T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
ÇOCUK HASTALARDA UYGULANAN VENÖZ KATETER ÇEŞİTLERİ VE OLUŞAN KOMPLİKASYONLARININ RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Şahin AZİZOV
Tez Danışmanı
Prof. Dr. Taner BALCIOĞLU
İzmir, 2019
2 TEŞEKKÜR
Değerleri, fikirleriyle çalışmanın ortaya çıkmasını sağlamanın yanı sıra desteğini her zaman hissettiğim, koruyan, kollayan, ilgilenen, pek çok konuda bilgi sahibi olmamda çok büyük emeği olan sayın tez danışmanım Prof Dr Taner Balcıoğlu’na,
Araştırma görevlisi olarak çalışmaya başladığım günden itibaren deneyimlerini ve birikimlerini benimle paylaşarak hem anestezi alanında hem de akademik olarak kendimi geliştirmemde büyük katkıları olan sayın hocalarıma,
Yaşamımızın bu en zorlu beş yılını paylaştığımız, sevgili asistan arkadaşlarıma, tüm Anestezi Anabilim Dalı ailesine.
Beni iyi, ahlaklı ve dürüst birer insan olarak yetiştirmek için gece gündüz çabalayan, haklarını asla ödeyemeyeceğim, canım annem ve babama;
Beş yıl süren bu zorlu yolculukta bana tahammül eden, her ihtiyacım olduğunda bana sonuna kadar destek olan canım eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Şahin AZİZOV
3 İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR 2
İÇİNDEKİLER 3
ÖZET 4
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) 5
TABLOLAR LİSTESİ 7
KISALTMALAR 8
1.GİRİŞ 9
2.GENEL BİLGİLER 11
2.1. Santral Venöz Erişim Yolları 12
2.1.1. Anatomi 12
2.1.2.Tarihçe 14
2.1.2. Tanım ve Sınıflandırma 15
2.2. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Endikasyonları 16 2.3. Santral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilme Kontrendikasyonları 17 2.4. Sanral Venöz Erişim Yollarının Yerleştirilmesi 19
2.4.1. Ultrasonografi Eşliğinde 19
2.4.2. Anatomik İşaretler Yardımıyla / Landmark Tekniği 21
2.4.3. Cerrahi Teknik 23
2.5. Çocuklarda sık kullanılan kateter tipleri 23
2.5.1. Cilt altına yerleştirilen kalıcı port kateterler 23 2.5.2. Geçici tünelsiz santral venöz kateterler 23 2.5.3. Kalıcı tünelli santral venöz kateterler: 23 2.6. Venöz Kateter Uygulaması Sonucu Oluşan Komplikasyonlar 24
3. MATERYAL VE METOT 27 4. BULGULAR 28 5.TARTIŞMA 37 6.SONUÇ 41 7.KAYNAKLAR 42 8.EKLER 46
4 ÖZET
Amaç: Santral venöz kateterizasyon (SVK) uygulamaları pediatrik hastaların takip ve
tedavisinde önemli girişimlerden bir tanesidir. Çocuklarda damar çaplarının küçüklüğü, damar yapılarının tam gelişmemiş olması ve anatomik farklılıklar, uygun çap ve boyutta kateter temininde yaşanan zorluklar nedeniyle SVK uygulamaları erişkin hastalara göre daha güçtür. Bu çalışmada 35, 15 ve 4 yıllık deneyimli ellerde anatomik işaretlerle SVK uygulamaları ve karşılaşılan komplikasyonların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışma, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Ameliyathanesinde 2014-2017 yılları arasında port kateter, Hickman veya santral venöz kateter takılan 0-18 yaş aralığında 499 hasta üzerinde retrospektif olarak yapılmıştır. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, tanı, kateterin yerleştirildiği zamanki boy ve kilo, kateteri uygulama tipi, kateter takılma anında çocuklara uygulanan anestezi yöntemi, kateterin yerleştirildiği ven, kateterin boyutu, ponksiyon sayısı, ponksiyon başlangıcından kateterden kan gelme zamanı, kateteri yerleştirilirken ve izleminde ortaya çıkan komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların % 44,9’u kız ve %55,1’i erkektir. Hastaların yaş
ortalaması 3,93±4,93 yıldı. Hastaların % 53,7’sine ITGA, % 44,7’sine Maske anestezisi, % 0,80’ine IV anestezi ve % 0,80’ine LMA uygulandığı çalışmada tüm kateterlerin %34,67’sini öğretim üyesi, %46,29’unun anestezi uzmanı ve %4,41’ini araştırma görevlisi tarafından uygulanırken, geri kalan %14,63’luk oranı anestezi uzmanı veya asistanı tarafından kateter işlemleri başlatılmış fakat işlem başarısız olduğu için öğretim üyesi tarafından takılabilmiştir. Hastaların %71,9’una geçici kateter, %8’ine Hickman kateter ve % 20’sine port kateter takıldığı görülmektedir. Hastaların hepsine anatomik işaret uygulandı. Kateter uygulama yeri olarak %74,35 oran ile sağ subklavyen ve %28,66 oran ile sol subklavyen olduğu saptandı. Uygulanan en çok ponksiyon sayısı %51,7 ile tek ponksiyon olurken %22,04 ile 2 ponksiyon uygulandığı saptandı. Kan geri gelme zamanı %23,65 ile 2 sn ve %17,43 ile 6-10 sn arası oldu. Hastalara %8,02’lik oran ile arter ponksiyonu, %6,01 ile geçici aritmi ve % 1,40 ile pnömotoraks en çok görülen komplikasyonlar oldu. Hastaların % 80,60’ına XRay çekimi ve %17,80’ine skopi ile radyolojik bakı yapıldı. Komplikasyon geçirme ile yaş, VKİ arasında anlamlı ilişki bulunmazken, kan geri gelme zamanı arasında anlamlı ilişki tespit edildi. Çalışmada kalıcı kateter uygulamaları, dört ve üzeri ponksiyon sayısı komplikasyonlar için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı. Sol vena jugularis interna, Sağ vena subklavian ve Sol
5
vena subklaviande komplikasyon daha çok görüldü. İşlem uygulayan hekimlerin deneyimi ile komplikasyon arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Sonuç: Çocuk hastalarda SVK uygulamaları güvenli bir girişimdir fakat deneyimli ellerde
bile komplikasyon gelişebilir. Femoral ve juguler bölgelerden takılan santral kateterlerde girişime bağlı komplikasyonlar subklavyen bölgeye göre daha az görüldü, bu nedenle öncelikli olarak bu bölgelerin tercih edilmesinin uygun olacağı kanaatine varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Çocuk, Venöz Katater, Komplikasyon
ABSTRACT
Aim: Central venous catheterization (CVC) in pediatric surgery surgeries and intensive care
units; It is a very important intervention in the follow-up and treatment of children. In children, catheter applications are technically more difficult than adult patients because of the small size of the vessels, the inadequacy of vascular structures, and anatomical changes, and the difficulties of providing catheter in appropriate diameter and size. The aim of this study was to evaluate the CVC applications and complications in 35, 15 and 4 years experienced hands with anatomical signs.
Materials and Methods: This study was performed retrospectively on 499 patients aged 0-18
years who were inserted port, hickman or central venous catheter between 2014-2017 in Ege University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Surgery. All patients were age, gender, diagnosis, height and weight when catheter was inserted, type of catheter application, anesthesia method applied to children at catheter insertion stage, venous catheter placement, size of catheter, number of functions, time of onset of catheter from puncture onset complications.
Results: Of the patients included in the study, 44.91% were female and 55.08% were male.
The mean age of the patients was 3.93 ± 4.93 years. ITGA was applied to 53.7%, Mask anesthesia was applied to 44.7%, IV anesthesia was applied to 0.80% and LMA was applied to 0.80%. In the study, 34.67% of all catheters were administered by faculty member, 46.29% by anesthesiologist and 4.41% by research assistant, while the remaining 14.63% were started by anesthesiologist or assistant, because the operation failed, the instructor could wear it.71.9% of the patients had a temporary catheter, 8% had Hickman catheter and 20% had a Port catheter. An anatomical sign was applied to all patients. Subclavian (right) with a ratio of
6
74.35% and Subclavian (left) with a rate of 28.66% was found as a place of catheter. The maximum number of punctures applied was 51.7% and 2 with 22.04%. Blood return time was 23.65% for 2 sec and 17.43% for 6-10 sec. The most common complications were arterial puncture with 8,02%, temporary arrhythmia with 6,01%, and pneumothorax with 1.40 %. XRay and 80.60% of the patients underwent radiological examination with a X-ray and 17.80% of the patients. No significant relationship was found between age and BMI, but there was a significant correlation between the time of blood return. In the study, it was determined that permanent catheter applications, and number of punctures in four and above were independent risk factors for complications. Left vena jugularis interna, right vena subclavian and left vena subclavian were more common. There was no significant relationship between the experience of the physicians who applied the procedure and the complication.
Conclusion: Although central venous catheterization has been performed in experienced
hands and under ideal conditions in pediatric surgery or intensive care units, central venous catheter application is a reliable procedure, although complications may occur. In areas where femoral and jugular regions are associated with more serious complications due to interference, these regions should be preferred.
