Aort Koarktasyonu ve Assandan Aort Anevrizmas› Olan
Hastaya ‹ki Aflamal› Cerrahi Yaklafl›m: Olgu Sunumu
Dr. Kerim Ça¤l› *, Dr. Hasan Uncu *, Dr. Kumral Ergün Ça¤l› **, Dr. Garip Alt›ntafl * Dr. Mustafa Emir *, Dr. Erol fiener *, Dr. O¤uz Tafldemir *
* Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Klini¤i,Ankara * * Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
Girifl
Aort koarktasyonuna ender olmayarak di¤er kon-jenital anomaliler de efllik edebilir. Bunlardan en s›k olarak %25-46 oran›nda biküspit aort ile birlikte gö-rülmesine ra¤men çift arkus aort, sa¤ inen aort, per-sistan sol vena kava superior, anormal pulmoner ve-nöz dönüfl anomalileri ve ventriküler septal defektler efllik edebilir (1).
Aort koarktasyonu eriflkin ça¤da mevcut dirençli hipertansiyon sonucu oluflabilecek miyokard enfark-tüsü, konjestif kalp yetersizli¤i, enfektif endokardit, aort anevrizmas›, aort rüptürü ve intrakraniyal kana-ma gibi komplikasyonlara sebep olabilen konjenital bir damar hastal›¤›d›r.
Tedavi edilmeyen aort koarktasyonunda en s›k ölüm nedeni %23 oran›nda aort ve dallar›n›n anevriz-mas› ve rüptürüdür. Bu hastalardan bir ço¤u 50 yafl›-na ulaflmadan kaybedilir (2).
Biz assandan aort anevrizmas›yla beraber aort ko-arktasyonu olan 33 yafl›ndaki erkek hastaya iki afla-mal› olan cerrahi yaklafl›m›m›z› sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Bir y›l öncesine kadar yak›nmas› olmayan, ancak progresif olarak artan flikayetleriyle, 33 yafl›nda er-kek hasta klini¤imize yat›r›ld›. Hastan›n sorgulama-s›nda efor ile gelen nefes darl›¤›, gö¤üs ve s›rt a¤r›s› flikayetleri oldu¤u ö¤renildi. Hastan›n öz geçmiflin-den hipertansiyon öyküsünün mevcut oldu¤u ve fonksiyonel kapasitesinin II oldu¤u saptand›. Yap›lan fizik muayenede her iki üst ekstremitede kan
bas›nc›-n›n 200/120 mm Hg oldu¤u, alt ekstremitelerde ise 100/70 mm Hg oldu¤u tespit edildi. Oskültasyon bulgusu olarak aort bölgede 3/4 diyastolik, 4/6 sis-tolik kreflendo-dekreflendo üfürüm mevcuttu. Elekt-rokardiyogramda sinüs ritmi ve sol aks deviasyonu mevcuttu.
Hastaya preoperatif yap›lan tetkiklerde telerad-yografide; kardiyo-torasik oran› normal s›n›rlarda, as-sandan aort belirgin dilate idi.
Ekokardiyografide; aort kapak triküspit yap›da, aort kökü: 3.5 cm, assandan aort 5.0 cm, fibrotik ya-p›l› aort kapakta 3(+) aort yetmezli¤i, 33 mm Hg gra-diyentli aort darl›¤› mevcuttu. Sol ventrikül diyastolik çap›: 5.7 cm, sistolik çap: 3.8 cm, EF %61, FS %33 idi. Pulmoner arter bas›nc› 30 mm Hg’d›.
Torakal manyetik rezonans anjiyogram›nda as-sandan aort çap›n›n 5.2 cm ile dilate oldu¤u, subkla-vien arterin distalinde koarktasyon oldu¤u tespit edil-di ( Resim 1) (Resim2).
Assandan aort anevrizmas› ve aort koarktasyonu tespit edilen hastaya klini¤imizde 2 aflamal› cerrahi yaklafl›m uygulanm›flt›r. ‹lk aflamada hastaya sol late-ral torakotomi ile yaklafl›larak, dakron patch ile ko-arktasyon patch plasti ile onar›ld›.
