Son Nokta: Ölüm ve Ölmekte Olma

(1)

Özet

Ölüm her insan için kaç›n›lmaz bir sondur. Bafll›ca amac› tedavi et-mek ve yaflam kurtarmak olan hekimler için terminal dönemdeki-ler ve ölmekte olanlar oldukça zor bir hasta grubu olufltururlar. Hekimin bu hastalara yard›mc› olabilmek için özel bir bilgi ve be-ceri edinmesi gere¤inin anlafl›lmas›, konunun günümüz t›p e¤itimi müfredat›na al›nmas›n› sa¤lam›flt›r. Hasta ve hasta yak›nlar› ile ku-rulacak güçlü bir iliflki taraflar›n bu süreçte daha az incinmelerine yard›mc› olur.

Anahtar sözcükler: Ölüm, ölmekte olma, terminal dönem hasta-lar›, iletiﬂim

Summary

Death is an unavoidable end for every human being. Terminally ill and dying patients are rather difficult groups for doctors whose main goals are to save lives and to cure. Every doctor needs effi-cient knowledge and skills for approaching these patients,there-fore the subject has recently been integrated in the medical edu-cation curriculum. Building a strong relationship with patients and patients’ families will make this process less traumatic for both sides.

Key words:Death, dying, terminally ill patients, communication

THE LAST POINT: DEATH AND DYING

Alis Özçak›r

Son Nokta: Ölüm ve Ölmekte Olma

1) _{Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr.}

B

irer hekim olarak, ölüme yaklafl›rken, nas›l tedavi edilmeyi isteriz? Bu soruya verdi¤imiz yan›t, ölmek-te olan hastalar›n bak›m› hakk›ndaki inanç ve de¤er-lerimizi ortaya ç›karmaya yard›mc› olur. T›p prati¤i her ne kadar iyilefltirme, tedavi etme, ve ifllevleri sürdürmeyi temel alsa da; hastalar ölmekte iken bu fikirler sorgulan›r. Ölmek-te olmak, Ölmek-tedavi edebilece¤imiz bir hastal›k de¤ildir. Teda-vi etme ve fonksiyonlar›n geri kazand›r›lmas› de¤il, ac› çek-menin azalt›lmas› olan palyasyon, ölmekte olan hasta bak›-m›nda temel hedeflerdir. Önce bir insan sonra bir hekim ola-rak düflünmemiz gereken baz› olgu örnekleri:1

Olgu 1

71 yafl›ndaki kad›n hasta, aile hekimini ziyaretinden bir ay önce bafllayan alt gö¤üs ve üst bat›n bölgelerindeki a¤r›-dan yak›n›yordu. Gö¤üs filminde görülen çok say›daki no-düler kitle akci¤er kanserini düflündürdü: Hekim hastaya te-lefon ederek bir sorun oldu¤unu belirtti ve ertesi gün için görüflmeye ça¤›rd›. Görüflme s›ras›nda hekim, hastas› ve

o¤-lu ile çekilen filmin sonuçlar›n› tart›fl›r. Yafll› hasta uzun y›l-lard›r içmekte oldu¤u sigara nedeniyle kanser olabilece¤i düflüncesi ile aç›kça üzüntü duymaktad›r. Tan›n›n tam ola-rak konmam›fl olmas› nedeniyle hekim taraf›ndan bronkos-kopi yap›lmas› önerisi ile hasta, bir gö¤üs hastal›klar› uzma-n›na sevk edilir. Bronkoskopik biyopsi sonucu küçük hücre-li akci¤er kanseridir. Gö¤üs hastal›klar› uzman›n›n hastay› gönderdi¤i onkolog, hastaya kemoterapi yap›lmas›n› önerir ve kemoterapiye yan›t vermedi¤i taktirde en fazla bir y›l ömrü kald›¤›n› bildirir.

Hasta ve o¤lu, seçenekleri tart›flmak üzere tekrar aile he-kimine dönerler. Hasta kemoterapiye bafllayaca¤›n› ama bu tedavi onu çok kötü yaparsa b›rakaca¤›n› belirtir. Dini ina-n›fl› nedeniyle görüfltü¤ü din adam› ile terminal bir döneme girdi¤i taktirde beslenme tüpü de olmak üzere bak›m› sür-dürmeyi reddetmenin ahlaki durumunu tart›fl›r. O¤luna kar-diyo-pülmoner resüsitasyona gereksinim duyuldu¤u taktirde bunu istemedi¤ini belirtir. Hasta bunu takip eden aylarda kemoterapi görür; giderek zay›flar ve güçsüzleflir.