7 TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 4.1. Çalışmada yer alan hastalara ait demografik veriler Tablo 4.2. Çalışmada yer alan hastaların cinsiyet verileri
Tablo 4.3. Çalışmada yer alan hastalara uygulanan anestezi çeşitleri
Tablo 4.4. Çalışmada yer alan hastalara kateter uygulayanlar ve başarı oranları
Talo 4.5. Hastalara Uygulanan Katerter Türleri ve Uygulama Tipi Anatomik İşaretlerine ait
veriler
Tablo 4.6. Hastalara Kateter Uygulama Yeri ve Ponksiyon Sayılarına Ait veriler
Tablo 4.7. Kateter Uygulamasında Meydana Gelen Komplikasyonlar ve Radyoloji Bakı Tablo 4.8. Hastaların Yaş, VKİ ve kan geri gelme zamanı ile komplikasyonlar arasındaki
ilişkiler
Tablo 4.9. Komplikasyonla İlişkili Risk Faktörleri
Tablo 4.10. Kateterizasyonu Başlatan VE Primer Takan İle Komplikasyon Arasındakı
8 KISALTMALAR
BMI Body mean index
CVC Central venous catheterization
E Erkek
EKG Elektrokardiyografi EKO Ekokardiyografi FDA Amerikan İlaç Kurulu
Fr French
HÜS Hemolitik Üremik Sendrom
ITP İdiyopatik Trombositopenik Purpura ITGA İntratrakeal genel anestezi
İV İntravenöz
K Kız
Kg Kilogram
KG Komplikasyon Grubu LMA Larengeal maske anestezi ml Mililitre
SV Subklavyen ven
SVK Santral venöz kateterizasyon Tm Tümör
USG Ultrasonografi
Ü Ünite
9 1. GİRİŞ
Santral venöz kateter (SVK) uygulamaları kritik hastaların takip ve tedavisinde hayati önem taşıyan girişimlerdir. Özellikle anestezi uygulamalarında büyük cerrahi prosedürlerde, yoğun bakım ünitelerinde tedavi ve enteral beslenmede veya malignitesi olan hastalarda beslenme ve ilaç uygulamaları için oldukça büyük öneme sahiptir (1). İnvaziv bir girişim olması ve pediatrik hastalarda komplikasyonların daha fazla görülmesi nedeniyle deneyimli kişilerce uygulanması gerekmektedir (2).
Çocukluk döneminde damar çaplarının dar olması ve damar yapılarının tam gelişmemiş olması, uygun çapta santral kateter bulmada zorluklar nedeniyle SVK uygulamaları erişkin hastalara göre daha zordur (3,4).
Doğrudan damar delinmesi ile SVK'nin yerleştirilmesi yoluyla kullanılan bu girişim, uzun süreli venöz erişim sağlar ve çocuklar için santral venöz basıncı, kemoterapi, ebeveyn beslenmesi, uzun süreli antibiyotik tedavisi, transfüzyon, plazmaferez, hemodiyaliz ve kan alımının bir yolu olarak sıklıkla kullanılmaktadır. En yaygın yerleştirme bölgeleri femoral ven, internal juguler ven ve subklavian ven yoluyla erişimdir. Yenidoğanlarda ek olarak, kübital veya safen ven yoluyla uzun hat silastik kateter ile periferik erişim için imkanlar bulunmaktadır. Son derece zor venöz durumu olan durumlarda, özellikle çok sayıda önceki santral venöz ponksiyon ve sonrasında trombozdan sonra, diğer olasılıklar arasında transhepatik yaklaşım ve cerrahi sırasında doğrudan sağ atriyal kateter yerleştirilmesi sayılabilir (5).
Santral venöz kateter uygulaması ile zor damar yolu bulmanın yarattığı stresin azaldığı, hayat kalitesinin arttırdığı ve ailenin tıbbi bakıma güvenini arttırdığı gösterilmiştir (6). Bu girişim ilk kez 1952 yılında uygulanmış ve giderek artan oranda kullanılmaya devam edilmiştir (7). Günümüzde büyük cerrahi girişimler de (açık kalp cerrahisi gibi), ciddi hemodinamik değişiklikler beklenen hastalarda, postoperatif parenteral nutrisyon planlanan hastalarda ve çoklu ilaç infüzyonu gereken hastalarda santral venöz kateterler uygulanmaktadır (8,9).
Acil durumlarda, tünelsiz kateterler tercih edilir, çünkü yerleştirme tekniği karmaşık değildir ve daha az zaman alır. Kateterin boyutu, kateterizasyonun amacına bağlıdır. Örneğin hızlı infüzyon için büyük bir delik kateterine ihtiyaç vardır. İdeal kateterizasyon bölgesi daha az tromboz, daha az bulaşıcı oran ve daha az mekanik komplikasyon içermelidir. Bu nedenle,
10
yüksek kolonizasyon ve tromboz nedeniyle femoral vendan kaçınılmalı, subklavyen ven diğer bölgelere göre daha az bulaşıcı komplikasyon sergilemektedir. Ultrason eşliğinde teknik, takma başarısını arttırırken, mekanik komplikasyon oranını azaltır (Akaraborworn, 2017). Komplikasyonları azaltmak için Food and Drug Administration (FDA) kateterin sağ atriyuma kadar ilerletilmemesini önermektedir. Bu konudaki ikinci önerisi ise hastanın anotomisine ve boyuna göre ayarlanarak kalbin içine migrasyonunu önlemek için doğru tespit edilmesidir (10).
Santral bir venöz kateter olan Hickman kateteri, hematolojik malignitesi olan hastalarda kemoterapötik ilaçların, antibiyoterapinin ve parenteral beslenmenin uygulanmasında ve sıvı ve kan ürünlerinin replasmanı amacıyla kullanılmaktadır. Enfeksiyon riski tünelsiz geçici katetere göre daha düşüktür (11). Ancak implante porta göre yüksektir. Birden fazla infüzyon verilmesini ve kan alımı kolaylığı; ağrı yapmamsı ile yumuşak yapıda olması en büyük avantajlarından olmaktadır. Fakat tünel enfeksiyon riskinin mevcut olması, damarlarda darlık yaratması ve tromboz oluşturma riskleri yüzünden uzun süreli kullanım için uygun değildir. (12,13)
Port kateterler cilt altına implante edilir ve güvenli bir damar yolu yöntemidir. Tek lümenli olması dezavantajıdır. Cilt altına hazırlanan cebe rezervuar yerleştirilir ve işlem anestezi altında uygulanır. Kataterin ucu santral venden superior vena kava – sağ atrium bileşkesine kadar ilerletilir. Diğer ucu ise cilt altındaki tünel aracılığı ile rezervuara bağlanır (14).
Çocuklarda damar çaplarının dar ve tam gelişmemiş olması, anatomik değişiklikler, uygun çapta kateter temininde yaşanan güçlükler nedeniyle kateter uygulamaları teknik olarak daha güçtür. Bu çalışmada çocuk cerrahisi ameliyathanesinde 35, 15 ve 4 yıllık deneyimli ellerde anatomik işaretlerle SVK uygulamalarının endikasyonları, karşılaşılan komplikasyonlar ve başarı durumumuzun geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
11 2. GENEL BİLGİLER
Çocuk cerrahisi ameliyathanelerinde ve yoğun bakımlarında santral venöz kateterizasyon acil durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Santral venöz kateterler özellikle invaziv hemodinamik monitörizasyon, ilaç, sıvı ve kan tedavisi, renal replasman tedavisi, plazmaferez, parenteral nütrisyon, kan alma gibi pek çok nedenlerle kullanılmaktadır (1). Werner Forssmann’nın üretral kateteri kendi kübital veni içinden sağ kalbine yerleştirdiğinden beri santral venöz kateterizasyon dikkat çekmiştir. O zamandan beri teknik çeşitli endikasyonlar için geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Bir hasta için doğru kateteri seçmek için kateterin tipi ve büyüklüğü, kateter bölgesi ve yerleştirme tekniği dikkate alınmalıdır (34).
Santral venöz kateterizasyon kullanım alanının genişliği nedeniyle çocuklarda kullanımı giderek artmaktadır (15,16). Çocuk hastalarda SVK uygulamalarında en sık tercih edilen venler internal juguler, subklavyen ve femoraldir. İnvaziv bir işlem olması nedeniyle deneyimli ellerde uygulanması komplikasyonların azalmasını sağlayacaktır (17). Geniş amaçlı kullanımı dolayısıyla arter ponksiyonu, hematom, hemopnömotoraks, trombüs ve emboli oluşumu, fistülleşme gibi mekanik ve infeksiyöz komplikasyonlar gelişebilir (24). İdeal kateterizasyon bölgesi daha az tromboz, daha az bulaşıcı oran ve daha az mekanik komplikasyon içermelidir. Bu nedenle, yüksek kolonizasyon ve tromboz nedeniyle femoral damardan kaçınılmalı, subklavyen damar diğer bölgelere göre daha az bulaşıcı komplikasyon sergilemektedir. Ultrason eşliğinde teknik, takma başarısını arttırırken, mekanik komplikasyon oranını azaltır (36).
SVK’da enfeksiyöz komplikasyonlar sık görülür ve temel olarak kalıcı zaman, daha genç hasta yaşı, santral hattın yeniden konumlandırılması veya değiştirilmesi sırasında yeni kılavuz teli kullanımı ve kalıcı kateterin taşınması / bakımı teknikleri ile ilgilidir. Bu protokollere bağlılık enfeksiyonların görülme sıklığını azaltmıştır. Steril kateterizasyon preparatları bir önkoşuldur. Bebeklerde ve çocuklarda, yetişkinlerin aksine yerleştirme yerinin türüne göre, subklavyen ven kateterlerinin enfeksiyon riskinin en düşük olduğu, enfeksiyon oranını etkilemediği görülmektedir. Antibiyotik profilaksisi tartışmalıdır (38).
