329
Primer mitral kapak prolapsusu (MKP) genel po-pülasyonda %2-6 s›kl›kta görülen bir sendromdur. Bu sendromun romatizmal atefl (kardit) ile aras›nda bir sebep sonuç iliflkisi olmad›¤› aç›kt›r (1). Ancak, akut romatizmal karditte kordalarda, yapraklarda uzama ve annulusda geniflleme olmakta ve böylece akut ro-matizmal karditte sekonder MKP görülebilmektedir (2,3). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada akut romatiz-mal ateflli olgular›n izole mitral yetersizli¤i olan alt grubunda MKP s›kl›¤› %46.8 bulunmufltur (2). Bazen MKP geliflen olgularda, takipte MKP kaybolmakta ba-zen de bafllang›çta MKP olmayan olgularda takipte MKP geliflebilmektedir. Kronik dönemde ise özellikle mitral yetersizli¤i olan grupta MKP görülebilmektedir (4,5). Ancak kronik olgular›n mitral darl›¤› (MD) olan-lar›nda ise farkl› bulgular mevcuttur. Bu olgularda MKP s›kl›¤› %0,5 ile %40 aras›nda genifl bir de¤ifliklik göstermektedir (6-12). Marcus ve ark. yapt›klar› cer-rahi çal›flmada operasyondaki de¤erlendirme ile 275 MD’l› olgudan hiçbirisinde MKP saptamam›fllard›r(6). Ancak anjiyografi, M-mode ve ilk iki-boyutlu ekokar-diyografi çal›flmalar› ile MD’l› olgularda MKP s›kl›¤› yüksek bulunmufltur. Bu üç yöntem aras›nda alt›n standart iki-boyutlu ekokardiyografidir. Mitral annulu-sun eyer fleklinde oldu¤u ve yüksek noktalar›n›n ön-arka yerleflimli oldu¤u anlafl›ld›kan sonra MKP ile ilgi-li tan›mlama 1987 y›l›nda de¤iflmifltir. Anjiyografi ça-l›flmalar›nda sa¤ ön oblik pozisyonda yap›lan ventri-külografilerle MKP de¤erlendirmeleri yap›lm›flt›r. Bu aç›dan yap›lan ventrikülografilerde annulusun ön-ar-ka pozisyonda kesilip kesilmedi¤i çok iyi araflt›r›lma-m›flt›r. Beasley ve Kerber’in çal›flmalar›nda anjiyografi ile %40 oran›nda MKP saptan›rken iki-boyutlu eko-kardiyografi ile bu oran %25 olarak bulunmufltur (8). Bu yanl›fl tan›lar› dikkate al›rsak MKP tan›s› için sol ventrikülografinin sa¤ ön oblik pozisyon yerine annu-lusu ön-arka plandan kesen lateral pozisyonda yap›l-mas›n›n faydal› olaca¤› ileri sürülebilir. Ancak bu ko-nuda yap›lm›fl yeni bir çal›flma yoktur (13). Bu neden-le sa¤ ön oblik pozisyonda yap›lan ventrikülografineden-ler- ventrikülografiler-le MKP karar› vermek do¤ru olmayacakt›r. Rezaian ve ark. taraf›ndan 2001 y›l›nda sol ventrikülografi ile ya-p›lan çal›flmada MD olgular›nda MKP s›kl›¤›n› normal
popülasyondan yüksek (%17) bulmufllard›r (11). An-cak, bu çal›flmada sol ventrikülografi yine sa¤ ön ob-lik pozisyonda yap›lm›fl ve ekokardiyografi sonuçlar› verilmemifltir. Bunun yan›nda yeni ekokardiyografik tan›mlama ile yap›lan çal›flma say›s› da azd›r. Biri ülke-mizden olmak üzere toplam iki büyük çal›flma söz ko-nusudur ve bu iki çal›flman›n bulgular› aras›nda da bü-yük farkl›l›klar vard›r (10,12). Sagie ve ark.n›n çal›fl-mas›nda MD olgular›nda MKP s›kl›¤› %0.5 (1/205 ol-gu) olarak bulunmufltur (10). Bununla beraber ön yapra¤›n sistolde anuler hatt› geçmeden sol atriyuma do¤ru bombeleflmesine (bulging) ise %11 oran›nda rastlanm›flt›r (10). Ön yapra¤›n sistolik bombeleflme-sine de özellikle eko skoru (6.9±1.2 karfl›l›k 8.0±2.1; p<0.05) düflük ve daha genç (54.7 ± 12.8 karfl›l›k 61.6 ± 13 y›l; p<0.05) olan olgularda rastland›¤› belir-tilmifltir (10). Demircan ve ark.n›n çal›flmas›nda ise MD’l› olgularda MKP’a %11,4 oran›nda rastlanm›fl olup bu oran genel popülasyondan yüksektir (12). Ayr›ca bu çal›flmada MKP ile eko skoru (7.4±2.1 fl›l›k 7.9±2.6; p>0.05) ve olgular›n yafl› (40.5±12 kar-fl›l›k 40.9±11.3 y›l; p>0.05) aras›nda bir iliflki de sap-tanmam›flt›r (12). Görüldü¤ü gibi iki çal›flmada tam aksi yönde bulgular elde edilmifltir. Mitral kapak pro-lapsusunun s›k bulundu¤u Demircan ve ark.n›n (12) çal›flmas›nda olgular daha genç olmakla birlikte her iki çal›flmada mitral kapak eko skoru benzer bulun-mufltur. Bu farkl› bulgular›n ön yapra¤›n sistolik bom-beleflmesinin (bulging) anuler hatt› geçip geçmedi¤i-ne karar vermede yaflanan güçlükten kaynakland›¤› öne sürülebilir. Sagie ve ark.n›n (10) çal›flmas›nda MKP grubuna ön yaprak bombeleflmesini (bulging) de eklersek s›kl›k %11.5’e ç›kacakt›r ki bu oran da De-mircan ve ark.n›n (12) saptad›klar› MKP oran›yla (%11.4) benzerdir. E¤er ön yapra¤›n sol atriyuma bombeleflmesinin yanl›fl de¤erlendirildi¤i düflünülürse gerçekten MD’l› olgularda MKP’nun oldukça seyrek rastland›¤› sonucuna var›labilir. Yukar›da da sözü edi-len Marcus ve ark.n›n çal›flmas›nda da bu yönde bul-gular elde edilmifltir (6). Mitral darl›¤›nda kordalarda k›salma ve kal›nlaflma oldu¤u yine kapaklarda kal›n-laflma ve hareket k›s›tl›l›¤› oldu¤u bilinmektedir. Bu patolojik süreç de göz önüne al›nd›¤›nda MKP’nun Yaz›flma adresi: Doç. Dr. Cevat K›rma - Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi – ‹stanbul
Mitral Darl›¤› Olanlarda Kapak Prolapsusu S›kl›¤› Art›yor mu?
