GÜLSEREN YÜCESOY

GEBELİK ve OBEZİTE

Prof. Dr .Gülseren Yücesoy

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Perinatoloji Bilim Dalı

OBEZİTE

Önemli bir halk sağlığı sorunu

Vücut Kitle İndeksi (Body Mass Index)(Quetelet indeksi): Kilo(kg) Boy(m) ²

VKİ -SINIFLAMASI

VKI kg/m²

ZAYIF < 18.5

NORMAL 18.5 – 24.9

FAZLA KİLOLU, preobez 25.0 – 29.9

OBEZ ≥ 30

OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9

OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9

OBEZ, III.DERECE ≥40

Dünya Sağlık Örgütü 2013

PREVELANS

2005 Dünya nüfusu (>15 yaş), 1.6 milyar fazla kilolu/ 400 milyon obez

2015 yılından itibaren 1/3’ü 2.3 milyar fazla kilolu / 700milyon obez (%9)

 ABD yetişkinlerin 1/3 ü obez (%34 ü fazla kilolu, %27 si obez)

 İngiltere %33 kilolu, %23 obez

 Almanya %20

 Rusya %28

 Gana kilolu ve obez %64.7

 Brezilya kadınların 1/3 ü obez, %50 (kilolu ve obez)

 Meksika %32 obez

 Hindistan %26 kilolu, %8 obez

 Çin %16 kilolu ve obez

Heslehurst N et al, Obesity Reviews 2014Aviram A et al, Int J Obstet Gynecol 2011

.

THK 2010 Obezite Raporu Kadınlarda %41 Toplamda %30.3

RİSKLERİ

 Obezite kalıtsal faktörlerde varsa insülin direncine neden olur

 Glukoz metabolizması bozukluğu, Tip 2 DM gelişimine zemin hazırlar

 Obeziteye bağlı kalp damar hastalıklarında artış (adiposition cordis)

 Eklem rahatsızlıkları,uyku apnesi, felç…

 Kardiyovasküler hastalık ve kanserden ölüm

 Mortalite ve morbidite artışı

 Sağlık harcamalarında artış

300.000 ölüm/yıl, obeziteye bağlı (1999)

GEBELİKTE OBEZİTE - PREVELANS

1990 %2-10

2000 %16-19

İngiltere ilk vizitte %25’i obez ( 2008)(1993 %16) ABD %18.5- 38, ( %35.5, 2007) İrlanda ilk trimester %19

İngiltere %2 , Dublin %1.6 , Galler %1.8 morbid obez

Buschur E et al, Int J Obstet Gynecol 2012 Thangaratinam S et al,Health Techn Asses 2012

ANNE VE BEBEK SAĞLIĞINI ETKİLER

Yağ dokusu aktif endokrin organ

Proinflamatuar sitokinlerin (adiponektin) kaynağı (Adipokin):

İnsülin, androjen ve leptin artışı ve adiponektin azalması fetüsü etkiler Adiponektin

İnsülin duyarlılığını uyarır ve glukozun kasa alınımını sağlar

Besinlerin plasentadan transferini ve plasentanın insülin ile uyarılmış aminoasit alımını arttırır

Fetüse yağ olarak depolanan metabolitlerin transferini arttırır

Obezite

Adiponektin seviyesi düşük olması fetal büyümeyi arttırır Serbest yağ asidi, glukoz artar, artmış açlık durumu insülinin supresyon etkisinin azalmasından sorumlu

Kan kolesterol ve serbest yağ asitleri gebelik haftası ilerledikçe 2-3 kat artar

Annenin TG yüksekliği plasental lipaz aktivitesini bozar ve fetüste yağ olarak depolanan metabolitlerinin transferini kolaylaştırır

Oksidize lipidler aynı zamanda sitotoksik ve gen ekspresyonunu etkiler

Antenatal organ gelişimi ve çevresel uyaranlara karşı postnatal cevabı etkiler

İntrauterin lipid seviyelerinin yüksek olması transkripsiyonel aktivatör gibi görev yapar Mitokondri fonksiyonlarında değişiklik yaparak reaktif oksijen molekülleri ve oksidatif stres artar

FFA, reaktif oksijen molekülleri ve lipidlerin artışı trofoblast invazyonunu bozar Plasentanın gelişmesi, lipid metabolizması ve lipid transportu bozulur