SVK’da birçok venöz tromboz riski subklinik olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle bildirilen venöz tromboz insidansın geniş ölçüde değiştiği görülmektedir. Bazı merkezler rutin ultrason uygularken, diğerleri ise yalnızca trombozun klinik bulgularını aramaktadır. Tromboza neden olan faktöerler, özellikle yerleştirme sırasında birden fazla girişim, daha
12
büyük kateterler ve malignite gibi önceden var olan hastalıklar ile ilişkilidir. Kalıcı kateterlerin süresiyle tromboz riski artar. Heparin infüzyonu, yenidoğanlarda periferik olarak yerleştirilmiş santral venöz kateterlerin kullanımını uzatıyor gibi görünmektedir, klinik olarak tam kanıtlanamamıştır. Çocuklarda çok nadir olsa bile, heparin kullanımının indükleyici trombositopeni riski göz önünde bulundurulmalıdır. Kateterin ürokinaz veya alteplaz ile temizlenmesi yaygın bir uygulamadır. Heparin kaplı kateterler de bir avantaja sahip görmekte fakat bunların maliyetleri çok yüksek olmaktadır (27).
2.1. Santral Venöz Erişim Yolları 2.1.1. Anatomi
Tüm girişimsel işlemlerde olduğu gibi, SVK uygulamalarından önce normal anatominin bilinmesi gereklidir. Ayrıca vasküler embriyolojinin iyi bilinmesi karşılaşılabilecek varyasyonların anlaşılması açısından hayati önem arz etmektedir.
İnternal Jugular Ven (IJV): Ana karotid arter ve vagus siniri ile beraber kafa
tabanından toraksa kadar karotid kılıf içerisinde ilerler (19). İnternal juguler ven sigmoid sinüsün bir uzantısı olarak devam etmektedir. Posterior kranial fossada ortaya çıkar ve kafatasının tabanında bulunan juguler foramenlerden kraniumdan çıkar. İnternal Jugular Ven karotisin lateral ve posteriorunda bulunur. Vagus siniri ise IJV ve Karotis arasındaki olukta posteriorda yerleşmiştir. Boyun ve toraks kavşağında, İJV, brakisefalik veya innominat ven oluşturmak üzere subklavyen ven ile birleşir. Sol İJV, sağ İJV’den biraz daha kısadır. İnternal juguler kolları, alt petrosal sinüs, yüz, dil, farengeal, üst ve orta tiroid ve bazen de oksipital veni içerir. Bu damarlardan toplanan kan daha sonra brakisefalik vene ve sağ atriyuma akar. Kardinal venin kranial kısmı nihayetinde internal juguler veni oluşturur. Derin servikal lenf nodları İJV boyunca, özellikle yüzeysel yüzeyinde uzanır. Sol subklavyen ve İJV birleştiğinde, lenfatikler sol torasik kanaldan boşaltılır. Sol torasik kanal, diyaframın altından lenflerin ve üst gövdenin sol yarısının drenajından sorumludur. Rektus capitis lateralis, levator skapulalar, scalenus medius ve scalenus anteriorları posterior olarak internal juguler vene yatmaktadır. Sternokleidomastoid kas, yüzeysel olarak İJV ile üst üste biner. (19,20). Düz bir seyre sahip olduğundan daha çok sağ İJV tercih edilmektedir.
Eksternal Jugüler Ven (EJV): Anterior boyunda yer alan eksternal juguler ven,
retromandibular ve posterior auriküler venin kombinasyonundan oluşur. Tek başına ya da transvers skapular venle subklavian ven veya internal jugüler vene dökülür. Boyundaki
13
ilerleyişi boyunca, damar yüzeyseldir ve platizma kası ile kaplıdır. Mandibuladan seyri boyunca, daha fazla kulak çevresi siniri ile paralel olarak ilerler. Çoğu damarda olduğu gibi, eksternal juguler ven alt uçtaki vene girmeden önce terminal ucunda da vanalara sahiptir (18). Valsalva manevrasıyla veya trendelenburg pozisyonunda görünür hale gelir. Damar her zaman çıplak gözle görülemez. Eksternal juguler venin boyu vücut alışkanlığına ve boyuna göre değişmektedir. Nadir durumlarda, iki küçük dış juguler ven olabilir.
Subklavyen Ven: Subklavyen ven (SV) derin bir ven olarak sınıflandırılır ve üst
ekstremiteleri boşaltan ana venöz kanaldır. Subklavyen arter, subklavyen venin posteriorundadır. Subklavyen ven, sternoklaviküler eklemin arkasındaki ön skualen kasının medial sınırına kadar klavikula doğru, stern çentiklere doğru yolunu sürdürür. Klavikulanın arkasında en geniş çapa ulaşır. Burada, kalbin sağ atriumuna akan vena kavaya girmek için brakisefalik ven olan internal juguler venle birleşir. Sağ ve sol subklavyen venlerin anatomik yolu simetrik değildir. Sağ subklavyen ven, üst vena kavaya girmek için sağ brakisefalik veni oluşturmak üzere, sağ internal juguler venle birleşerek açılı bir yay oluşturur. Sol subklavyen ven, ilk kostayı geçtikten sonra klavikulanın posterioruna yerleşir; bu bölge, subklavyen venin doğrudan klavikula ile iletişimde olduğu tek bölgedir. Subklavyen damarlar, brakisefalik damarları oluşturmak için internal juguler damarlara katılarak sona ermektedir. Her ikisinin de karşıladığı açıya venöz açı denir. Sağ subklavyen vene, sağ venöz açıda sağ lenfatik kanal ile birleşir ve bu da vücudun sağ üst kadranından lenf ile beslenmesini sağlamaktadır. Sol subklavyen vene, sol venöz açıda lenfatik kanalla birleşerek vücudun lenf sıvısının geri kalanını boşaltır. Subklavyen damarlar aksiller venlerden brakisefalik venlere deoksijenize venöz kan taşır ve sonuçta sağ atriyuma döner. Anteriorda lateralde ilk kosta ve medialde akciğer bulunur. Akciğerin hiperinflate olduğu durumlarda (kronik amfizem gibi) pnömotoraks riski mevcuttur (18).
Femoral Ven: Femoral ven (FV) femoral üçgende yer alır. Üst sınırında inguinal
ligaman civarında süperfisyal epigastrik ven dökülür. Femoral ven en medialde bulunur ve lateral komşuluğunda femoral arter ve femoral sinir vardır (22,23).
14 2.1.2. Tarihçe
Kan damarlarının fizyolojisi, on yedinci yüzyılda, hayvanlarla deneyler yapan Harvey'in, 1616 eserinde Animalibus'daki Excercitatio Anatomica de Moto Cordis ve Sanguinus eserlerinde dolaşım sistemi ile ilgili bir açıklama yayınladığında ortaya çıkmaya başladı. Bu bilgi, birkaç yıl sonra, Folly'nin 1654'de yaptığı gibi, donördeki bir atardamar içine yerleştirilmiş gümüş bir tüp kullanarak iki kan arasında ilk kan transfüzyonunu gerçekleştirmiştir. Sir Christopher Wren, 1657 yılında İntravenöz tedavi amacıyla kuş tüyünden yapılmış bir kanülü ilaç enjeksiyonu amacıyla kullanmıştır (25). 1663’de Robert Boyle ve 1667’de Richard Lower hayvanlardan insanlara kan nakli olduğunu açıkladı. İnsanlar arasındaki ilk kan transfüzyonu 1818 yılında, Blundell'in farklı bir kişiden alınan kanın doğum sonrası kanamalı şokta bulunan bir hastaya transfüzyonunu gerçekleştirmiştir. 1831'de, O’Shaughnessy ve ertesi yıl Latta, intravenöz salin çözeltisi infüzyonunu gerçekleştirerek kolera hastalarına başarılı bir şekilde tedavi etmişlerdir ve aynı prensibi şoktaki insanların tedavisi için tanımlamışlardır.
Werner Forssmann (26), 1929'da santral ven kateterizasyonu için venöz cihazları tanıtan ilk doktordu. Üreter kateteri kendi antekübital veninden ilerleterek kateterin sağ atriyumda olduğunu radyografi ile doğrulatmıştır (26). Delinme yoluyla bir iğnenin lümeni yoluyla sokulan ilk polietilen kateter 1945'te yaratıldı ve daha sonra Intracath (BD Worldwide, Franklin Lakes, New Jersey) adıyla ticari olarak piyasaya sürülmüştür. Fransız askeri cerrah olan Robert Aubaniac (27) perkütan yolla subklavyen kateterleri askerlerin sıvı kaybını karşılamak amacıyla uygulamıştır.
Dr. Sven-Ivar Seldinger, 1950'lerde “Seldinger tekniği” olarak bilinen merkezi venöz ponksiyon tekniğini tanıttı ve günümüzde, kullanılan ana yöntemdir. Bu teknik, günümüzde endovasküler erişim için kullanılan prosedürlerin temeli olmaya devam etmektedir.
Santral kateterlerin ekstremitelerde periferik venler yoluyla sokulması, kritik hastaların merkezi venöz basıncının izlenmesi amacıyla 1960 yılında Wilson tarafından tarif edildi. Subklavian vene perkütan supraklaviküler giriş 1965 yılında Yoffa tarafından tanımlanmıştır. O zamanlar, internal ve eksternal juguler venlerin perkütan kateterizasyonu için başka teknikler zaten kullanılıyordu.
