Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:159-161
Y›l›k ve Arkadafllar› Eflzamanl› Aort Koarktasyonu ve Mitral Kapak Cerrahisi
159
OLGU SUNUMU
Girifl
Konjenital kalp hastal›klar› aras›nda aort koarktasyonunun görülme s›kl›¤› %6-8 aras›ndad›r [1]. Vakalar›n ço¤u çocukluk ça¤›nda ameliyat edilmesine ra¤men ülkemizde hastalar›n ameliyat edilme yafllar› oldukça yüksektir. Aort koarktasyonu aç›k kalp ameliyat›na gereksinimi olan kardiyak patolojiler ile birlikte görülebilir [2]. Bu grup hastalarda durumu anstabil olanlara iki basamakl› cerrahi prosedür uygulamak mortalite ve morbiditeyi art›rmaktad›r. Bu hastalarda tek basamakta operasyon uygulamak bu riski azaltabilir. Hastanemiz acil servisine ciddi kardiyak semptomlar ile baflvuran ve ciddi mitral darl›¤›na efllik eden aort koarktasyonu saptad›¤›m›z hasta tek seansta ameliyat edilerek baflar› ile tedavi edildi.
Olgu
Ortopne, taflikardi ve siyanoz flikayetleri, klass III-IV (NYHA) bulgular› ile 35 yafl›nda erkek hasta acil servise baflvurdu. Hikayesinde romatizmal kalp hastal›¤› öyküsü bulunan hastan›n fizik bak› de¤erlendirmesinde tansiyon arteriyel her iki kolda 140/70 mmHg ölçüldü. Nab›z 160/dk idi. Mitral odakta ciddi diyastolik üfürüm saptand›. Femoral nab›zlar manuel al›namad›. Her iki akci¤erde yayg›n raller duyuldu.
Elektrokardiyografide atriyal fibrilasyon saptand›. Telekardiyografide pulmoner konjesyon ve sol atriyum belirginleflmifl olarak izlendi. Ekokardiyografide ciddi mitral darl›¤› saptand›. Mitral kapak alan› indeksi 0.6 cm2
olarak ölçüldü. Bu de¤erlendirmeler sonras› hasta yo¤un bak›ma al›narak medikal tedaviye baflland›. Medikal tedavi ile genel durumu stabillefltirildikten sonra kardiyak kateterizasyon yap›ld› ve 100 mmHg gradient oluflturan aort koarktasyonu saptand›. Genel durumu kötü olan hastaya tek seansta her iki patolojinin düzeltilmesine karar verildi ve hasta acil operasyona al›nd›.
Cerrahi Teknik
Genel anestezi alt›nda radiyal ve femoral arterden arteriyel bas›nç monitörize edilip medyan sternotomi yap›ld›. ‹nsizyon üst bat›na kadar uzat›ld›. Mini laparotomi yap›larak proksimal abdominal aorta ve çöliyak truncus midenin küçük kuavaturunun üzerinden ulafl›larak eksplore edildi. Aort ve femoral arterden arteriyal kanülasyon yap›ld›. Bicaval kanulasyonu takiben kardiyopulmoner bypassa girildi. Kros klemp ve kardiyopleji sonras› de¤erlendirilen mitral kapakta romatizmal dejenerasyon ve buna ba¤l› ciddi mitral darl›¤› oldu¤u görüldü ve mekanik mitral kapak replasman uyguland› ve sonras›nda kros klemp kald›r›ld›. Kardiyopulmoner bypass devam ederken proksimal abdominal aortaya side klemp
159
Bir Arada ‹zlenen Aort Koarktasyonu ve Mitral Kapak
Hastal›¤›n›n Tek Basamakl› Tedavisi
AORTIC COARCTATION ACCOMPANYING TO MITRAL VALVE DISEASE ONE
STAGE OPERATION
Levent Y›l›k, ‹brahim Özsöyler, fiahin Bozok, Salih K›vanç Bayatl›, Cengiz Özbek, Ali Gürbüz
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Özet
Aort koarktasyonu s›kl›kla çocukluk ça¤›nda tan› konulan ve tedavisi yap›lan bir hastal›k olmas›na karfl›n yetiflkinlerde de görülebilir. Çok nadiren aort koarktasyonuna di¤er kardiovasküler hastal›klar efllik edebilir. Acil servise konjestif kalp yetmezli¤i ile baflvuran, yap›lan tetkikler sonucu aort koarktasyonu ve buna efllik eden ciddi mitral darl›¤› saptanan hasta tek seansta acil olarak ameliyat edildi. Anahtar kelimeler: Aort koarktasyonu, mitral darl›¤›, tek basamakl› operasyon
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:159-161
Summary
Coarctation of the aorta is a disease that is frequently repaired in childhood. On the other hand, it can also be seen in adulthood. It rarely coexists with other cardiovascular diseases. In this paper, we are presenting a patient who is operated for severe mitral valve stenosis and coarctation of the aorta simultaneously.
