Dr. Dursun Dursuno¤lu, Dr. Harun Evrengül, Dr. Ender Semiz Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Denizli
Girifl
Mitral kapak prolapsusuna eklenen endokrinolo-jik ve otonom sinir sistemi semptomlar›n›n birlikteli¤i, mitral kapak prolapsusu sendromu (MKPS) olarak ka-bul edilir (1). Mitral kapak prolapsusun (MKP) preva-lans› % 2-6 olup insidans›, tan›s›nda kullan›lan kriter-lere göre de¤ifliklik göstermektedir (2-6). Mitral ka-pak prolapsusun etyolojisi ve patogenezi çok de¤ifl-kendir ve tam olarak ayd›nl›¤a kavuflmam›flt›r (7-9). Herediter olanlarda otozomal dominant geçifl göste-rilmifltir (10). Ço¤u MKP’li hastada kapa¤›n mikso-matöz proliferasyonu idyopatik olmas›na karfl›n, MKP, Marfan Sendromu s›k olmak üzere ba¤ doku-su hastal›klar›yla birlikte görülebilmektedir (11,12).
Baz› araflt›rmac›lar (13, 14) taraf›ndan MKP, pri-mer MKP (pripri-mer küspis bozuklu¤u, bol-redundant küspis), sekonder MKP (normal, en az›ndan bol ol-mayan küspis) ve fonksiyonel MKP olarak s›n›fland›-r›lmaktad›r. Familyal, nonfamilyal, Marfan sendmu, di¤er ba¤ dokusu hastal›klar› primer MKP’di; ro-matizmal kapak hastal›klar›, koroner arter hastal›kla-r›, korda rüptürü, kardiyomiyopatiler sekonder
MKP’di ve azalm›fl sol ventrikül volümü ya da artm›fl sol ventrikül kontraktilitesi fonksiyonel MKP s›n›f›nda yer almaktad›r.
Mitral kapak prolapsusu, valvül apparatusunu tu-tarak yap›sal özelli¤ini bozan etmenlerin sonucu olup, genellikle kollajen bilefliminin de¤iflimine ba¤l›-d›r (15). Bununla birlikte MKP, sol ventrikülün papil-ler kas›n›n ve kordalar›n de¤iflik nitelikpapil-lerdeki bozuk-luklar›nda; azalm›fl sol ventrikül volümüne, artm›fl sol ventrikül kontraktilitesine yol açan fonksiyonel du-rumlarda da görülür (13,16). ‹skemik kalp hastal›¤› ve MKP birlikteli¤i s›k de¤ilse de miyokard infarktüsü-nü takiben MKP geliflebilece¤i bildirilmifltir (17).
Patolojik olarak mitral annulusunda, küspislerinde ve kordalar›nda fibröz tabakadaki normal kollajen ip-likleri eriyip azal›r, spongiöz tabakadaki üronik asid mukopolisakkarid yönünden zengin doku artar, kol-lajen dokunun ön maddeleri ço¤al›r ve sonuç olarak miksomatöz de¤iflim oluflur. Elektron mikroskobun-da kollajen fibrillerinde fragmantasyon, harabiyet ve s›ralanmada düzensizlik gösterilmifltir. Bu yap›lardaki normal endotelyal hücre bütünlü¤ünün kayb›, trom-büs oluflumu ve enfeksiyonlu endokardit (EE) gelifli-minden sorumlu olabilir (18-20). Sekonder ekstraval-vüler de¤ifliklikler ise: 1- kordalar›n papiller kas ve ventriküle tutunma yerlerinde, ventrikül endokard›-n›n fokal, fibröz sürtünme lezyonu, 2- posteriyor mit-Yaz›flma adresi: Dr. Dursun Dursuno¤lu
Yunus Emre Mah. 6402 sk. No: 12 D.7, K›n›kl›- Denizli Tel.: 0258- 213 67 62 / 0532- 273 74 84
