R
uhsal hastalýklarýn doðru þekilde tanýnmasý hastalarýn tedavi ve izlemi açýsýndan oldukça önemlidir. Anksiyete bozukluklarý ve depresyonun bir-likte görülmesi bu duruma örnek oluþturur: Depres-yon sýrasýnda anksiyete belirtilerinin olmasý altta ya-tan depresyonun ya-tanýnmasýný güçleþtirerek etkili teda-vinin uygulanmasýna engel olabilir (Clayton 1991). Depresyon ve anksiyete toplumda ve birinci basamak uygulamalarýnda en sýk olarak karþýlaþýlan ruhsal sorunlardýr. Yakýn zamana kadar bu hastalýklar "depresyon" ve anksiyete bozukluklarý ise "nevroz" adý altýnda anýlmýþtýr. Standart tanýsal sýnýflandýrma sis-temleri geliþtikçe farklý birçok anksiyete ve depresif bozukluk türleri tanýmlanmýþ ve aralarýnda ayýrým yapýlabilmesi mümkün olmuþtur. Bu deðiþiklikler psikiyatri alanýnda yapýlan biyolojik, klinik ve epi-demiyolojik çalýþmalarla gerçekleþmiþtir (Kasper ve Pezawas 1999).Birinci basamaða baþvuran anksiyete ve depresif bozukluklu hastalarda somatik belirtiler genellikle taný konmasýný güçleþtirmektedir. Hastanýn baþvu-rusuna neden olan somatik yakýnmalarýn anksiyete ya da depresyonla baðlantýsý kurulmadýðýnda gereksiz birçok tanýsal iþleme ve tedavide baþarýsýzlýða zemin hazýrlanmýþ olur (Baughman 1994).
Depresyon ve anksiyete arasýndaki iliþki uzun süredir
tartýþýlmaktadýr. Belirtilerin örtüþmesi nedeni ile taný, araþtýrma ve tedavi konusunda güçlüklerle karþýlaþýl-mýþtýr. Anksiyete ve depresyonun birlikte görüldüðü durumlarda baþarýlý tedavi için en önemli unsur eþtanýlý durumlarýn erkenden saptanmasýdýr (Gorman 1996).
Anksiyete ve depresyon iliþkisi üzerine kuramsal açýklamalar
Anksiyete ve depresyon konusunda yapýlan betimleyi-ci, uzunlamasýna, genetik, biyolojik ve tedaviye yanýt çalýþmalarýndan elde edilen bulgularla ikisi arasýnda-ki iliþarasýnda-ki konusunda çeþitli açýklayýcý modeller ileri sürülmüþtür. (1) Klasik görüþe göre anksiyete ve depresyon bir spektrum içinde yer alan, birbirinden az ya da çok farklý ve bazen birlikte olan sendromlardýr, (2) depresyon ve anksiyete belirtileri, temelde ortak bir nedene baðlý olan farklý dýþavurumlardýr, (3) birisi diðerinin ortaya çýkýþýný kolaylaþtýrabilir, (4) anksiyete ve depresyonu ölçen araçlar aslýnda ortak birçok belir-ti içerdiklerinden ortaya çýkan sonuç artefakt etkisidir (Frances ve ark. 1992, Rouillon 1999, Seligman ve Ollendick 1998).
Anksiyete ve depresyon tanýsý alan hastalar, bu hastalýklara ait belirtileri gösterebilir, belirtiler sendrom düzeyinde görülebilir ya da anksiyete ya da depresif bozukluk tanýsý alabilir (Boulenger ve Lavallee 1993). Angst (1997), eþik üstü düzeydeki anksiyete (A) ve depresyonla (D) eþik altý sendromlar (a,d) arasýnda birtakým kombinasyonlarýn bulunabile-ceði (Ad, aD, ad gibi), bu ayýrýmýn hastalýk süresi, Uz. Dr. Þeref GÜLSEREN*
* Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, ÝZMÝR
görülme sýklýðý, yol açtýðý bozulma ve belirti sayýsý gibi deðiþkenlerle yapýlabileceðini ileri sürmüþtür. Anksiyete ve depresif sendromlarýn ortak psikopatolo-jik bir sürecin farklý dýþavurumlarý olup olmadýðý halen bilinmemektedir. Güncel sýnýflandýrmada ayrýl-maya çalýþýlan bu sendromlarýn "genel nevrotik sendrom" baþlýðý altýnda birleþtirilmesi önerilmiþtir. Bu yaklaþýmda anksiyete, depresyon ve miks anksiyete-depresyon (MAD), farklý kesitlerde özgül kiþilik özellikleri açýsýndan birbiri ile iliþkili görülür ve çeþitli türdeki yaþam olaylarýna karþý "deðiþik düzeylerde aþýrý tepki verme" olarak kabul edilir (Boulenger ve Lavallee 1993).
Anksiyete ve depresyonda tedaviye nonspesifik yanýt elde edilmesi, nozolojik açýdan bazý sorularýn ortaya atýlmasýna yol açmýþtýr: (1) Yaygýn anksiyete bozuk-luðu (YAB) ile major depresif bozukluk (MDB) ayný hastalýðýn farklý dýþa vurumlarý mýdýr, (2) farklý taný kategorileri midir, (3) benzer alt tipleri olan heterojen sendromlar mýdýr?
YAB ile MDB arasýnda belirgin bir örtüþme vardýr. Hastalar her ikisinde de aþýrý endiþelenme, motor gerginlik (ya da ajitasyon), insomni, çabuk yorulma ve konsantrasyon azalmasýndan yakýnabilirler. YAB'nin baþka bir hastalýkla (genellikle anksiyete, depresyon ya da kiþilik bozukluklarý) yaþam boyu birlikte görülme sýklýðý %45 ile %91'dir. Diðer yandan diðer anksiyete ve depresif bozukluklarýndan daha erken yaþta baþlar. Bu bulgulara göre YAB'nin tanýsal güve-nilirliði diðer anksiyete ve depresif bozukluk türlerine göre düþük olduðundan ayrý bir taný kategorisi olmak-tan çok depresyon ya da panik bozukluðun prodromal biçimi olarak ileri sürülmüþtür (Brawman-Mintzer ve Lydiard 1996). YAB ile MDB'nin ortak genetik yatkýn-lýk gösterdikleri ve sýrasý ile "tehlike" ve "kayýp" temalý yaþam olaylarý ile bu hastalýklarýn ortaya çýkabileceði belirtilmiþtir.