Keywords: Aortic coarctation, mitral valve stenosis, one stage operation
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:159-161
Adres: Dr. ‹brahim Özsöyler, Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir e-mail: ibrahimozsoyler@yahoo.com
Y›l›k et al
Simultaneous Surgery for Aortic Coarctation and Mitral Valve Disease
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:159-161
160
CASE REPORT
konuldu ve 26 mm sentetik vasküler greftin (Meadox, Hemashield Gold Knitted Microvel Double Velour) distal ucu anastomoz edildi. Diyafragmada greftin geçirilmesi amac› ile bir pencere aç›ld›. Greft buradan geçirilerek proksimal ucu assendan aortaya yine side klemp yard›m› ile anastomoz edildi (fiekil 1) ve sonras›nda kardiopulmoner bypasstan ç›k›ld›. Postoperatif bir sorun geliflmedi ve 10. günde hasta cerrahi flifa ile taburcu edildi. Fonksiyonel kapasitesi son poliklinik kontrolünde klass I (NYHA) olarak tespit edilmifltir. Ameliyattan alt› ay sonra çekilen kontrol aortografisi ola¤and›r ve fiekil 2’de görülmektedir.
Tart›flma
Aort koarktasyonu aortan›n konjenital darl›¤›d›r. Aortun her yerinde görülebilmekle beraber büyük çocuklarda ve yetiflkinlerde genellikle sol subklavyan arterin orijin ald›¤› bölgenin distalinde ve duktus arteriyozusun bulundu¤u bölgede yer al›r [3, 4]. Yeni do¤an döneminde ciddi kardiyak sorunlara yol açabilen bu patoloji büyük çocuklarda genellikle asemptomatiktir ve tespiti ço¤unlukla rutin fizik muayeneler esnas›nda konulur [3]. Aort koarktasyonu izole olarak bulunabilmekle beraber patent duktus arteriyozus, atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, bikomissüral aortik kapak, hipoplastik arkus, konjenital aort darl›¤› gibi daha pek çok kardiyovasküler patolojiye de efllik edebilir [4]. Fakat efllik eden anomaliler klinik tabloyu a¤›rlaflt›rd›¤›ndan bu olgulara erken yaflta müdahale edilmektedir. Yetiflkinlik döneminde genellikle izole aort koarktasyonu vakalar›na rastlan›lmaktad›r. ‹zole aort koarktasyonunun cerrahi tedavisinde rezeksiyon ve uç uca anastomoz, subklavyan flep tekni¤i, reversed subklavyan flep, patch greft aortoplasti, greft interpozisyonu gibi tan›mlanm›fl birçok teknik vard›r. Gerek izole aort koarktasyonunda gerekse intrakardiyak baflka bir patolojisi olan ancak genel durumu stabil olan hastalarda bu tekniklerden herhangi biri kullan›larak tek seansl› ya da iki seansl› operasyonlar uygulanabilir. Ancak bizim hastam›zda oldu¤u gibi kardiyovasküler aç›dan anstabil olan hastalarda tek seansta her iki patolojinin birden düzeltilmesi mortaliteyi ve morbiditeyi düflürebilir.