E-posta: dursundursunoglu@turk.net
Özet: Son y›llarda mitral kapak prolapsusu ( MKP ) sendromu ile ilgili çok say›da ve genifl kapsaml› araflt›rma-lar yap›lmas›na karfl›n, bu hastal›¤›n neden oldu¤u baz› klinik semptomaraflt›rma-lar, fizyopatolojik oaraflt›rma-larak henüz tam anlafl›lamam›flt›r. Atipik gö¤üs a¤r›s›, çarp›nt›, yorgunluk, dispne, anksiyete bu sendromda en s›k bildirilen semptomlar olmas›na karfl›n, tekrarlayan bafl dönmesi ya da bay›lma, bazen hastal›¤›n önemli klinik bir bul-gusu olabilmektedir. Ortostatik hipotansiyon ve taflikardinin MKP sendromunda seyrek olarak görüldü¤ü bil-dirilmesine karfl›n, bu semptomlar›n oluflmas›ndan multifaktöryel etkenler sorumlu tutulmaktad›r. Bunlar oto-nom disfonksiyon, hiperadrenerjik durum, baroreseptör regülasyon anormalli¤i, parasempatik anormallik, damar içi volüm azalmas›, volüm kayb›na anormal renin-aldosteron yan›t› ve anormal atriyal natriüretik fak-tör sal›n›m›d›r. (Anadolu Kardiyol Derg, 2003; 3: 60-4)
ral küspisi ile sol atriyum arka duvar› aras›ndaki aç›da trombüs oluflumuyla belirgin “aç› lezyonu” ya da “trombotik lezyon”dur (21). (Koroner arterlere, beyi-ne ya da sistemik dolafl›ma mikroembolizasyondan sorumlu olabilir). Patoloji sonucu: 1- mitral küspisler (s›kl›kla posteriyor küspis) prolabe olur, 2- küspis ka-l›nlaflmas› ve bollaflmas› (ki bu durumda EE ve ilerleyi-ci mitral yetersizli¤i (MY) s›kt›r) oluflur, 3- annulus di-latasyonu, 4- korda tendinea rüptürü geliflebilir (ki bu durumda MY oluflur ya da belirginleflir, EE riski artar), 5- Sol ventrikül çap›nda artma (ilerleyici MY sonucu) oluflabilir.
Mitral kapak prolapsusu sendromunun fizyopato-lojisi: Mitral kapak prolopsusu sendromlar›nda kalp, böbrek, sürrenaller ve otonom sinir sistemi birbirleri-ni etkileyerek “Nöroendokrin kardiyovasküler semp-tomlar”a yol açarlar (1). Gö¤üs a¤r›s›, çarp›nt›, erken yorulma, nefes darl›¤›, presenkop, senkop ve anksiye-te, panik atak, migren gibi nöropsikiyatrik semptom-larla iliflkili nöroendokrin ve otonomik disfonksiyonlar MKPS’lu hastalarda gösterilmifltir. Bunlar: 1- plazma katekolaminlerinde artma (22-30), 2- katekolamin re-gülasyonunda bozukluk (23,30), 3- adrenerjik stimü-lasyona afl›r› yan›t (25), 4- beta reseptör fonksiyonun-da artma (13,14), 5-parasempatik anormallik (afl›r› vagal tonus hakimiyeti) (16,33), 6-barorefleks modu-lasyon bozuklu¤u (16,23,33,34), 7- renin- aldosteron regülasyon bozuklu¤u (plazma volümünün azalt›lma-s› sonraazalt›lma-s› yetersiz sal›n›m) (23,26 ), 8- damar içi vo-lüm azalmas› (22,26,35-37), 9- Atriyal natriüretik fak-tör (ANF) sekresyon anormalli¤i (Afl›r› ANF sal›n›m›, dolay›s›yla damar içi volüm azalmas›) (29), 10- ayak-tayken ventriküler diyastolik volüm azalmas›d›r.