Broviac (28) uzun dönem beslenme amacıyla ilk tünelli kateteri kullanımını yayınlamıştır. Amerikalı hematolog Hickman (29), Broviac’ın (28) tünelli kateterini
15
geliştirerek kemoterapi amacıyla kullanmaya başlamıştır. Vasküler erişimlerin gelişiminde bir başka önemli adım tamamen implante edilebilir kateterlerin oluşturulmasıydı. Bu teknik 1970'lerde Belin ve ark. 1972'de parenteral nütrisyon infüzyonu için subkutan bir odaya santral venöz kateterin (SVK) implantasyonunu tarif etmiştir. İlk subkütan venöz port ise Niederhuber (30) tarafından yerleştirilmiştir.
2.1.3. Tanım ve Sınıflandırma
Venöz kateterler, kullanım süresine göre kısa, orta ve uzun süreli; vücutta yerleştiği yere göre santral ve periferik olarak sınıflandırılabilirler.
i. Kısa Süreli Kateterler: En sık kullanılan venöz kanülasyon uygulamalarıdır. Bu
venöz erişim yolları geçici kateterler olup, Poliüretan, polivinil klorid, teflon veya silikondan üretilmekte ve yaklaşık 35 ila 52 mm uzunluğunda olmaktadır. Bunların maliyetleri ucuzdur, kısa dayanıklılık sunarlar ve en çok hastanede kısa süreli yatan hastalara yapılan klinik uygulamalarda kullanılırlar. Tek veya çok lümenli versiyonlar vardır. Shilley kateteri olarak bilinen en büyük kalibreli model (12 Fr), hemodiyaliz seansları veya aferez için kullanılanıdır. Bu kateterler tünelsiz olup, 1-3 haftalık kısa infüzyonlar için tasarlanmıştır ve vücuda yerleştirildiğinde ise yumuşak hale gelmektedir (24). Antibiyotik, klorhekzidin veya heparin kaplı kateterler de bulunmaktadır (27). Tünel kateterler daha fazla dayanıklıdır, çünkü deri altında izlediği yol, kateter için daha iyi bir sabitleme sağlamanması gibi faktörler bu kateterlerin enfeksiyonlara karşı korunmasını sağlayan faktörler olmaktadırlar.
ii. Orta Süreli Kateterler: Bu kateterler tünelsiz olup; periferden yerleştirilen santral
kateterler, orta hat kateterleri ve Hohn kateterleri olarak da adlandırılır. Periferden yerleştirilen santral kateterler basilik veya brakial venden yerleştirilir, 50-60 cm uzunluğunda ve silikon veya poliüretandan üretilmiştir. Orta hat kateterleri silikon ya da poliüretandan üretilmiş, 15-30 cm uzunluğunda olup, basilik veya brakial venden yerleştirilir ve aksiller vene veya subklavyen vene kadar ilerletilir (33).
Hohn kateterleri, 20 cm uzunluğunda, silikon yapıda olup; tek veya çift lümenli olabilir. Periferik yerleşimli santral kateterler ve Hohn kateterleri üç aydan fazla süren tedavilerde devamlı veya aralıklı infüzyon tedavisinde kullanılabilmektedir Bu kateterler de geçici olup, 6-13 Fr çapında olabilmektedir. Diyaliz için daha geniş çapta olmalıdır (9,5 Fr). İki haftayı aşan femoral kullanım ve 6-8 haftayı aşan internal juguler ven kullanımı infeksiyon riskini belirgin ölçüde artırmaktadır (31,32).
16
Genellikle Hohn, Hickman veya Broviac kateterleri olarak adlandırılan tünellenmiş küçük delikli kateterler, sıklıkla antibiyotiklerin veya diğer ilaçların, besin takviyelerinin ve kemoterapi tedavilerinin infüzyonu için kullanılır. Beklenen kullanım süresine bağlı olarak (genellikle aylar), bu kateterler enfeksiyon riskini azaltmak ve kazayla çıkarılmasını önlemek için tutma manşetlerine sahiptir. Tünel küçük delikli kateterlerin bir kısmı, ayrı bir intravenöz kateter yerleştirilmesinden kaçınarak CT taraması veya MRG için güç enjektörüyle birlikte kullanılabilir.
iii. Uzun Süreli Kateterler: Tünelli kateterler ve port kateterlerinden oluşur. Bu
kateterler, 10 Fr'den daha küçük bir çapa sahiptir ve bir periferik veya merkezi ven yoluyla implante edilebilir. Silastik veya poliüretandan üretilir ve cilt altında vene girmeden 8-15 cm’lik bir tünel içinde seyrederler. Bu kateterlerin valfli ve valfsız olarak iki türü mevcuttur ve bazı valfli modellerde valf portta, diğerlerinde ise kateter ucunda bulunur. Valfli kateterlerin teorik avantajı, yanlışlıkla kanın geri akışını önleyerek, intrakateter trombüsünün neden olduğu arıza oluşumunu azaltmaktır. Bununla birlikte, valveli kateterlerin üstünlüğü doğrulanmamıştır. Bazı yeni kateter modelleri daha dirençlidir ve görüntüleme incelemeleri için (örneğin, Dignity-Medcomp, PowerPort-) kontrast pompası kullanarak kateter yoluyla enjeksiyon gibi daha yüksek basınçlarda (5 mL / s, 300 psi'ye kadar) sıvı infüzyonuna izin verir. Bu tür kateterlerde mikroorganizmaların üremesini ve kateterin yer değiştirmesini engelleyen dakron kılıf bulunmaktadır (27). Kateterlerin kullanım süresi kullanılış amacına göre değişmekle birlikte ortalama bir yıldır (33).
2.2Santral Venöz Kateterlerin Endikasyonları
Santral venöz kateterler; ameliyathanelerde, yoğun bakımlarda ve acil durumlarda aşağıda belirtilen amaçlarla uygulanır (1).
• Yetersiz periferik venöz erişim
• Periferik damarlara zararlı ilaçların verilmesi (kemoterapi, vazopressörler, nütrisyon) • Gelişmiş hemodinamik izleme (santral venöz basınç, venöz oksihemoglobin
doygunluğu, Swan-Ganz kateteri ile kardiyak parametreler) • Geçici transvenöz pacing için kardiyak erişim • Hemodiyaliz
17
• Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu olarak sıralanabilir.
1. Periferik venöz kanülasyon, kardiyopulmoner resüsitasyondaki dolaşım durması nedeniyle mümkün olmayabilir. Bu nedenle, el üstündeki müdahale damarları için tekrarlanan girişimlerde bulunulmamalıdır. Uygun ilaçlar ve defibrilasyona rağmen dolaşım sağlanamıyorsa, en kısa sürede kardiyopulmoner resüsitasyonun kesilmesiyle SVK en deneyimli kişi tarafından uygulanmalıdır.
2. Periferik venden yerleştirilen 16 Gauge (G) İV kanülden, 16 G SVK’a göre iki kat daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür. Periferik ven kanülasyonu mümkün değilse SVK en uygun yoldur.
3. Santral venöz kateter vazoaktif ilaç uygulamalarında, potasyum klorit gibi irritan madde kullanımında, radyolojik girişimlerde veya periferik intravenöz kanülasyonun mümkün olmadığı durumlarda gereklidir.
4. Total parenteral nütrisyon amacıyla SVK en iyi yoldur. Kısa süreli hemodiyalizde ve yatağa bağımlı hastalarda plazmaferezde femoral ven kullanılabilir.
5. Pacemakerin ve pulmoner arter kateterinin sağ ventriküle direkt yönlenebilmeleri nedeniyle sağ İJV daha sık tercih edilir.
6. Büyük operasyonlarda SVK gerekli olduğunda pnömotoraks riskinin düşük olması nedeniyle İJV tercih edilmelidir. Bu nedenle subklavyen venden önce periferik venler veya İJV tercih edilmelidir.
7. Kritik hastalarda (şiddetli sepsis, septik şok ve ARDS) SVK uygulamaları artık özel bir endikasyondur. ALI (Acute lung injury) veya ARDS tedavisinde yüksek PEEP gerekli olduğundan pnömotoraks riski yüksektir.
2.3 Santral Venöz Kateterlerin Kontrendikasyonları
Santral kateter uygulamamları için işlem bölgesinde enfeksiyon, koagülasyon bozuklukları (trombosit işlev bozuklukları, trombositopeni vb.), damarda tromboz varlığında kontrendikedir. SVK ile ilişkili komplikasyonlar hastaların yaklaşık %15'inde görülür. Mekanik komplikasyonlar, enfeksiyöz komplikasyonlar ve trombotik komplikasyonlar ortaya
18
çıkabilir. Bu komplikasyonlar yoğun bakım ünitesinde uzun süreli kalmaya neden olur ve tedavi maliyetini, morbidite ve mortaliteyi arttırır. Enfeksiyöz komplikasyonlar en sık uzun dönem kateterlerle ilişkilidir ve kateterin erken çıkarılmasının (tedavinin bitiminden önce) başlıca nedenidir. Enfeksiyon giriş yerinde veya kan dolaşımında meydana gelebilir. Malfunction, sadece kan alımını önleyen fonksiyon bozukluklarını veya hem kan alımını hem de ilaç infüzyonunu içerebilir. Hata, implantasyon sırasında kateterin ucunun yanlış yerleştirilmesi, aşırı açılma veya kateterin sıkışması gibi teknik başarısızlıkların sonucu olabilir. Bu, ilk kaburga ile klavikula arasındaki boşluk dar olduğundan, kateter, subklavian venin delinmesi yoluyla yerleştirildiğinde en yaygındır. Kateter ilk delindikten hemen sonra meydana gelen arıza, implantasyon prosedürünün teknik olarak başarısız olduğunu gösterir.