Diðer yandan iki hastalýðýn birbirinden farklý olduðunu ileri süren "farklýlýk kuramý"ný destekleyen bulgular da bildirilmiþtir. Tanýsal güvenilirliðinin düþük olmasýna karþýn DSM-IV'e de yansýtýldýðý gibi YAB tanýsal geçerliliði olan bir hastalýktýr, iki hastalýðýn baþlangýç yaþý, klinik gidiþi, belirti daðýlýmý açýsýndan farklýlýklar vardýr. Ýki hastalýk Hamilton Anksiyete ve Depresyon ölçekleri ile önemli ölçüde ayrýþmaktadýr. Her ne kadar YAB belirli bir oranda eþ taný bulundursa da %38 oranýnda tek baþýna görülebilmektedir (Casacalenda ve Boulenger 1998).
Bir baþka olasýlýk "heterojenite kuramý"dýr. MDB ve YAB heterojen tanýsal kategorilerdir. Bu hastalýklarýn nörobiyolojik yönden "saf" ve "saf olmayan" heterojen alt tipleri vardýr (Casacalenda ve Boulenger 1998). Bir diðer görüþ "üç parçalý (tripartite)" modeldir. Bu mo-dele göre "genel distres" açýsýndan iki bozukluk örtüþmekte, ancak faktör analizi çalýþmalarýndan elde edilen sonuçlara göre herbir sendroma özgü faktör-lerin varlýðý ile de ayrýþmaktadýr. Bu 3 parça genel dist-res, fizyolojik uyarýlma (anksiyeteye özgü) ve anhedo-nidir (depresyona özgü) (Clark ve Watson 1991, Laurent ve Ettelson 2002). Casacalenda ve Boulenger'e (1998) göre üç parçalý kuram, heterojenite kuramýnýn yeniden uyarlanmýþ halidir. Coryell (1990) ise aile, ikiz, epidemiyolojik ve izlemde tanýnýn sürekliliði gibi konularda yapýlan çalýþmalara göre anksiyete ve depresyonun temel olarak birbirinden farklý durumlar olduðunu belirtmiþ ve depresyon sýrasýnda ortaya çýkan anksiyete bozukluðunun "ikin-cil" olarak adlandýrýlmasýný önermiþtir.
Anksiyete ve depresyon arasýndaki iliþki konusunda son olasýlýk, önceki kuramlardan farklýdýr. Ölçüm için kullanýlan ölçeklerde örtüþen belirtilerin olmasý nedeni ile anksiyete ve depresyon arasýndaki iliþki konusunda varýlan sonuçlarýn bir artefakt olduðu kabul edilir.
Depresyon ve anksiyeteyi dikotomi içinde gören klasik yaklaþýmýn son dönemde deðiþtiði görülmektedir. Bu deðiþime yol açan bazý geliþmeler olmuþtur. Bunlar-dan ilki, YAB ile depresyonun oldukça sýk biçimde bir-likte görülmesi, ikincisi eþik altý anksiyete ve depres-yon sendromlarýnýn tanýmlanmasý ve son olarak da miks anksiyete-depresyon tedavisinde yararlý olduðu anlaþýlan 5-HT1Aparsiyel agonistlerinin bulunmasýdýr (Stahl 1997). Son dönemde depresyonun anksiyete ile iliþkili yeni bir alt tipi olduðu ileri sürülmüþtür ve bu "anksiyete/agresyonun eþlik ettiði depresyon" olarak adlandýrýlmýþtýr. Bu depresyon türünde postsinaptik 5-HT1A agonistleri ile birlikte CRH ya/ya da kortizol
antagonistlerinin biyolojik yönden özgül tedavi seçenekleri olduðu belirtilmiþtir (Van Praag 2001). Çeþitli sýnýflandýrma sistemleri ve tanýsal ölçütler, tanýlarýn geçerliliðini artýrmakla birlikte bu sorun bütünüyle ortadan kaldýrýlabilmiþ deðildir. Epide-miyolojik yaklaþým, bu sorunun çözümüne farklý bir bakýþ açýsý getirebilmektedir. Benzer desen ve sýnýflandýrma sistemi ile ve yapýlandýrýlmýþ görüþme-ler kullanýlarak yapýlan çeþitli alan çalýþmalarýndan elde edilen bulgular anksiyete ve depresyonun ayný
kiþide sýk olarak birlikte bulunduðunu göstermiþtir. Epidemiyolojik araþtýrmalardan elde edilen bulgularla anksiyete ve depresyon arasýndaki eþhastalanmayý incelerken genetik ve psikososyal etmenlerin üzerinde durulmasý gerektiði (Lepine 1994), risk belirlemek amacý ile de aile genogramlarýnýn yararlý olabileceði bildirilmiþtir (Rogers 1994).
Anksiyete ve depresyon arasýndaki iliþki üzerine ortaya atýlan kuramlarda çeþitli çýkarýmlara varýlmak-la birlikte, iliþkinin doðasý hakkýndaki soruya yeterli bir yanýt bulunamamýþtýr. DSM-IV'de yeni bir kategori olarak ortaya atýlmýþ olan MAD üzerinde yapýlacak çalýþmalarla belki de anksiyete ve depresyon arasýn-daki iliþki konusunda açýklayýcý bilgilere ulaþýlabile-cektir (Casacalenda ve Boulenger 1998).