Mitral kapak ve sol ventrikül dinamiklerinde ptüral de¤iflikli¤in nas›l bir rol oynad›¤›n› ve bunun os-kültasyon bulgular›yla korelasyonunu göstermek için, Fontana ve ark.’lar›, yapt›klar› kalp kateterizasyonlu bir çal›flmada; MKP’li 22 hastan›n 9’unda, 45 derece bafl-yukar› e¤imli pozisyonda, sistolik kan bas›nc›nda istatiksel olarak anlaml› düflme saptad›lar. Bu olgular-dan 4’ü postural hipotansiyonun önemli derecede ol-mas›ndan dolay› çal›flma protokolü d›fl›nda tutuldu-lar. Bu araflt›rmac›lar yaln›z manevra s›ras›nda kardi-yak indeks ve at›m-volüm indeksinde anlaml› olarak azalman›n olufltu¤unu göstermekle kalmad›lar; ayn› zamanda azalm›fl sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu volümleriyle birlikte olan kapak prolapsusunun derecesinin belirgin oldu¤unu da gösterdiler ve bu-nun periferik kan göllenmesi yan›nda, manevra s›ra-s›nda efllik eden kalp h›z› art›fl›ndan ileri
gelebilece¤i-ni düflündüler. Ayn› zamanda, prolapsusun derecesiy-le ventrikül volümündeki de¤ifliklikderecesiy-lerin, ayakta pozis-yonda daha da belirginleflece¤ini belirttiler (35).
Santos ve ark.’lar›, ortostatik hipotansiyonlu MKP’li hastalarda bafldönmesi ve bay›lma semptomlar›n›n s›k-l›kla kardiyak aritmi d›fl›nda bilinmeyen bir nedenle olu-flabilece¤ini tart›flm›fllard›r. Bu çal›flmada 12 semptom-lu ortostatik hipotansiyonsemptom-lu hastan›n 8’inde proprano-lol (80-160 mg/gün) ve 2’sinde fluorokortizon (0.1 mg/gün) 4-6 hafta kulland›ktan sonra, ortostatik hipo-tansiyon ve taflikardinin düzeldi¤i, semptomlar›n ço-¤unlukla kayboldu¤u da belirtilmifltir (36).
Mitral kapak prolapsuslu hastalarda, furosemid ile volüm azalt›lmas› sonras›, kontrol grubuna göre plazma renin ve aldosteron aktivitesinin yeterince art-mad›¤› de¤iflik çal›flmalarda gösterilmifl olup bu du-rum MKP’li hastalarda renin-aldosteron regülasyon anormalli¤ini düflündürmektedir (22,23,26). Paster-nac ve ark.’lar›, MKPS’li hastalarda ANF ile plazma volümü çal›flm›fllar; ANF yüksek olanlarda anlaml› ol-masa da kan bas›nc›n› daha düflük, kalp h›z›n› daha fazla ve sol atriyumu daha büyük bulmufllard›r. Ayr›-ca ANF yüksek olanlarda kan volümünün anlaml› ola-rak daha düflük oldu¤unu; ANF ile kan volümü ve plazma volümü ile plazma NE düzeyi aras›nda ters bir iliflki bulundu¤unu saptam›fllard›r (29).
Düflük damar içi volüm ve / veya renin-aldoste-ron ekseninde bir anormallik, MKPS’lilerde görülen ortostatik hipotansiyon ve taflikardiye katk›da bulun-maktad›r. Gaffney ve ark.’lar›, semptomlu MKP’lu hastalarda yapt›klar› hemodinamik bir çal›flmada or-tostatik hipotansiyonun %17 ve senkobun %20 oran-lar›yla kontrol grubundan (s›ras›yle %3 ve %0) anlam-l› olarak daha yüksek oldu¤unu saptam›fllar ve bunun MKPS’lu hastalarda olas› azalm›fl kan hacmine ba¤l› oldu¤unu düflünmüfllerdir. Ayn› zamanda plazma vo-lümüyle ayaktayken total periferik rezistans (TPR) aras›nda ters bir iliflkinin oldu¤unu; TPR’si yüksek olan hastalarda düflük plazma volümünün ya da tam tersinin söz konusu oldu¤unu da çal›flmalar›nda be-lirtmifllerdir (16,34).
bu hastalarda sistol zaman›n›n k›sald›¤›n› da saptad›-lar (24). Benzer flekilde Pasternac ve ark.’saptad›-lar› da MKPS’lilerde plazma katekolamin seviyelerinin nor-mal kiflilere oranla hem yatarken hem de ayakta po-zisyonda yüksek oldu¤unu; ayn› hastalarda 6 y›l son-ra tekson-rarlanan ölçümlerde ise yüksekli¤in sebat etti¤i-ni saptad›lar (28,29).