Plasentada villöz proliferasyon bozulur, apopitoz artar. Preeklampsi

OBEZİTENİN FETAL GELİŞİME ETKİSİ

Leptin vücut yağ depoları ile direkt etkili, 1. trimesterde artar, doğum ağırlığı ile ilişkili

Plasental leptin direnci, plasenta aminoasit transferini bozar ve fonksiyon bozukluğuna yol açar

Aminoasitlerin transplasental transferi insülin sekresyonunu uyarır;

Hiperinsülinemi

LGA bebeklerin kordon kanında IGF-1/IGFB2, leptin seviyeleri yüksek

IGF-1/IGFB3 oranının yüksekliği serbest IGF-1 i arttırır bu da fetal gelişim ve büyümeyi arttırır

OBEZİTE VE GEBELİK

 Gebeliğe etkisi konsepsiyon öncesinden başlıyor

 Fertiliteyi azaltır, oosit, embriyo gelişim ve kalitesini etkiler…

 İnsulin direncine bağlı subfertilite, fekündite azalır

 İmplantasyon canlı doğum oranları düşer

 1. trimester abortus artar

OBEZİTENİN GEBELİĞE ETKİSİ

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

 Gestasyonel Diabetes Mellitus

 Hipertansiyon, Preeklampsi

 Konjenital malformasyon

 Prematurite

 Fetal büyüme anormallikleri:

• Makrozomi/LGA

• SGA

• IUGR

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

 Doğum sırasındaki problemler :

• Monitorizasyon sorunları,

• Doğum indüksiyonu

• Sezaryen

• Anestezi ile ilgili sorunlar

• Ölü doğum …

 Doğum sonrası problemler:

• Postpartum kanama

• Tromboemboli

• Emzirme sorunları

• Depresyon

• kilo verememe…

 Uzun dönemde

• Diabet

• Kalp damar hastalıkları…

• Bebeklik ve çocukluk obezitesi

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

VKI >30-39.9 vs VKI <30 GDM OR 4 vs 2.6

GHT OR 3.2 vs 2.5 PE OR 3.3 vs 1.6 MAKROZOMİ OR 1.9 vs 1.7

S/C %33.8 vs %20.7 (VKI (35-39.9) %47.4)

Weiss JL, FASTER AJOG, 2004 ACOG 2013

GESTASYONEL DİABET

20 çalışma, metaanaliz

GDM riski OR 2.14/ 3.56/ 8.56

Kilolu, obez, morbid obez

Chu et al, Obesity Review 2007

VKI de 1kg/m² artış, GDM riskini %0.92 arttırıyor Metaanaliz

Torloni MR et al, Obes Rev 2009

PREEKLAMPSİ

Obesite hipertansiyon için önemli bir risk faktörü

Her 5-7kg/m² VKI artışında preeklampsi riski

2

1.4 milyon gebe, 13 kohort çalışmanın değerlendirilmesi

0’Brien et al,Epidemiology 2003

• Obesiteye bağlı kalp damar hastalıkları riski

• İnsülin direnci, hiperlipidemi

• Subklinik inflamasyon ve endotel aktivasyonu , IL6, CRP artışı

• Trigliserid, VDLD, Kolesterol, İnsülin, leptin düzeyleri fazla

KONJENİTAL ANOMALİ

 Konjenital anomali riski artar

• Hormonal ortam

• İnsülin, trigliserid, ürik asit, östrojen artışı insüline bağımlı diabetteki gibi teratojenik etki

• Kronik hipoksi ve hiperkapni

 NTD riski artar

12 çalışma metaanaliz: Normal, kilolu, obez

OR 1.2(%95CI:0.99-1.49), 1.7 (%95CI:1.34-2.15), 3.11 (%95CI:1.75-5.46)

Rasmussen SA et al, AJOG 2008

VKI <27 vs >27, serum folat düzeylerine bakılmış,VKI >27 lerde düşüklük

Mojtabai R et al, Epidemiol 2004

KONJENİTAL ANOMALİ

 NTD 2- 3.5 kat

 Spina bifida OR 2.24

 KVS anomali OR 1.3

 Yarık damak OR 1.23

 Anorektal atrezi OR 1.48

 Hidrosefali OR 1.68

 Ekstremite redüksiyon anomalileri OR 1.34

 Omfalosel, Multiple anomali 2-3 kat

 Gastroşizis OR 0.17

ERKEN DOĞUM

 Obesiteye bağlı medikal sorunlar nedeniyle erken doğum fazla

Metaanaliz, 5 çalışma RR 1.3 (%95CI; 1.23-1.37)

