Hasta Dosyaları Arşivi
Sağlık kurumlarına başvuran hasta ve
yaralıların, sağlık kurumlarında kaldıkları
süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili
yapılan çalışmalardan elde edilen hasta
dosyalarının bilimsel kural ve standartlara
uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, ve
hizmete sunulduğu birim
Arşiv Komitesi
• Komite kurum sorumlusu
• Hasta dosyaları arşiv yöneticisi
• İlgili bölüm temsilcileri
• Komitenin üye sayısı sağlık kurumunun
büyüklüğüne göre
değişir
Arşiv Komitesinin Temel Görevi
tıbbi kayıtların düzenli, doğru ve eksiksiz
doldurulup doldurulmadığının incelenmesi
• Tıbbi belgelere ilişkin genel organizasyonunu denetlemek,
• Doktorla hasta dosyaları arşivi arasındaki ilişkiye destek sağlamak,
• Tıbbi belgeleri gözden geçirmek ve değerlendirmek,
• Tıbbi formları yeniden dizayn etmek,
Arşiv Komitesinin Görevleri 1
Arşiv Komitesinin Görevleri 2
Eksik belgeler konusunda sorumlu personeli uyarmak
Tıbbi dokümantasyon sistemine ilişkin politikanın uygulanabilirliğini denetlemek
Belgeleme sistemine ve işleyiş şekline karar vermek ve denetlemek
Kullanılacak formların seçimi kullanılmaları
için ilgililere önerilerde bulunmak
Arşiv Komitesinin Görevleri 3
Arşiv yöneticisi tarafından getirilen problemlere çözüm aramak
Belge gizliliğini geriye dönük kontrol etmek
Aylık toplantılar sonucu denetleme
raporu düzenleyerek tıbbi yürütme
kurulan sunmak
Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesi
Akreditasyon uygulamalarına geçen bazı
sağlık kurumlarında arşiv komitesinin adı Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesi olarak ifade
edilmektedir
Hasta dosyaları arşiv komitesinin adının sağlık kurumundaki adının “tıbbi kayıtları inceleme
komitesi “ olması durumunda, komite tıbbi
kayıtların incelenmesinde daha ayrıntılı bir rol üstlenmekte ve hasta dosyasında yer alan
kayıtlar konusunda daha ileri düzeyde
inceleme görevi üstlenmektedir.
Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesinin Görevleri:
Tüm kayıtlar üzerinde (veya randomize) incelemeler yapılması
Kayıt formatının gözden geçirilmesi
Sağlık kurumunda tutulan tüm kayıtların incelenmesi
Standartlar oluşturulması ve denetimi
Kayıt politikası oluşturulması
Hastanenin Veri Kaynakları
Hastanenin hasta ihtiyaç ve beklentileriyle ilgili olarak yapılan araştırma bilgileri, benzer hizmet veren diğer hastanelerin performans durumları, sağlık hizmet kuruluşu çalışanlarının ihtiyaç ve beklentileri, tedavi-bakım, idari, destek ve altyapı hizmetlerinin performans değerlendirme sonuçları, poliklinik ve servis hasta profilleri
Faaliyetler sonucu üretilen önemli bilgilerin hastane
enformasyon sistemine zamanında ilave edilmesi
ile, enformasyon kaynaklarının geliştirilmesinde
süreklilik sağlanır.
