekkür ediyorum.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum dinledi¤iniz için.
- Sevgili Dilek Arman: “Çok teflekkürler, kapsaml›, güncel veriye dayal› sunum çok yararl› oldu Nurcanc›¤›m.”
- Çok teflekkür ediyorum Dilekçi¤im, çok sa¤
olas›n.
- Havva Ç›nar: “Hocam sunum için teflekkürler. Göz infeksiyonlar›nda ameliyathane kapat›lmal› m›d›r?”
- Söyledi¤im gibi asl›nda hastada kal›c› sekel kalmas›, getirdi¤i zarar bu konuda de¤erlendirilme-
lidir. Bu anlamda çok net ameliyathane kapat›lmal›- d›r diye birfley söyleyemeyece¤im ama önlemler s›- k› al›n›p hala problem devam ediyorsa bu yola gidi- lebilir. Ama kapat›lmal› diye birfley önerilmemekte.
S›k› önlemlerin ve temizli¤in yap›lmas› gerekir.
- Halime Güllük Emeksiz: “Hocam nozokomiyal in- feksiyonlar›n önlenmesinde hizmetin özellefltirilmesini nas›l de¤erlendiriyorsunuz?”
- Özel ya da kamu, ifli düzgün yapmak önemli olan. Sonuçta bu tip fleylerde yap›lanlar›n ard›n- dan geri bildirimlerle yorum yapmak daha do¤ru olur diye düflünüyorum. E¤er iflini iyi yap›yorsa özel ya da kamu fark etmez. Önemli olan iflin düz- gün yap›lmas› diye düflünüyorum. Teflekkür ediyo- rum.
- Meltem Gülen: “Bu faydal› sunum için teflekkür ederiz. Ç›nar hastanesi personeli.”
- Ben de size çok teflekkür ediyorum.
- Nurgül Günay: “VRE salg›n›nda hasta pozitif olarak taburcu olduktan sonra 3-4 ay sonra tekrar hastaneye gel- di¤inde tek negatif ile izolasyonu kald›rabilir miyiz? Teflek- kür ederim.”
- Tabi ki geldi¤inde negatif ise aradan uzun sü- re geçti¤i için negatif olarak de¤erlendirilebilir.
Sonras›nda tekrar kültür yenilenebilir.
- Hüseyin fiener Barut: “Teflekkürler. Hiç VRE sap- tanmayan bir hastanede de VRE sürveyans kültürleri ya- p›lmal› m› ya da yeni VRE olgular› uzunca bir süredir gö- rülmüyorsa yine de sürveyans kültürleri al›nmal› m›?”
- Ayda bir al›nmas› önerilmekte olmasa bile.
Bu, yeni VRE’lerin gözden kaçmas›n› önleyecek bir sistem.
- Hümeyra Zengin: “Hocam yeni literatür temizlik ve dezenfeksiyonun ne kadar etkili yap›ld›¤›n› görmek için kontrol yöntemleri öneriyor. Ülkemizde maalesef daha bu konular› konuflam›yoruz. Biz ancak gözlem yoluyla temizli-
¤i ve dezenfeksiyonu izliyoruz. Bu konuda ne düflünüyorsu- nuz? Teflekkürler.”
- Evet Hümeyra, gerçekten henüz daha bafl›n- day›z. San›yorum bu dönemleri de yaflayaca¤›z.
Daha kontrol yöntemlerini denetleme ad›na daha bilimsel yaklafl›mlar, sadece gözlem de¤il. Çünkü gözlem de tam do¤ruyu yans›tm›yor. Sonuçta bu- nun gecesi gündüzü nöbeti var. Mutlaka bunlar›
daha sistematik biçimde izlemek, denetlemek ge- rekiyor. Teflekkür ediyorum.
- Cennet Ertürk: “Sunum için çok teflekkür ederim hocam. VRE kolonize hasta taburculu¤u sonras› oda dezen- feksiyonu yap›ld›ktan sonra ortam kültürü al›p yeni hasta- y› sonuçlara göre mi kabul etmek gerekiyor?”
- Evet, negatif oldu¤u takdirde hasta kabul edi- lebilir. Temizlik yeterince yap›ld›ktan sonra.
- Aylin Çark›: “Yüzeyel cerrahi alan infeksiyonunda etken belli olmay›p infeksiyonlarda art›fl oldu¤unda izlem süresi kaç gün yap›lmal›? Teflekkürler.”