McDonald SD et al, BMJ 2010

 Spontan erken doğum da fark yok

Diğer faktörler ekarte edildiğinde obesite tek başına riski arttırmıyor

OR: 0.87 (%95CI; 0.74- 1.04) 18 063 gebe, 3 kohort çalışma

Torloni MR et al, Obes Rev 2009

 Obesite derecesi arttıkça (morbid obez) aşırı preterm (22-27 hf) artar

İsveç, populasyon temelli kohort çalışma, 1.5 milyon

Cnattingius S et al, JAMA 2013

DİĞER KOMPLİKASYONLAR

 Postterm gebelik riski artar OR 1.2 - 1.7

• Oligo ovulasyona bağlı hesaplama hatası

• Obesitedeki hormon değişiklerin, doğumu başlatan hormonal değişiklikler üzerine etkisi

 Dizigotik ikiz gebelik artışı (FSH yüksekliği)

• ABD, 1959-1966, 12 hastane, 51 783 gebe≥, 561 ikiz

• VKI ≥30 %1 vs %0.5 VKI ≤25

• İkiz gebelik sıklığı anne yaşı ve parite artışı olanlarda obez olma olasılığı artışı

Reddy UM et al, Obstet Gynecol 2005

 Obstrüktif uyku apnesi: gebelikte başlayabilir veya artabilir

 İdrar yolu enfeksiyonları sıklığı artar

İNTRAPARTUM SORUNLAR

 Disfonksiyonel eylem

 Doğumun birinci evresi uzun, ikinci evrede fark yok

612 nullipar, kohort çalışma

4- 10cm arasındaki ortalama süre

Normal kilolularda 6.2st, Aşırı kilolu 7.5st, Obez 7.9st

Vahratian A et al, Obstet Gynecol 2004

 Leptin kontraksiyonları inhibe edebilir

 Özellikle doğum birinci fazında artmış yumuşak doku birikimi maternal pelviste distosiye neden olabilir

 Fetüsün monitorizasyonunda zorluk, bazen imkansız!

DOĞUM İNDÜKSİYONU/SEZARYEN DOĞUM

 Doğum indüksiyon daha sık

 Obezite tek başına doğum indüksiyonu endikasyonu değil

 İndüksiyon başarısızlığı daha fazla

 Sezaryen riski artar

• Gebelik öncesi obezite ve gebelikte aşırı kilo alımı

• FHR nin iyi şekilde monitorize edilememesi,

• Güven vermeyen FHR sıklığında artma,

• Eksternal monitorizasyon zorluğu …

J Obes Relat Metab. Disord.2001 Aug;25(8):1175-82.

Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London.

Sebire N, Jolly M, Harris Jp, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S

SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM

 Sezaryen sonrası doğum indüksiyonu denemesi başarısızlığı daha fazla

 Acil sezaryende anestezi ve operasyon zorlukları

 Uterin rüptür, ayrılma (%0.9 vs 1.4 vs 2.1(morbid obez))

 Neonatal yaralanma riski

 YDYB ihtiyacı

1.5 kat artar

 Morbid obezlerde;

• Elektif ve acil sezaryende artış

• VBAC de azalma

(Normal %14.4, morbid obezde %45.3 ; 8246, retrospektif kohort çalışma)

ANESTEZİ İLE İLGİLİ SORUNLAR

 Epidural aneztezi

• Aşırı yağ dokusu tabakası nedeniyle pozisyon vermede zorlanma

• Birden fazla girişim,

• Kateter yerleştirme zorluğu

• Hipotansiyon, Deselerasyon…

Spinal anestezi zor !