Mitral kapak prolapsusu sendromu olan olgular-da olgular-damar içi volüm düflük olabilmektedir. Serum fiz-yolojik gibi volüm geniflleticiler verildikten sonra, plazma epinefrin (E) ve norepinefrin (NE) seviyeleri normal kiflilerde azal›rken MKPS’lilerde de¤ifliklik meydana gelmez. Bu durum, MKP’li hastalarda kate-kolamin regülasyon anormalli¤inin olabilece¤ini dü-flündürmektedir (23, 30).
Silva EP. ve ark., MY olmayan ve sol ventrikül fonksiyonlar› normal olan ekokardiyografik tan›l› 20 MKP’li hastada kardiyovaskuler reflekslere bakm›fllar ve hastalar›n % 75’inde vagal hipofonksiyon oldu¤u-nu ve ayr›ca MKP’li bu hastalar›n % 40’nda ortosta-tik hipotansiyonun efllik etti¤ini saptam›fllard›r (34).
Coghlan ve ark.’lar›, MKP’li ve tedavi edilmemifl 41 hastada, standart Valsalva manevras›na ve postu-ral teste kalp h›z› ve kan bas›nc› yan›t›n› araflt›rd›lar; bu hastalar›n baz›lar›nda otonomik disfonksiyonun anormal baroreseptör modulasyonundan kaynakla-nabilece¤ini belirttiler (38).
Reseptör teorisine göre yüksek katekolamin sevi-yelerinde aktif B-reseptör say›s› düflük olmal›d›r. Aktif B-reseptör say›s› azalm›fl hastalar, B-adrenerjik uyar›-ya az uyar›-yan›t verirler. Halbuki Boudoulas ve ark.’lar›, isoprotorenol infüzyonu s›ras›nda 12 kontrol grubu hastas›n›n hiçbirinde palpitasyon d›fl›nda semptoma rastlamazlarken; MKP’li hastalarda doza ba¤›ml› ola-rak dispne, bafl dönmesi, panik atak ve ellerinde se-rinlik belirdi¤ini, ayr›ca bu hastalarda kalp h›z›n›n kontrol grubuna göre daha fazla artt›¤›n› ve diyastol zaman›n›n daha da k›sald›¤›n› saptam›fllard›r (25). Mitral kapak prolapsuslu hastalar›n izoprotorenol in-füzyonuna afl›r› yan›t vermeleri, bunlarda B-reseptör fonksiyonunun artm›fl oldu¤unu düflündürür (35,37). Artm›fl B-adrenerjik reseptör yan›t›, De Carvalho ve ark.’lar› taraf›ndan da gösterilmifltir (39).
Mitral kapak prolapsusu sendromlu hastalarda görülebilecek semptomlar›n fizyopatolojisi flu flekilde özetlenebilir:
Gö¤üs a¤r›s›: Korda tendinean›n afl›r› gerilmesi,
papiller kas iskemisi, aç› lezyonu (trombotik lezyon), diyastolik zaman›n k›salmas› (uygunsuz taflikardiler), hiperadrenerjik durum (artm›fl oksijen gereksinimi),
koroner arterlerin vazoregülatör bozuklu¤u, koroner arter spazm›, miyokardiyal laktat üretimi gö¤üs a¤r›-s›ndan sorumlu tutulur (40-43).
