K
adýnlarda yaþam boyu depresyon görülme sýklýðý erkeklerin yaklaþýk 1.7 ile 2.7 katýdýr (Kessler ve ark. 1993, Weisman ve ark. 1993). Görülme sýklýðýn-daki cinsiyet farklýlýðý sadece ABD'de deðil, tüm dünyada görülmektedir. Cinsiyet farklýlýðý erken ergen-lik yaþlarýnda baþlamakta ve 50'li yaþlarýn ortasýna kadar sürmektedir, yani üreme çaðýný içermektedir. Kadýnlar üreme hormonlarýnda deðiþim olduðu dönemlerde depresyona daha yatkýn hale gelmektedir. Bu deðiþim dönemleri puberte, doðum kontrol hapý kullanýmý, adet döneminin geç luteal evresi, gebelik ve loðusalýk dönemi ve perimenopoz dönemidir.Ergenlik dönemi
Depresif bozukluktaki cinsiyet farklýlýðý erken ergen-likte, 10-13 yaþlarý arasýnda ortaya çýkmaktadýr. Pubertedeki hormonal ve bedensel deðiþiklikler ile ayný zamana rastlamaktadýr. Cinsiyet farklýlýðýný açýk-lamak için çeþitli varsayýmlar ortaya atýlmýþtýr: Nörohormonal farklýlýklar, genetik etkenler, cinsiyete baðlý sosyalizasyon farklýlýklarý gibi (Kessler ve ark. 2001). Pubertal durumun (hangi puberte evresinde olduðu), pubertal zamanlamanýn (hangi yaþta puber-tal deðiþimlerin baþladýðý), yaþ ve hormonlardaki deðiþimlerin genç kýzlarý olumsuz yaþam olaylarýna ve bu olaylarla baþ edememe konusunda duyarlý hale getirdikleri ileri sürülmektedir (Angold ve Rutter 1992,
Angold ve ark. 1998). Özellikle pubertal dönemin kro-nolojik yaþa göre genç kýzlarda depresyon görülme sýklýðý ile baðlantýlý olduðu gösterilmiþtir. Cyranowski ve arkadaþlarý (2000) ise pubertal hormonal deðiþim-lerden özellikle oksitosindeki artýþ ile yakýn duygusal iletiþim, yakýnlýk ve yanýt vermede gereksinim artýþý olduðunu ileri sürmüþlerdir. Saðlýklý ebeveyn baðlan-týlarý olmayan genç kýzlarýn baþarýlý baþa çýkma yetenekleri geliþtiremediðini ve depresyona yatkýn hale geldiklerini bildirmiþlerdir.
Adet öncesi (premenstrüel) dönem
Bu baþlýk altýnda premenstrüel sendrom (PMS), pre-menstrüel disforik bozukluk (PMDB) ve duygudurum bozukluðunun premenstrüel alevlenmesi ele alýnacak-týr.
Üreme çaðý boyunca adet öncesi dönemde kadýnlarýn büyük bir bölümünde farklý þiddette psikolojik ve bedensel belirtilerin ortaya çýktýðý Hippokrat'tan beri bilinmektedir. Ýlk kez 1931'de Frank premenstrüel gerginlik sendromu kavramýný ortaya atmýþtýr. 1950'lerde Premenstrüel Sendrom, 1987'de DSM-III-R'de Geç Luteal Evre Disforik Bozukluðu ve 1994'de DSM-IV'de Premenstrüel Disforik Bozukluk tanýmlan-mýþtýr (Pearlstein ve Stone 1998).
PMDB duygusal, davranýþsal ve bedensel belirtiler ile giden bir ruhsal bozukluktur. Bu belirtiler adet döngüsünün geç luteal evresinde ortaya çýkar, kana-manýn baþlamasý ile birlikte kýsa zamanda ortadan kalkar ve çoðu adet döngüsünde tekrarlar. Siklik
Depresyon Ýliþkisi
Yrd. Doç. Dr. Fisun AKDENÝZ*, Uz. Dr. Ali Saffet GÖNÜL*
* Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Affektif Hastalýklar Birimi, ÝZMÝR
duygudurum deðiþiklikleri sadece adet döngüsünün belirli bir döneminde gözlenir. PMDB tanýsý için ileriye dönük izlemede en az iki ay yinelemesi ve belirtilerin iþlevsellikte belirgin bozulma yapmasý gerekmektedir. %3 ile 8 oranýnda görülmektedir (DSM-IV).