 Genel anestezi

• Doku fazlalığı ve ödeme bağlı entubasyon güçlüğü

• Aspirasyon riski

• Operasyon sırasında hava yolunun açıklığının devamında zorluk

• Yoğun bakım ihtiyacı

PERİNATAL MORTALİTE

Perinatal mortalite, fetal neonatal komplikasyonlar

artar

 Açıklanamayan fetal ölüm: kilolu 1.6 vs obez 2.6 kat

 Ölü doğum 2-3 kat artış

 Erken neonatal ölüm: 2 kat artış

 Fetal ölüm nedenleri

• Diabet, hipertansiyon varlığı veya obeziteye bağlı metabolik değişiklikler;

• Prostosiklin yapımındaki azalmayla giden hiperlipidemi

• Fetal hareket hissedilmesindeki azalma

• Gece uyku apnesine bağlı geçici oksijen desaturasyonu

Chu et al, Obesity Review 2007

POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR

 Postpartum kanama riski ve miktarı ( >1000ml kan kaybı )

 Acil doğum, insizyon ve doğum arası süre

 Operasyon süresi

 Yara iyileşmesinde gecikme

 Yara enfeksiyonu

 Tromboemboli, endometrit

 Doğum sonrası hastanede kalış süresi

 Sağlık harcaması

VENÖZ TROMBOEMBOLİ

Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin önemli nedeni

Risk 1.8 kat artar

 Obezite ile VTE arasındaki ilişki zayıf, hangi kategoride risk var bilinmiyor (Obezite ile birlikte C/S, ve diğer.. faktörler riski artırıyor )

 Obezite ile birlikte hareketsizlik VTE riskini en kuvvetli etkileyen faktör

 Elektif sezaryanda 2, acilde ise VTE riski 4 kat artar

Chu et al, Obesity Rev 2007

DOĞUM SONRASI SORUNLAR

 Emzirmeye başlama ve devamında zorluk (Hipotalamo hipofizer over aks bozukluğu ve yağ metabolizması… Postpartum ilk haftada emmeye PRL cevabı bozuk)

 Laktasyonda başarısızlık

 Postpartum depresyon artar

(I. derece obez %22, II. derecede %32, III. derecede %40 9

 Doğumdan 1 yıl sonra su retansiyonu daha fazla

MAKROZOMİ/BEBEKLİK- ÇOCUKLUK MORBİDİTE

 Makrozomi riski artar

 Diabet olmadan da obezlerde makrozomi riski yüksek

Omuz distosisi, ileri yaşlarda obesiteye eğilim

 Obez ve GDM olan annelerin LGA çocuklarında metabolik sendrom riski

Farklı yayınlar ?

 Fetal programlama ve çocukluk morbiditesi

Populasyon tabanlı bazı çalışmalarda bebeklerde maternal metabolik durumla IR (obezite, diabet, hipertansiyon),otizm ve nörogelişimsel sorunlar ilişkili..

ÇOCUKLUKTA MORBİDİTE

 Epigenetik değişiklikler

 Fetüsün glukoz ve inflamatuar sitokinlere maruziyeti metabolik programlamada kalıcı veya geçici değişikliklik

• Anne beslenmesinin programla etkisine ilişkin çalışma yapmak zor

• Annenin metabolik ortamı ile fetüs arasındaki ilişkinin karmaşıklığı postnatal faktörler, çevre yaşam şeklinin potansiyel etkileri

YÖNETİM

 GEBELİK ÖNCESİ GEBELİK

 ANTENATAL DÖNEM

 DOĞUM SIRASI

 POSTPARTUM DÖNEM

GEBELİK ÖNCESİ

 Gebelik öncesi gebelikte oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgilendirilip sıkı bir diyet, egzersiz ve yaşam şekli

değişikliği ile kilo vermeye teşvik edilmeli

 Kilo verme gebelikten önce olmalı

 Gebelik sırasındaki diyet, egzersiz,

yaşam.. etkisi gebelik öncesine göre daha az

GEBELİK ÖNCESİ DÖNEM

 Gebelikler arasında kilo alımı arttıkça riskler artıyor

(PE, GDM, LGA, SC, ölü doğum) İsveç 151.025 kadın populasyon bazlı çalışma Villamor E et al, Lancet 2006

 Diabeti olmayan obez kadınlar gebelikler arasında kilo verme

gestasyonel diabet’i %40 azaltıyor (4102 olgu)

Carmichael SL et al, AJ Epidemiol 2003

OBESİTE CERRAHİSİ - BARİATRİK CERRAHİ

1970 lerin ortalarında başlamış;