Depresyon ve anksiyete bozukluklarýnda birincil/ikincil ya da eþtaný tartýþmasý
Birincil depresyon, (1) bu kez hastalanýncaya kadar ruhsal yönden saðlýklý olan, (2) geriye dönük olarak depresyon geçirmiþ olduðu anlaþýlan ya da (3) yine geriye dönük olarak bir depresif bozukluk tanýsý ala-cak düzeye varmamýþ ruhsal belirtiler saptanan hastalarda düþünülecek bir durumdur. Depresyon, önceden var olan depresyon dýþýnda bir ruhsal ya da bedensel hastalýðýn ardýndan ortaya çýktýðýnda "ikin-cil" olarak adlandýrýlýr. Özetle, ikincil depresyon hastalýk ya da sendromlarýn zaman içinde sýralý olarak ortaya çýkýþýný ifade eder. Ancak, her zaman hastalýklarýn ortaya çýkýþ zamanýný ve sýrasýný doðru bir þekilde belirlemek mümkün olmayabilir. Birincil anksiyete bozukluðu olan hastalarýn %33-75'inde ikincil depresyon, birincil olarak panik bozukluðu olan hastalarýn ise %45'inde major depresyon olduðu bildirilmiþtir. Bu bulgular, iki hastalýðýn birarada bulunmasýnýn þansa baðlý olma olasýlýðýndan oldukça fazladýr (Winokur 1990).
Birincil/ikincil ayýrýmýnda hangisinin daha önceden baþladýðýnýn belirlenmesi güç olmakla birlikte, genel-likle anksiyete daha önce baþlar ve kronik anksiyete depresyona yol açabilir (Schatzberg ve ark. 1990). Ýki psikiyatrik hastalýðýn otonom biçimde ortaya çýk-týðý durumda birincil/ikincil ayýrýmýna bir alternatif olarak "eþ hastalanma" kavramý önerilmiþtir. Örneðin, major depresyonu olan bir hastada panik bozukluðun olmasý durumunda eþ hastalanmadan söz edilir. Hastalýðýn gidiþi ve tedavisi açýsýndan eþ hastalanma yerine birincil/ikincil ayýrýmýnýn daha uygun ve yarar-lý olacaðý ileri sürülmüþtür (Winokur 1990).
Epidemiyoloji
Anksiyete bozukluðu ve depresyonu olan hastalarda eþtaný görülme sýklýðý konusunda yapýlan bir çalýþma-da, duygudurum kliniklerinde anksiyete, anksiyete kliniklerinde duygudurum bozukluðu görülme oranýnýn yakýn olduðu ve oranlarýn %11-78 arasýnda deðiþtiði bildirilmiþtir (Tucker ve ark. 1994). Major depresif bozuklukta eþ hastalanma en sýk olarak anksiyete bozukluklarý ile olmaktadýr ve yaþam boyu görülme oraný %50-60'týr (Kaufman ve Charney 2000). Anksiyete ve depresyonun yaþam boyu görülme sýk-lýklarý sýrasý ile %15 ve %8 olarak bildirilmektedir. Her iki bozuklukta da yüksek oranda yineleme riski ve kronikleþme eðilimi söz konusudur. Depresif bozuk-luðu olan hastalarda anksiyetenin bulunmasý özkýyýmý öngörücü olarak önem taþýr, ayrýca tedavi seçiminde de önemlidir (Keller ve Hanks 1995). Anksiyete ve depresyon çeþitli biçimlerde birlikte görülebilmektedir. En sýk birlikte görülen biçimi disti-mi ile yaygýn anksiyete bozukluðunun bir arada olmasýdýr. Epidemiyolojik çalýþmalarda önce anksiyete bozukluðunun baþladýðý, daha sonra depresyonun geliþtiði bildirilmiþtir (Guelfi 1993). Diðer yandan hatýrlama güçlükleri nedeni ile hastalardan elde edilen bilgiye göre hangi hastalýðýn önce baþladýðýna iliþkin bilgilerin güvenilir olmayabileceði bildirilmiþtir (Moras ve Barlow 1992). Ayrýca panik bozukluk ile depresyonun sýra ile yer deðiþtirdiði yeni bir bozuk-luktan söz edilmiþtir. Ohayon ve arkadaþlarý (2000), böyle bir grubun toplumda %14 oranýnda bulun-duðunu bildirmiþlerdir.
Depresyon ve anksiyetenin bir baþka önemli özelliði, tedavi görme oranlarýnýn oldukça düþük olmasýdýr. Toplumda anksiyete bozukluklarýnýn görülme oraný %9.3, depresyon görülme oraný ise %6.9'dur. Ýki bozuk-luðun birarada görülme oraný ise %3'tür. Her iki grup-taki hastalarýn yalnýzca 1/3'ü ruhsal yönden tedavi görürken, 2/3'üne taný konmamýþ durumdadýr. Sonra-dan yapýlan deðerlendirmede aslýnda anksiyete bo-zukluðu tanýsý alan hastalarýn %12'sinin ilk deðer-lendirmecilerden farklý bir biçimde yakýn bir dönemde depresyon tanýsý almýþ olduklarý bildirilmiþtir. Dep-resyon ya da anksiyete bozukluðu tanýsý konanlar son bir yýl içinde psikiyatri dýþý bir klinisyen tarafýndan ortalama olarak 12 kez deðerlendirilmektedir. Bu nedenle bu hastalarýn saðlýk harcamalarý yüksek düzeylerdedir ve ruhsal hastalýklarýna yönelik tedavi görmemektedirler. Bu hastalarýn yalnýz %13'ü
antidep-resanla, %9'u da anksiyolitik ile tedavi edilmektedir (Ohayon ve ark. 2000).
Depresyon, sosyoekonomik durumu düþük olanlarda daha sýk olarak görülmektedir. Daha önce sos-yoekonomik durumu iyi iken giderek kötüleþenlerde depresyon daha fazla oranda geliþmektedir. Anksiyete için bulgular bu kadar belirgin deðildir (Murphy ve ark. 1991).
Etyopatogenez Nörobiyoloji
Reseptörler ve nörotransmitterler
Depresyon ve anksiyete bozukluklarýnda norepinefrin (NE) ve serotonin (5-HT) ile ilgili düzensizlikler olduðu bilinmektedir. Bulgular serotonin aktivas-yonunun yeterli düzeyde olmamasý, norepinefrin için ise aþýrý aktivasyon olduðunu göstermektedir. Bu tür düzensizlikler depresyon ve anksiyete belirtilerinin oluþmasýna yol açarlar. Beynin çeþitli bölgelerinde NE ve 5-HT'nin düzenlenmesi anlaþýldýkça bu iki hastalýk-la ilgili özgül belirtiler konusunda daha fazhastalýk-la bilgi saðlanacaktýr (Ressler ve Nemeroff 2000).