- Soruyu tam olarak anlayamad›m ama etkeni tespit etmek gerekiyor. Bunda tedavi ve izlem aç›- s›ndan bir flekilde etkenin tespit edilmesi gereki- yor diye düflünüyorum.
- Arzum Çelik Bekleviç: “Hocam sunumun sonunu dinleyemedim, ba¤lant›m kesildi. Beni çok ilgilendiren bir konuydu. Özellikle asinetobakter ve serratia ile ilgili bilgiler için çok teflekkür ediyorum.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum.
- Büflra Özbay Çayl›: “Hocam nozokomiyal salg›nlar- da yo¤un bak›m standard› oluflturamamam›z›n etkisi ne bo- yutta? Teflekkürler.”
- fiöyle ki, tabiî ki öncelikle alt yap›n›n iyi olma- s› gerekiyor ki bu yo¤un bak›m›n fiziki flartlar›ndan bafllayarak zemininden, duvar›ndan, kap› giriflle- rinden, izolasyon odalar›n›n yap›lanmas›ndan. Ta- biî ki en önemli noktalardan biri nozokomiyal sal- g›nlar yo¤un bak›mlarda. Yo¤un bak›m›n alt yap›s›- n›n, fiziki koflullar›n›n düzgün olmas›, tabiî ki olma- yanlarda etki büyük.
- Türkan Y›lmaz: “Hocam, VRE taburculu¤u sonra- s›nda ortam kültürü al›nmas› ne derece yeterlidir ve bize ne boyutta do¤ru karar verdirir. Sonuçta ortam›n her yerinden kültür alam›yorsunuz? Teflekkürler.”
- Asl›nda ortam derken söyledi¤im gibi salg›n için özel bir noktaya hedeflenmiflseniz, sonuçta hi- potez olarak salg›n oda¤› olarak de¤erlendirilen yerler varsa, oralardan kültür almak gerekiyor. ‹lgi- siz yerlerden rutin ortam kültürü al›nmas› öneril- miyor. Sadece salg›nla iliflkili oldu¤unu düflündü-
¤ünüz nokta; kap› kolu olabilir, etajerin kulpu ola- bilir ve gerçekten orada mikroorganizma vard›r ve temas sonras›nda tafl›yorsunuzdur. ‹flte bu nokta- lar›n uygun temizli¤inin yap›ld›ktan sonra burala- r›n temiz oldu¤unun görülmesi sonraki bulafllar aç›s›ndan iyi olur.
- Huriye ‹nceman Özen, Onkoloji Hastanesin- den: “Ortam temizli¤i için ultraviyole ›fl›nlar›n›n kullan›m›
için ne düflünüyorsunuz?”
- Bunu önerenler var ama san›yorum son za- manlarda tart›flmalarda çok da ön planda rutine sokulmad›¤›n› düflünüyorum genel görüfl olarak.
Do¤rusu bununla ilgili çok net düflüncem henüz oluflmad›. Teflekkür ediyorum.
- Fatma Nurhayat Bayaz›t: “Sevgili Nurcan, bu önemli konuyu bizlere doyurucu bir flekilde sundu¤un için çok teflekkür ediyorum.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum Nurhayat.
- Zeynep Kaya: “Sunumunuz için teflekkür ederiz.
Mersin Üniversitesi Hastanesi ‹nfeksiyon Kontrol Hemflire- leri.”
- Ben de hepinize çok teflekkür ediyorum.
- fiah ‹nan Karl›: “Öncelikle sunum için teflekkür ede- rim. HEPA filtre ve laminar ak›m olmayan ameliyathane- lerde ortopedik giriflimlere izin vermek do¤ru bir yaklafl›m m›d›r?”
- Bunlar özellikle ortopedi ameliyatlar›nda ol- mas› gereken. Tabiî ki ideali bu ama yap›lmas›n›, yapma sonras›ndaki hastaya getirece¤i yararlar›
karfl›laflt›rmak laz›m. Hani mevzuat›n yapma dedi-
¤i ana kadar çok engel olunam›yor ne yaz›k ki. Ama bu ameliyathanelerde olmas› gereken sistemler.
- Hatice Kaymakç›: “Güzel sunum, doyurucu içerik ve tatmin edici cevaplar için teflekkür ederim.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum.
- Saadet Çolak Özdemir: “Hocam keyifli ve kap- saml› sunumunuz için teflekkür ediyorum. MRSA kolonize olan hasta taburculuk sonras› yeniden yatt›¤›nda bu hasta- ya yönelik nas›l bir yol izlenmelidir?”