 En sık yapılan operasyonlar

• Gastrik banding

• Vertikal gastroplasti

• Roux-en Y gastrik bypass

 Gebelik öncesi bariyatrik cerrahi eğilimi son zamanlarda(2008) gündemde

ABD/2004-2010, 14 kat artış, yılda 100.000 op, yarısı reprod dönem, 470/6500 U.K

 Diabet,hiperlipidemi, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi için iyi sonuçlar

 Fertiliteye olumlu etki

ANTENATAL- İLK VİZİT

 Boy, kilo ölçülüp VKİ kaydedilmeli

VKI kategorisini söyleme bilgi verme amaçlı olmalı duygusal bir durum yaratılmamalı, sorgulanmadan durum tespitinin raporlanması şeklinde kayıt edilmeli

 Obez olarak adlandırılması çoğu gebe kadını üzer

 Gebelikte kaç kilo alması gerektiği söylenmeli

 Fetal büyüme ve gelişim için gebelik sırasında kilo vermemeli

Obez gebelerde kilo vermenin preeklampsiyi azalttığı ancak SGA yı arttırdığı bildirilmekte

RKÇ yok Önerilmiyor

Gebelik öncesi VKİ göre gebelikte önerilen kilo alımı

VKİ ÖNERİLEN KİLO ALIMI

ZAYIF < 18.5 12.5 – 18

NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16

FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5

OBEZ, I.DERECE 30.0 – 34.9 7

OBEZ, II.DERECE 35.0 – 39.9 7

OBEZ, III.DERECE >40 7

*Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ et al.Prenatal care. In: William’s Obstetrics.2001 .SCOG 2011

Institute of Medicine (IOM), 2009

VKI ÖNERİLEN KİLO ALIMI

ZAYIF < 18.5 12.5 – 18

NORMAL KİLOLU 18.5 – 24.9 11.5 – 16

FAZLA KİLOLU 25.0 – 29.9 7 – 11.5

OBEZ >30.0 5-9

DİYET

 Annenin kilo alımı ve enerji ihtiyacına göre ayarlanmalı

 Sağlıklı diet:Taze et balık, az yağlı süt ürünleri, sebze, meyve su ve yüksek lifli tahıllar (yüksek enerjili besinsel değeri düşük yiyecekler yağlanmayı uyarır )

 Kalori ve protein uygun olmalı (1.3kg/kg protein + 15-20g/g)

• Protein ve enerjisi az olan diyetler doğum ağırlığı ve beyin gelişimine olumsuz etki, perinatal mortalite artar

• Yüksek proteinli (…+ 40g/gün)diyet erken doğum, perinatal mortalite artışı)

 Kilo kaybettirici ilaçların fetal yan etkileri var ve gebelikte kontrendike

EGZERSİZ

 Preeklampsi ve GDM i azaltır (gözlemsel çalışmalar)

 Diyetisyen konsultasyonu ve egzersiz

programı verilmeli; bu doğum sonrası ve bir sonraki gebelik öncesinde de devam etmeli

 Yoğun diyet ve yaşam tarzı danışmanlığı alan obez gebeler normal rutin bakım alanlara göre daha az kilo almış ve sezaryen daha az

ANTENATAL

 Gebelikte kilo alımı önerilerine dikkat edilirse; Preeklampsi, acil sezaryen azalır

 Yakın takip ile diabet ve hipertansiyon erken belirtileri yakalanır

 OGTT; 1. trimesterde, 24-28 hf tekrar

 Fazla kilo alırsa gebelik öncesi VKI den

bağımsız olarak maternal ve fetal olumsuz

sonuçlar olabilir

ANTENATAL

 Gebelerde kilo ölçümünün tekrarlanması ile ilgili yeterli kanıt yok

Gebelerin gebelik süresince tartılmamalarını bunun ilave bir anksiyeteye neden olduğunu ve faydasının olmadığı ..