Is Frequency of Mitral Valve Prolapse Increased in Mitral Stenosis Cases?
s›k görülmeyece¤i öngörülebilir. Ancak özellikle ciddi MD’nda sol ventrikülün küçük kald›¤› ve sa¤ taraf boflluklar›n pulmoner HT’a ba¤l› olarak geniflledi¤i düflünülürse, ASD’de oldu¤u gibi MD’da da sekonder MKP’nun s›k görülebilece¤i öngörülebilir (14). Ancak yukar›da sözü edilen iki çal›flmada da (10,12) MD’l› olgularda sol ventriküler boyutlar› ile MKP veya ön yapra¤›n sistolik bombeleflmesi aras›ndaki iliflki ince-lenmemifltir.
Sonuç olarak mevcut çal›flmalar (yeni tan›mlama ve iki-boyutlu ekokardiyografi çal›flmalar›) ile MD’da MKP s›kl›¤› konusunda bir karara varmak mümkün de¤ildir. Mitral darl›kl› olgularda MKP s›kl›¤›n›n art›p artmad›¤›na karar vermede ön yapra¤›n sol atriyuma bombeleflmesini gerçek MKP’ndan ayr›lmas›nda anu-ler hatt›n daha iyi belirlenmesini sa¤layacak harmonik görüntüleme ile yap›lacak iki-boyutlu ekokardiyogra-fik çal›flmalara gereksinim vard›r.
Dr. Cevat K›rma
Kofluyolu Kalp E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Kaynaklar
1. Zuppiroli A, Roman MJ, O'Grady M, Devereux RB. Lack of association between mitral valve prolapse and his-tory of rheumatic fever. Am Heart J 1996; 131: 525-9. 2. Uysal S, Baysal K, Balat A, Yukel M. The relationship between mitral valve prolapse and acute rheumatic fe-ver in pediatric patients. Jpn Heart J 1992; 33: 585-90. 3. Zhou LY, Lu K. Inflammatory valvular prolapse produ-ced by acute rheumatic carditis: echocardiographic analysis of 66 cases of acute rheumatic carditis. Int J Cardiol 1997; 58: 175-8.
4. Wu M, Lue H, Wang J, Wu J. Implications of mitral val-ve prolapse in children with rheumatic mitral regurgi-tation. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1199-203. 5. Lembo NJ, Dell'Italia L, Crawford MH, Miller JF, Richards
KL, O’Rourke RA. Mitral valve prolapse in patients with prior rheumatic fever. Circulation 1988; 77: 830-6. 6. Marcus RH, Sareli P, Pocock WA, Barlow JB. The
spect-rum of severe mitral valve disease in developing co-untry: correlation among clinical presentation, surgical pathology findings and hemodynamic sequelae. Ann Intern Med 1994; 120: 177-83.
7. Nichol PM, Gilbert BW, Kisslo J. Two-dimensional ec-hocardiographic assessment of mitral stenosis. Circu-lation 1977; 55: 120-8.
8. Beasley B, Kerber R. Does mitral prolapse occur in mit-ral stenosis [abstract]? Am J Cardiol 1979; 43: 367 Suppl.
9. Weinrauch LA, McDonald DG, DeSilva RA, Hawkins ET, Leland OS, Shubrooks SJ Jr. Mitral valve prolapse in rheumatic mitral stenosis. Chest 1977; 72: 752-6. 10. Sagie A, Freitas N, Chen MH, Marshall JE, Weyman
AE, Levine RA. Echocardiographic assessment of mit-ral stenosis and its associated valvular lesions in 205 patients and lack of association with mitral valve pro-lapse. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 141-8. 11. Rezaian GR, Emad A. Mitral valve prolapse in patients
with pure rheumatic mitral stenosis: an angiographic study. Angiology 2001; 52: 267-71.
12. Demircan fi, Demir M, Acartürk E. Mitral darl›¤›na efl-lik iden di¤er kapak lezyonlar›n›n ekokardiyografik ola-rak de¤erlendirilmesi. Anadolu Kardiyol Derg 2003: 3; 323-8.
13. Ohta M. Angiographic evaluation of mitral valve pro-lapse: my diagnostic criteria. J Cardiogr 1982; 12: 789-96.
14. Weyman AE. Principles and practice of echocardiog-raphy. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: p455.