Türk Aile Hek Derg 2005; 9(3): 135-138

Derleme | Review

2005 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

(2)

Yaln›z yaﬂamakta olan hasta, evinde ölmek istemedi¤i gibi kendine bakamayacak duruma geldi¤inde o¤lunun da ona evde bakmak için gelmesini istemez. Ayr›ca bir bak›m evi veya hastanede ölüp ölemeyece¤ini bilmek ister. Heki-mi, zaman geldi¤inde kendisini bir hastaneye yat›raca¤› ve-ya baﬂka bir yer bulaca¤› konusunda söz verir.

Hasta ﬂuurunu kaybetti¤inde ve hospitalize edildi¤inde tomografisinde serebral metastaz saptan›r. Hasta karar ver-me yetene¤ini kaybetti¤inde hekimi ve o¤lu daha önceki is-tekleri do¤rultusunda kendisini bir bak›m evine kald›r›rlar. Baﬂlang›ç tan›s›n›n konmas›ndan 6 ay sonra hasta ölür.

Biz insanlar genellikle ölümlülü¤ümüzü inkar ederek yaflar›z. Bir gün ölümümüzün gerçekleflece¤ini bilmekle birlikte, bunun ne zaman ve nas›l olaca¤›n› bilemeyiz. Ölümcül bir hastal›k tan›s› kondu¤unda hastaya, ölümünün nas›l ve ne zaman olaca¤› aç›klanabilir hale gelir. Kiflisel, kültürel ve manevi inan›fllar ile deneyimler, ölümümüz hak-k›nda verece¤imiz yan›t› flekillendirir.

Ölmekte olan hastay› terk etmeme

Yaflam›n› k›s›tlay›c› bir hastal›¤› oldu¤unu ö¤renen has-tada kabul etmeme, yo¤un anksiyete, korku, üzüntü, öfke gibi çok çeflitli duygular ortaya ç›kabilir. Hekim, palyatif bak›m konusunda yetersiz, deneyimsiz ise, ölüme karfl› afl›-r› rahats›zl›k duymakta ise kendini, hastan›n bak›m›ndan geri çekebilir. Hastas›n› terk etmemek için, hekimin kendi duygular› ile bafl etmeyi ö¤renmesi, palyatif bak›m hakk›n-da bilgi sahibi olmas› ve ölüm sürecinin hem kendi hem de hastas› için eflsiz bir manevi ve kiflisel deneyim olabilece¤i-ni kabul etmesi gerekir. Burada amaç bir ortakl›¤›n olufltu-rulmas›d›r.

Olgu 2: Zor Hasta

Y›llard›r alkol ve sigara içen 68 yafl›ndaki hastada mit-ral yetersizli¤i, konjestif kalp yetersizli¤i ve aritmilerle komplike fliddetli son dönem anfizem mevcuttu. K›rk y›ll›k evlilikleri boyunca kendisine hükmetti¤i ve zorbaca davran-d›¤› kar›s› ile birlikte yafl›yordu. Evinde oksijen al›yordu; nefes darl›¤› nedeni ile defalarca hastaneye kald›r›lm›flt›. Ciddi solunum s›k›nt›s› ile acil servise baflvuran hastada, pnömoni ve kalp yetersizli¤i saptand›. Daha önceki baflvu-rular›nda kardiyo-pülmoner resüsitasyon yap›lmamas›n› is-temiflti. Hasta acil serviste kendisine ac› çektirdikleri, ilaç ve tedavileri yeterince h›zl› haz›rlamad›klar› inanc› ile hem-flirelere, terapistlere, hekimlere ve ailesine sürekli ba¤›r-makta ve beddua etmekte; kendisinde herhangi bir fley ol-mad›¤›, onu ilaçlar›n bu duruma getirdi¤ini iddia etmekte idi.

Hasta ile ilk karfl›laflmada hissettiklerini anlamaya yöne-lik kurulan diyalogda önce konuflmaya isteksizyöne-lik görül-müfl; ard›ndan kendini terkedilmifl, zavall›, iflvereni taraf›n-dan aldat›lm›fl, kötü flansa sahip "adi bir yarat›k" olarak ta-n›mlam›flt›. Hastaneden hiç ç›kamama ve ac› çekme korku-su d›fl›nda, çabuk ölmeyi umuyorsa olsa da ölümden kork-makta idi. Hastan›n bir di¤er korkusu ise seyretmifl oldu¤u bir televizyon program› sonucunda gelifltirdi¤i bir fobi olan henüz canl› iken gömülmekti. Dar bir yere konma kayg›s› kendisini bunaltmaktayd›.