 Aşırı kilo alımı varsa; gebelik sağlıklı yeme ve fiziksel aktivite konusunda öğretici bir dönem, gebelik sonrası döneme ve gebe kalmadan önceki obeziteden kaçınmaya yardımcı olabilir

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), UK 2010

OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK

 Beklenmeyen bir gebelik olabilir

 Cerrahi sonrası (hızlı kilo kaybı döneminde) gebelik ertelenmeli (12-18 ay)

• Jejunoileal by pass: diare, metabolik bozukluk, karaciğer yetmezliği, K, Na,Ca, Mg, Total protein, kolesterol, trigliseridler düşer, yağda eriyen vitaminler, B12 emiliminde azalma, diyare olmaz, kilo kaybı stabilize olur, karaciğer yetmezliği yoksa gebe kalabilir

 Besinsel eksiklik ve vitamin desteği verilmesi açısından değerlendirilmeli

Cerrahi sonrası gebelikte

 GDM, Preeklampsi ve Makrozomi cerrahi olmayanlara göre istatistiksel anlamlı azalıyor

Maggard MA et al, JAMA 2008

OBESİTE CERRAHİSİ SONRASI GEBELİK

 Cerrahi sonrası gastrointestinal komplikasyonlar artar Tıkanma, kanama

 Multidisipliner ekip tarafından yönetilmeli

 Besinsel eksiklik ve vitamin desteği yönünden değerlendirilmeli

 Diyet ve vitamin desteği programı (anne ve bebekte besinsel eksiklik olmaması için)

 Demir, B12 vitamini, folik asit, D vitamini ve kalsiyum

• Her trimester kan sayımı, Fe, Ferritin, Ca, Vit D bak. 60g/gün protein, Vit A 5000Ü/g

• OGGT dumping sendromu! Yapma

• K vit eksikliğine bağlı bebekte İKK

 Gastrik bant operasyonu olanlarda gebelik sırasında band ayarlanması gerekebilir; band gevşetilebilir veya alınabilir

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

 VKI> 29.9 olanlarda kol orta çevresi ilk vizitte ölçülmeli, >33cm ise geniş manşonlu alet ile kan basıncı ölçülmeli.Uygun manşon, kol çevresinin %80’ nini çevrelemeli

 Standart manşonlu ile ölçülürse kan basıncı yanlış olarak yüksek bulunur, gereksiz tetkikler, hastaneye yatma, girişim vb yapılma olasılığı artar

Chossen et al 2007

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

 20-39 yaş HT olanların %39 u, DM lerin %47 sinde geniş manşon ihtiyacı

Ostchega et al, 2005

 179 gebe toplam %15 inde geniş manşon ihtiyacı Class I %44, Class II-III %100

Hogan et al, 2010

VİTAMİN –MİNERAL

 Gebelik öncesi obezite Vit D eksikliği (400Ü/gün)

 Konjenital anomali, NTD riski nedeniyle yüksek doz folik asit (5mg/g) gebelikten 1 ay önce ve ilk üç ayda

 Gebeliklerin yarısı planlanmadan olduğu düşünülürse reprodüktif çağdaki obez kadınlara folik asit takviyesi

ULTRASONOGRAFİ

 Fetüsun değerlendirilmesi obezlerde her zaman için zor

 Obezite varlığı fetal anomali tanınma oranını %20 azaltıyor

 US muayenesinin suboptimal olduğu bilgilendirilmeli

• Derinlik ve US enerjisinin yağ dokusu tarafından absorbsiyonu (dropout)

• US dalgaları zayıf ve enerjisinin büyük kısmını kaybeder, kırılma sonucu geriye dağılan enerji çok (sinyal/geriye doğru parazit oranı azalır)

 İlk trimester TV US uygun: NT, ekstremiteler, kalp

• Gebelik haftasının doğru tayini anovulasyon, düzensiz siklus sık, SAT ?

 18-22 hf ideal

ULTRASONOGRAFİ

 Kalp, serebrospinal yapılar ve kord

Sorun ; spina önde, rezolüsyon, penetrasyon, deneyim, süre

 Kalp ve spina görüntülenmesi obezitenin derecesi attıkça zorlaşır

 Tecrübeli kişi ve US tekrarı önemli

 Kalbin suboptimal görüntülenmesi US tekrarına rağmen devam edebilir %20 morbid obez, normalde %1.5

 Görüntü kalitesini arttırmak için tüm pre ve post processing filtreleri ve teknikleri kullanılmalı

• Compound Imaging

• Speckle-Reduksiyon

• Tissue Harmonic İmaging

Derinliği azaltmak, akustik pencereyi uygun hale getirmek düşük emisyon frekansı

ULTRASONOGRAFİ

 Geniş curvelineer prob,

 Umbilikusdan vajinal prop

• Göbek çevresi, sym pub üstü, her iki iliak fossa

• Yağ dokusunu kaldırma

• Makatsa mesane doldur.. fundus yukarı…

• Oturur pozisyonda fundustan

 Transvajinal US, yüksek frekanslı prob

• 1. trimesterden sonra TVUS yapıldığında serbest elle fetüsü manipule

• etme…

• Sims pozisyonu yan, kasıklarda US..