Heinemann ve arkadafllar› [2] kompleks aort koarktasyonu olarak tan›mlad›¤› 17 hastaya asandan aorta-desandan aorta, asandan aorta-abdominal aorta, desandan aorta- abdominal aorta, desandan aorta- desandan aorta ve subklavyan arter-desandan aorta gibi çeflitli cerrahi teknikleri uygulam›fllard›r. Bunun yan› s›ra aort koarktasyonuna efllik eden kardiyak patolojilerin eflzamanl› düzeltilmesi ile ilgili pek çok yazar taraf›ndan teknikler bildirilmifltir. Bu araflt›rmac›lar›n pek ço¤u koarktasyonun distalindeki anastomoz bölgesi olarak desandan aortay› kullanm›fllard›r [5-7]. Ancak biz hastam›za asandan aortadan proksimal abdominal aortaya bypass uygulad›k ve bu operasyonda cerrahi konforumuz oldukça rahat ve güzeldi. Ayr›ca bu tekni¤in uygulanmas› esnas›nda desandan aortaya ulaflmak için kalbin ekartasyonuna da gerek duyulmamaktad›r. Bu tekni¤in dezavantaj› heparinizasyona ba¤l› intraabdominal hemoraji riskidir. Bu risk dikkatli kanama kontrolu ile önlenebilir. Biz kardiyopulmaner bypass gereksinimi olan kardiyak patolojinin efllik etti¤i aort koarktasyonlar›nda ciddi hemodinamik bozukluk izleniyorsa tek basamakl› operasyonun uygulanmas› gerekti¤ini ve uygulad›¤›m›z operasyon tekni¤inin baflar›l› ve kullan›labilir oldu¤unu düflünüyoruz.
Kaynaklar
1. Kirklin JW, Barratt-Boye s BG. Coarctation of the aorta and aortic arch interruptions. In Kirklin JW, Barratt-Boyes BG, editors. Cardiac surgery. Vol 2. New York: Churchill Livingstone, 1993:1263.
2. Heinemann MK, Ziemer G, Wahlers T, Kohler A, Borst HG. Extraanatomic thoracic aortic bypass grafts: indications, techniques, and results. Eur J Cardio-thorac Surg 1997;11:169.
3. J Stark, MD, M de Leval, MD. Surgery for congenital heart
fiekil 1.Operasyon s›ras›nda greftin görünumü.
Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:159-161
Y›l›k ve Arkadafllar› Eflzamanl› Aort Koarktasyonu ve Mitral Kapak Cerrahisi
161
OLGU SUNUMU
defects. Second Edition. Closed corrective operations: Coarctation of the aorta; W. B. Saunders Company. A division of Harcourt Brace&Company. Philadelphia, Pennsylvania. 1994:285.
4. Aldo N Castaneda, MD, PhD, Richard A Jonas, MD, John E Mayer, Jr, MD, Frank L Hanley, MD. Cardiac surgery of the neonate and infant. Chapter 21, Aortic coarctation, page 333. 1994: page 285. W. B. Saunders Company. A division of Harcourt Brace&Company. Philadelphia, Pennsylvania. 5. Süzer K, Tezcaner YT, Yorganc›o¤lu AC, Çatav Z, Tokmako¤lu H, Günay ‹. One-Stage Operations for Adult
Cardiac Disease With Aortic Coarctation. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2000;8:258-61.
6. Pethig K, Wahlers T, Tager S, Borst HG. Perioperative complications in combined aortic valve replacement and extra-anatomic ascending-descending bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:1724-6.
