49
Mitral kapak cerrahisinde atriyal fibrilasyonu da tedavi edelim
Atrial fibrillation should also be corrected during mitral valve surgery
Atriyal fibrilasyonun genel toplumda görülme s›kl›¤› %1 iken 60 yafl üzerinde bu oran %4'lere ulaflmaktad›r. Mitral ka-pak cerrahisi uygulanan hastalarda ise bu oran özellikle sol at-riyum çap›n›n 5 cm'den büyük oldu¤u olgularda %50'ler civa-r›ndad›r (1-3).
Son y›llarda atriyal fibrilasyonun özellikle inme için ba¤›m-s›z bir risk faktörü olarak kabul edilmesi ve kardiyovasküler hastal›¤a ba¤l› mortaliteyi iki kat art›rd›¤›n›n gösterilmesinin ard›ndan, bu yayg›n ritim bozuklu¤unun düzeltilmesi üzerine olan tedavi yöntemi seçenekleri giderek artm›flt›r. Atriyal fibri-lasyonun t›bbi tedavisinde çok çeflitli ilaçlar kullan›lmaktad›r. Elektrofizyolojik çal›flmalarda kateter ablasyonu, pacemaker uygulamalar› ve atriyum içi defibrilatörler gibi yöntemler bafla-r›yla uygulanmaktad›r. Bunun yan› s›ra do¤ru uyguland›¤›nda %100 baflar› oran› sa¤layan ancak komplike ve uzun süreli bir ifllem olmas› sebebiyle cerrahi pratikte yayg›n kullan›m alan› bulamayan Maze prosedürü yerine cerrahlar da alternatif ara-y›fllarla geliflen teknolojiye ayak uydurmufl ve klasik Maze pro-sedürüne alternatif olarak kriyoablasyon, radyofrekans (RF), mikrodalga, ultrasonik dalga ve lazer yöntemleri ile yap›lan ab-lasyon uygulamalar›na bafllam›fllard›r (3-5).
Tek bafl›na olan atriyal fibrilasyonun çal›flan kalpte daha az giriflimsel yöntemlerle baflar›yla tedavi edilmesi giriflimsel kardiyoloji için iyi bir alternatif yaklafl›m olmufltur. Özellikle ka-pak cerrahisiyle ve di¤er kalp cerrahisi ameliyatlar›yla efllik eden atriyal fibrilasyonun tedavisinde son y›llarda RF ve kriyo-ablasyon yöntemleri daha çok kullan›lmaktad›r ve sonuçlar› %80-90 oran›nda baflar› göstermektedir. Radyofrekans uygula-mas›n›n ünipolar ve bipolar seçenekleri olup sol pulmoner ven izolasyonunda d›flar›dan klemp ile bipolar RF enerji uygulama-s› ameliyat sürelerini k›saltm›flt›r (6).
Ülkemizde de son 5 y›lda birçok merkez kalp cerrahisi s›ra-s›nda atriyal fibrilasyonun tedavisini de mutlaka yapmaktad›r. Yay›nlanan sonuçlar hastalar›n erken, orta ve geç dönem fonksiyonel kapasitelerini, yaflam kalitesini, mortalite ve mor-biditelerini müspet yönde art›rd›¤›n› göstermektedir (1, 7, 8).
Kress ve ark'lar›n›n (9) kronik atriyal fibrilasyonlu ve parok-sismal atriyal fibrilasyonlu 23 olguluk çal›flmalar›nda ortalama 32.5 haftal›k takiplerinde, yaflayan 22 hastalar›nda %86 oran›n-da sinüs ritmi mevcut olup bu hastalaroran›n-dan sol atriyum çaplar› 6 cm'den küçük olan 18 hastan›n tamam› sinüs ritmindeydi. Postoperatif atriyal flatter ritmi geçici olup hiçbir hastada transkateter ablasyon gerekmemifltir. Yazarlar mitral kapak ameliyatlar›nda RF ablasyonun komplet Maze III yöntemine iyi bir alternatif olabilece¤ini belirtmektedirler.
Güden ve ark.'lar›n›n (8) 62 hastal›k serilerinde hem sol; hem de her iki atriyumu içeren ifllemlerinde sonuçlar›n› güve-nilir ve baflar›l› olarak bildirmifller. ‹ki hastalar›nda ablasyonun
fazla uygulanmas›na ba¤l› doku hasar› geliflmifl ancak bu ha-sar› kolayl›kla tamir etmifllerdir.