Kateterin intravasküler boşluktaki varlığı, etrafındaki fibrin oluşumunu tetikleyerek aspirasyon sırasında negatif basınç oluşturulduğunda bir valf mekanizması olarak hareket ederek geri akışa neden olabilir. Ucunda yarık şeklinde bir valfe sahip kateterlerle, bir fibrin tabakası sadece kanın çekilmesini değil, aynı zamanda sıvıların infüzyonunu da önleyebilir. Kateterin intravasküler boşluktaki varlığı, etrafındaki fibrin oluşumunu tetikleyerek aspirasyon sırasında negatif basınç oluşturulduğunda bir valf mekanizması olarak hareket ederek geri akışa neden olabilir. Ucunda yarık şeklinde bir valfe sahip kateterlerle, bir fibrin tabakası sadece kanın çekilmesini değil, aynı zamanda sıvıların infüzyonunu da önleyebilir.
Derin venöz tromboz diğer görülebilen komplikasyonlardan biri olmaktadır. Derin venöz tromboz (DVT), kemoterapi ajanlarının endotel hasarı ve tümörün venöz basıma gibi derin venöz tromboz risklerini artıran kanserle ilişkili faktörlerin varlığına ek olarak, bir kateterin varlığı da bir risk olarak kabul edilebilir. DVT damar yolu boyunca ağrı, ödem, yüz ödemi ve göğüs duvarında kollateral venöz dolaşım varlığı gibi belirti ve semptomlara neden olabilir. Üstün vena kava sendromu gibi geniş trombozlu semptomatik hastalar, hemorajik komplikasyon risklerini artıran fibrinolitik tedavi için aday olabilirler. Kateter hala doğru çalışıyorsa, yerinde bırakılmalıdır, çünkü çıkarılmasının bir faydası yoktur ve başka bir kateteri farklı bir yere yerleştirerek ilave venöz trombosları provoke etme riski vardır.
Kontrendikasyonlar çoğunlukla görecelidir ve anormal anatomi, koagülopati, trombositopeni ve mevcut veya gelecekteki hemodiyaliz ihtiyacını içerir. Koagülopati ve trombositopeni göreceli kontrendikasyonlar olmasına rağmen, bu hastalıkları olan hastalarda daha sıkıştırılabilir bir erişim bölgesi seçmek akıllıca olabilir. Mevcut veya gelecekteki hemodiyaliz erişimine duyulan olası ihtiyaç, subklavian vene erişim, o taraftaki hemodiyaliz için (daha distal fistüller veya greftler için) gerekli akış hızlarını etkileyebileceğinden göreceli
19
bir kontrendikasyondur. Santral venöz erişim için bir alan seçilmeden önce, faydaya karşı risklerin tam bir değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Deneyimsizlik, denetimsiz operatör • Lokal enfeksiyon
• Bozuk lokal anatomi • Koagülopati
• Önceki radyasyon tedavisi
• Şüpheli proksimal vasküler yaralanma
2.4 Santral Venöz Kateter Yerleştirilmesi 2.4.1Ultrasonografi Eşliğinde
Santral venöz kateterin (SVK) yerleştirilmesi yoğun bakım tıbbı ve anesteziyolojisinde rutin bir prosedür olsa da, akut ciddi komplikasyonlar (arteriyel ponksiyon veya kanülasyon, hematom, hemotoraks veya pnömotoraks gibi) hastaların ilgili bir oranında görülür. Komplikasyon sayısını azaltmak ve santral venöz kateterin (SVK) yerleştirilmesinin güvenliğini ve kalitesini artırmak için ultrason kullanımı tavsiye edilmektedir.
Geleneksel olarak, SVK yerleştirme, anatomik yapılar ve damarların yanındaki arterlerin palpe edilmesine dayanan temel teknikler kullanılarak gerçekleştirilir. Bu dönüm noktası teknikleri, SVK yerleştirme alanındaki anatomik değişimleri hesaba katamaz. Bununla birlikte, "normal anatomi" nin anatomik varyasyonları, internal juguler ven (IJV), subklavYEn ven (SV) ve femoral ven (FV) için hastaların anatomisi ne kadar iyi bilinsede anatomik varyasyonlar önemli olmaktadır. SVK yerleşimi için en uygun ultrason probları, yüksek frekanslı transdüserlere sahip (5–15 MHz) küçük lineer dizi problardır. Bu problar genellikle yaklaşık 20-50 mm'lik bir tarama yüzeyine sahiptir ve yüzeysel anatomik yapıların yüksek çözünürlüklü görüntülenmesini sağlar. 2D görüntüleme (Doppler US fonksiyonları ile tamamlanmaktadır) şu anda ultrason rehberliğinde santral venöz erişim için kullanılan standart tekniktir. Tüm ultrason probları, ultrason cihaz ekranında gösterilen ultrason tarama sektörünün bir tarafındaki bir yönlendirme işaretleyicisine karşılık gelen bir endeks işaretine (probun bir tarafında küçük bir fiziksel çentik) sahiptir ve dolayısıyla ultrason'da doğru prob yöneliminin elde edilmesine yardımcı olur.
20
Ultrason, SVK'nin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için farklı şekillerde kullanılabilir. "Statik" SVK, USG’yi, yalnızca hedef ven anatomisini ve bitişik anatomik yapıların (damarın açıklığı ve ciltteki boyutları ve derinliği dahil) tanımlamak için SVK yerleştirilmesinden önce USG kullanan bir tekniktir. Önceden hazırlanmış USG değerlendirme yaklaşımına bu yaklaşıma "USG destekli" SVK yerleştirme adı verilir.
Buna karşılık, "gerçek zamanlı" USG, kalıcı USG kontrolü altında iğne ilerletme ve damar delinme tekniğini tarif eder. Bu aynı zamanda “USG rehberliği” olarak da adlandırılır [14 ].
Kısa eksen / uzun eksen ve düzlem dışı / düzlem içi görünümleri: USG probu,
girişim yapılacak alana göre enine bir pozisyonda yerleştirilebilir, bu da USG ekranında "kısa eksen" görüntüsüne neden olur (yani, geminin enine kesitsel bir görüntüsü). USG probunu, girişim yapılacak alanın rotasına göre paralel bir pozisyona yerleştirerek "uzun eksen" görünümü (yani, geminin boyuna bir görüntüsü) elde edilir. Kısa eksen ve uzun eksen görünümleri, USG’nin yardım ve SVK yerleştirme kılavuzluğu için kullanılabilir.
Bir yaklaşımın diğerinden üstün olup olmadığı, mevcut verilere dayanarak titizlikle cevaplanamaz. Kısa eksen / düzlem dışı görünümün avantajı, damarın arter ve diğer anatomik yapılarla ilişkili olarak daha iyi görüntülenmesine olanak sağlamasıdır ve bu nedenle yanlışlıkla arteryel ponksiyondan kaçınmak için yeterince yardımcı olabilir.
Tanımlanan anatomik varyasyonlar ve venöz trombozun varlığı, bir dönüm noktası tekniği kullanılarak çok az tespit edilebilir. Buna karşılık, USG, anatomik yapıları kolayca görselleştirmek ve venin açıklığını doğrulamak ve böylece istenmeyen arteriyel delinme veya başarısız kanülasyonu önlemeye yardımcı olmak için kullanılabilir.
Ultrason, femoral artere göre femoral venin boyut ve konumunu görselleştirmek için kullanılabilir. Özellikle beklenen güçlüğü olan hastalarda, önceki merkezi hatlar veya önceden yerleştirilmiş kardiyak kateterlerin bu konumda olması durumunda, ultrason, anatomi tanımlaması için delinmeden önce ultrason veya delinme sırasında doğrudan ultrason rehberliği ile başarılı bir delinme olasılığını artırır.
Delinmenin gerçek zamanlı gözlemlenmesi için ultrason cihazı steril bir eldiven içinde tutulur. İğnenin konumu daha sonra gözlenebilir. Damarın iğnenin ucu ile sıkıştırılması çok
21
net bir şekilde görülür. Damarın doğrudan delinmesi her zaman görülmez, ancak iğneyi damara doğru doğrultuda gözlemlemek ve artere vurmamak yeterlidir.
