U Bipolar Depresyon

41

U

hem de manik ya da hipomanik dönemler yaþayan hastalarýn baþta DSM ve ICD olmak üzere günümüz sýnýflandýrmalarýndaki tanýsý bipolar bozuk-luktur. DSM-IV, mani ve depresyonlarýn ayný bireyde bulunmasýný bipolar I bozukluk; hipomani ve depres-yonun birlikteliðini de bipolar II bozukluk olarak tanýmlamaktadýr (APA 1994). Bu taný eski manik depresif hastalýk (PMD=Psikoz Manyak Depresif) tanýsýnýn günümüzdeki karþýlýðýdýr. Kraepelin (1921) manik-depresif hastalýk tanýsýný ilk kez kullandýðýnda bu hastalarýn seyir yönünden þizofrenik hastalardan farklýlýðýna ve daha olumlu prognoza dikkat çekmeyi de hedeflemiþti. Bu nedenle onun manik-depresif tanýmý günümüzdeki hem bipolar bozukluk hem de yineleyici depresyon tanýlarýný içermekteydi. Oysa, ilerleyen yýllarda baþta Leonhard olmak üzere bazý yazarlar bu iki durumun ayrýlýðýný öne sürerek kanýt-lar sunmuþkanýt-lardýr (Goodwin ve Jamison 1990). Günümüzde gelinen noktada uzunlamasýna manik ya da hipomanik dönemlerin (Tablo 1) eþlik ettiði depresyonlarla, bu tür dönemlerin eþlik etmediði depresyonlarýn farklýlýðý yaygýn kabul görmektedir. Bu ayrýmýn ne denli yapýsal temelleri olduðu tartýþ-masý bu yazýnýn amacýný aþmaktadýr. Bu yazýda daha

çok klinik ve epidemiyolojik farklýlýklara dikkat çeki-lerek, kýsaca saðaltýmsal farklýlýklar anýmsatýlacaktýr. Bipolar depresyonun klinik farklýlýklarý

Bipolar depresyonla, unipolar depresyon arasýndaki en temel klinik farklar Tablo 2'de özetlenmiþtir. Bu farklar mutlak deðildir. Uzunlamasýna seyri katmak-sýzýn tek baþýna klinik özelliklerden Bipolar/Unipolar (BP/UP) ayýrýmýný yapmak olanaksýzdýr. Yine de ayýrýcý tanýda klinisyene yardýmcý olarak kabul edilebilirler. Bu anlamda öne çýkan belirtiler þunlardýr:

Psikomotor yavaþlama ve anerji bipolar depresyonda daha sýk görülmektedir (Katz ve ark. 1982, Thase ve ark. 1992). Anksiyetenin eþlik etmesi bir miktar daha seyrektir (Brockington ve ark. 1982). Hipersomni daha sýk görülmektedir (Kupfer ve ark. 1972). Episodlarýn (dönemlerin) ani ortaya çýkýþý (Katz ve ark. 1982) ve depresif dönem içinde duygudurumda oynaklýðýn varlýðý (Brockington ve ark. 1982) bipolar depresyonda gözlenen öteki özelliklerdir.

Bu farklarýn çalýþmalarla gösterilmiþ olmasýna karþýn patognomonik nitelik taþýmadýðý ve bipolar tanýsýnýn ancak uzunlamasýna deðerlendirmede manik ya da hipomanik dönem varlýðý ile konulduðu unutulma-malýdýr.

Bipolar depresyonun / bozukluðun epidemiyolojik özellikleri

Bipolar bozukluða iliþkin çok farklý epidemiyolojik veriler bulunmaktadýr. Özellikle zaman içinde

taným-Bipolar Depresyon

Prof. Dr. Simavi VAHÝP*

* Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR

KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 1:41-44 VAHÝP S.