‹ki bin üç y›l› sonunda yay›nlad›¤›m›z kendi 27 hastal›k se-rimizde ise; birinci y›l sonunda hastalar›m›z›n 24'ü sinüs ritmin-deydi (1). ‹ki bin dört y›l› sonunda RF ablasyon uygulad›¤›m›z hasta say›m›z 43'e ulaflt›. Henüz bask›da olmas›na ra¤men bu gruptaki ortalama baflar› oran›m›z ise %81.4'tü (43 hastan›n 35'i).
Radyofrekans ablasyon uygulamalar›nda baflar›y› etkile-yen çeflitli faktörler vard›r. Bunlar›; hasta seçimi, mevcut atri-yal fibrilasyonun süresi, sol atriyum çap›, oluflturulan lezyon paterni ve transmuralitesi, RF enerjinin verilme flekli, kullan›lan antiaritmik tedavi rejimi olarak özetleyebiliriz. En uygun hasta-lar›n sol atriyum çaplar› 6 cm'den küçük olan ve atriyal fibrilas-yon süreleri k›sa olan hastalar olarak belirtebiliriz (9). Sol atri-yum çap›n›n 6 cm'den küçük oldu¤u olgularda kendi tecrübe-miz ve literatürle uyumlu olarak baflar› oran› oldukça yüksektir. Radyofrekans enerjisinin uygulama flekli ve oluflturulan lezyonun paterni asl›nda birbiriyle iliflkili faktörler gibi düflünü-lebilir. Oluflturulan lezyonun transmuralitesi yap›lan ablasyo-nun baflar›s›nda çok etkilidir. Bu da uygulan›lan RF enerjisinin ›s› derecesi ve uygulama süresi ile do¤rudan iliflkilidir. Lezyo-nun tüm duvar› kapsamas› ve etkili bir ablasyon sa¤layabilmek için ›s› derecesi ve uygulama süresinin çok iyi ayarlanmas› ge-rekir. Düflük ›s› dereceleri ve k›sa süreli yap›lan ablasyonlar te-davi baflar›s›n› düflürür. Yüksek ›s› dereceli ve daha uzun süre-li ablasyonlar ise baflar› oran›n› art›r›r ancak bu durumda be-raberinde komplikasyonlar› getirir (9). Bu nedenle her hasta için uygun ›s› miktar› ve süresinin seçimi tecrübe ve ustal›k ge-rektiren bir ifltir. Oluflturulan lezyonlar›n transmuralitesini art›r-mak için tuzlu su ile irige edilen problar da gelifltirilmifltir (7, 8). Radyofrekans ablasyonu s›ras›nda özofagus rüptürü, sir-kumfleks arter hasar›, pulmoner ven a¤z›lar›nda stenoz kaç›-n›lmas› gereken komplikasyonlard›r. Özofagus yaralanmalar›n-dan kaç›nmak için ifllem öncesinde yap›lan TEE iflleminden sonra prob mutlaka ç›kar›lmal›d›r. Ablasyon ifllemi s›ras›nda da özofagusu korumak amac›yla kalbin arkas›na koruyucu ped yerlefltirilmelidir. Sirkumfleks arter, mitral annulus izolasyonu s›ras›nda bu bölgenin afl›r› ›s›nmas› nedeniyle hasar görebilir. Bu nedenle bu alan›n izolasyonu s›ras›nda koroner arterin geçti¤i alan›n so¤uk mayiler irigasyonu yap›lmal› ve meydana gelebilecek s›cak hasar›ndan kaç›n›lmal›d›r (1, 9, 10). Benussi ve ark'lar› (11) yapt›klar› çal›flmada bu alana kardiyopleji mayi-si uygulam›fllar ve herhangi bir koroner lezyonla karfl›laflma-m›fllard›r. Biz de çal›flmam›zda ifllem s›ras›ndaki so¤uk uygula-mam›z sonucunda hiçbir hastam›zda sirkumfleks arter hasar›-na rastlamad›k.
Perkütan uygulamalar s›ras›nda daha çok karfl›lafl›lan bir
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Prof.Dr. Ufuk Demirk›l›ç, GATA Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal› 06018 Etlik, Ankara-Türkiye Tel: 0312.304 52 06, Fax: 0312 466 64 65, E-posta: [email protected]
komplikasyon olan pulmoner ven stenozu pulmoner ven a¤›z-lar›n›n izolasyonu s›ras›nda oluflur ve en iyi flekilde ablasyonun daha çok sol atriyum taraf›nda tutulmas› ile bu komplikasyon-dan kaç›n›labilir (1, 9, 10, 12). Çal›flmam›zda hiçbir hastam›zda pulmoner ven stenozu geliflmedi.