Nikotinik asetilkolin reseptörleri, anksiyete ve depresyonla ilgili yolaklarýn iþlevine katýlýrlar. Nikotin belirli durumlarda anksiyolitik ve antidepresan etki gösterirken, kronik kullanýmýnda anksiyete, býrakýl-masý durumunda da depresif belirtiler oluþturur (Picciotto ve ark. 2002).
Serotonin (5-HT)
Serotonerjik nöronlarýn beyinde baþlýca bulunduklarý bölge raphe nükleusu olarak adlandýrýlýr. Bu bölgeden kortekse giden yollar duygudurumun, limbik bölgeye giden yollar anksiyetenin, bazal gangliyonlara giden yollar ise obsesyonlarýn düzenlenmesinde rol oynarlar. Depresyon ve anksiyetenin patogenezinde serotonerjik iþlevsellikte çeþitli sorunlar olduðu sap-tanmýþtýr. Serotonin yetersizliði sonucu olarak depresyon, anksiyete, panik, fobiler, obsesyonlar, kompulsiyonlarýn ortaya çýktýðý kabul edilmektedir. Anksiyete ve depresyon için ön plana çýkan serotoner-jik reseptörler ise 5-HT1A, 5-HT1C ve 5-HT2'dir
(Baldwin ve Rudge 1995, Lesch 1991, Stahl 2000). Serotoninin baðlanma bölgesi ile ilgili iþlevsel polimorfizm ve bu polimorfizm ile bazý ruhsal hastalýklar arasýnda baðlantý olduðu belirtilmiþtir. Serotoninin anksiyete ve depresyon için önemli bir nörotransmitter olmasý bu polimorfizmin önemli
olduðunu düþündürmektedir (Weizman ve Weizman 2000). Anksiyete ve agresyonun tetiklediði ve aslýnda "5-HT ile iliþkili depresyon" olarak adlandýrýlan bir depresyon alt tipinden sözedilmiþtir. Depresyonun bu alt tipinde serotonerjik sistemle ilgili bir bozukluk, bir yatkýnlýk fenomeni olarak görülmekte ve bu durum remisyon döneminde de sürmektedir (van Praag 1998, Braconnier ve Jeanneau 1997).
Norepinefrin (NE)
NE nöronlar beyinde temel olarak lokus seruleus (LC) bölgesinde yer almaktadýr. Bu bölgenin iþlevlerinin bozulmasý sonucu biliþsel bozukluklara ek olarak depresyon, anksiyete gibi duygulaným belirtileri ortaya çýkmaktadýr. Diðer yandan LC'de bulunan NE nöronlar ile raphe nükleusu ve kortekste yer alan 5-HT nöronlarý arasýndaki etkileþimler sonucu NE, 5-5-HT salýnýmýnýn üzerinde hem arttýrýcý hem de azaltýcý bir rol oynar. NE, raphe nükleusundaki 5-HT nöronlarý üzerinde salýnýmý arttýrýcý, korteksteki 5-HT nöronlarý için inhibe edici role sahiptir. Bu özellikler depresyon ve anksiyete arasýndaki iliþkinin anlaþýlmasý ve ilaç tedavilerinin düzenlenmesinde önem kazanmaktadýr (Stahl 2000).
Kortikosteroid reseptörleri ve Kortikotropin Salý-ným Faktörü (Corticotropin Releasing Factor-CRF) Anksiyete ve depresyon gibi stresle iliþkili hastalýklar arasýndaki baðlantýnýn araþtýrýlmasýnda CRF ve iliþkili diðer bileþenlerin üzerinde özellikle durulmaktadýr. Bu sýnýfta iki yeni nöropeptid bulunmuþtur: Urokortin II ve urokortin III. Bu iki nöropeptid CRF reseptörlerinin seçici agonistleridir ve anksiyetenin azaltýlmasýnda etkilidirler. Sonuç olarak CRF, urokortinler ve reseptör-ler, stres yanýtýnýn gerek akut gerekse iyileþme evrelerinde iþlev görürler (Reul ve Holsboer 2002). Hayvan deneylerinde glukokortikoid ve mineralokor-tikoid reseptörler, stresle iliþkili olduðu düþünülen anksiyete ve depresyon için bir model oluþturmada önemli bilgiler saðlamýþtýr (Gass ve ark. 2001). Kortikosteroid reseptör iþlevleri depresif ve depres-yona yatkýn saðlýklý birçok kiþide bozulmuþtur. Bunun sonucu olarak beynin birçok bölgesinde CRH salýnýmý artar ve depresif belirtiler ortaya çýkar. Diðer yandan CRH1 reseptörü, CRH'nin anksiyete oluþturucu etki-lerini kontrol etmektedir. Bu nedenlerle CRH1 reseptör antagonistleri her iki durumun tedavisinde kullanýla-bilecek seçeneklerdir (Holsboer 1999).
dýþý bölgelerden aþýrý ölçüde salýnýr. HPA ekseni hipe-raktivitesi ve BOS'ta CRF düzeyinde yükselme olur. CRF'deki bu artýþa baðlý olarak depresyonun bazý davranýþsal belirtileri ortaya çýkar. Depresyonda görülenin tersine anksiyete ile ilgili olarak CRF konusunda bir bulgu saptanmamýþtýr. Ancak, deney-sel çalýþmalar CRF'nin bazý anksiyete bozukluklarýnda rolü olabileceðini destekler niteliktedir. CRF'nin anksiyete bozukluklarýndaki etkisi olasýlýkla NE sis-tem üzerinden olmaktadýr (Arborelius ve ark. 1999). CRF konusunda elde edilen bir baþka bulgu depresyon ve anksiyetenin bazý türlerinde CRF'nin aþýrý derecede salýnabileceði ve "her iki bozukluðun ortak nedeni olan bir substrat" olarak etiyolojide rol oynayabile-ceðidir (Gulley ve Nemeroff 1993).
