Diyaliz Hastalarında Beslenme
Prof.Dr. Betül Kalender Gönüllü Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı 23. 10. 2015
Diyaliz-Diyet
• Diyet (tıbbi beslenme), diyaliz hastalarının
tedavisinde çok önemli, çok sıkıcı, çok zorlayıcı….
• Diyaliz hastalarında, diyetteki fosfor, potasyum, sodyum, sıvı alımı ve hatta ana besin öğeleri
karbonhidrat ve yağ da dahil olmak üzere, pek çok kısıtlama var.
• Bu diyet kısıtlamalarının amacı, kardiyovasküler mortaliteyi azaltmak
Diyaliz-Mortalite-Diyet
• Diyaliz hastalarının uyguladığı diyet ile
kardiyovasküler korunma için önerilen güncel diyet çelişmekte
• Amaçlananın tam tersine, diyaliz hastalarında diyet kısıtlamaları, kardiyovasküler
mortaliteye katkıda bulunuyor olabilir mi ?
• Diyaliz hastalarının diyeti aterojenik mi ?
Diyette Protein Önerileri
• Genel nüfus için önerilen 0.8 g/kg/gün
• Diyalize girmeyen KBH için 0.6 g/kg/gün !!!
• Diyaliz hastaları için 1.2–1.4 g/kg/gün
• Protein dengesini korumak için 30-35 kcal/kg/gün enerji alımı
Diyet Protein Önerileri
• Günlük protein alımı 1.2–1.4 g/kg olanlarda, yaşam süresi en iyi
• Gerçek durum: Diyaliz hastalarının çoğu
<1.0 g/kg/gün
• Kalantar-Zadeh K, ve ark. Semin Dial, 2015
• Shinaberger CS, ve ark. Am J Kidney Dis, 2006
Diyet Protein Önerileri
1.2–1.4 g/kg/gün protein alımının zorlukları;
• Düşük proteinli diyetten yüksek bir proteinli diyete geçişte uyum sorunları
– Tekrar ciddi bir diyet eğitimi gerekmekte.
• Diyet fosfor ve potasyum yükünde artma
• Metabolik asidoz riskinde artma
• Gıda miktarında artma, beraberinde sıvı alımında artma
Yüksek protein alımının zorlukları aşılabilir mi ?
• Uygun hastalarda, haftada 3 kez gibi standart bir HD rejimi yerine, bireyselleştirilmiş,
haftada bir kezden, günlük HD’e kadar giderek artan bir tedavi yaklaşımı, pek çok potansiyel sorunun üstesinden gelebilir mi ?:
– RRF korunur.
– İlk aylardaki hasta mortalitesi azalabilir.
– Damar yolu daha iyi korunur.
– Tedavi maliyetleri düşer.
– Düşük proteinli diyetten yüksek proteinli diyete geçiş zamana yayılabilir.
Diyaliz tedavisine nasıl başlayalım ?
Diyet Protein Önerileri
• Diyaliz tedavisine geçişte, en iyi diyet protein aralığı nedir ?
• SDBY öncesi, ileri KBH döneminde uygulanan düşük proteinli diyete,
• haftada bir veya iki kez gibi daha az
sıklıkta ve zamanla artan HD rejiminde devam edilmesi,
• haftada 3 veya daha sık HD ile
karşılaştırılmalı olarak önerilmeli mi ?
• Kalantar-Zadeh K, Am J Kidney Dis, 2014
• Kalantar-Zadeh K, Nephrol Dial Transplant, 2014
Diyaliz, Hiperfosfatemi
• Diyaliz hastalarında hiperfosfatemi;
• Fosforun renal atılımına
• ve diyaliz ile uzaklaştırılmasına oranla
• Diyetle daha fazla fosfor alınması
sonucu ortaya çıkar.
Diyaliz, Hiperfosfatemi
• Diyaliz hastalarında hiperfosfatemi ve mortalite arasında ilişkiyi gösteren
çalışmalar sonucu
• Hiperfosfatemiyi önlemek için, öncelikle diyetle fosfor alımının <800 mg/gün kadar azaltılması önerilir;
• Aynı zamanda bol protein almalıdırlar.
Diyette Fosfor Kısıtlamasının Sakıncaları ???
• Ancak protein açısından zengin olan doğal hayvansal ve bitkisel kaynaklı besinlerin fosfor içerikleri de fazladır.
• Düşük fosforlu diyet, yetersiz protein
alımına, protein malnutrisyonuna, beslenme göstergelerinin bozulmasına ve hatta
mortalite artışına yol açabilir
• Lynch KE, Clin J Am Soc Nephrol, 2011
• Shinaberger CS, Am J Clin Nutr, 2008
• Diyetle Protein Alımını Azaltmadan
Diyette Fosfor Kısıtlanabilir mi?
Diyet ve Fosfor
‘’Fosfor/Protein oranı’’
• Gıdalardaki net fosfor miktarı kadar
• Fosfor içeriğinin düşük, protein içeriğinin yüksek olması da önemlidir
• Yüksek miktarda protein ama az miktarda fosfor içeren gıdaları tanımlayabilmek için, gıdaların fosfor içeriği,
• fosfor (mg)/protein (gram) olarak belirtilir.