Premenstrüel sendrom (PMS) tanýsý koymak için ise ICD-10 taný ölçütleri kullanýlýr. Bedensel ya da psikolo-jik belirtilerden birinin olmasý taný koymak için yeter-lidir. Sosyal ya da rol iþlevselliðinde bozulma olmasý gerekmemektedir. %30 oranýnda görülmektedir. Belir-tilerin sadece geriye dönük olarak taranmasý taný koy-maya yetmemektedir. Ýyi bir anamnez ile birlikte fizik baký ve gerekirse laboratuvar tetikleri yapýlmalýdýr. PMDB'de görülüp major depresyonda görülmeyen belirtiler anksiyete ve gerginlik, duygulaným oynaklýðý, belirgin öfke ve irritabilite, her þeyi üzerine geliyor gibi algýlama, göðüslerde þiþkinlik-aðrý ve baþ aðrýsý gibi bedensel yakýnmalardýr.
PMS ve PMDB'nin patofizyolojisi tam olarak açýklana-masa bile over kökenli streoidlerin döngüsel deðiþik-liklerinin beyindeki nörotransmiter sistemler üzerine etkileri sorumlu tutulmaktadýr.
PMDB tanýsý alanlarda yaþam boyu depresyon görül-me sýklýðý %30 ile 70 arasýndadýr (Yonkers 1997). Ayrý-ca PMDB tanýsý alan kadýnlar diðer üreme ile ilgili olaylarda (loðusalýk ve perimenopoz gibi) da depres-yon geçirme açýsýndan risk altýndadýr (Burt ve Stein 2002).
Ayrýca uygun saðaltým alsa bile major depresyonu olan kadýnlarýn bir grubunda adet döngüsünün luteal evresinde depresif belirtilerde alevlenme, yineleme veya yeni semptomlarýn ortaya çýktýðý görülmüþtür. Bazen dürtü kontrolünde azalma ve hastaneye baþvu-rularda ve özkýyým giriþimlerinde artýþ gözlenir. Yonkers ve White (1992) etkin antidepresan saðaltým ile iyileþme gözlenen bir grup depresif kadýn hastada premenstrüel evrede disfori ve irritabilitede artýþ gözlemlemiþlerdir. Endicott (1993) depresif kadýnlarda premenstrüel evrede sosyal geri çekilme, öfkenin kont-rol edilememesi ya da özkýyým düþüncelerinde artýþ olduðunu bildirmiþtir. Kornstein'in yaptýðý bir çalýþma-da (2001) kronik depresyonu olan kadýnlarýn yarýsýn-da premenstrüel evrede depresif duygudurum, irri-tabilite ve duygusal oynaklýk gibi semptomlarda alevlenme gözlenmiþtir.
Kimi durumlarda premenstrüel sendrom bulgularýnýn özellikle de depresyon sýrasýnda var olmayýp sadece
premenstrüel evrede ortaya çýkan semptomlarýn depresif bozukluðun üzerine mi çakýþtýðý yoksa var olan depresif bozukluðun premenstrüel evrede alevlenmesine mi yol açtýðýný ayýrmak güç olmaktadýr. PMDB tedavisinde antidepresanlar (SSRI'larý baþta olmak üzere), hormonlar (oral kontraseptifler, GnRH agonistleri, ooferektomi), anksiyolitikler (alprazolam, buspiron) ve egzersiz, B6vitamini, kalsiyum,
nonste-roid antienflamatuvar ilaçlar kullanýlmaktadýr. SSRI'lara yanýt daha ilk adet döngüsünde baþlar. Ýlaç kesilmesi ile birlikte yakýnmalar baþlar.