Gerek anksiyete gerekse depresyonda BOS'ta yüksek konsantrasyonda CRF bulunduðu, ancak HPA ek-senindeki diðer peptidlerin iki bozuklukta farklý þe-kilde salýným gösterdikleri bildirilmiþtir. Anksiyetede hipokortizolemi, dekzametazon uygulamasýndan sonra süpersupresyon ve glukokortikoid reseptörlerin sayýsýnda artma görülürken; depresyonda hiperkorti-zolemi, dekzametazon uygulamasýndan sonra supresyon olmamasý ve glukokortikoid reseptörlerin sayýsýnda azalma görülür. Bu farklýlýðý açýklamak için nöroendokrin süreklilik (neuroendocrin continuum) modeli ileri sürülmüþtür. Hipokampal bölgedekine benzer þekilde hipofiz, limbik ve kortikal CRF resep-törlerinin genel olarak duyarsýzlaþmasý, yineleyici türdeki stres verici olaylarýn etkisi ile hipokampal hasar oluþmasý ve bunun sonucu hipokampal inhibisyonun kaybolmasýna ikincil olabilir (Boyer 2000). Hayvan deneylerinde CRF'nin lokus seruleusa infüzyonu ile depresif yanýt oluþturmadýðý, anksiye-teye yol açtýðý; LC'deki nöronlarýn ateþlenmesinin anksiyeteyi azalttýðý saptanmýþtýr (Weiss ve ark. 1994).
Genetik
Bazý anksiyete bozukluðu türleri ve depresyonun, ayný genetik yatkýnlýða sahip bireylerde çevresel etkenlerin katkýsý ile farklý dýþavurumlarla ortaya çýktýðý belir-tilmiþtir (Paul 1988). Benzer þekilde ikizler üzerinde yapýlan çalýþmada anksiyete ve depresyon oluþmasýn-da çevresel etkenlerin rolünün genetik etkenlerden daha belirgin olduðu ileri sürülmüþtür (Kendler ve ark. 1987).
Son dönemde yapýlan araþtýrmalarda, depresyon ve anksiyetenin genetik ve nörobiyolojik özellikler
açýsýn-dan benzerlikler gösterdiði saptanmýþtýr (Gorman 1996). Cohen ve Biederman (1988), anksiyete ve depresyon belirtilerinin ayný hastada sýklýkla birlikte görüldüðünü ve bu iki durumun tek bir genomdan kaynaklandýðýný belirtmiþlerdir. Yapýlan ikiz çalýþ-malarýnda miks major depresyon-anksiyete bozuk-luðu ile saf major depresyon arasýnda etiyolojik bir iliþki olduðu, bu iki grupla saf anksiyete bozukluðu arasýnda bir iliþki bulunmadýðý bildirilmiþtir. Miks depresyon-anksiyete bozukluðu, saf major depres-yona göre genetik etmenlerden daha çok etkilenmek-tedir (Torgersen 1990).
Belirtiler
Depresyon ve anksiyetenin birlikte olmasý belirtiler açýsýndan bazý özellikler gösterir. Major depresif bozukluðu olan hastalarda, yaþam boyu anksiyete bozukluðu öyküsünün olmasý depresyonun þid-detinden baðýmsýz bir þekilde özkýyým düþüncelerinin daha fazla ve þiddetli olarak görülmesine yol açar (Schaffer ve ark. 2000). Uyku bozukluklarý depresyon ve anksiyetede oldukça sýk görülür, ayný þekilde uykusuzluðu olan kiþilerde de depresyon ve anksiye-teye rastlanýr. Ancak uykusuzluk ile hastalýk arasýnda sebep-sonuç iliþkisi konusu yeterince açýklýða kavuþ-mamýþtýr (Soldatos 1994). Anksiyete ve depresyonun birlikte görüldüðü hastalarda uyku bölünmeleri %55, yalnýzca depresyonu olanlarda %40 ve yalnýzca anksiyete bozukluðu olanlarda %31 oranýnda görülür. Sabah erken uyanma birlikte iki tanýsý bulunan hasta-larda %46, depresyonda %34 ve anksiyetesi olanhasta-larda %27 oranýnda görülür. Uykunun baþlamasý ile ilgili zorluk için bildirilen oranlar sýrasýyla %51, %41 ve %23'tür (Ohayon ve ark. 2000). Öfke ataklarý olan depresif hastalar oldukça anksiyözdür ve bu hastalar-da kaçýngan, baðýmlý, sýnýr, narsisistik ve antisosyal kiþilik bozukluklarý öfke ataklarý olmayan depresif hastalardan daha fazla oranda görülür (Fava ve Rosenbaum 1998).
Major depresyona eþlik eden anksiyete belirtileri daha sonra yeni depresif epizodlarýn geliþmesini kolay-laþtýrmaktadýr. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar daha sonra yeni depresif epizodlarýn ortaya çýkýþý; önceden panik atak bulunmasý ise depresyonun daha þiddetli ve kronik olmasý ile iliþkilidir (Coryell ve ark. 1992). Depresyonu olan hastalarýn yaklaþýk %85'inde anksiyete belirtileri vardýr. Benzer þekilde anksiyete bozukluklarýnda %90 oranýnda depresif belirtiler görülür (Gorman 1996). Depresyon ve anksiyete ile
ilgili bir baþka önemli konu, tedaviye yanýt alýndýktan sonra 18 ay içinde hastalarýn yaklaþýk %20-30'unun yeniden hastalanmasý konusudur. Depresyonu yineleyen bu hastalarýn bir kýsmýnda depresif duygudurum azaldýðý halde anksiyete (özellikle yaygýn anksiyete), endiþe, insomni ve somatik belirti-ler sürmektedir (Stahl 2000).