Otuz gün sonra 2. aflama olarak hasta tekrar cer-rahiye al›nd›. Median sternotomi ile yaklafl›larak se-lektif antegrad aksiller perfüzyon ve iki safhal› mono-kaval venöz kanülasyon ile kardiyopulmoner baypasa girildi. Kardiyoplejik solüsyon olarak; St Thomas’s Hospital II 1000 cc’lik haz›r solüsyonu (Plegicol), 10 ml/kg dozu ile kardiyak arrest sa¤land›. ‹damede so-¤uk kan kardiyoplejisi 20 dakika aral›klarla uygulan-d›. Kan kardiyoplejisi 300 cc oksijenize pompa kan›-na, 100 cc Plegicol ilave edilerek oluflturuldu.
28 C’lik hipotermi alt›nda assandan aortaya tüp greft interpozisyonu ile birlikte aort kapak
replasma-Yaz›flma Adresi: Kerim Ça¤l›
Ball›baba sok. 80/17, 06700/ Seyranba¤lar› - ANKARA E mail: kerimcagli@hotmail.com
n› uyguland›. Hasta postoperatif dönemde 6 gün hastanede izlendikten sonra salah ile taburcu edildi.
Tart›flma
Aort koarktasyonunu ilk tarifleyen 1723 y›l›nda Stentzel olmufltur. Stentzel den sonra 1761 y›l›nda Morgagni, 1789 y›l›nda anatomist olan Paris, koark-tasyonu birbirlerinden habersiz olarak tariflemifllerdir. Fakat koarktasyonun cerrahi tedavisi ilk tarifinden yaklafl›k 150; klinik teflhisinden de 110 y›l sonra mümkün olmufltur.
Aort koarktasyonunun rezeksiyon ve uç uca anas-tomoz tekni¤i ile ilk baflar›l› tamirini 1944 y›l›nda Cra-foord ve Nylin gerçeklefltirmifltir. Klasik “end-to-end” anastomoz sonras› rekoarktasyon oran›n›n yüksek ol-mas› nedeniyle prostetik patch aortoplasti yöntemini de 1957 y›l›nda Vosschulte tariflemifltir. Günümüze kadar yay›nlanan makalelerde aort koarktasyon ona-r›m yöntemlerinin d›fl›nda koarktasyona efllik eden di-¤er patolojilerden de bahsedilmektedir (2).
Klinikte aort koarktasyonuna sekonder geliflmifl aort disseksiyonu veya anevrizma rüptürü ile de kar-fl›lafl›lmaktad›r (3). Özellikle koarktasyon tamiri sonra-s› onar›m bölgesinde %2.2 oran›nda geç komplikas-yon olarak anevrizma geliflebilmektedir. Ayr›ca koark-tasyona sekonder olarak lezyonun proksimalindeki progresif hipertansiyon ve bas›nç gradiyenti etkisiyle aort duvar›nda genifllemeler olabilmektedir. Heikki-nen ve ark. yay›nlad›klar› bir makalede 15 y›ll›k takip-lerinde aort koarktasyonu operasyonu s›ras›nda aor-tada da herhangi bir anevrizma olmamas›na ra¤men onar›mdan sonra %3.8 oran›nda assandan aortada anevrizma geliflti¤ini belirtmifllerdir (4).
Aort koarktasyonunun anevrizma ile birlikte
gö-rüldü¤ü vakalarda her 2 patolojinin tek seansta me-dian sternotomi ile onar›ld›¤›n› yazan yay›nlar vard›r (5,6,7). Ayn› seansta iki ayr› kesi ile yine her iki pato-loji de düzeltilebilir. Asl›nda cerrahi stratejiyi belirle-yen, koarktasyon segmentinin yeri ve anevrizmal olu-flumun büyüklü¤üdür. Anevrizman›n onar›m›n›n cer-rahi endikasyonu varsa ve sadece median sternomi ile ulafl›labilecek bir alanda ise tek seansta yaklafl›m düflünülebilir. Fakat bizim vakam›zda da oldu¤u gibi koarkte segmente ulaflman›n zor olabilece¤ini düflün-dü¤ümüz ve anevrizma onar›m› için s›n›rda lezyonu olan vakalarda 2 aflamal› yaklafl›m tercih edilebilir. Bi-rinci aflamada mutlaka distal segmentte bas›nç gradi-yentini gidermek ve ardyükü azaltmak ad›na koark-tasyon onar›m› yap›lmal› di¤er seansta proksimaldeki anevrizman›n rezeksiyonu yap›lmal›d›r.