Doðum kontrol hapý kullanýmý
1980'lerin baþýnda doðum kontrol haplarý ile depres-yon iliþkisi popüler bir konuydu. Hatta yüksek doz doðum kontrol hapý (DKH) kullanan kadýnlarýn %30 ile 50'sinde depresyon gözlendiði ileri sürülüyordu. DKH'lerin triptofan oksijenaz enzimini indükleyerek piridoksin eksikliðine yol açtýðý ve B6 vitamini
veri-lerek depresyonun önleneceði bildirilmiþtir (Slap 1981). Progesteron/östrojen oraný düþük olan DKH'lerin ve progesteron dozundan baðýmsýz olarak yüksek doz östrojen içeren ilaçlarýn daha fazla depre-sif yakýnmalara yol açtýðý gözlenmiþtir. Monofazik DKH kullanýmýnýn trifazik DKH kullanýmýna göre duygudurumu daha stabilize ettiði bildirilmiþtir. Ayrýca DKH'ye baðlý depresyon geliþenlerde daha sýk-lýkta geçmiþ depresyon öyküsü, dismenore, DKH önce-si PMS, gebelik sýrasýnda depresyon, ailede DKH'a baðlý depresyon öyküsü, loðusalýk dönemi ve yaþýn risk etkeni olduðu görülmüþtür (Oinonen ve Mazmanian 2002).
Gebelik
Gebeliðin ruhsal bozukluklar için koruyucu bir dönem ya da "kendini iyi hissetme" dönemi olduðu savý son yýllarda kabul görmemektedir. Ancak gebe olan ve olmayan kadýnlarda depresyon görülme sýklýðý ben-zerdir (Altshuler ve Szuba 1994). Diðer yandan gebe-liklerin %15'i düþük ile sonuçlanýr. Düþük sonrasý geliþen depresyon þiddeti ile gebelik ayý arasýnda iliþ-ki vardýr. Düþük yapanlarda bir sonrailiþ-ki gebelikte de depresyon görülme riski artar. Daha önce depresyon geçirmiþ olanlarda, ailesinde depresyon öyküsü olan-larda, genç annelerde, çok çocuklu olanolan-larda, isten-meyen gebelikte, sosyal desteði yeterli olmayanlarda ve evlilik sorunlarý olanlarda depresyon görülme sýk-lýðý artar (Llewellyn ve ark. 1997). Gebelikteki diðer bir zorluk ise halen antidepresan saðaltýmý alanlarýn gebe kaldýklarý zaman saðaltýmlarýný erken kesmeleridir.
Geliþmiþ toplumlarda bile planlanmamýþ gebelik oraný %50'ye yakýndýr. Çoðu gebe kadýn "bebek mi yoksa ilaç mý?" sorusuna ilacý kesme ile yanýt vermektedir. Bu durumda gebelik sýrasýnda depresyonda alevlenme ya da yineleme riski doðmaktadýr. Özellikle de saðaltým kesildikten sonraki ilk 8 hafta alevlenme görülmesi açýsýndan en riskli dönemdir (Nonacs ve Cohen 2002). Gebeliðin bedensel semptomlarýný depresyonun bedensel semptomlarýndan ayýrmak güçtür. Saðaltýl-mayan depresif dönemlerde özellikle özkýyým görülme riski artar. Gebelik sýrasýnda saðaltýlmayan depres-yonlarýn yetersiz beslenme ve uykusuzluða baðlý olarak erken doðum, düþük doðum kilosu ve neonatal sorunlarla birlikte sigara ve alkol kullanýmýnda artýþa yol açtýðý bildirilmektedir. Gebelik sýrasýnda saðaltýl-mayan depresyon, loðusalýkta daha þiddetlenmektedir (Burt ve Stein 2002). Gebelik depresyonunda görülen nöroendokrin deðiþikliklerin fetusa etkileri de tam olarak bilinmemektedir.