Depresyon ve anksiyete belirtileri, kültürler arasýnda farklýlýklar gösterebilmektedir (Ballenger ve ark. 2001). Kültüre özgü belirtiler, hastanýn içinde bulun-duðu durumun anlaþýlmasýný güçleþtirebilmekte, yan-lýþ taný konabilmektedir. Batýlý olmayan ülkelerde hastalarýn sýkýntýlarýný somatize etmeye yatkýn olduk-larý görüþü, son zamanlarda deðiþmiþtir ve somatizas-yonun her kültürde var olduðu ileri sürülmüþtür. Somatik belirtiler birçok kültürde ruhsal sýkýntýnýn ifade edilmesini de saðladýðýndan klinisyen tarafýn-dan yanlýþ yorumlandýðýnda birçok gereksiz tanýsal incelemeye ve yanlýþ tedaviye neden olabilir (Kirmayer 2001). Birinci basamakta hekimin hastada anksiyete ve depresyonu saptayabilmesi kullanýlan ölçütlere önemli ölçüde baðlýdýr. Bu hastalarýn somatizasyon belirtileri ile baþvurmasý anksiyete ve depresyonun tanýnmasýný güçleþtiren bir baþka etkendir. Ancak, somatizasyonla baþvuran hastalarda hipokondriyak türde endiþeler ve týbbi yönden açýklanamayan beliti-lerin bulunmasý anksiyete ve depresyonun saptan-masýný kolaylaþtýrmaktadýr (Kirmayer ve ark. 1993). Depresyon ve anksiyete çeþitli þekillerde kombine ola-bilirler. Bu kombinasyonlar Þekil 1’de gösterilmiþtir. Belirtiler ya da bozukluklardan oluþan bir spektrum sözkonusudur. Bu spektrumda bir uçta depresyonun olmadýðý saf anksiyeteden baþlayarak arada anksiyete ve depresyonun çeþitli þekillerdeki karýþýmý ve öbür uçta da anksiyetenin olmadýðý saf depresyon yer alýr (Stahl 2000).
Anksiyete ve depresyonda doðru taný konmasý, gerek etkili tedavide gerekse uzun dönem izlemde önemlidir. Ýki bozukluk birlikte sýk olarak görülebildiðinden has-tanýn öndegelen duygulanýmýnýn belirlenmesi, uyku örüntüsü, psikomotor belirtiler, baþlangýç yaþý, aile öyküsü, madde kullaným öyküsü, egzersize yanýt, psikososyal baðlantý düzeyi gibi bilgilerin elde edilme-si doðru taný konmasýna yardýmcý olur (Clayton 1991, Cloninger 1990).
Yaygýn Anksiyete Bozukluðu
YAB, sýnýflandýrma ve araþtýrma çalýþmalarý için ilginç özellikler taþýr. Birinci basamak hekimleri, araþtýrma
taný ölçütlerini karþýlasýn ya da karþýlamasýn anksiyete ve/ya da depresyon belirtilerini, psikiyatri uzmanlarý ise daha çok major depresif bozukluk ya da anksiyete bozukluðu alt tiplerini tedavi etme eðili-mindedir. YAB, son dönemde üzerinde çok durulan bir hastalýktýr. Genellikle tam olarak düzelmemiþ anksiyete ve depresif bozukluk tablosuna karþýlýk gelir. Bu nedenle görüþme sýrasýnda YAB düþünülen ancak major depresif bozukluk ya da herhangi bir anksiyete bozukluðu alt tipi taný ölçütlerinin karþýlan-madýðý bir durumda hastanýn tüm öyküsünün alýn-masý önem taþýr, çünkü kronik anksiyete genellikle stabil gidiþli bir durum deðildir. Diðer yandan MDB için 2 yýl sonundaki düzelme oraný %80 iken, YAB için
Þekil 1. Sendrom kombinasyonlarý. Sendrom kombinasyonlarý YAB YAB MAD MDB MDB Eþikaltý anksiyete Anksiyöz distimi Distimi Stahl (2000)
MAD: Miks Anksiyete Depresyon MDD: Major Depresif Bozukluk YAB: Yaygýn Anksiyete Bozukluðu
bu oran yalnýzca %20'dir. YAB, genellikle dalgalan-malar göstererek kronik bir gidiþ gösterir. Ayrýca uzun süren YAB panik bozukluk, major depresif bozukluk habercisidir (Stahl 2000).
Miks Anksiyete Depresyon (MAD)
Araþtýrmalar gerek anksiyete gerekse depresyon belir-tileri eþik altý düzeyde olan ve önemli ölçüde iþlevsel bozulmaya yol açan farklý bir hastalýk grubunun olduðunu göstermiþ ve MAD DSM-IV için yeni bir taný kategorisi olarak önerilmiþtir. MAD'nin kendine özgü özellikleri, anksiyete ve duygudurum bozukluklarý konusunda açýklayýcý modeller oluþturulmasý için önemli ipuçlarý saðlamaktadýr. MAD ile ilgili bilgiler-den yola çýkarak anksiyete ve depresyonun, temel özelliði negatif duygulaným olan ortak bir yatkýnlýðý yansýttýðý ileri sürülmüþtür (Barlow ve Campbell 2000). MAD ile ilgili epidemiyolojik veriler henüz yeterli düzeyde olmamakla birlikte sýklýðýnýn toplum-da %1-10, birinci basamakta ise %50 olduðu bildirilmiþtir (Kaplan ve Sadock 1998).
Miks anksiyete-depresyon daha çok birinci basamak uygulamalarýnda karþýlaþýlan bir durumdur. Bu kate-gori, heterojen hasta gruplarý için bir tanýsal "çöp sepeti" haline geleceði ve MAD'nin uyum bozukluðu ile önemli ölçüde örtüþtüðü konularýnda eleþtirilmiþ, eðer yeni bir taný grubuna gereksinim duyuluyorsa MAD yerine "minör depresyon"un yeterli olacaðý ileri sürülmüþtür (Liebowitz 1993). Birinci basamakta MAD dýþýnda sýk karþýlaþýlan diðer durumlar kronik depresyon ve YAB'dir. Bu tanýlar DSM-IV'den önceki sýnýflandýrmalarda psikiyatrik deðerlendirme sýrasýn-da taný konmasýnsýrasýn-da yeterli yardým saðlamadýðý iddi-asý ile birinci basamak çalýþanlarý tarafýndan eleþti-rilmiþtir. Bu nedenle MAD, YAB ve kronik depresyon konusunda birinci basamakta yürütülecek alan çalýþ-malara gereksinim vardýr (Liebowitz ve ark. 1990). Miks anksiyete-depresyon belirtileri olan hastalarda anksiyete ve depresyonun þiddeti daha fazladýr (Katon ve Roy-Byrne (1991). Stabil olmayan bu psikolojik durum, stres altýnda dekompanse olarak YAB ve MDB gibi daha aðýr ruhsal bozukluklara (Þekil 2) dönüþe-bilir (Stahl 2000).