Öncelikle aort koarktasyonuna müdahale etmenin avantajlar›; kalbin arkas›ndaki bas›nç yükünün ve anevrizma segmentindeki distansiyonun azalmas›d›r. Böylece kardiyak yetersizlik ve assandan aort rüptürü gibi oldukça mortal komplikasyonlar önlenmifl olacak-t›r. Ayr›ca aort koarktasyonuna müdahale etmeden assandan aort greft replasman› yapman›n anastomoz hatlar›ndan ciddi kanamalara yol açaca¤›ndan dolay› bu komplikasyonun da önüne geçilmifl olacakt›r.
Resim 2: Subclavian arterin distalindeki koarktasyon görünümü.
Resim 1: Assandan aort anevrizmas›n›n görünüflü. Aort çap› 5.2 cm olarak ölçüldü.
170
2002;2: 169-171Ana Kar DerÇa¤l› ve ark.
Tek seansta yaklafl›m genellikle pediatrik yafl gru-bunda mümkündür. Çünkü eriflkin yafl grugru-bunda me-dian sternotomiyle yaklafl›mda hem koarkte segmen-te ulafl›m zorlu¤u vard›r. Hem de oluflan genifl ve bol kollaterallerden kaynaklanabilecek kanaman›n cerra-hi alan› maskelemesi ve koarkte segmente rahat mü-dahale edememe s›k›nt›s› mevcuttur.
Literatürde aort koarktasyonla beraber pür assan-dan aort anevrizmas›n›n nadiren görüldü¤ü belirtilmifl-tir. Genellikle bu birlikteli¤e s›k efllik eden Marfan send-romlu olma, annuloaortik ektazi, biküspit aort kapak, hi-poplastik aortik arkus gibi anomaliler vard›r. Bizim vaka-m›za bu anomalilerden hiçbiri efllik etmiyordu. Pür as-sandan aort anevrizmas› art› aort koarktasyonuydu.
Biz bu vaka sunumunda nadiren karfl›lafl›lan as-sandan aort anevrizmas›+aort koarktasyonu birlikteli-¤inde, eriflkin yafl grubundaki yaklafl›m›m›z› paylafl-may› planlad›k. Böyle birlikteliklerde öncelikle distal-deki darl›k giderilip, ardyükü düflürerek kalbi ve anev-rizmatik segmenti rahatlatmak öncelik olmal›d›r. Aort koarktasyon operasyonundan kaynaklanacak kon-nektif doku iyileflmesi için belirlenen 6 haftal›k dönem geçtikten sonra da assandan aort
anevriz-mas›na müdahalenin yararl› olaca¤› kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Sarigül A, Yurdakul Y, ‹sbir S, Çeliker A. Bicuspid aor-tic valve and coarctation of aorta. Türk J Pediatr 1997; 39: 429-32.
2. Yörüko¤lu Y, Yaveri A, Ekici E, Heper G, ‹kizler C. Aort koarktasyonuna sekonder akut assandan aort anevriz-ma disseksiyonuna cerrahi yaklafl›m. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2000; 8: 734-7.
3. Paperalla D, Schena S, De Luca Tupputi Schinosa, Vitale N. One step surgical repair of type II acute aor-tic dissection and aoraor-tic coarctation. Eur J Cardiot-horac Surg 1999; 16: 584-6.
4. Heikkinen LO, Ala-Kulju KV, Salo JA. Dilatation of as-cending aort in patients with repaired coarctation. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 25: 25-8. 5. Tesler UF, Tomasco B.Repair of acute dissection of the
ascending aort associated with aortic coarctation. Tex Heart Inst J 1996; 23: 170-3.
6. Suzuki K, Yaginuma G, Usui K, Tadokoro M. A case report of one- staged surgery for annuloaortic ectasia with atypical coarctation of the aorta. Kyobu Geka 1993; 46: 346-9.
7. Svensson LG. Management of acute aortic dissection associated with coarctation by a single operation. Ann Thorac Surg 1994; 58: 241-3.
171
Ça¤l› ve ark. Aort Koarktasyonu ve Assandan Aort Anevrizmas› Ana Kar Der
2002;2: 169-171