Antidepresanlarýn hepsi plasentadan geçer ve fetusa etkileri olabilir. Bu nedenle Amerika Birleþik Devletleri Besin ve Ýlaç Yönetmeliði gebelik sýrasýnda hiçbir psikotrop ilaç kullanýmýný önermemektedir. Ancak saðaltýlmayan depresyonun yaratacaðý sorunlar da iyi bilinmektedir. Bu nedenle gebelik sýrasýnda antidepre-san saðaltýmý düzenlenirken ilacýn fetusa olan etkileri ile saðaltýlmayan depresyonun gebeye ve fetusa etki-leri karþýlaþtýrýlmalýdýr. Gebelikte antidepresan ilaç kullanýmý ile ilgili veriler doðal desende yapýlan çalýþ-malara (olgu kontrollü çalýþmalar, kohort kontrollü çalýþmalar, hasta ve bebek izlemleri, anektodal olgu bildirimleri ve geriye dönük veri toplamaya) ve hay-van çalýþmalarýna dayanmaktadýr. En çok trisiklik antidepresanlar ile fluoksetin ile ilgili veri vardýr (Cohen ve Rasenbaum 1998).
Loðusalýk
Loðusalýk döneminde özellikle duygudurum bozuk-luklarý dramatik olarak çok sýk görülür. Doðum yapan kadýnlarýn %50 ile 80'inde "postpartum blues" görülür. Doðumdan sonraki ilk 10 günde ortaya çýkar. Genel-likle iki haftadan daha uzun sürmeyen ýlýmlý duygu-durumda deðiþimler, çabuk aðlama, irritabilite, ank-siyete ve insomni gibi depresif bulgular ile seyreder. Loðusalýk depresyonu ise %10 ile 22 oranýnda görülmektedir. Ýlk 4-5 haftada depresyon insidansýnda 3 kat ve ruhsal yakýnmalarla hastaneye baþvurularda 7 kat artýþ söz konusudur. Loðusalýk dönemindeki depresyonun en sýk belirtileri uyku bozukluðu,
yorgunluk, irritabilite, iþtah azalmasý, dikkat daðýnýk-lýðý, yetersizlik düþünceleri, bebeðe zarar verir miyim ya da bebeðin saðlýðý ile ilgili düþüncelerdir.
Loðusalýk depresyonu için risk etkenleri gebelik sýra-sýnda saðaltýlmayan depresyon, evlilikte iliþki sorun-larý yaþama, bebeðin ilk günlerinde yeterince sosyal desteðin olmamasý ve gebelik sýrasýnda geliþen olum-suz yaþam olaylarýdýr. Loðusalýk depresyonu görülen kadýnlarýn %30'unun geçmiþ depresyon öyküleri vardýr. Danacý ve arkadaþlarýnýn (2002) yaptýðý epi-demiyolojik çalýþmada çocuk sayýsý, evin durumu, göç etme, önceki ruhsal bozukluk öyküsü, eþte ruhsal bozukluk öyküsü ve eþ-eþin ailesi ile þiddetli geçimsiz-liðin loðusalýk depresyonu için risk olduðunu bildirmiþlerdir.
Loðusalýk depresyonunun etiyolojisi tam olarak açýk-lanmasa da doðumdan hemen sonraki hormon deðiþiklikleri sorumlu tutulmaktadýr. Doðumdan son-raki günlerde östrojendeki ani ve hýzlý düþüþün yatkýn kadýnlarda depresyonu tetiklediði varsayýlmaktadýr. Sadece kadýn üreme hormonlarý deðil, kortizol de sorumlu tutulmaktadýr. Doðumdan sonraki 5 gün içinde progesteron ve östrojen düzeyleri normal düzeylerine geri dönmektedir. Ancak kortizol 15. günde normal düzeylerine geri döner. Ayrýca loðusalýk sýrasýnda otoimmun sistemde deðiþikler gözlenir. Hipotirioidizm ve tirodite sýk rastlanmaktadýr. Tiroid iþlevlerindeki bozukluðun da depresyon görülme riskini arttýrdýðý kabul görmektedir (Harris 2002). Loðusalýk psikozu ise %0.1 oranýnda görülmektedir. Bipolar bozukluk dönemi ya da bir çeþit varyasyonu olarak kabul edilir. Loðusalýðýn ilk 3 gününde ortaya çýkar, hýzlý duygudurum dalgalanmalarý ve psikotik belirtiler gözlenir. Ýþitsel varsanýlar ve kötülük görme sanrýlarýna sýk rastlanýr. Özkýyým riski nedeniyle hýzla ve etkin bir biçimde saðaltým uygulanmalýdýr. Loðusalýk depresyonundan farklý olarak daha biyolo-jik etkenlere dayanan bir ruhsal hastalýktýr. Gençlerde, primiparlarda ve daha önce ruhsal bozukluk öyküsü olanlarda daha sýk görülür (Kýrpýnar ve ark. 1999). Emzirme döneminde antidepresan kullanýmý ile ilgili veriler de çeliþkilidir. Yapýlan tetkiklerde anne sütünde ve bebeðin serumunda eser miktarda serotonin geri alým inhibitörlerine rastlanmýþtýr (Miller 2002), yine de bu durum emzirme sýrasýnda SSRI'larýn güvenilir olduðunu göstermez. Eser düzeydeki antidepresan-larýn bebek üzerine uzun dönemdeki etkileri bilin-memektedir (Dodd ve ark. 2000).