42

lama ve sýnýflandýrmalarda gerçekleþen deðiþiklikler buna kaynak oluþturmuþtur. Oldukça fazla miktarda araþtýrmanýn derlenmesine dayanan ve bipolar bozuk-lukla ilgili bugüne kadar yazýlmýþ en geniþ kapsamlý kitap olan Goodwin ve Jamison'ýn klasikleþmiþ kitabýnda (Goodwin ve Jamison 1990) genel olarak çýkarýlan sonuçlar þunlardýr:

Bipolar bozukluðun hemen her toplumda benzer bir yaygýnlýkta (yaklaþýk %1), görüldüðü bilinmektedir. Buna karþýlýk unipolar depresyon çok daha sýk (yak-laþýk 5-10 kat) görülmektedir. Bipolar bozukluðun ka-dýn ve erkeklerde görülme sýklýðý hemen hemen benzer iken unipolar depresyon kadýnlarda çok daha sýk görülmektedir.

Bipolar bozukluk ile unipolar depresyon arasýnda en önemli farklardan birisi baþlangýç yaþýdýr. Bipolar

Manik Dönem Ölçütleri

A. En az bir hafta (hastaneye yatýrýlmayý gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren, olaðandýþý ve sürekli, kabarmýþ, taþkýn ya da irritabl, ayrý bir duygudurum döneminin olmasý.

B. Duygudurum bozukluðu dönemi sýrasýnda, aþaðýdaki belirtilerden üçü (ya da daha fazlasý)(duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur:

1) Benlik saygýsýnda abartýlý artma ya da grandiyozite 2) Uyku gereksiniminde azalma (örn. sadece 3 saatlik bir uykudan sonra kendisini dinlenmiþ hisseder) 3) Her zamankinden daha konuþkan olma ya da konuþmaya tutma

4) Fikir uçuþmalarý ya da düþüncelerin sanki yarýþýyor gibi birbirlerinin peþisýra gelmesi yaþantýsý

5) Distraktibilite (dikkat daðýnýklýðý)(yani dikkat önem-siz ya da ilgiönem-siz bir dýþ uyarana kolaylýkla çekilebilir) 6) Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, iþte ya da okulda, cinsel açýdan) ya da psikomotor ajitasyon

7) Kötü sonuçlar doðurma olasýlýðý yüksek, zevk veren etkinliklere aþýrý katýlma (örn. elindeki bütün parayý alýþveriþe yatýrma, düþüncesizce cinsel giriþimlerde bulunma ya da aptalca iþ yatýrýmlarý yapma) C. Bu belirtiler Mikst Epizodun taný ölçütlerini

karþýlamamaktadýr.

D. Bu duygudurum bozukluðu mesleki iþlevsellikte, olaðan toplumsal etkinliklerde ya da baþkalarýyla olan iliþkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da baþkalarýna zarar vermesini önlemek için hastaneye yatýrmayý gerektirecek denli aðýrdýr ya da psikotik özellikler gösterir.

E. Bu belirtiler bir madde kullanýmýnýn (örn. kötüye kullanýlabilen bir ilaç, tedavi için kullanýlan bir ilaç ya da diðer bir tedavi yöntemi) ya da genel týbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doðrudan fizyolojik etkilerine baðlý deðildir.

Not: Somatik antidepresan tedavinin (örn. ilaç,

elektrokon-vülsif tedavi, ýþýk tedavisi) açýkça neden olduðu mani benzeri epizodlar Bipolar I Bozukluk olarak sayýlmamalýdýr.

Hipomanik dönem ölçütleri

A. Olaðan, depresif olmayan duygudurumdan açýkça farklý, en az 4 gün, günboyu süren, sürekli, kabarmýþ, taþkýn ya da irritabl ayrý bir duygudurum döneminin olmasý. B. Manik epizoddakilerin ayný.

C. Bu epizod sýrasýnda, kiþide belirtilerin olmadýðý zamanlardakinden çok faklý olarak iþlevsellikte belirgin bir deðiþiklik olur.