2.4.2 Anatomik İşaretler Yardımıyla Kanülasyon (Landmark Tekniği)
Bu teknikte, anatomik işaretler kullanılarak venin yönü saptanır ve kateter perkütan olarak atriyuma yönlendirilir. Landmark tekniğinde subklavyen ven internal juguler venden daha güvenlidir.
a) İnternal Juguler Ven
Trendelenburg pozisyonu, boynun kontralateral rotasyonu ve ipsilateral kolun uzaması juguler kateterizasyon için önerilmektedir. İnternal juguler ven internal karotid artere anterolateral olarak bulunur. Distal yarısı sternokleidomastoid kasın klaviküler ve sternal kafaları ve klavikülün üst kenarının oluşturduğu üçgenin içinde bulunur. Juguler damarlar, klavikulanın üçte birinde subklavyen vene boşalır. Anatomik işaretler, iç juguler ven kateterizasyonu için önemlidir. Juguler üçgenin tepesi delinme noktasıdır. İğneyi yönlendirmek için ipsilateral meme kullanılarak iç ven kateterizasyonu sağlanır. Şırınga üzerindeki negatif basıncı koruyarak, iğne cildin yaklaşık 2-3 cm derinliğine yerleştirilir. Damarın çökmesini önlemek için cilt basıncını hafifletmek ve iğneyi geri çekmek önemlidir. Venöz reflü onaylandıktan sonra kılavuz telin geçişi yapılır. Deri dilasyonu, cilt içinden 1-2 cm'den fazla geçmeyecek şekilde uygun kanül ile yapılmalıdır. Ne yazık ki, bazı hastalarda, obez hastalarda olduğu gibi anatomik işaretlerin tanımlanması zordur. Bu gibi hastalarda iç ven kanülasyonuna bir ipucu hastayı daha önce tarif edildiği gibi hazırlamak ve ipsilateral mastoid ile sternal çentik arasında bir çizgi hayal etmektir. O zaman bu çizginin üç bölgeye ayrılması gerekir; üst, orta ve aşağı. İğne, aynı iğne kılavuzluğunda orta ve alt bölgelerin birleşme yerlerine takılmalıdır. Ponksiyon sonrası tel ilerletilirken dirençle karşılaşılırsa tel kıvrılmış, yukarı dönmüş, lümen dışına çıkmış veya İJV tromboze olmuş olabilir. Kateter yerleşimi skopi ile kontrol edilmeli ve cilt tespiti yapılmalıdır. Girişim esnasında Karotis ponksiyonu olması durumunda iğne çekilerek 5-10 dakika hafifçe kompresyon yapılması yeterlidir.
i. Santral: Venöz dolgunluğu arttırmak için hasta hafif trendelenburg pozisyonuna
alınmalıdır. SKM kasın sternal ve klavikuler bacağının birleşim yerinden Karotis hissedilebiliyorsa sol el ile ekarte edilerek lateral kısmından ponksiyon yapılır. Ponksiyon iğnesinin ucu aynı taraftaki meme başına yönlendirilmelidir. Kılavuz telin üzerinden kateter ilerletilerek kılavuz tel çekilir ve kateter tespiti uygulanır (35).
22 ii. Anterior: Krikotiroid membrandan geçen yatay çizgi ile mandibuler açıdan geçen
dikey çizginin birleşim yerinde Karotis palpe edilir. Bir el ile karotis ekarte edilirken, 0,5 cm lateralinden iğnenin ucu aynı taraftaki meme başı yönünde olacak ponksiyon yapılır.
iii. Posterior: Eksternal juguler ven ile SKM’nin arka kenarının kesiştiği nokta
bulunarak, iğne bu noktanın hemen arkasından sternal çentiğin aynı tarafındaki kenara doğru yönlendirilerek kasın arka yüzünden ven ponskiyonu yapılır.
b) Subklavyen Ven Girişimi
İnfraklavikuler yaklaşımda; ponksiyon iğnesinin ucu klavikulanın 1/3 dış kısmından klavikulanın altına girilerek sternal çentiğe doğru ilerletilir. Trendenburg pozisyonu, boynun kontralateral rotasyonu ve ipsilateral kolun uzaması subklavyen kateterizasyonda önerilmektedir. Pnömotoraks açısından dikkatli olunmalıdır. Subklavyen vene erişimi kolaylaştırmak için omuz arasına bir yastık konulabilir fakat venin kesit alanı azalır. Subklavyen ven aksiller venden kaynaklanır, birinci kaburga yan kenarından klavikula sternal ucuna uzanır ve iç juguler damarı birleştirerek brakisefali damarı oluşturur. Subklavyen ven kateterizasyonu için tercih edilen anatomik dönüm noktası, iğneyi sternal çentiğe yönlendiren, klavikulanın orta ve orta üçlüsünün birleşme noktasına 1 cm kaudaldur. Subklavyen ven kateterizasyonuna bir ipucu, klavikülün alt sınırına hafif bir dijital basınç uygulanarak oluşturulan üçgeni tanımlamaktır. İğne ve şırınga yatağa paralel olmalıdır. Damar üzerinde negatif bir basınç tutularak venöz reflü elde edildiğinde vene erişilir. Kılavuz telin sokulmasından sonra, daha önce tarif edildiği gibi kateter takılmasını sağlamak için cilt genişletme uygun kanül dilatörüyle yapılır (34).
c) Femoral Ven Girişimi
Femoral ven kateterizasyonu için az abdüksiyon, ipsilateral bacağın dış rotasyonu ve ters trendelenburg pozisyonu önerilmektedir. Femoral ven femoral kanalın en medial yapısıdır. Popliteal venin oluşturduğu avcı kanalında başlar ve çeşitli kol kas damarlarını alır; derin femoral ven ve büyük safen ven. İnguinal ligamanın dibinde biter ve dış iliak veni oluşturur.
Femoral arter nabzı, sadece medial olmak üzere femoral ven tanımlamasında bir dönüm noktası görevi görür. İnguinal ligamanın altındaki femur nabzını belirledikten sonra, iğne medial olarak yaklaşık 0.5 cm yerleştirilir ve 45° açıyla kraniyal olarak yönlendirilir. Venöz reflü elde edilene kadar şırınga üzerinde negatif basınç tutun. İşlemi kılavuz tel geçişi, cilt dilatasyonu ve kateter girişiyle tamamlanmaktadır.
23 2.4.3 Cerrahi Teknik
Venin cerrahi olarak ortaya konulması ve kateterin atriyuma yönlendirilmesidir.
2.5 Çocuklarda sık kullanılan kateter tipleri 2.5.1 Cilt altına yerleştirilen kalıcı port kateterler
Portlar cilt altına subkutan bölgeye yerleştirilen bir haznesi ve bu hazneye bağlanıp cilt altına açılan bir tüneli olan kateter tipidir (11,18). Port haznesi plastik, paslanmaz çelik ya da titanyumdan yapılabilir. Genellikle tek lümenli olabilir. Portlara erişim amacıyla kullanılan iğneler özel olup (Huber iğnesi) port septumundan parça koparmayı önleyici dizayndadır ve MRG ile uyumludur.
2.5.2 Geçici tünelsiz santral venöz kateterler
Perkütan olarak İJV, subklavian, femoral ya da üst kol venlerinden yerleştirilen ve uzunlukları genellikle 8 cm’den büyük, sıklıkla poliüretandan yapılan, tek ya da multipl lümene sahip kateterlerdir. Kolay yerleştirilme ve çıkarılma avantajları vardır.
2.5.3 Kalıcı tünelli santral venöz kateterler
Uzun süreli venöz erişim, geniş bir hasta grubu için kritik öneme sahiptir. Bu erişim, cerrahi olarak veya perkütan olarak, iç juguler ven (IJV) veya subklavyen ven yoluyla tünellenmiş çizgiler yerleştirilerek elde edilir. Ultrasonografik olarak kılavuzlanmış ven ponksiyonunun ve floroskopinin kombine kullanımı, yerleştirmeyle ilgili komplikasyonları önemli ölçüde azaltmıştır. Bu makale, tünelli bir venöz hattın dahili juguler erişim yoluyla radyolojik olarak yerleştirilmesini gerçekleştirmek için adım adım rehberlik eder.
Tünelli kateterler çoğunlukla subklavyen veya juguler venden takılır. Uzun süreli erişim için poliüretan ya da silikondan yapılmıştır. Geniş çaplı olup, tek ya da çift lümenli, iğne batırılması gereksinimi olmayan, kolay erişim sağlayan kateterlerdir. Kapaklı veya kapaksız olup, farklı tipleri bulunmaktadır (Hickman kateter vb.)
24 2.6 Venöz Kateter Uygulaması Sonucu Oluşan Komplikasyonlar
SVK’nın komplikasyonları üç kategoride sınıflandırılabilir: mekanik (hematom, arteriyel ponksiyon, pnömotoraks, hemotoraks, kateter yanlış yerleşimi ve darlık), bulaşıcı (yerleştirme bölgesi enfeksiyonu, SVK kolonizasyonu ve kan dolaşımı enfeksiyonu) ve trombotik (derin ven trombozu). Bu üç kategori hastaların sırasıyla %5-19, %5-26 ve % 2-26'sında görülür. Komplikasyonlar yerleştirme yönüne, kullanılan girişim sayısına ve kişisel deneyime göre değişmektedir. YBÜ'de yapılan bir çalışmada, subklavyen SVK yerleştirilmesine başvuran 707 hasta ile arteriyel ponksiyonlar hastaların % 7.8'inde, pnömotoraks ve kateter ucunun yanlış yerleşimleri sırasıyla % 3.1 ve % 4.2 idi. Juguler ve subklavyen erişimi karşılaştıran 17 prospektif çalışmayı içeren sistematik bir gözden geçirme, arteriyel ponksiyonun jugüler erişmede daha yaygın olduğu, kateter ucunun yanlış yerleştirilmesinin jugüler SVK'de daha az yaygın olduğu sonucuna varmıştır. Bu çalışmada pnömotoraks ve hemotoraks insidansında ponksiyon bölgeleri arasında fark bulunmadı.