Hastan›n hekimleri, kendisi ve efli ile konuflarak önce-likli hedeflerinin yaflam süresini uzatmaktan çok ac› çekme-sini azaltmak oldu¤unu bildirerek onay ald›lar. Korkular›na yönelik anksiyolitik ilaçlara baflland›. D›flar›y› görebilece¤i bir penceresi olan bir odaya yerlefltirilen hasta zaman›n›n büyük k›sm›n› pencereden d›flar›ya bakarak geçirmeye bafl-lad›. Yak›nmalar› azald›, daha sakin bir hale geldi, sonunda efline yeteri kadar ac› çekti¤ini ve art›k daha fazla yaflamak istemedi¤ini söyledi. Daha sonraki günlerde artan karbondi-oksid düzeyi fluurunu daha bulan›k hale getirdi ve birkaç ge-ce sonra öldü.

Baz› insanlar için ölüm kiflisel geliflim, sonuç ve anlam ifade eder, baz›lar› için ise kiflisel faktörler ve duygusal aksiyonlar ölümü kabul etmeyi engeller. En s›k görülen re-aksiyonlar, reddetme, öfke, depresyon, korku ve kayg›d›r. Hekim, farkl› derecelerde olabilen ve ölüm sürecinin farkl› aflamalar›nda ortaya ç›kabilen bu reaksiyonlar› bilmesi, sap-tamas› ve anlamas› gerekir.

Olgu 3: Terkedilmiﬂ Hasta

Daha önceleri sa¤l›kl› olan, henüz emekli olmufl 63 ya-fl›nda erkek hastada ortaya ç›kan kar›n a¤r›lar› araflt›r›ld›-¤›nda metastatik kolon kanseri saptan›r. Gitti¤i hekim, teda-vinin yarar› olmad›¤›n› ve 6-12 ayl›k ömrü kald›¤›n› söyler. A¤r›s› için hastaya asetaminofen ve kodein içeren preparat bafllayarak, bu ilaçlar›n kendisini rahatlatmad›¤› zaman gel-mesini önerir. Ölmeyi beklemek düflüncesini kald›ramayan hasta ve efli bir çare ya da tedavi aramaya karar verirler. Ül-ke d›fl›ndaki bir kanser-tedavi klini¤ine baflvuran hasta; yo-¤un vitamin, bitki tedavisi, çeflitli çaylar diyetler ile farkl› uygulamalar› içeren 6 haftal›k bir programa al›n›r. Evine döndü¤ünde de uygulayaca¤› uzun bir tedavi listesi verilir; uygulama hasta ve eflini kanser ile savaflma konusunda mefl-gul eder. Hastay›, e-posta ya da telefon ile sürekli takip ede-ce¤ini bildiren klinikten aylar geçmesine ra¤men herhangi bir haber gelmez.

Cesareti k›r›lan hasta ve eﬂi, karaci¤erindeki a¤r› art›p asit ve sar›l›k ortaya ç›kt›¤›nda ülkelerinde bulunan baﬂka

(3)

bir hekime baflvurur. Hekim ve çift, seçenekleri beraberce gözden geçirdikten sonra palyatif bak›m hakk›nda fikir bir-li¤ine var›rlar. Hasta bu görüflmeden 4 hafta, ilk tan› kon-mas›ndan 9 ay sonra ölür. Hastan›n efli kocas›n›n ölümü hakk›nda ne yurt d›fl›nda gittikleri klinikten ne de ilk gittik-leri doktordan baflsa¤l›¤› mesaj› al›r.

Bu hasta iki kez terk edilmifltir. ‹lk hekim, tüm alterna-tif tedavi yöntemlerini sunmakta yetersiz kalm›fl, ard›ndan da hasta takibini sa¤layamam›flt›r. Klinik, hasta ve efline ih-tiyaç duyduklar› aktif tedavi yaklafl›m› sunmas›na ra¤men, tedavi art›k yarar sa¤lamad›¤›nda onlar› yaln›z b›rakm›flt›r. Ölmekte olan hastaya yaklafl›mda temel ö¤e hastan›n terk edilmemesidir.

Terminal hastalarla ilgilenen hekimin hastan›n yaﬂam›n sonu ile ilgili düﬂüncelerini ortaya ç›karmada yararlanabile-ce¤i sorular Tablo 1’de gösterilmektedir. Hastan›n ölüm ve ölme hakk›nda inançlar›n› saptamaya yönelik varsay›ml› sorular kullan›labilir.