D. Duygudurum bozukluðu ve iþlevsellikteki deðiþiklik baþkalarýnca da gözlenebilir bir düzeydedir.

E. Bu epizod, toplumsal ya da mesleki iþlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatýrýlmayý gerektirecek denli aðýr deðildir ve psikotik özellikler göstermez.

F. Bu belirtiler bir maddenin (örneðin kötüye kullanýlabilen bir ilaç, tedavi için kullanýlan bir ilaç ya da diðer bir tedavi yöntemi) ya da genel bir týbbi durumun (örneðin hipertiroidizm) doðrudan fizyolojik etkilerine baðlý deðildir.

Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneðin ilaç,

elek-trokonvülsif tedavi, ýþýk tedavisi) açýkça neden olduðu hipo-mani benzeri epizodlar Bipolar II Bozukluk olarak sayýlma-malýdýr.

Tablo 1. DSM-IV' te manik ve hipomanik dönem ölçütleri

Tablo 2. Bipolar ve unipolar depresyonlar arasýnda-ki klinik farklar

Anksiyete UP>BP

Aþýrý öfke dýþavurumlarý UP>BP

Bedensel yakýnmalar UP>BP

Psikomotor retardasyon BP>UP

Psikomotor ajitasyon UP>BP

Ölçülmüþ bedensel etkinlik UP>BP Epizodlar arasý belirti deðiþkenliði BP>UP Epizod içinde duygudurumda oynaklýk BP>UP

Total uyku süresi BP>UP

Birden kapanma (shut down) depresyonlarý BP>UP

Postpartum epizodlar BP>UP

Aðrýya duyarlýlýk UP>BP

Bölünmüþ REM uykusu BP>UP

Kilo yitimi UP>BP

bozukluðun ortalama baþlangýç yaþý çok daha küçük-tür (yaklaþýk, yirmili yaþlarýn erken yýllarý). Bu neden-le, ilk epizod depresyonlarda bu özellik klinik uygula-mada deðerlendirmeye alýnmayý haketmektedir. Bu anlamda uygulamaya yönelik bir öneri þudur: Bir depresyon epizodu ne denli erken baþlamýþ ve psikotik özel-likli olsun ya da olmasýn aðýr ise bu episodun ileride manik ya da hipomanik episod yaþamanýn habercisi olma olasýlýðý o denli yüksektir.

Bir diðer önemli özellik bipolar bozukluðun ayný aile üyelerinde görülme sýklýðýnýn oldukça yüksek olmasýdýr. Her ne kadar unipolar depresyonda da genetik geçiþe iþaret eder bulgular varsa da, bu bipo-lar bozukluk için çok daha net ve yüksek orandadýr. Bipolar bozukluða özgü deðilse bile bu tanýyý alan hastalarda çok daha sýk karþýlaþtýðýmýz bir durum da mevsimselliktir. Bipolar depresyon dönemlerinin son-bahar ya da kýþ mevsimlerinde görülme oraný yüksek-tir.

Bipolar bozukluðun, unipolar depresyondan bir diðer önemli farký yineleyicilik özelliðidir. Bipolar hastalar-da yinelemeler (episodlar) hastalar-daha yüksek oranhastalar-da görülmektedir.

Sosyo-ekonomik duruma iliþkin UP/BP benzerliðine iþaret eden bulgular yanýnda çeliþen bulgular da vardýr. Bu konudaki tartýþmalarýn ötesinde, bipolar hastalarýn akrabalarýnda ekonomik ve yaratýcý üretkenliðin varlýðý yaygýn olarak gösterilmiþtir. Bipolar depresyon saðaltýmýnýn unipolar depres-yon saðaltýmýndan farklýlaþan yönleri

Bipolar depresyonun saðaltýmý baþlýca dört yönden unipolar depresyon saðaltýmýndan farklýlaþmaktadýr (Vahip 1999, Vahip 2000):

1. Antidepresan ilaçlara yanýt farklýlýðý

2. Duygudurum dengeleyicilerinin etkisi ve gerekliliði 3. Manik/hipomanik kayma riski

4. Sürdürüm (continuation) fazýnýn süresi

1) Antidepresan ilaçlara yanýt farklýlýðý:

Antidepresan ilaçlarýn bipolar depresyondaki etkililiði yakýn zamana kadar çok fazla kontrollü çalýþmaya konu olmamýþtýr. Bunun pek çok nedeni vardýr. Endüstrinin manik kayma riski ve kar-zarar hesapla-malarý gibi çeþitli nedenlerle uzak durmasý bu neden-lerin baþýnda gelmektedir. Ancak bu durum, uygula-mada klinisyenin unipolar depresyondaki etkililik

çalýþmalarýnýn sonuçlarýný bir nevi ödünç kullanmasý-na yol açmýþtýr. Oysa, az sayýda da olsa bazý çalýþ-malar (Bunney ve ark. 1970, Kupfer ve Spiker 1981), bipolar depresyonda antidepresanlarýn unipolardaki kadar etkili olamayabileceðine ve ilaçlararasý farklýlýk-larýn varlýðýna iþaret etmektedir. Bu konudaki en iyi örnek tranilsipromin gibi klasik MAO inhibitörlerinin daha etkili olduðunu belirten çalýþmalardýr (Mallinger ve ark. 1986, Himmelhoch ve ark. 1991, Thase ve ark. 1992). Klinisyenlerin büyük gereksinimine karþýn kontrollü ve sonuca götürür araþtýrma boþluðu ortadadýr. Klinisyen bu boþluðu çoðu kez unipolar depresyondaki etkililik çalýþmalarýndan ödünç bil-gilerle doldurmak zorunda kalmaktadýr.

2) Duygudurum dengeleyicilerin etkisi ve gerekli-liði:

Baþta lityum olmak üzere duygudurum dengeleyici-lerin bipolar depresyonda iki iþlevi söz konusudur: Antidepresan etkiye katký ve depresyonun hemen ardýndan gerçekleþebilecek manik kaymayý, uzunla-masýna kesitte de döngü hýzlanmasýný önlemek. Bu nedenlerle akut bipolar bozukluk saðaltýmýný duygudurum dengeleyici ilaç olmaksýzýn düþünmek olanaksýzdýr. Ancak tüm duygudurum dengeleyicilerin bu iki iþleve birden sahip olup olmadýðý tartýþýlýr. Her iki iþleve sahip tek duygudurum dengeleyici lityum-dur. Valproat, karbamazepin, oxcarbazepin vb. olasýlýkla kaymayý ve döngü hýzlanmasýný önlemede belirli derecede etkili olsalar da akut antidepresan etkiye pek katkýda bulunamazlar. Son zamanlarda yýldýzý yükselen lamotriginin ise hem etkinlik hem de kayma ve döngülenme önleyici etkisine dair sonuçlar bildirilmiþtir.

3) Manik/hipomanik kayma riski:

Bipolar depresyondan iyileþme ile birlikte sýk gözlenen bir durum hýzla manik ya da hipomanik kayma geliþimidir. Bu olgunun yalnýzca antidepresan ilaçlara mý baðlý olduðu ve yapýsal bir yatkýnlýðýn da sürece ciddi katkýlarý olup olmadýðý tartýþmasý henüz bir sonuca ulaþmamýþtýr. Her iki yönde de kanýtlar vardýr. Ýlaçlarla ilgili en önemli iddia trisiklik antidepresan-larýn bu süreci daha çok tetiklediðidir. Ancak yeni nesil ilaçlarýn da aðýr hastalardaki yetersizliðine iþaret eden çalýþmalar vardýr.

4) Sürdürüm (continuation) fazýnýn süresi:

Klasik depresyon saðaltýmýnda akut dönem saðaltýmýný izleyen dönemin (en az 8 hafta) depreþme KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 1:41-44

BÝPOLAR DEPRESYON

KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2004;Ek 1:41-44 VAHÝP S.