Tedavi/Ele Alma
Eþ hastalanma, hasta ve klinisyen açýsýndan farklý anlamlar taþýr. Hasta günlük yaþantýsýnýn bozul-masýndan söz ederken, klinisyen için hastanýn belirti-lerinin daha þiddetli olmasý, hastalýðýn erken yaþta
baþlamýþ olmasý ve genellikle süre uzun olduðundan hastalýðýn ele alýnmasýnýn giderek daha da zorlaþmasý önemlidir (Dunner 2001). Depresyonda remisyona ulaþmak amacý ile ilaç tedavisi planlanýrken eþ hasta-lanma üzerinde önemle durulmalýdýr. Örneðin birlikte bulunan anksiyete bozukluðuna depresyonu olan hastalarda daha önce de belirtildiði gibi oldukça sýk rastlanýr. Anksiyetenin eþlik ettiði depresyonun tedavisinde baþvurulacak stratejiler depresyonu olan hastalarýn tedavisine oldukça benzer, ancak antidep-resan ilaçlar yalnýzca depresyonu olan hastalara göre birlikte anksiyete bozukluðu olan hastalarda daha yüksek dozlarda önerilir. Bu hastalarda kullanýlan antidepresanýn, her iki hastalýðýn belirtilerini yatýþtýr-masý gerekir (Kelsey 2002).
Depresyon ve anksiyetede eþ hastalanma oranýnýn yüksek olmasý, baþlangýçta bir antidepresanla bir anksiyolitik ilacýn kombine edilmesini gündeme getir-miþtir. Diðer yandan 1960'lý yýllarda depresyon anti-depresanlarla anksiyete ise anksiyolitiklerle tedavi edilirken, eðilim giderek deðiþmiþ ve günümüzde anksiyete ve depresyonun birlikte bulunduðu durum-larda artýk antidepresanlar tedavi seçeneði olarak ilk sýrayý almýþtýr (Stahl 2000). Seçici serotonin geri alým inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar ve monoamin-oksidaz inhibitörleri depresyon ve anksiyetenin birlik-te olduðu durumlarda etkili bulunmuþtur (Gorman 1996). Antidepresan kullanýmý eþ hastalanma gru-bunda %14, depresyonda %18 ve anksiyete bozukluðu grubunda %4'tür. En sýk olarak kullanýlan antidepre-sanlar fluoksetin, amitriptilin ve sertralindir.
Þekil 2. Eþik altý miks anksiyete depresyon-stres iliþkisi. Eþik altý MAD
YAB YAB MAD MDB MDB
Anksiyolitik kullaným oranlarý gruplar için sýrasýyla %10, %4 ve %2'dir. En sýk olarak kullanýlan anksiyoli-tikler lorazepam ve diazepamdýr (Ohayon ve ark. 2000).
Eþ hastalanma ve MAD için venlafaksinin etkili
olduðu bildirilmiþtir (Kaufman ve Charney 2000, Gorman ve Papp 2000). Venlafaksine ek olarak, baþlangýçta bir anksiyolitik olarak kullanýlan bus-piron, anksiyete bozukluklarýna ek olarak major depresif bozukluk tedavisinde de kullanýlmaktadýr (Stahl 2000).
Angst J (1997) Depression and anxiety: Implications for nosol-ogy, course, and treatment. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 8):3-5. Arborelius L, Owens MJ, Plotsky PM ve ark. (1999) The role of corticotropin releasing factor in depression and anxiety disor-ders. J Endocrinol, 160:1-12.
Baldwin D, Rudge S (1995) The role of serotonin in depression and anxiety. Int Clin Psychopharmacol, 9(Suppl 4):41-45. Ballenger JC, Lecrubier Y, Nutt DJ ve ark. (2001) Consensus statement on transcultural issues and depression and anxiety from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry, 62(Suppl 8):47-55.
Barlow DH, Campbell LA (2000) Mixed anxiety-depression and its implications for models of mood and anxiety disorders. Compr Psychiatry, 41:55-60.
Baughman OL (1994) Rapid diagnosis and treatment of anxi-ety and depression in primary care: the somatizing patient. J Fam Pract, 39:373-378.
Boulenger JP, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety and depres-sion: diagnostic issues. J Clin Psychiatry, 54(Suppl):3-8. Boyer P (2000) Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? Acta Psychiatr Scand Suppl, (Suppl 406):24-29.
Braconnier A, Jeanneau A (1997) Anxiety, agression, agitation and depression: Psychopathological aspects. Encephale, 23:43-47.
Brawman-Mintzer O, Lydiard RB (1996) Generalized anxiety disorder: Issues in epidemiology. J Clin Psychiatry, 57(Suppl 7):3-8.
Casacalenda N, Boulenger JP (1998) Pharmacologic treatments effective in both generalized anxiety disorder and major depressive disorder. Can J Psychiatry, 43:722-730.
Clark LA, Watson D (1991) Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implica-tions. J Abnorm Psychol, 100:316-336.
Clayton PJ (1991) The comorbidity factor: Establishing the pri-mary diagnosis in patients with mixed symptoms of anxiety and depression. J Clin Psychiatry, 52:181-182.
Cloninger CR (1990) Comorbidity of anxiety and depression. J Clin Psychopharmacol, 10(Suppl 3):43-46.
Cohen LS, Biederman J (1988) Further evidence for an associ-ation between affective disorders and anxiety disorders: Review and case reports. J Clin Psychiatry, 49:313-316. Coryell W (1990) Anxiety secondary to depression. Psychiatr Clin North Am, 13:685-698.
Coryell W, Endicott J, Winokur G (1992) Anxiety symptoms as epiphenomena of primary major depression: Outcome and familial psychopathology. Am J Psychiatry, 149:100-107. Dunner DL (2001) Management of anxiety disorders: The added challenge of comobidity. Depress Anxiety, 13:57-71. Fava M, Rosenbaum JF (1998) Anger attacks in depression. Depress Anxiety, 8(Suppl 1):59-63.
Frances A, Manning D, Marin D ve ark. (1992) Relationship of anxiety and depression. Psychopharmacology, 106(Suppl):82-86.