E¤itim ve Bilgilendirme

Hekim hastas›na hastal›¤›, prognozu, tedavi seçenekleri-ni ve hastal›¤›n tahmin edilen gidiﬂi hakk›nda bilgi verme-lidir. Bir terminal hastal›k tan›s› kondu¤unda hasta ve aile-sinin en fazla bilmek istedikleri ne kadar sürenin kald›¤›d›r.

Kesin bir tarih belirtmekten çok hayatta kalma süresi hak-k›nda bir mesafe sunmak daha iyidir. Hastay› korumak amac›yla hiç zaman tahmininde bulunmamak veya ümitsiz, zor haberleri saklamak yarar sa¤lamaz; ayr›ca hasta ve aile-sinin ölüme haz›rlanmalar›n› da engelleyebilir.1

Her canl› varl›k do¤al olarak ölümle karfl›laflsa da, bu durum, yaflam› son bulan kifli, ailesi ve yak›nlar› için son derece zordur. Hekimler genel olarak insan› tedavi etme dü-flüncesi ile t›p e¤itimine bafllarlar, t›p e¤itimi de, tarihsel olarak, hekimleri bu do¤rultuda yetifltirmeye odaklanm›fl-t›r.2-4_{Hekim hastal›¤›n patofizyolojik bulgular› üzerinde}

yo-¤unlaﬂ›r; tedavisi mümkün olmayan hastal›klar›n psikolo-jik, sosyal ve semptomatik yönleri hakk›nda daha az haz›r-lan›r.5_{Oysa, günümüzde kronik hastal›klar ve yaﬂlanman›n}

art›fl›, hekimleri çok daha fazla terminal, ölümcül hasta ile karfl›laflmas›na neden olmaktad›r.6_{Ne yaz›k ki hekimlerin}

büyük bölümü gerek bilgi ve e¤itim eksikli¤i ile kiflisel de-neyim ve duygular, gerekse tedavi edememenin yaratt›¤› s›-k›nt› nedeniyle ölmekte olan hastalarla ilgilenmek ve ölüm-le karfl›laflmaktan rahats›zl›k duymaktad›r.7,8 _{Bu konudaki}

e¤itimin, mezuniyet öncesinden baﬂlamas› gerekti¤inin gös-terilmesiyle, konu, bir çok fakültenin müfredat›na girmiﬂ-tir.9-13

Kiﬂilere sürekli ve kapsaml› sa¤l›k hizmeti veren aile hekiminin bu konudaki önemi aç›kt›r: Yap›lan bir çal›ﬂma,

137

Yaﬂam deste¤i

• Kardiyo-pülmoner resüsitasyonun (CPR) ne oldu¤unu biliyor musunuz? Terminal bir hastal›¤›n›z olsa idi CPR yapt›r›r m›yd›n›z? • Hastal›¤›n›z düzgün bir ﬂekilde yeme ve içmenize engel olursa, beslenmenizin tüplerle yap›lmas›n› ister misiniz?

• T›bbi bak›m›n›z›n bedeli ne olursa olsun yaﬂam sürenizi uzatmaya yönelik düzenlenmesini mi isterdiniz, yoksa yaﬂam kalitesinin sa¤lanmas› ve sürdürülmesi mi daha önemlidir?

Kiﬂisel inançlar

• Ölüm ve ölmekte olma durumlar›nda ne tür yaflam deneyiminiz var? • Bu deneyimler sizin ölüme karfl› olan yaklafl›m›n›z› ne flekilde etkiledi? • Ölmek hakk›ndaki en kötü korkular›n›z nedir?

• Sizin için iyi bir ölüm nedir?

• Öldü¤ünüzde size ne olaca¤›na inan›yorsunuz? Uzun dönemli bak›m ve destek sistemleri

• Kendinize bakamayacak kadar hasta olursan›z sizinle kim ilgilenecektir?

• Sa¤l›kla ilgili kararlar› veremeyecek durumda olursan›z bu kararlar› kimin vermesini tercih edersiniz?

• Ölmekte iseniz, evde mi olmay› tercih edersiniz yoksa hastane veya bak›m evi gibi bir kuruluﬂta m› olmak isterdiniz? • Bak›m evlerinin sunduklar› hizmet hakk›nda bilginiz var m›? Terminal bir hasta olsa idiniz bu tip bir bak›m› almay› ister miydiniz? • Ölmekte oldu¤unuzda yan›n›zda kimin olmas›n› isterdiniz?