44

(relaps) riski bulunan bir dönem olduðu ve antidepre-san ilacýn belirtilerdeki silinmeye karþýn sürdürülmesi gerektiði bilinmektedir. Bu saðaltým dönemine sürdürüm (continuation) saðaltýmý adý verilir. Bipolar depresyonda belirtilerdeki silinmeye karþýn antidepresanýn sürdürülmesi gerekliliði, süresi ve riski tartýþmalýdýr. Antidepresanýn bu dönemde sürdürülmesi manik kayma ve döngü hýzlanmasý riskini artýrabilmektedir. Ancak tersi, yani erken anti-depresan kesilmesinin depreþme (relaps) riski yarat-týðý yönünde de çalýþma sonuçlarý bildirilmiþtir (Altshuler ve ark. 2003). Olasýlýkla bireylerarasý fark-larýn sözkonusu olduðu bu konuda bugün için

has-tanýn öyküsündeki benzer özelliklerin varlýðý dýþýnda bir yardýmcýmýz yoktur.

Sonuç

Bipolar depresyon, unipolar depresyondan klinik, epi-demiyolojik ve saðaltým yönlerinden bazý farklýlýklar göstermektedir. Biyolojik bazý farklýlýklar olduðuna iliþkin çalýþmalar da söz konusudur. Ancak tüm bun-lar bipobun-lar depresyonun unipobun-lar depresyondan apayrý bir antite olduðunu mutlak bir dille ifade etmemize yeterli deðildir. Yine de yukarýda özetlenen özelliklerin klinisyenin uygulamasýna azýmsanmayacak katkýlarý söz konusudur ve her bipolar depresyondaki her hasta ele alýnýrken bu bilgiler gözönünde bulundurulmalýdýr.

Altshuler L, Suppes T, Black D ve ark. (2003) Impact of anti-depressant discontinuation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow-up. Am J Psychiatry, 160:1252-1262.

Amerikan Psikiyatri Birliði (1995) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý, 4. Baský (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, (1994'ten Çeviri, Ed. Köroðlu E), Hekimler Yayýn Birliði.

Brockington IF, Altman E, Hillier V ve ark. (1982) The clinical picture of bipolar affective disorder in its depressed phase: a report from London and Chicago. Br J Psychiatry, 141:558-562. Bunney WE Jr, Brodie HKH, Murphy DL ve ark. (1970) Psychopharmacological differentiation between two sub-groups of depressed patients. Abstract of a paper presented at the 125th Annual Meeting of the American Psychiatric Association.

Goodwin FK, Jamison KR (1990) Manic Depressive Illness. New York, Oxford University Press.

Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG ve ark. (1991) Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depres-sion. Am J Psychiatry, 148:910-916.

Katz MM, Robins E, Croughan J ve ark. (1982) Behavioural

measurement and drug response characteristics of unipolar and bipolar depression. Psychol Med, 12:25-36.

Kupfer DJ, Himmelhoch JM, Swartzburg M ve ark. (1972) Hypersomnia in manic-depressive disease (a preliminary report). Dis Nerv Syst, 33:720-724.

Kupfer DJ, Spiker DG (1981) Refractory depression: prediction of non-response by clinical indicators. J Clin Psychiatry, 42:307-312.

Mallinger AG, Edwards DJ, Himmelhoch JM ve ark. (1986) Pharmacokinetics of tranylcypromine in patients who are depressed: relationship to cardiovascular effects. Clin Pharmacol Ther, 40:444-450.

Thase ME, Mallinger AG, McKnight D ve ark. (1992) Treatment of imipramine resistant recurrent depression IV. A double-blind crossover study of tranylcypromine for anergic depres-sion. Am J Psychiatry, 149:195-198.

Vahip S (1999) Araþtýrmalardan Klinik uygulamaya bipolar depresyon tedavisinde son geliþmeler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 9:213-221.

Vahip S (2000) Ýki uçlu duygudurum bozukluðunda depresif epizod saðaltýmý. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 8:13-19.