Çarp›nt›-Aritmiler: Otonomik disfonksiyon
(art-m›fl adrenerjik aktivite, afl›r› vagal reaksiyon, sekon-der postural taflikardi), sol ventrikül ve sol atriyum büyümesiyle birlikte ilerleyici MY, endokardiyal sür-tünme lezyonlar›, trombotik lezyon, papiller kas trak-siyonu, papiller kas iskemisi, elektrolit denge bozuk-lu¤u ve / veya farmakolojik ajanlar (9,24,28, 43).
Yorgunluk: Organizman›n kendini koruma
sis-temlerinden biri oldu¤u görüflü hakimdir. Otonomik disfonksiyonun katk›s› vard›r (1, 23).
Dispne: Santral solunum kontrol merkeziyle
iliflki-lidir. Sol ventrikül fonksiyonu ve sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› normaldir. Önemsenmeyecek kadar ha-fif pulmoner fonksiyon bozuklu¤u da gösterilmifltir (1, 25-27).
Postural fenomen (Ortostatik hipotansiyon, taflikardi, kalp at›m hacminin azalmas› ve bunlar-la iliflkili semptombunlar-lar): Damar içi volüm azalmas›,
volüm kayb›na yetersiz aldosteron yan›t›, barorefleks regülasyon anormalli¤i, hiperadrenerjik durum, para-sempatik anormallik, ayakta durma (belirginlefltirir) (16, 23, 33-37).
Presenkop-Senkop: Postural fenomene yol açan
nedenler, aritmiler ve otonomik disfonksiyon sorum-lu tutulmaktad›r (33-37, 44).
Nöropsikiyatrik semptomlar (Anksiyete, pa-nik atak, migren, agorafobi, uykusuzluk):
Ço¤un-lukla otonomik disfonksiyonla iliflkilidir. Beyin sap›nda nöronlar›n primer hastal›¤› (nöroendokrin defekt) ol-du¤unu düflünen araflt›rmac›lar da vard›r (1).
Egzersiz intolerans›-Anormal egzersiz stres testi: Otonomik disfonksiyon ve hiperadrenerjik
du-rumla iliflkilidir. Yüzde k›rklara ulaflan yanl›fl (+) egzer-siz stres testi, B-bloker verildikten sonra % 90’lara ka-dar normale dönüflmektedir (9,22, 45-47).
Kaynaklar
1. Boudoulas H, Kolibash AJ Jr, Baker P. Mitral valve pro-lapse and mitral valve propro-lapse syndrome: a diagnos-tic classification and pathogenesis of symptoms. Am Heart J, 1989; 118: 796-818.
2. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and cli-nical outcomes of mitral valve prolapse. N Engl J Med 1999; 341:1-7.
3. Nishimura R, McGoon MD. Perspectives on mitral val-ve prolapse. N Engl J Med 1999; 341: 48-58. 4. Devereux RB, Jones EC, Roman MJ, et al. Prevalence
and correlates of mitral valve prolapse in population-based sample of American Indians: the Strong Heart study. Am J Med 2001 Dec 15; 111: 679-85. 5. Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB, et al. Mitral
val-ve prolapse in general population. 1. Epidemiologic fe-atures: The Framingham Study. Am Heart J, 1983; 106: 571-6.
6. Levy D, Savage DD. Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse. Am Heart J, 1987; 113: 1281-90.
7. Devereux RB. Recent developments in the diagnosis and management of mitral valve prolapse. Curr Opin Cardiol 1995; 10: 107-16.
8. O’Rourke RA. The Syndrome of Mitral Valve Prolapse. In: Albert JA, editor. Valvular Heart Disease. NY: Lip-pincott-Raven; 1999: p.157-182.
9. Boudoulas H, Wooley CF. Pathogenesis of symptoms in mitral valve prolapse syndrome. In Boudoulas H, Wooley CF, editors. Mitral Valve Prolapse and the Mit-ral Valve Prolapse Syndrome. Mt. Kisco, NY: Futura Publishing Company. Inc; 1988. p. 479-510.
10. Devereux RB, Kramer-Fox R, Kligfeld P. Mitral valve prolapse: causes, clinical manifestations and manage-ment. Ann Intern Med 1989; 111. 305-17.