Genel Performans Göstergeleri
Hastane enfeksiyon hızı
Kaba enfeksiyon hızı (Kaba/net), Mortalite oranı,
Ameliyat sonu ölüm hızı,
Ameliyat sonrası enfeksiyon hızı, Serviste ortalama yatış süresi, Hasta kabul işlemlerinde,
hastaların bekleme süreleri, yanlış kabul edilen evrak sayısı, Personel işlemlerinde,yazışmaya verilen cevap süresi, hatalı
yazışma oranı
Standart ve mevcut kadroların oranları
Hastanın 30 gün içinde tekrar yatış hızı,hastanede ortalama yatış hızı,
Aynı ya da ilişkili bir tanı ile 30 gün içinde planlanmamış
yeniden yatış oranı, ameliyat oranı,yatak işgal yüzdesi, yatak devir aralığı, sevk olunan hasta oranı
Personel devir hızı, personel performans ölçüm verileri, Satın alma işlemleri, depo
ayniyat, hasta bakım hizmetleri, Daha ileri bakım hizmetleri için sevk
BİLGİ SİSTEMİ KISIR DÖNGÜSÜ
Bilgi toplayanlar denetlenmediği için bilgiler güvenilir değil
Toplanan bilgiler kullanılmadığından bilgi toplama önemsenmiyor
Bilgi toplama önemsenmediğinden bilgi toplayanlar denetlenmiyor
Bilgiler güvenilir olmadığından toplanan bilgi kullanılmıyor
Tıbbi Belgelerin Önemi
Hasta yönünden
Sağlık kuruluşları yönünden
Araştırma ve eğitim yönünden
Adli tıp yönünden
Halk sağlığı yönünden
Hekim yönünden
Sağlık hizmetlerinin denetimi ve
değerlendirilmesi yönünden
Sağlık Kurumunda Tıbbi Belgeleme Süreci
• Giriş işlemleri
• Taburcu işlemleri
• Belgelerin düzenlenmesi işlemleri
• Belgelerin saklaması işlemleri
Tıbbi Belgelerin Kullanımı
Hasta bakımı,
Araştırmalar ve diğer bilimsel çalışmalar,
Hukuksal işlemler,
Sigorta ve tazminat işlemleri,
Denetleme ve değerlendirme,
Öğrenci ve asistan eğitimi.
Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler
Doğru olmalı,
Kapsamlı olmalı, yeterli derecede bilgi içermeli,
Zamanında düzenlenmiş olmalı,
Bilimsel olmalı,
Eksiksiz ancak sade olmalı,
Gizliliği korunmuş olmalıdır
Tıbbi Dokümantasyon Sisteminin Taşıması Gereken Özellikler 1
Tıbbi bilgilerin işlendiği formlar, tüm ülkede standart, tüm bilgileri içerecek şekilde ve olabildiğince az sayıda olmalı
Tüm bilgiler formlar üzerinde, istatistiksel analize elverişli ve formlardan zamanında kolayca alınabilir olmalı
Sistem, gerekli tüm bilgilerin eksiksiz ve
doğru belgelenmesini sağlayacak önlemler içermeli
12/18/2021
Tıbbi Dokümantasyon Sisteminin Taşıması Gereken Özellikler 2
Sistem personel için basit olmalı
Sistem bağımsız değil, merkezi olmalı
belgelerin güvenilir şekilde saklanması sağlanmalı
Belgelere erişim kolay olmalı, aranılan
bilginin hemen bulunabileceği bir sistem oluşturulmalı
Personel denetim ve eğitimi sağlanmalı
Hastane Yönetiminin Tıbbi
Dokümantasyonla İlgili Sorumluluğu
Personel sağlanması ve eğitimi
Belgelerin oluşturulması düzenlenmesi ve saklanması
Hasta dosyaları arşivi oluşturulması
Dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanılmasının sağlanması
İlgili komiteler ile denetimin sağlanması
Hemşirelerin Tıbbi Kayıtlarla İlgili Sorumlulukları 1-
Hastaya ilişkin tüm hemşirelik kayıtlarının doğru, eksiksiz ve zamanında tutulması,
hekimin yazılı ve imzalı isteminin alınarak hemşirelik formuna kaydedilmesi,
Kayıtların öğrenci hemşirelerin eğitimleri ve çeşitli araştırmalar için kullanılması,
Kullanılan formların incelenmesi, gerekiyorsa iyileştirilmesi, çeşitlendirilmesi,
Hizmetteki aksaklık, eksiklik ve kusurların
saptanması, standardizasyon sağlanması.
Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi
Hasta kabul formu
Hasta yatış formu
Doktor gözlem formları
Doktor istem formları
Hasta izlem çizelgeleri
Laboratuvar bulgu ve özel muayene
Hemşire gözlem kağıtları
Anestezi raporu ve ameliyat notları
Çıkış özeti
Otopsi izni ve raporu
12/18/2021 20
Hemşirelerin Tuttuğu Tıbbi Kayıtlar
Hasta kabul formu,
Hemşire gözlem formu,
Hasta tanılama formu,
Hasta bireysel bakım planları
Hasta eğitim ve taburcu notları,
Yoğun bakım, acil servis, reanimasyon vb.
bölümlerine ait formlar
Sağlık Kurumunda
Performans Kalitesinde Sürekli İyileştirme
Kalite kontrol verileri
İş örnekleme ve ölçüm
Tıbbi kontrol
Veri Kullanımı ve İyileştirilmesinde Önemli Faktörler
• Uygunluk (örgüt amaç ve ihtiyaçlarına)
• Organizasyon (verinin biriktirilmesi, kullanımı, dizaynı)
• Verinin zamanında kullanılabilirliği
• Doğruluk ve tamamlılık
• Maliyet-etkinlik
• Sistem analizcisi
• Kodlamacı
• Database koordinatörü
• Araştırmacı
• Veri analisti
Sağlık Enformasyon
Teknisyenlerinin Görevleri
Meslek Örgütü Etik Kuralları (AHIMA)
1 Üyeler, profesyonel çalışmalarında güveni destekleyen, objektif davranan, dürüst
kişilerdir.
Üyeler, herkese karşı dürüst ve saygılı olurlar.
Üyeler şahsi yeterliliklerini ve kaliteyi işleriyle birlikte arttırırlar.
Mesleki eğitim ve uygulamaları yeterince izlerler.
Üyeler, illegal yada ahlaksız hareketleri reddeder, bunları gizlemez ve bunlara katılmazlar.
Üyeler birilcil ve ikincil kayıtları koruyan,
profesyonel standartlara uyan kişilerdir.
12/18/2021 25
Meslek Örgütü Etik Kuralları (AHIMA) 2
Üyeler sır saklayan, prensipli, gelişmeye açık kişilerdir.
Üyeler, kanunlara uyan, düzenli,
değişiklikleri savunan, halka iyi hizmet eden kişilerdir.
Üyeler sağlık kayıtlarındaki bilgiyi kullanır ve uygun şekilde saklar, sağlık kayıt
usullerini geliştirir ve savunur.
Üyeler diğer kurum çalışanlarını destekler,
onlara saygı gösterir.
Hasta Dosyaları Arşivi
Yangın, hırsızlık, su baskını, toz, her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirlerin
alınması,
Yangına karşı yangın söndürme cihazlarının yangın talimatı çerçevesinde daima çalışır durumda
bulundurulması,
Çevre Kontrolü (uygun yerlerde higrometre
bulundurulmak sureti ile rutubetin %50, sıcaklığın 18- 20 C (60-80 F) tutulması,
Uygun aydınlatma ve havalandırma sistemi
Mikroorganizmalar için aralıklı dezenfeksiyon
Rutubet emici cihaz veya kimyevi madde kullanımı
Hasta Dosyalarının Gizliliği- Mülkiyeti
Dosyalar yasal zorunluluklar dışında kurum dışına çıkarılmamalıdır.
İçindeki bilgiler hastanın yazılı izin verdiği kişiler dışında kimse ile
paylaşılamaz.
Dosyaların gizliliğinin ve kişiye
özelliğinin ihlal edilmemesi gerekir.
Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler 1
• Tıbbi bilgileri içeren formlar tüm ülkede standart ve tüm bilgileri içerecek sayıda olmalıdır
• Formlar gerekli bilgileri içermeli ve bu bilgilerin zamanında işlenmesi
sağlanmalıdır.
• Formlar basit ve anlaşılır olmalıdır.
Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler 2
Formlar istatistiksel veri hazırlamaya uygun düzenlenmelidir.
Her sağlık kurumunda formların tek bir merkezde toplanması sağlanmalıdır.
Formlara erişim kolay olmalıdır.
Tıbbi belgelerin kaybolmaması ve görevli personel dışındaki kişiler tarafından
kullanılmaması için gereken önlemler
alınmalıdır.
Sağlık Kurumları İstatistikleri İçin Tutulacak Veriler
• Hasta ile ilgili veriler
• Hastalık ile ilgili veriler
• Sağlık kurumu ile ilgili veriler
Akreditasyon Örgütü JCAHO’nun Tıbbi Belge Standartları 1
• Tıbbi belgeler doğru ve zamanında
tutulmalı, enformasyon ve istatistiksel veri kolay ve anında ulaşılabilir
olmalıdır.
• Tıbbi belgeler hastayı tanımlayacak yeterli bilgiye sahip olmalı tanıyı
destekleyici bilgileri ve tedavi süreç ve
sonucunu doğru şekilde içermelidir.
JCAHO’ ın Tıbbi Belge Standartları 2
Tüm tıbbi belgelerin gizliliği ve
korunması için gerekli prosedürler
oluşturulmalı aynı zamanda bu bilgilerin günlük, gerçek, okunabilir ve tam olması sağlanmalıdır.
Bu prosedürlerin oluşabilmesi için tıbbi dokümantasyon bölümünde bilgi,
personel ve olanakların yukarıdaki
şartların yerine gelmesi için fonksiyonel
şekilde çalıştırılması gerekir.
Akreditasyon Örgütünün
Belgelerden Yararlanması
Kurumun mesleki standartlara uygunluğunun değerlendirilmesi
Hizmet veren personelin bilimsel (mesleki) yeterliliğinin saptanması
Sağlık kurumunda verilen eğitim
programının değerlendirilmesi
Tıbbi Hata (Yanlış Uygulama) (Malpaktis)
Hastaya doğrudan veya dolaylı sağlık hizmeti sunan sağlık personelinin
standart uygulamayı yapmaması,
beceri eksikliği veya hastaya tedavi
vermemesi ile oluşan zararlardır
Tıbbi hatalarda son on yıllık durum -1-
Toplam 636 dava, 27 ölüm (18 bebek),
1. Kadın doğum uzmanları %69.84,
2. Ebe ve hemşireler %22.22,
3. Diğer uzmanlık dalları %3.4,
4. Pratisyenler %1.58.
Tıbbi hatalarda son on yıllık durum -2-
1. Devlet Hastaneleri %40.18,
2. Özel Hastaneler %18.69
3. SSK Hastaneleri %14.95
4. Üniversite Hastaneleri %7.47
Tıbbi Hata (Malpraktis) Kanun Tasarısı
Amaç ve terimler
Sağlık personeli hasta ilişkisi, güvenli tıbbi uygulama
Sağlık kurumu ve muayenehane ortamında tıbbi uygulama
Sağlık personelinin sorumlulukları
Zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası
Ceza hükümleri
TIBBİ KAYITLAR ve TIBBİ HATALAR
Sağlık Hizmetlerinde Enformasyon
Sağlık verileri özel hasta kayıtları (klinik veriler, performans verileri- kullanım ve risk yönetimi verileri, planlama ve karar desteği için bilgiye dönüştürülmüş veriler, karşılaştırmalı ortak verileri içerecek
şekilde devamlılık göstermelidir
Verinin kalitesi,
bilgiye dönüşebilmesi,
bu bilginin karar verme,
değerlendirme,
pazarlama ve