- Sonuçta geldi¤inde kolonizasyonun devam edip etmedi¤i ve uygulayabiliyorsan›z izolasyon mutlaka uygulanmal› ama o kadar yayg›n hale gel- di ki tafl›y›c›lar, özellikle yo¤un bak›ma yat›rd›¤›- n›zda izolasyonu sa¤laman›z gerekiyor. Ama nor- mal ko¤ufllarda da kolonize çok hasta var. Ama yo-
¤un bak›m oldu¤unda durum mutlaka izolasyonu- nu, temas izolasyonunu özellikle, temas önlemle- rini bu hastaya iyi uygulaman›z gerekiyor.
- Sultan Güzel: “Hocam çok teflekkür ederiz. Asineto- bakter salg›n›nda iki hafta üst üste al›nacak olan kültürden bahsettiniz. Bu kültür hastadan m› yoksa ortamdan m› al›-
nacak tam anlayamad›m? Kolonize hastalarda hep pozitif ç›k›yor.”
- Asl›nda önerilen hastadan al›nmas›. Sonuçta kolonize ç›kt›¤› için, sonuçta kolonize halde bile taburcu olabiliyor hastalar ama hastadan al›nmas›
öneriliyor.
- Nebahat Avc›: “Çok teflekkürler harika bir sunum- du. Tüm infeksiyon kontrol komitesi hemflireleri sizinle bir- likteydik.”
- Çok teflekkür ediyorum hastanemizin güzel çiçekleri.
- Belgin Erdo¤an: “Hocam güzel sunumunuz için te- flekkürler. Zekai Tahir Burak ‹nfeksiyon hemflireleri.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum.
- Mualla Alaçam: “Hocam yo¤un bak›m çal›flanlar›n- dan hangi aral›klarla kültür al›nmal›?”
- Ayda bir kültür al›nabilir. Yani do¤rusunu is- terseniz tam süresini bilmiyorum ama ö¤rendi¤im- de Mualla mutlaka bildirece¤im. Kültür aral›¤›n›
net olarak bilmiyorum do¤rusu, bildirece¤im. Bi- len varsa hemen yazabilir.
- Emine Y›lmaz: “Güzel sunumunuz için teflekkür- ler.”
- Ben de teflekkür ediyorum. Çok teflekkür var.
- Yasemin Kurt: “Hocam sunum için teflekkürler. Bizim yo¤un bak›m›m›z yok, hiç VRE sürveyans› yapmad›k. Yine de rutin VRE sürveyans› yapmal› m›y›z, öneriniz nedir, hangi bi- rimlerde yap›lmal›d›r?”
- Sonuçta ç›kma olas›l›¤›, tafl›y›c›lar› tespit aç›- s›ndan arada bir yap›lmas› öneriliyor.
- Sultan Güzel: “Hocam nozokomiyal olup olmad›¤›n›
ay›rt etmek için yo¤un bak›ma yatan hastalardan yat›flta kültür al›nmas›n› öneriyor musunuz? Teflekkürler.”
- Bunu uygulayan üniteler var. Biz de uygulan›- yor örne¤in. Özellikle baflka hastaneden geliyorsa daha da anlaml› ya da çok hastane iliflkili bir geç- mifli varsa yat›flta kültür al›nmas› sürveyans aç›s›n- dan anlaml› olabilir.
- Semiha Dündar: “Edremit Devlet Hastanesinden sevgiler. Hocam kültür al›m›n› biz alt› ayda bir yap›yoruz.”
- Evet, bu da olabilecek bir süre.
- Gülten Uygun: “Hocam oldukça kapsaml› ve faydal›
sunumunuz için çok teflekkür ediyorum. Eme¤inize sa¤l›k.”
- Ben de çok teflekkür ediyorum.
Evet, süre doldu¤u için uyar› al›yorum. Mecbu- ren sorulara devam edemiyorum. fiimdi bir yar›fl- ma sorumuz var. Bunu ilk cevaplayan arkadafl Has- tane ‹nfeksiyonlar› Kongresine, Türk Hastane ‹n- feksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤inin davetlisi ola- rak gelecekler. fiimdi soruyu görüyoruz. Sonuçta
kazanan, ilk cevab› veren Özcan Genç oldu. Kendi- sini tebrik ediyorum. Bu oturum da burada bitiyor.
Hepinize çok teflekkür ediyorum ilginiz için.
‹yi günler diliyorum.