Menopoz
Doðal menopoz ardýþýk 12 ay boyunca gebelik ve loðusalýk olmaksýzýn görülen amenore ile karakte-rizedir. Menopoz yaþý 51 olarak kabul edilir. "Perimenopoz" ise düzenli adet görmeden anovulas-yona kadar geçen 5 ile 7 yýllýk süre olarak kabul edilir. Perimenopoz baþlama yaþý yaklaþýk olarak 47.5'dir Overlerde östrojen, progesteron ve testosteron sentezi belirgin oranda azalýr. Adet kanamasýnýn 2 veya 3. günü ölçülen serum follikül uyarýcý hormonda yük-selme görülme baþlar (Burt ve ark. 1998).
Hala kadýn-doðum doktorlarý depresif duygudurum, irritabilite, kendine güvende azalma ve dikkat daðýnýklýðýný menopozun özgül yakýnmalarý olarak saymaktadýr. 1890'da Krapelin "involusyonel melankoli"den söz etmiþ olsa da günümüzde psikiyat-ristler menopoz ve depresyon iliþkisinden daha az söz etmektedirler.
Geniþ tabanlý çalýþmalar menopoz döneminde depresyonun daha sýk görüldüðünü desteklememek-tedir. Kliniðe dayanan çalýþmalarda ise menopoz ile depresyon arasýnda yakýn iliþki olduðunun altý çizilmektedir. Kliniðe baþvuranlarýn kendini bildirim ölçeklerindeki yakýnmalarýnýn %50'si duygudurum ile ilgilidir (Burt ve ark. 1998).
Depresyon öyküsü olan kadýnlarda, özellikle de loðusalýk depresyonu veya premenstrüel sendrom öyküsü olanlarda, perimenopoz biyolojik olarak duyarlý olunan bir dönemdir. Ancak pek çok kadýnda
perimenopoz dönemi depresyon ile iliþkili deðildir. Doðal yolla menopoza girenlerde depresyon görülme sýklýðý düþmektedir. Ancak cerrahi yolla menopoza girenlerde semptomlar tetiklenebilir.
Perimenopozal depresyonun olasý nedenleri östrojen eksikliði olabilir. Ayrýca östrojen eksikliðinin merkezi sinir sistemi üzerine etkilerinin yaný sýra "domino" et-kisi ile vazomotor belirtilerin de depresif yakýnmalara yol açabileceði kabul edilmektedir. Ayrýca bu dönemde deðiþen roller ve psikososyal stresler de depresyon görülme riskini arttýrabilir.
Saðaltým olarak östrojenin antidepresan etkilerinin olup olmadýðý ise tartýþmalý bir konudur. Cerrahi yolla menopoza girmiþ olanlarda ve antidepresanlara ek olarak verildiði zaman antidepresan etkileri olabile-ceði ileri sürülmüþtür (Stahl 1998).