Gass P, Reichardt HM, Strekalova T ve ark. (2001) Mice with targeted mutations of glucocorticoid and mineralocorticoid receptors: Models for depression and anxiety? Physiol Behav, 73:811-825.
Gorman JM (1996) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4:160-168.
Gorman JM, Papp LA (2000) Efficacy of venlafaxine in mixed depression-anxiety. Depress Anxiety, 12(Suppl 1):77-80. Guelfi JD (1993) Comorbidity of anxiety-depression and its treatment. Encephale, 2:397-404.
Gulley LR, Nemeroff CN (1993) The neurobiological basis of mixed depression-anxiety states. J Clin Psychiatry, 54(Suppl 1):16-19.
Holsboer F (1999) The rationale for corticotropin-releasing hormone receptor (CRH-R) antagonists to treat depression and anxiety. J Psychiatr Res, 33:181-214.
Kaplan HI, Sadock BJ (1998) Synopsis of Psychiatry, Giza, Egypt, Mass Publishing Co, s.588.
Kasper S, Pezawas L (1999) Depression and anxiety. Wien Med Wochenschr, 149:494-502.
Katon W, Roy-Byrne PP (1991) Mixed anxiety and depression. J Abnorm Psychol, 100:337-345.
Kaufman J, Charney D (2000) Comorbidity of mood and anxi-ety disorders. Depress Anxianxi-ety, 12(Suppl 1):69-76.
Keller MB, Hanks DL (1995) Anxiety sysmptom relief in depression treatment outcomes. J Clin Psychiatry, 56(Suppl 6):22-29.
Kelsey JE (2002) Treatment strategies in achieving remission in major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand, 106:18-25 Kendler KS, Heath AC, Martin NG, Eaves LJ (1987) Symptoms of anxiety and symptoms of depression. Arch Gen Psychiatry, 44:451-457.
Kirmayer LJ (2001) Cultural variations in the clinical
tation of depression and anxiety: implicatioons for diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry, 62(Suppl 13):22-28. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M ve ark. (1993) Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry, 150:734-741.
Laurent J, Ettelson R (2002) An examination of the tripartite model of anxiety and depression and its application to youth. Clin Child Fam Psychol Rev, 4:209-230
Lepine JP (1994) Comorbidity of anxiety and depression: Epidemiologic perspectives. Encephale, 4:683-692.
Lesch KP (1991) 5-HT1Areceptor responsivity in anxiety dis-orders and depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 15:723-733.
Liebowitz MR (1993) Mixed anxiety and depression: Should it be included in DSM-IV? J Clin Psychiatry, 54(Suppl):4-7. Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F ve ark. (1990) Anxiety and depression: Discrete diagnostic entities? J Clin Psychopharmacol, 10(Suppl 3):61-66.
Moras K, Barlow D (1992) Definitions of secondary depres-sion: Effects ofn comorbidity and outcome in anxiety disor-ders. Psychopharmacol Bull, 28:27-33.
Murphy JM, Olivier DC, Monson RR (1991) Depression and anxiety in relation to social status. Arch Gen Psychiatry, 48:223-229.
Ohayon MM, Shapiro CM, Kennedy SH (2000) Differentiating DSM-IV anxiety and depressive disorders in the general popu-lation: comorbidity and treatment consequences. Can J Psychiatry, 45:166-172.
Paul SM (1988) Anxiety and depression: A common neurobio-logical substrate? J Clin Psychiatry, 49(Suppl 1):13-16. Picciotto MR, Brunzel DH, Caldarone BJ (2002) Effect of nico-tine and nicotinic receptors on anxiety and depression. Neuroreport, 13:1097-1106.
Ressler KJ, Nemeroff CB (2000) Role of serotonergic and nora-drenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety. Depress Anxiety, (Suppl 1):2-19.
Reul JM, Holsboer F (2002) Corticotropin-releasing factor receptors 1 and 2 in anxiety and depression. Curr Opin Pharmacol, 2:23-33.
Rogers JC (1994) Can physicians use family genogram infor-mation to identify patients at risk of anxiety and depression? Arch Fam Med, 3:1093-1098.
Rouillon F (1999) Anxiety and depression: a treatment need. Eur Neuropsychopharmacol, 9(Suppl 3):87-92.
Schaffer A, Levitt AJ, Bagby RM ve ark. (2000) Suicidal ideation in major depression: sex differences and impact of comorbid anxiety. Can J Psychiatry, 45:822-826.
Schatzberg AF, Samson JA, Rothschild AJ ve ark. (1990) Depression secondary to anxiety: findings from the McLean Hospital Depression Research Facility. Psychiatr Clin North Am, 13:633-649.
Seligman LD, Ollendick TH (1998) Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: an integrative review. Clin Child Fam Psychol Rev, 1:125-144.
Soldatos Cr (1994) Insomnia in relation to depression and anxiety: Epidemiologic considerations. J Psychosom Res, 38(Suppl 1):3-8.
Stahl SM (1997) Mixed depression and anxiety: serotonin 1A receptors as a common pharmacologic link. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 8):20-26.
Stahl SM (2000) Essential Psychopharmacology, 2. Baský, New York, Cambridge University Press, s.300.
Torgersen S (1990) Comorbidity of major depression and anx-iety disorders in twin pairs. Am J Psychiatry, 147:1199-1202. Tucker P, Beckham E, Scarborough A (1994) Psychiatric spe-cialty clinics: do they weed out comorbid depression and anx-iety? J Ment Health Adm, 21:100-105.
Van Praag HM (1998) Anxiety and increased agression as pacemakers of depression. Acta Psychiatr Scand, 393(Suppl):81-88.
Van Praag HM (2001) Anxiety/agression driven depression. A paradigm of functionalization and verticalization of psychi-atric diagnosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 25:893-924.
Weiss JM, Stout JC, Aaron MF ve ark. (1994) Depression and anxiety: role of the locus coeruleus and corticotropin-releasing factor. Brain Res Bull, 35:561-572.
Weizman A, Weizman R (2000) Serotonin transporter poly-morphism and response to SSRIs in major depression and rel-evance to anxiety disorders and substance abuse. Pharmacogenomics, 1:335-341.
Winokur G (1990) The concept of secondary depression and its relationship to comobidity. Psychiatr Clin North Am, 13:567-583.