• Ölmeden önce yap›lmas›n› istedi¤iniz bir ﬂey var m›? Uzun dönemli bak›m ve destek sistemleri

• Kendinize bakamayacak kadar hasta olursan›z sizinle kim ilgilenecektir?

• Sa¤l›kla ilgili kararlar› veremeyecek durumda olursan›z bu kararlar› kimin vermesini tercih edersiniz?

• Ölmekte iseniz, evde mi olmay› tercih edersiniz yoksa hastane veya bak›m evi gibi bir kuruluﬂta m› olmak isterdiniz? • Bak›m evlerinin sunduklar› hizmet hakk›nda bilginiz var m›? Terminal bir hasta olsa idiniz bu tip bir bak›m› almay› ister miydiniz? • Ölmekte oldu¤unuzda yan›n›zda kimin olmas›n› isterdiniz?

Tablo 1

(4)

aile hekimlerinin ölüm ve ölmekte olma ile bafl etme konu-sunda yetersiz e¤itim ald›klar› ve bu konuda formel bir e¤i-timin gereklili¤ini iflaret etmektedir. Ayn› çal›flma, ölüm ve ölmekte olan hastalarla ilgili e¤itimin t›p fakültesi, aile he-kimli¤i asistanl›k dönemi ve mezuniyet sonras› e¤itim prog-ramlar›na eklenmesinin önemini vurgulamaktad›r.14

Sonuç olarak, hekimlerin fazla konuﬂulmayan ve göz ar-d› edilen ölüm ve ölüm öncesi dönemi iyi tan›malar›yla, bu dönemin, hekim, hasta ve hastay› sevenler aç›s›ndan daha az travmatik duruma getirilmesi mümkün olacakt›r.

Kaynaklar

1. Eisman M, Quill T. Death and dying. Behavioral Medicine in Primary

Care’de. Eds. Feldman MD, Christensen JF. 1. bask›, New York, McGraw-Hill Com 1997; 321-30.

2. Lloyd-Williams M, Dogra N, Petersen S. First year medical students’

at-titudes towards patients with life-limiting illness: does age make a differen-ce? Palliat Med 2004; 18: 137-8.

3. Lloyd-Williams M, Dogra N. Caring for dying patients-what are the

at-titudes of medical students? Support Care Cancer 2003;11:696-9.

4. Lloyd- Williams M, Dogra N. Attitudes of preclinical medical students

towards caring for chronically ill and dying patients: does palliative care teac-hing make a difference? Postgrad Med J 2004; 80: 31-4.

5. Quill ET, Brody RV. Palliative care, end-of-life decision making, and pain

management. Textbook of Primary Care Medicine’da. Ed. Noble J. 3. bask›. Missouri, Mosby Inc, 2001; 88-99.

6. Rakel RE; Storey P. Care of the dying patient. Textbook of Family

Medicine’da. Ed. Rakel RE. 5. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Com, 1995; 134-51.

7. Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. An international survey of undergraduate

medical education in palliative care. J Pain Symptom Manage 2000; 20(3): 174-9.

8. Cleeland CS, Cleeland LM, Dar R, Rinehardt L. Factors influencing

physician management of cancer pain. Cancer 1986; 58: 796-800.

9. Field D. Formal instruction about death and dying in UK medical schools.

Med Educ1984; 18: 429-34.

10. Field D, Wee B. Preparation for palliative care: teaching about death, dying and bereavement in UK medical schools 2000-2001. Med Educ 2002; 36: 561-7.

11. MacDonald N, Mount B, Boston W, Scott JF. The Canadian Palliative Care Undergraduate Curriculum. J Cancer Educ 1993; 8: 197-201.

12. Billings JA, Block S. Palliative care in undergraduate medical education.

JAMA1997; 278(9): 733-8.

13. Hill TP. Treating the dying patient. The challenge for medical education.

Arch Intern Med1995; 155: 1265-9.

14. Steinmetz D, Walsh M, Gabel LL, Williams T. Family physicians’ invol-vement with dying patients and their families. Arch Fam Med 1993; 2: 753-61.

138

|Özçak›r A|Son Nokta: Ölüm ve Ölmekte Olma

Geliﬂ tarihi: 28.04.2005 Kabul tarihi: 22.09.2005

‹letiﬂim adresi: Yard. Doç. Dr. Alis Özçak›r Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Görükle 16059 Bursa Tel: (0224) 442 89 29 Faks: (0224) 223 97 36 e-posta: [email protected]