Femoral giriş tekniği, kateter ilişkili tromboz riski ile ilişkilidir. 289 YBÜ hastasını içeren randomize kontrollü bir çalışma, femur ve subklavyen kateterizasyonlarını karşılaştırdı ve femur venöz hattında kateter ile ilişkili trombozun% 21.5'ini, femur venöz hattında ise sadece% 1.9'unu gösterdi (P <0.001). Sistematik bir derleme, kateter trombozunu önlemek için heparin ve% 0,9 sodyum klorür yıkama kullanımını karşılaştırdı ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermedi. CVC enfeksiyonu sağlık sistemlerinde morbidite ve maliyet artışına neden olmaktadır. Graham ve arkadaşlarına göre, subklavyen, juguler ve femur yaklaşımı ile enfeksiyon sırasıyla 4, 8.6 ve 15.3 / 1.000 kateter günleriyle ilişkilidir. Femoral erişimin artmış enfeksiyon riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir, ancak bazı yazarlar katı steril teknik izlendiğinde üç delinme bölgesi arasında bir fark olmadığını öne sürmektedir. Kanıt yetersizliği nedeniyle optimal tip önerilemese de, birçok pansuman türü (gazlı bez, şeffaf malzeme, değişim sıklığı) ve bakım sistemleri açıklanmaktadır. İlaçla emprenye edilmiş pansuman (klorheksidin glukonat ve gümüş aljinat) kullanımı, kateter kolonizasyonunu ve kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonunu azaltır, ancak bu önlemlerin SVK bulaşıcı komplikasyonlarındaki etkisini değerlendirmek için daha fazla araştırma yapılması gerekir. Cerrahi deneyim, damar kateterizasyon girişimlerinin sayısı ile ters orantılıdır. Bazı yazarlar santral ven kateterizasyonu için ikiden fazla girişimin daha yüksek komplikasyon oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. diğer yazarlar, elli veya daha fazla kateterizasyon yapıldıktan sonra mekanik komplikasyon riskinde% 50 azalma olduğunu göstermiştir.
25
Bu komplikasyonlar şunlardır:
Hava embolisi: İşlem esnasında ponksiyon iğnesinden veya katater lümeninden
havanın venöz sisteme geçmesidir. Hastanın hafif baş aşağı pozisyonuna alınması (Trendelenburg) bunu önleyebilir.
Pnömotoraks/Ciltaltı amfizemi: Subklavian katater takılması esnasında daha sık
görülür. İşlemin tecrübeli kişilerce uygulanması bu komplikasyonu azaltsada tamamen ortadan kaldırmaz. Pnömotoraks veya ciltaltı amfizemi gelişen hastalarda toraks tüpü takılması düşünülebilir.
Hemotoraks/Hemomediastenium: Arter yaralanması sonrası görülür ve işlem
sırasında veya sonrasında hemodinamik instabilite gelişir. Acil torakotomi veya sternotomi gerekli olabilir.
Arteryel yaralanma: Tekrarlayan körleme ponksiyonlar nedeniyle işlem bölgesindeki
arterler hasarlanabilir.
Kardiyak aritmi: Kılavuz telin veya kateterin sağ atrium veya sağ ventriküle teması
aritmilere neden oluşturabilir. Hastada mevcut elektrolit bozukluğu aritmileri şiddetlendirebilir. Kateter veya kılavuz telin kalbin dışına bir miktar geri çekilmesi yeterlidir.
Hidrotoraks/Şilotoraks: Ponksiyona bağlı lenfatik sistemin hasarlaması ve lenfatik
akımın toraks boşluğuna sızmasıdır.
Sinir Hasarı: Katater takılan bölgedeki sinirler hasar görebilir. Etkilenen sinirin
fonksiyonuna göre klinik tablolar ortaya çıkar.
Özefagus/Trakeal yaralanma: Trakeal yaralanma solunum sıkıntısı ile bulgu verir.
Özefagus yaralanması ise geç bulgu verir ve tedavisi güçtür.
Kalp tamponadı: Kateter veya kılavuz telin damarı ve kalp duvarlarından birini
delmesi sonucu gelişir. Hastanın hemodinamisi hızla bozulur. Ekokardiografi ile tanı konulmalıdır ve perikard boşluğundaki kanın boşaltılması (perikardiosentez) veya sternotomi ile yaralanmanın tamiri gerekir.
Kataterin tıkanması: Katater lümenlerinin herhangi bir nedenle (mekanik, kan vb.)
26 Enfeksiyon: Kataterin dış ortamla temasının olması nedeniyle enfeksiyona ve sepsise
yatkınlık oluşur. Bakteriler veya mantarlar için uygun bir üreme ortamıdır. Enfeksiyonları önlemek için katater uygulamalarında ve katater kullanımında steriliteye dikkat edilmelidir.
Venöz tromboz: Kataterin lümende yaptığı irritasyon sonrası trombositlerin bu
bölgede aktivasyonu artarak tromboza neden olur. Venöz tromboz gelişen hastalarda katater kullanılamaz hale gelebilir bu nedenle kataterin çıkarılması düşünülmelidir.
Pulmoner Emboli: Katatere bağlı gelişen trombusün kopması sonrası pulmoner emboli
oluşturur.
Kataterin çıkması/kırılması
Santral Venöz Darlık: Katatere bağlı venöz sistemde darlık oluşur ve genellikle
asemptomatiktir.
Arteriyal pseudoanevrizma / Arterio-venöz fistül: Arteriyel ve venöz zedelenmelere
bağlı olarak gelişebilir. Semptomlar genellikle katater çıkarıldıktan sonra görülür. Kateter bölgesinde üfürüm ve thrill izlenir.
27 3. MATERYAL VE METOT
Bu retrospektif çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı Ameliyathanesi’nde 2014-2017 tarihleri arasında port, hickman veya santral venöz kateter takılan 499 hastanın yaş, cinsiyet, tanı, kateterin yerleştirildiği zamanki boy ve kilo, kateteri uygulama tipi, kateter takılma anında çocuklara uygulanan anestezi yöntemi, kateterin yerleştirildiği ven, kateterin boyutu, ponksiyon sayısı, ponksiyon başlangıcından kateterden kan gelişinin aspirasyonla kontrol edilmesi (Kan geri gelme zamanı, dk), kateteri yerleştirilirken ve izleminde ortaya çıkan komplikasyonlar ve uygulayıcı açısından değerlendirildi. Hasta bilgileri hasta takip formundan, hastane veri sisteminden ve kateter takip formundan elde edildi.
Tüm santral kateterler pediatrik cerrahi ameliyathanesinde gerekli steril koşullar sağlandıktan sonra anestezi öğretim üyesi, anestezi uzmanı veya anestezi asistan (kıdemli) doktorları tarafından anatomik işaretler kullanılarak (Ultrasonografi kullanılmadan) ve seldinger yöntemiyle uygulandı. Kateterin takıldığı ven, hastanın tanısı veya uygulanacak operasyon ve klinik durumu dikkate alınarak belirlendi. Kateterizasyon için subklavyen, femoral ve internal juguler ven kullanıldı. Tüm hastalara premedikasyon uygulanarak operasyon salonuna alındı. Girişim sırasında hastalara kalp atım hızı ve ritmi, solunum hızı ve oksijen satürasyonu, non-invaziv arter basıncı monitörizasyonu uygulandı. Kateter uygulanacak bölge açıkta bırakılarak, işlem bölgesi steril örtü ile örtüldü. Kateter Seldinger tekniği ile takıldı ve sütür kullanılarak sabitlendi. Kateterin yeri skopi ve ön-arka akciğer grafisi ile doğrulandı Kateter ucunun vena kava superior ile sağ atriyum arasında olması uygun yerleşim yeri olarak kabul edildi. Port uygulamalarında cep oluşturma pediatrik cerrah tarafından gerçekleştirildi.
İstatistiksel analizlerde SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programı kullanıldı. Değerlendirmede sayısal veriler ortalama ±standart sapma, ortanca (medyan), dağılım aralığı (en küçük-en büyük), kategorik veriler ise yüzde (%) olarak ifade edildi. Gruplar arası farklılığın değerlendirilmesinde pearson chi-square testi kullanıldı. Bağımsız değişkenler arasındaki ilişki independent t testi ile Mann-Whitney U testi kullanılarak incelendi. Bağımsız risk faktörleri için logistik regresyon analizi uygulandı. İstatistiksel olarak p≤0.05 anlamlı kabul edildi.
28 4. BULGULAR
Çalışmamızda çocuk cerrahisi ameliyathanesinde 35, 15 ve 4 yıllık (kateter deneyimi olan) deneyimli ellerde anatomik işaretlerle SVK uygulamalarında karşılaşılan komplikasyonların değerlendirilmesi amaçlandı. Çalışmaya 499 çocuk dahil edildi. Hastaların %55.1’i erkeklerden oluşmakta idi. Hastaların ortalama yaşları 47.1±59.2 ay (Median: 24 ay [1 gün-18 yıl]) idi. Çalışmaya dahil edilen olgulara ait demografik veriler Tablo 4.1 ve Tablo 4.2’de gösterilmektedir.
Tablo 4.1. Çalışmada yer alan hastalara ait demografik veriler
Değişkenler (n=499)
Ort ± Std Toplam (Ort± Std) Min-Max
Yaş (yıl) Kız 3,62±4,83 3,93±4,93 1gün-18 yıl Erkek 4,17±5,01 Boy (cm) Kız 83,52±35,89 85,96±38,40 37-180 Erkek 89,24±40,27 Kilo (kg) Kız 13,87±13,93 15,52±15,96 1,3-82 Erkek 16,77±16,71 VKİ Kız 16,07±4,93 16,36±5,67 6-43 Erkek 16,49±5,41
29 Tablo 4.2. Çalışmada yer alan hastaların cinsiyet verileri
Değişken (n=499)
n %
Cinsiyet Kız 224 44,89
Erkek 275 55,11
Çalışmada yer alan hastalara uygulanan anestezi çeşitleri incelendiğinde; hastaların % 53,7’sine ITGA, % 44,7’sine Maske anestezisi, % 0,80’ine sedasyon ve % 0,80’ine LMA uygulanmıştır (Tablo 4.3).