Sonuç
Erkeklere göre kadýnlar üreme çaðý boyunca depres-yon açýsýndan iki kat daha fazla risk altýndadýr. Görülme sýklýðýndaki artýþ puberte ile birlikte artmak-tadýr. Üreme hormonlarýnda deðiþim olduðu dönem-lerde depresyon görülme olasýlýðý artmaktadýr. Bir üreme olayý sýrasýnda depresyon ortaya çýkarsa diðer-lerinde de görülme riski artmaktadýr. Depresif dönem-lerle spesifik hormon deðiþimleri, olumsuz yaþam olaylarý ve hormonlarla yaþam dönemi geçiþleri arasýndaki etkileþimi açýklamaya yönelik çalýþmalara gereksinim vardýr.
KAYNAKLAR
Altshuler LL, Szuba MP (1994) Course of psychitaric disorders in pregnancy. Neurol Clin, 12:613-635.
Angold A, Rutter M (1992) The effects of age and pubertal sta-tus on depression in a large clinical sample. Dev Psychopathol, 4:5-28.
Angold A, Costello EJ, Worthman CM (1998) Puberty and depression: The roles of age, pubertal satatus and pubertal timing. Psychol Med, 28:51-61.
Burt VK, Altshuler LL, Rasgon N (1998) Depressive symptoms in the perimenopause: Prevalance, assessment, and guidelines for treatment. Harv Rev Psychiatry, 6:121-132.
Burt VK, Stein K (2002) Epidemiology of depression: Throughout the female life cycle. J Clin Psychiatry, 63(Suppl 7):9-15.
Cohen LS, Rosenbaum F (1998) Psychotropic drug use during pregnancy: Weighing the risks. J Clin Psychiatry, 59(Suppl 2): 18-28.
Cyranowski JM, Frank E, Young E ve ark. (2000) Adolescent
onset of the gender difference in lifetime rates of major depres-sion: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry, 57:21-27. Danaci A, Dinc G, Deveci A ve ark. (2002) Postnatal depression in Turkey: Epidemiological and cultural aspects. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37:125-129.
Dodd S, Buist A, Norman TR (2000) Antidepressants and breast-feeding: a review of the literature. Paediatr Drugs, 2:183-192.
Endicott J (1993) The menstruel cycle and mood disorders. J Affect Disord, 29:293-300.
Harris B (2002) Postpartum depression. Psychiatr Ann, 32:405-415.
Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M ve ark. (1993) Sex and depression in the National Comorbidity Survey, 1: lifetime pre-valence, chronocity and recurrence. J Affect Disord, 29:85-96. Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR (2001) Mood disor-ders in children and adolescents: An epidemiologic perspec-tive. Biol Psychiatry, 49:1002-1014.
Kýrpýnar Ý, Coþkun I, Çayköylü A ve ark. (1999) First-case post-partum psychoses in Eastern Turkey: A clinical case and fol-low-up study. Acta Psychiatr Scand, 100:1999-204.
Kornstein SG (2001) Depression in women across the life span. J Clin Psychiatry, 62(Suppl 24):11-17.
Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB (1997) Depression dur-ing pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 15):26-32.
Miller L (2002) Postpartum depression. JAMA, 287:762-765. Nonacs R, Cohen LS (2002) Depression during pregnancy: Diagnosis and treatment options. J Clin Psychiatry, 63(Suppl 7):24-30.
Oinonen KA, Mazmanian D (2002) To what extend do oral con-traceptives influence mood affect? J Affect Disord, 70:229-240.
Pearlstein T, Stone AB (1998) Premenstral syndrome. Psychiatr Clin N Am, 21:577-590.
Slap GB (1981) Oral contraceptives and depression: impact, prevalence and cause. J Adolesc Health Care, 2:53-64. Stahl SM (1998) Augmentation of antidepressants by estro-gen. Psychopharmacol Bull, 34:319-321.
Weissman MM, Bland R, Joyce PR ve ark. (1993) Sex differ-ences in the rates of depression: Cross-national perspectives. J Affect Disord, 29:77-84.
Yonkers KA, White K (1992) Premenstrual exacerbation of depression: one process or two? J Clin Psychiatry, 53:289-292. Yonkers KA (1997) The association between premenstrual dys-phoric disorder and other mood disorders. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 15):19-25.