11. Pini R, Roman MJ, Kramer-Fox R, Devereux RB. Mitral valve dimensions and motion in Marfan patients with and without mitral valve prolapse. Circulation 1989; 80: 915-24.
12. Giesby MJ, Pyeritz RE. Association of mitral valve pro-lapse and systemic abnormalities of connective tissue: a phenotypic centinuum. JAMA, 1989; 262: 523-32. 13. Crawford MH, O’Rourke RA. Mitral valve prolapse: a
cardiomyopathic state? Prog Cardiovasc Dis 1984; 27: 133-9.
14. Ansari A. Syndrome of mitral valve prolapse: current perspectives. Prog Cardiovasc Dis 1989; 32: 31-72. 15. Tamura K, Fukuda Y, Yamanka N, Ferrans VJ.
Structu-ral abnormalities of connective tissue in floppy mitStructu-ral valve (abstract). J Am Coll Cardiol 1994; 23: 32A. 16. Gaffney AF, Bastian BC, Lane LB, et al. Abnormal
car-diovascular regulation in the mitral valve prolapse syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 316-20.
17. Crawford MH. Mitral valve prolapse due to coronary artery disease. Am J Med 1977; 62: 447-51.
18. Tamura K, Fukuda Y, Yamanka N, Ferrans VJ. Structu-ral abnormalities of connective tissue in floppy mitStructu-ral valve (abstract). J Am Coll Cardiol 1994; 23: 32A. 19. King BD, Clarck MA, Baba N, Kilman JW, Wooley JF.
Myxomatous mitral valves: collagen dissolution as the primary defect. Circulation 1982; 66: 288-96. 20. Baker PB, Bansal G, Boudoulas H, Kolibash AJ, Kilman J,
Wooley CF. Floppy mitral valve chordae tendinea: histo-pathological alterations. Hum Pathol 1988; 19: 507-12. 21. Shrivastava S, Guthrie RB, Edwards JE. Prolapse of the mitral valve. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1977; 46: 57-61.
22. Bashore TM, Grines C, Utlak D, Boudoulas H, Wooley CF. Postural exercise abnormalities in symptomatic pa-tients with mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 499-507.
23. Boudoulas H, Wooley CF. Hyperadrenergic state, auto-nomic dysfunction and pathogenesis of symptoms in mitral valve prolapse syndrome. In: Boudoulas H, Wo-oley CF, editors. Mitral Valve Prolapse and the Mitral Valve Prolapse Syndrome. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Company, Inc; 1988: p.479-10.
24. Boudoulas H, Reynolds JC, Mazzaferri E, Wooley CF. Metabolic studies in mitral valve prolapse syndrome. Circulation 1980; 61: 1200-5.
25. Boudoulas H, Reynolds JC, Mazzaferri E, Wooley CF. Mitral valve prolapse syndrome: the effect of adrener-gic stimulation. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 638-44. 26. Rogers JM, Boudoulas H, Wooley CF. Abnormal
renin-aldosterone response to volume depletion in mitral valve prolapse (Abstract). Circulation 1984; 70: (Suppl II): 336.
27. Boudoulas H, Wooley CF. Mitral Valve Prolapse Syndrome: therapeutic considerations. In: Boudoulas H, Wooley CF, editors. Mitral Valve Prolapse and the Mitral Valve Prolapse Syndrome. Mount Kisco, NY: Fu-tura Publishing Company, Inc; 1988. p. 555-63. 28. Pasternac A, Tubern JF, Puddu PE, Kral RB, Champlain
J. Increased plasma catecholamine levels in patients with symptomatic mitral valve prolapse. Am J Med 1982; 73: 783-90.
29. Pasternac A,Latour JG, Leger-Gauthier C, Lambert M, Cantin M, de Champlain J. Stability of hyperadrenergic state, atrial natriuretic factor and platelet abnormalities in mitral valve prolapse syndrome. In Boudoulas H, Wo-oley CF, editors. The Mitral Valve Prolapse and the Mit-ral Valve Prolapse Syndrome. Mount Kisco, NY: Futura Publisihing Company, Inc; 1988. p.455-63.