Bu say›da yay›nlanan çal›flmada (13) romatizmal mitral ka-pak hastal›kl› 17 hastaya mitral kaka-pak replasman› (MKR) uygu-lanm›fl ve bunlardan birinci grubu oluflturan sekizine MKR s›-ras›nda RF ablasyon yap›lm›flt›r. Cobra® RF cerrahi ablasyon kateteri (Boston Scientific Corporation, USA) kullan›lm›flt›r. ‹ki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda aortik kros-klemp ve kardiyopulmoner baypas süreleri istatistiksel olarak anlaml› farkl›d›r. Ablasyon süresi ortalama 17 dakikad›r. Uygulamaya yönelik komplikas-yonla karfl›laflmam›fllar ve hastalar›n tamam› 6. ay ve 12. ayl›k takiplerinde sinüs ritmindedirler. Sonuç olarak %100 baflar› bildirilmifltir. Ancak kendilerinin de çal›flma k›s›tlamalar›nda belirttikleri gibi olgu say›lar› ve takip süreleri çok azd›r. Dolay›-s›yla sekiz olgunun tamam›n›n sinüs ritminde olmas› ve sonu-cun %100 gözükmesi mevcut literatüre göre çok yüksek bir orand›r. Uygulanan yöntemin gerçek oranlardaki etkinli¤ini gösterebilmek için daha fazla say›da olgu içeren, uzun süreli sonuçlarla, farkl› enerji kaynaklar› ve farkl› kateterlerle yap›lan çal›flmalar›n dizayn edilmesiyle; daha iyi ve net sonuçlar orta-ya konulabilece¤i kanaatindeyim. Atriorta-yal fibrilasyonun MKR s›-ras›nda mutlak tedavisi ve uygulanan yöntemin kolayl›¤›n› gös-termesi aç›s›ndan faydal› bir çal›flmad›r.
Ufuk Demirk›l›ç
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,
Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Demirk›l›ç U, Günay C, Bolcal C, ve ark. Atriyal fibrilasyonlu mit-ral kapak ameliyatlar›nda endokardiyal radyofrekans ablazyonu erken dönem sonuçlar›m›z. T Klin Kalp Damar Cerrahisi 2003; 4: 159-65.
2. Vaturi M, Sagie A, Shapira Y, Feldman A, Fink N, Strasberg B, et
al. Impact of atrial fibrillation on clinical status, atrial size and hemodynamics in patients after mitral valve replacement. J He-art Valve Dis 2001; 10: 763-6.
3. Ad N, Cox JL. The significance of atrial fibrillation ablation in pa-tients undergoing mitral valve surgery. Semin Thorac Cardi-ovasc Surg 2002; 14: 193-7.
4. Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The effi-cacy of the Cox/maze procedure combined with mitral valve sur-gery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 438-42.
5. Bando K, Kobayashi J, Sasako Y, Tagusari O, Niwaya K, Kitamura S. Effect of maze procedure in patients with atrial fib-rillation undergoing valve replacement. J Heart Valve Dis 2002; 11:719-24.
6. Wellens F, Casselman F, Geelen P, Brugada P, Praef FV, De Geest R, et al. Combined atriyal fibrillation and mitral valve sur-gery using radyofrequency technology. Semin Thorac Car-dovasc Surg 2002; 14: 219-25.
7. Akpinar B, Guden M, Sagbas E, Saniso¤lu I, Ozbek U, Caynak B, et al. O. Combined radiofrequency modified maze and mitral val-ve procedure through a port access approach: early and mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 223-30.
8. Guden M, Akpinar B, Sanisoglu I, Sagbas E, Bayindir O. Int-raoperative saline-irrigated radiofrequency modified Maze pro-cedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2002; 74: 1301-6. 9. Kress DC, Sra J, Krum D, Goel A, Campbell J, Fox J.
Radiof-requency ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery. Semin Thorac Cardovasc Surg 2002; 14: 210-18.
10. Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Climent V, Farre J, Mendonca MC, Ho SY. Anatomic relations between the esophagus and left atrium and relevance for ablation of atrial fibrillation. Circulation 2005 Sep 6; 112: 1400-5.
11. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S, Oreto G, Caldarola A, Stefano PL, et al. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency app-roach. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 524-9.
12. Wnuk-Wojnar AM, Trusz-Gluza M, Czerwinski C, et al. Circum-ferential pulmonary vein RF ablation in the treatment of atrial fib-rillation: 3-year experience of one centre. Kardiol Pol. 2005 Oct; 63: 362-70.
13. Bahar ‹, Akgül A, Babaro¤lu S, Özatik MA, Turhan H, Göl MK, ve ark. Kronik atriyal fibrilasyonda mekanik kapak replasman› ile birlikte radyofrekans atriyal ablasyonun etkinli¤i. Anadolu Kar-diyol Derg 2006:6; 41-48.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 41-8 Ufuk Demirk›l›ç
Kapak cerrahisinde atriyal fibrilasyon tedavisi