Tablo 4.3. Çalışmada yer alan hastalara uygulanan anestezi çeşitleri
Değişkenler OLGU (N=499)
n %
Anestezi Tipi İTGA 268 53,70
Maske 223 44,70
sedasyon 4 0,80
LMA 4 0,80
Çalışmada tüm kateterlerin ilk ponksiyonunun %34,67’sini öğretim üyesi, %46,29’unu uzman ve %4,41’ini araştırma görevlisi uygulamıştır. Çalışmada, takılamayan kateterler ile birlikde öğretim üyesi istatistiğe katıldığında tüm kateterlerin %48,3’ü öğretim üyesi tarafından uygulanırken, anestezi uzmanı ve asistanı kateter işlemlerinin %65,3’ünün başlatmıştırlar ve sadece %50,7’sini takabilmişlerdir (Tablo 4.4).
30 Tablo 4.4. Çalışmada yer alan hastalara kateter uygulayanlar ve başarı oranları
Değişkenler OLGU (N=499) n Başarı oranı Uygulayan Hekim Öğretim Üyesi 172/173 99,4 Uzman 228/231 98,7 Araştırma Görevlisi 22/32 68,7 Uzman-Öğretim görevlisi 60/63 95,2 Araştırma görevlisi-Uzman 5/5 100 Araştırma Görev uzman- Öğretim görevlisi 3/3 100 Araştırma görevlisi-Öğretim görevlisi 2/2 100 Başarısız kateter 7/499 1,4
Çalışmamızda hastalara uygulanan kateter türleri incelendiğinde; hastaların %71,9’una geçici kateter, %8’ine Hickman kateter ve % 20’sine port kateter takıldığı tespit edildi. Hastaların kateter türlerine göre en çok takılan boyutları incelendiğinde; %45,69’una 4 Fr geçici katater, %4,21’ine 7 Fr hickman kateter ve %12,42’sine 5Fr port kateter ençok kateter boyutu olmuştur (Tablo 4.5).
31 Tablo 4.5. Hastalara Uygulanan Kateter Türleri ve Uygulama Tipi Anatomik İşaretlerine ait veriler
Değişkenler OLGU (N=499) n % Uygulama Tipi Anatomik İşaret Var 499 100,0 Yok 0 0,0
Kateter Tipi Geçici kateter 359 71,90
Hickman kateter 40 8,00 Port kateter 100 20,00 Geçici kateter boyutları 4Fr 228 45,69 4,5 Fr 6 1,20 5 Fr 82 16,43 5,5Fr 17 3,41 7Fr 25 5,01 Hickman kateter 4Fr 11 2,20 4,5 Fr - - 5 Fr 7 1,40 5,5Fr 1 0,20 7Fr 21 4,21 Port kateter 4Fr 3 0,60 4,5 Fr 2 0,40 5 Fr 62 12,42
32 5,5Fr 2 0,40 6Fr 1 0,20 6,5Fr 12 2,40 6,6 Fr 13 2,61 7 Fr 1 0,20 8 Fr 2 0,40 8,5 Fr 1 0,20 micro 2 0,40
Çalışmamızdaki hastalara kateter uygulama yeri olarak %%64.3oran ile Subklavyen (sağ) ve %27 oran ile Subklavyen (sol) olduğu saptanmıştır. Hastalara uygulanan en çok ponksiyon sayısı %51,7 ile tek ponksiyon olurken, %22,04 ile 2 ponksiyon uygulandığı saptandı. Kan geri gelme zamanı %23,65 ile 2 dk ve %17,43 ile 6-10 dk arası olmuştur. Anestezi ekibinden bir kişi tarafından kan geri gelme zamanı ölçüldü. (Tablo 4.6)
Tablo 4.6. Hastalara Kateter Uygulama Yeri ve Ponksiyon Sayılarına Ait veriler
Değişkenler
n %
Uygulama Yeri Juguler (sağ) 29 5,81
Juguler (sol) 17 3,41
Subklavian(sağ) 371 74,35
Subklavian(sol) 143 28,66
Femoral (sağ) 3 0,60
Femoral(sol) 3 0,60
Juguler (sağ)dan- Juguler (sol) geçiş
33 Juguler (sağ)dan- Subklavian(sağ) geçiş 6 1,20 Juguler (sağ)dan- Subklavian(sol) geçiş 1 0,20 Juguler (sol)dan- Subklavian(sağ) geçiş 7 0,00 Juguler (sol)dan- Subklavian(sol) geçiş 1 1,40 Subklavian(sağ)dan- Subklavian(sol) geçiş 40 0,20 Femoral (sağ)dan Femoral(sol) geçiş 3 8,02 Ponksiyon sayısı 1 258 51,70 2 110 22,04 3 53 10,62 4 ve üzeri 78 15,63
Kan geri gelme zamanı (dk) 1 81 16,23 2 118 23,65 3 60 12,02 4 16 3,21 5 72 14,43 6-10 87 17,43 11-20 47 9,42 21-30 9 1,80 Takılamadı 7 1,40
34
Çalışmamızda hastalara katetere uygulamasında %8,02’lik oran ile arter ponksiyonu, %6,01 ile geçici aritmi ve % 1,40 ile pnömotoraks en çok görülen komplikasyonlar olmuştur. Hastaların % 80,60’ına X-Ray çekimi ve %17,80’ine skopi ile radyolojik bakı yapılmıştır (Tablo 4.7).
Tablo 4.7. Kateter Uygulamasında Meydana Gelen Komplikasyonlar ve Radyoloji Bakı OLGU ( N:499) N % Komplikasyonla r Geçici Aritmi 30 6,01 Pnömotorax 7 1,40 Arter ponksiyonu 40 8,02 Yok 422 84,57
Radyolojik Bakı Skopi 89 17,80
Xray 402 80,60
Yok 8 1,60
Çalışmada hastaların yaş, VKİ ve kan geri gelme zamanı ile komplikasyonlar arasındaki ilişkiler Tablo 4.8’de gösterilmektedir. Komplikasyon geçirenlerin yaş ortalaması 4,36 ±4,96 yıl ve komplikasyon bulunmayanların yaş ortalaması 3,84 ± 4,84 yıl olarak saptanmıştır. Komplikasyon ile hastanın yaşı arasında istatistiksel yönden anlamlı ilişki tespit edilemedi (p>0,05) (Tablo 4.8)
35 Tablo 4.8. Hastaların Yaş, VKİ ve kan geri gelme zamanı ile komplikasyonlar arasındaki ilişkiler
Yaş (Ort ± Std) Var 4,36 ±4,96
0,405
Yok 3,84 ± 4,84
VKI (Ort ± Std) Var 16,14±5,41
0,795
Yok 16,33±5,72
Kan geri gelme zamanı (dk)
Var 8,85±6,33
0,001
Yok 4,96±4,78
Komplikasyon geçirenlerin VKİ ortalaması 16,14±5,41 ve komplikasyon bulunmayanların VKİ ortalaması 16,33±5,72 olarak saptanmıştır. Komplikasyon geçirme ile VKİ arasında istatistiksel yönden anlamlı ilişki tespit edilmemiştir (p>0,05).
Komplikasyon geçirenlerin kan geri gelme zamanı ortalaması 8,85±6,33 dk ve komplikasyon bulunmayanların kan geri gelme zamanı ortalaması 4,96±4,78 dk olarak saptanmıştır. Komplikasyon geçirme ile kan geri gelme zamanı arasında istatistiksel yönden anlamlı ilişki tespit edilmiştir (p<0,05).
Çalışmada kalıcı kateterin ve 3’ten fazla ponksiyon sayısının komplikasyonlar için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı. Sol vena jugularis interna, sağ vena subklavian ve sol vena subklaviande komplikasyon sağ VJİ göre daha çok görüldü (p<0,05). İşlem uygulayan hekimlerin deneyimi ile komplikasyon arasında ise istatistiksel yönden anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4.9 ve Tablo 4.10).
36 Tablo 4.9. Komplikasyonla İlişkili Risk Faktörleri
OR(%95 CI) p
Kateter Tipi (Kalıcı Kateter) 1.858 (1.091-3.164) 0,023
Ponksiyon sayısı (3 ve üzeri) 3.801 (2.272-6.359) <0,001 Kateter uygulanan yer
Vena Subklavian 1 0.965
Vena Jugularis İnterna 1 0,998
Vena Femoralis 0.751 (0.092-6.106) 0,789
Tablo 4.10. Kateterizasyonu Başlatan Ve Primer Takan İle Komplikasyon Arasındaki İlişkiler
Komplikasyon p
Yok (n, %) Var
Primer Takan Öğretim görevlisi 196 (%81,3) 45 (%18,7) 0,020 Uzman Dr ve Araştırma Görevlisi 229(%88,8) 29 (%11,2) Kateterizasyonu Başlatan Öğretim görevlisi 149 (%86,1) 24 (%13,9) 0,661 Uzman Dr ve Araştırma Görevlisi 276(%84,7) 50 (%15,3)