30. Rogers JM, Boudoulas H, Malarkay WB, Wooley CF. Mitral valve prolapse: disordered catecholamine regu-lation with intravascular volume maneuvers (Absract). Circulation 1983; 68 (Suppl III): 310.
31. Boudoulas H, Lewis RP, Kates RE, Dalmangas G. Hypersensivity to adrenergic stimulation after propra-nolol withdrawal in normal subject. Ann Intern Med 1977; 87: 433-6.
32. Davies AO, Mares A, Pool JL, Taylor AA. Mitral valve prolapse with symptoms of beta adrenergic hypersen-sivity. Beta2 adrenergic receptor supercoupling with desensitization of isoprotorenol exposure. Am J Med 1987; 82: 193-201.
34. Gaffney AF, Blomqvist GC. Mitral valve prolapse and autonomic nervous system dysfunction: a pathophysi-ological link. In: Boudoulas H, Wooley CF, editors. Mit-ral Valve Prolapse and the MitMit-ral Valve Prolapse Syndrome. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Com-pany. Inc; 1988: p.427-43.
35. Fontana ME, Wooley CF, Leighton RF, Lewis RP. Pos-tural changes in left ventricular and mitral valvular dynamics in the systolic click-late systolic murmur syndrome. Circulation 1975; 51: 167-73.
36. Santos AD, Mathew PK, Hilal A, Wallace WA. Orthos-tatic hypotension: a commonly unrecognized cause of symptoms in mitral valve prolapse. Am J Med 1981; 71: 746-50.
37. Devereux RB, Latas EM, Brown WT, Kramer-Fox R, La-ragh JH. Association of mitral valve prolapse with low body weight and low blood pressure. Lancet 1982; 2: 792-5.
38. Coghlan HC, Phares P, Cowley M, Copley D, James TN. Dysautonomia in mitral valve prolapse. Am J Med 1979; 67: 236-44.
39. De Carvalho JGR, Messerli FH, Frohlich ED. Mitral val-ve prolapse and borderline hypertension. Hypertensi-on 1979; 1: 518-22.
40. Natarajan G, Nakhjavan FK, Kahn D. Myocardial meta-bolic studies in prolapsing mitral leaflet syndrome. Cir-culation 1975; 52:1105-10.
41. Boudoulas H, Cobb TC, Leighton RF, Wilt SM.
Myocar-dial lactate production in patients with angina like chest pain and angiogragpically normal coronary arte-ries. Am J Cardiol 1974; 34: 501-5.
42. Lewinter MM, Hoffman JR, Shell WE, Karliner JS, O’Rourke RA. Phenilephrine induced atypical chest pa-in pa-in patients with prolapspa-ing mitral valve leaflets. Am J Cardiol 1974; 34: 12-8.
43. Nutter DO, Wickliffe C, Gilbert CA, Moody C, King SB II. The pathophysiology of idiopathic mitral valve pro-lapse. Circulation 1975; 52: 297-305.
44. Robertson D, Shannon JR, Biaggioni I, et al. Orthosta-tic intolerance and the postural tachycardia syndrome: genetic and environment pathophysiologies. Neurolab Autonomic Team Pflugers Arch 2000; 441 (2-3 Suppl): R 48-51.
45. Abinader EG, Shahar J. Exercise testing in mitral valve prolapse before and after beta blockade. Br Heart J 1982; 48: 130-3.
46. Engel PJ, Alpert BL, Hickman JR. The nature and pre-valence of the abnormal exercise electrocardiogram in mitral valve prolapse. Am Heart J 1979; 98: 716-24. 47. Massie BE, Botvinick EH, Shames D, et al. Myocardial
perfusion scintigraphy in patients with mitral valve prolapse. Its advantage over stress electrocardiog-raphy in diagnosing of associated coronary artery dis-ease and its implications for the etiology of chest pain. Circulation 1978; 57: 19-26.
