187
Girifl
Mitral stenozu tromboemboli baflta olmak üzere bir-çok istenmeyen komplikasyonla birlikte seyredebilir. Atri-yal fibrilasyonu da olan hastalarda tromboembolik hadi-se görülme oran› anlaml› düzeyde artmaktad›r (1). Trom-boembolik komplikasyonlar›n geçici bir serebrovasküler olayla s›n›rl› kalabilece¤i gibi ani ölüm ile de sonlanabile-ce¤i birçok vakada bildirilmifltir (2). Antikoagülan tedavi ile tromboembolik komplikasyonlar›n 4-15 kat azalt›labi-lece¤ini gösteren retrospektif analizler mevcuttur (3).
Klini¤imize baflvuran mitral stenozu ile birlikte na-dir görülen sol atriyumda serbest trombus ve sapl› trombus örne¤i içeren 2 olguyu konuya dikkat çeke-ce¤ini umdu¤umuz görüntüler eflli¤inde sunmaktay›z.
Olgu 1
K›rk yedi yafl›ndaki bayan hasta son bir hafta içeri-sinde birkaç kez sendeleme ve bay›l›r gibi olma (presen-kop) flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. Hastan›n anam-nezinde 5 y›l önce alm›fl oldu¤u romatizmal kapak has-tal›¤› tan›s› mevcut idi. Ancak hasta bu tan› konduktan k›sa bir süre sonra düzensiz olarak kulland›¤› di¤ital d›-fl›nda di¤er tedavilerini b›rakm›fl ve tekrar kontrol için herhangi bir klini¤e baflvurmam›fl. Bu flikayetlerle kabul edilen hasta rutin de¤erlendirilmesinden sonra ekokar-diyografik incelemeye al›nd›. Elektrokardiyografide atri-yal fibrilasyon mevcut idi. Hastan›n sol atriyum çap› 5.5
cm kapak alan› yaklafl›k olarak 1.2 cm2
idi. Sol atriyum-da tamamen serbest yuvarlak ve oldukça düzgün s›n›r-l› 2.3 cm çap›nda trombus oldu¤u düflünülen kitle gö-rüldü. Çap› mitral kapak alan›ndan daha büyük olan kit-le sol atriyum içinde serbest hareket etmekte bazen ka-pa¤a temas ederek sonras›nda adeta bir pinpon topu gibi tekrar kapaktan uzaklaflmakta idi (flekil 1).
Hastaya k›sa süre içinde aç›k kalp ameliyat› ile mit-ral kapak replasman› yap›ld›. Al›nan kitlenin (flekil 2) patolojik incelenmesiyle de trombus oldu¤u gösterildi.
Olgu 2
K›rk dört yafl›ndaki bayan hasta klini¤imize bay›lma ve çarp›nt› flikayetleri ile baflvurdu. Anamnezde yine da-ha önceden tan› konulmufl olmas›na ra¤men da-hastan›n alm›fl oldu¤u düzenli bir tedavi yoktu. Bu hastam›zda da atriyal fibrilasyon mevcut idi. Yap›lan ekokardiyogra-fik incelemede sol atriyum lateral duvar›na bir sapla ba¤l› oldu¤u görülen 3x2.5 cm çaplar›nda asimetrik gö-rünümlü ve bazen kapakta geçici bir tam t›kan›kl›¤a yol açan trombus görünümü saptand› (flekil 3).
Hastaya durumun önemi anlat›l›p ameliyat için ha-z›rl›k yap›lmak üzere hastaneye yat›fl ve mümkün ol-du¤unca yatar pozisyonda takip gereklili¤i anlat›ld›. Öneriyi kabul etmeyen hasta ekokardiyografik incele-me salonundan ç›karken geliflen ani bir senkop ve kardiyopulmoner arrest tablosu sonucu kaybedildi. Hasta yak›nlar› otopsiyi kabul etmedi.
Yaz›flma adresi: Dr. Aziz Karabulut, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r Tel: 0412 2488001 (4729-4952) , Mobil Tel: 0537 4685134 , e-mail: [email protected].
Antikoagulan Tedavi Almayan ve Sol Atriyumda
Trombus Saptanan ‹ki Mitral Stenoz Vakas›
Dr. Aziz Karabulut, Dr. Kenan ‹ltimur, Dr. Nizamettin Toprak
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
Tart›flma
Semptomu ve önemli mitral stenozu olan hasta-lar›n yaklafl›k olarak %40’›nde atriyal fibrilasyon mevcut oldu¤u ve tüm mitral stenoz hastalar›n›n %10-20’sinde tromboembolik hadiselerin meydana gelebilece¤i uzun süreden beri bilinmektedir (4,5). Uygun dozda (INR=2-3 kat olacak flekilde) antiko-agülan tedavi ile tromboembolik olaylarda azalma sa¤lanabilir (3). Bu nedenle kapak hastal›¤› ve atriyal fibrilasyon olan hastalarda zorunlu bir kontrendikas-yon yoksa antikoagülan tedavi uygulanmal›d›r. ‹leri mitral stenoz ve genifl sol atriyum mevcudiyetinde hasta sinüs ritminde olsa bile antikoagülan tedavi düflünülmelidir (6,7).
Kaynaklar
1. Coulshed N, Epstein EJ, McKendrick CS, Galloway RW, Walker E. Systemic embolism in mitral valve disease. Br Heart J 1970; 32: 26-34.
2. Birdane A, Göktekin O, Melek M, Ata N. Mitral darl›¤›-n›n en ölümcül komplikasyonu: sol atriyum içerisinde serbest trombus. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 376-7.
3. Adams GF, Merrett JD, Hutchinson WM, Pollock AM. Cerebral embolism and mitral stenosis: survival with and without anticoagulants. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 378-83.
4. Wood P. An appreciation of mitral stenosis: part I. BMJ 1954; 1: 1051-63.
5. Rowe JC, Bland EF, Sprague HB. The course of mitral stenosis without surgery: ten and twenty year pers-pectives. Ann Intern Med 1960; 52: 741-9.
6. Levine HJ, Pauker SG, Eckman MH. Antithrombotic therapy in valvular heart disease. Chest 1995; 108: 360S.
7. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study Group of the Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of Car-diology. Eur Heart J 1995; 16: 1320-30.
fiekil 2. A. Trombüs B. Ç›kar›lan mitral kapak ve trom-bus birlikte
fiekil 3. Mitral stenozu olan hastada sapl› trombus
fiekil 4. Diyarbak›r-Mardin karayolu üzerinde yol kenar›ndaki bir tepecikte bulunan ve her an kopup ana arteri (yolu) t›kayabilecekmifl gibi duran do¤al bir sapl› trombuse benzeyen kaya parças›