ULTRASONOGRAFİ

 Obesite fetal ekokardiyografi endikasyonu olabilir

 NTD ..fetal anatomi için erken gebelik haftasında refere etmeli

ULTRASONOGRAFİ

 MRI görüntü kalitesi bozuk veya yeterli olmadığında veya US u tamamlayıcı olarak kullanılabilir Obezite, fetüsün pozisyonu, kemiklerin üstte oluşu, oligohidramnios etkilemez

 Meslek Hastalığı: Omuz, dirsek, bilek eklemleri bası, gerginlik, kaslarda yorulma…

 Bilgilendirme; US nin sınırlı olabileceği, tanıda gecikme veya atlanma olabileceği medikolegal sorunlar…

 Medikolegal baskının fazla olduğu bazı ülkelerde

ultrasonografinin tanısal kısıtlılıkları ile ilgili çiftlerden aydınlatılmış onam alınıyor

S/C- İNSİZYON

 Fetüse rahat ulaşılabilen ve yara iyileşmesi iyi olan abdominal insizyon seçilmeli

 Gebenin durumuna göre karar vermeli

Öykü, fizik muayene, yağ dokusu

Gebenin durumuna göre göbek altı- üstü yağı kaldırarak…,low transvers

 Vertikal insizyon zaman alıcı ve kan kaybı fazla

 Transvers insizyona göre yara komplikasyonları 4 kat fazla ^{%31 vs 8}

 Transvers insizyon önerilmekte

Lateraller fazla gidilmesi

Fascia dikkatli kapat, monoflamant sütür (Polydioxanone(PDS)

 Cilt : Stapler ile kapama

OPERATİF VE POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

 Aşırı kan kaybı

 Operasyon süresinin 2st üzerinde olması

 Yara yeri açılması ve enfeksiyon riski

 Endometrit

 Antibiyotik profilaksisi: peroperatif yüksek doz (sefazolin, sefoksitin 2g, 3st sonra tekrar)

 Ciltaltı yağ dokusu 2cmden fazla ise dikilmeli (2 çalışma RKT ve bunların metaanalizi)

 Cilt altı dokusunun sütürle kapatılması sezaryen sonrası morbiditeye faydalı

 Drenlerden kaçınılmalı

 Yara bakımı operasyon sırası ve sonrasında önemli

DOĞUM YÖNETİMİ

 Acil sezaryen riski arttığı için anestezi konsultasyonu doğumun başında istenmeli

Genel aneztezi zorluğu, uyanık entubasyon, laringeal maske, gastrik aspirasyon riski, 8 st açlık..

 Postpartum kanama riski arttığı için tüm obezlerde doğumun 3.

evresinde aktif yönetim

CMACE, RCOG 2010

MORBİD OBEZ-DOĞUM YÖNETİMİ

 Anestezi konsultasyonu doğumdan önce istenmeli

 İlk başvuruda damar yolunu açılmalı

 Doğuma veya acil geldiğinde anestezi ekibine haber verilmeli Nöbetçi anestezist hastayı değerlendirip daha deneyimli biri….

 Bu gebelere 6 yıl ve daha fazla yıllık uzmanlık öğrencisi gerekir

 Devamlı ebe takibi

 Fetüsün monitorizasyonu sorunlu olabilir, fetal baş elektrodu, USG fetal kalp atımı için

MORBİD OBEZ- DOĞUM YÖNETİMİ

 Hastane imkanları ve ekipmanı yetersiz olabilir

 Standart doğumhanelerde sorunlar olabilir

 Damar yolu, nöroaksiyal blokaj daha zor

 İlave personel, kan ürünleri

 Geniş operasyon masası, cerrahi insizyonun yerine özellikle dikkat yağ dokusunun üst kısmına

 Her doğum ünitesi morbid obeslerin bakımı için gerekli ekipman ve kolaylıkların varlığını saptamalı kontrol etmeli

HASTANE DONANIMI-İMKANLARI

 Standart doğum üniteleri morbid obezler için uygun şartlarda değil

• Oda, yatak

• Tekerlekli sandalye, sedye trolley, doğum yatağı

• Operasyon masası ve tepsisi

• Kolluksuz koltuk

• US masası

• Tartı 250kg

• Geniş manşonlu tansiyon aleti

• Uzun epidural spinal iğne

• Asansör

• Eldiven

• Tuvalet

• Kapı genişliği…..

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ

 VKI ≥30 ise antenatal pulmoner tromboemboli riski artar

OR 2.65 (%95 CI 1.06-6.45) Knight M et al, BJOG 2008

 2 veya daha fazla risk faktörü varsa gebeliğin erken döneminden itibaren antenatal tromboz profilaksisi başlanmalı

 Antenatal profilaksi alanlar postpartum 6 hafta devam etmeli ve risk faktörlerinin varlığı yeniden değerlendirilmeli

 Elastik kompresyon çorapları hastanede yatan ve LMWH kontrendike olanlarda önerilebilir

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ

 VKI≥35 ve pulmoner emboli için ilave risk faktörü olanlar gebelik başında refere edilmeli

• İlk gebelik

• PE öyküsü

• >40 yaş

• son çocuğu>10yıl önce

• Aile öyküsü,

• Diastol basıcı>80mmHg,

• +1 proteinüri birkaç ölçüm,300mg/24st

• Çoğul gebelik

• AFS

• HT

• Renal hastalık

• Diabet

 Risk faktörü olmayanlar : 24- 32hf arası 3 haftada

 >32 sonra 2 haftada bir pulmoner emboli riski için değerlendirme

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ

 Doz kiloya göre ayarlanmalı

 LMWH metabolizması gebelik boyunca değişir

 Obezler için tromboz profilaksisi rehberi tüm doğum ünitelerinde olmalı Endikasyon, doz, süre

 >90kg üzerinde ilk başvurusu olanlarda doz arttırılmalı

 Tinzaparin dozu kreatinin klirensi <20ml/dk ise yarıya indirilmeli

TROMBOZ PROFİLAKSİSİ

 Erken mobilizasyona teşvik edilmeli

• Obesite ve hareketsizlik bağımsız risk faktörü

• VTE için ikisi beraber olursa risk artışı çok fazla

 VKI ≥ 30 olanda tromboemboli için bir veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa doğum sonu 1 hf devam edilmeli

 İki veya daha fazla devam edici risk faktörü varsa LMWH ilaveten dereceli kompresyon çorapları da kullanılmalı

MORBİD OBEZLERDE - TROMBOZ PROFİLAKSİSİ

 VTE lerin çoğunluğu vajinal doğum sonrası olur, risk tayini sadece sezaryen sonrası ile sınırlandırılmamalı

 Morbid obeslerde doğum şekli ne olursa olsun tromboz profilaksisi öneriliyor

 İlk antenatal vizitte risk tayini yapılmalı, bu tekrarlanmalı,

örneğin immmobilizasyon gerektiren gebelik komplikasyonları geliştiğinde , taburcu olurken …

 Doğum şeklinden bağımsız postnatal profilaksi, en az bir hafta devam edilmeli

EMZİRME

 Kendisi ve bebeği için erken emzirmeye cesaretlendirilmeli

 Normal kilolulara göre emzirmeye başlama ve devamında daha az istekliler

 Yaş, parite,eğitim seviyesi dikkate alınarak taburcu olurken ve sonrasında da emzirme hemşiresi ile işbirliği ve uygun emzirme teknikleri konusunda destek gerekiyor

 Bariyatrik cerrahi uygulanmış olanlar vitamin ve mineral takviyesi aldıkları için sütün bileşimi direkt etkilenir, diyet ve ana besin

ihtiyacı gözden geçirilmeli

POSTPARTUM DÖNEM

 Edingburg Depresyon ölçeği: postpartum ilk vizitte önerilmekte

 Kontrasepiyon: Oral kontrasepsiyon başarısızlığı yüksek LNG rahim içi araçlar uygun

 GDM li Obezler yıllık kontrol kilo, DM, kardiometabolik risk

TEŞEKKÜR EDERİM