• fosfor/protein oranı için üst limit 12 mg/g
• Cupisti A, Semin Nephrol, 2013
100 gr Fosfor (mg) Protein (gr)
Yumurta bütün 180 16.4
Yumurta beyazı 11 10.1
Dana eti (orta yağlı) 193 19.1
Beyaz peynir 302 19
Kaşar peyniri 563 27
Lor peyniri 104 17.3
Kuru fasulye 425 22.3
Nohut 331 20.5
Yeşil mercimek 377 24.7
Kakao 648 4.4
Neskafe 327 0.0
Kola (330 ml) 375 0.0
Diyetteki fosfor tipleri ve emilme oranları
• Gastrointestinal yoldan, organik-doğal
hayvansal fosforun %60 kadarı emilir iken,
• Bitki bazlı fosforun emilimi %40’dan azdır,
• İşlenmiş gıdalardaki koruyucuların ve bazı
içeceklerin içindeki inorganik fosforun emilimi ise (% 80-100) çok yüksektir.
Diyet ile Alınan Fosforu Azaltmak
• Pişirme Teknikleri:
• Gıdaları suda kaynatarak pişirmek, et
için %38, baklagiller için %48, sebzeler için %51 oranında fosfor içeriğini
azaltır.
• Jones WL, J Ren Nutr, 2001
• Cupisti A, Semin Nephrol, 2013
Diyette Fosfor Kısıtlaması
• Yeniden Diyet Eğitimi;
– Diyetteki fosfor tiplerini tanımak
– Fosfor ilave edilmiş, işlenmiş gıdaları tanıyıp bunlardan kaçınmak,
– Yumurta beyazı gibi fosfor/protein oranının en düşük olduğu doğal protein kaynaklarını seçmek,
– Gıdalardaki fosforu azaltacak pişirme tekniklerini öğrenmek
• Benini O, J Agric Food Chem, 2014
• Taylor LM, J Ren Care, 2011
Potasyum
• Diyaliz hastalarındaki serum potasyum
düzeyi, diyetteki potasyum yükünden başka
– RRF
– Diyaliz süresi-sıklığı
– Diyalizat potasyum konsantrasyonu – GIS hastalıkları-ishal vb
– Kan şekeri veya insülin düzeyi – İnfeksiyon vb. doku yıkımı
gibi faktörlerden de etkilenir.
Diyetle protein alımı-Serum potasyumu
• Diyetle daha fazla protein, fosfor ve enerji alanların, potasyum alımları da daha fazladır
• ve serum potasyum ve fosfor seviyeleri daha yüksek.
• Noori N, Am J Kidney Dis, 2010
Diyette Potasyum Kısıtlaması
• HD hastalarında hiperkalemi ve mortalite arasındaki ilişkiden dolayı
• Genel popülasyon için gıdalar ile potasyum alımı
4700 mg/gün olarak önerilirken, HD hastaları için önerilen diyette potasyum alımı 1500 mg/gün
olarak kısıtlanır.
• Kovesdy CP, J Am Soc Nephrol, 2007
• Noori N, Am J Kidney Dis, 2010
• Patient information: Low-potassium diet,UpToDate
Potasyum-Mortalite
• S. potasyum düzeyinin; 4.6 - 5.3 mEq/L olması, en uzun survi ile birlikte,
• <4.0 veya ≥5.6 mEq/L olması ise mortalite ile ilişkili.
• Kovesdy CP, Clin J Am Soc Nephrol, 2007
• Hipo ve hiperkalemi diyaliz yöntemine bakılmaksızın zararlı.
• Torlen K, Clin J Am Soc Nephrol, 2012
Potasyum Kısıtlaması, Karotenoitler
• Günlük diyetle bile önemli ölçüde temin
edebilecek, α-karoten, β- karoten, likopen vb., karotenoitler, taze meyve ve sebzelerde
yüksek miktarlarda bulunmakta
• Antioksidan etki, antikanserojen etki,
kardiovasküler koruma gibi özellikleri var
Potasyum Kısıtlaması ve Kardiyovasküler Korunma
• Diyette potasyum kısıtlaması, taze meyveler,
sebzeler, baklagiller ve tahıllar gibi ‘’kalp sağlığı koruyucu’’ olduğu düşünülen potasyumdan zengin gıdaların tüketimini engelliyor.
• ve böyle bir kısıtlama, KBH’larındaki
kardiyovasküler hastalık yüküne katkıda bulunuyor olabilir.
• Kalantar-Zadeh K, J Ren Nutr, 2002
• Noori N, Am J Kidney Dis, 2010
• Khoueiry G, J Ren Nutr, 2011
Potasyum ve Kardiyovasküler Korunma
• Hastaların ‘’kalp sağlığını koruyucu’’ potasyum kaynaklarını seçmeleri, diğer potasyum
kaynaklarından kaçınmaları, böylece orta
derecede potasyum tüketecekleri diyetten en fazla yararlanmaları.
• Yeni geliştirilen potasyum bağlayıcı reçineler, Kalp sağlığını koruyan diyet tüketimine umut
olurlar mı ?
• Weir MR, N Engl J Med, 2015
• Packham DK, N Engl J Med, 2015
Potasyum bağlayıcı reçineler
Kardiyovasküler Korunmada Enerji Kaynakları ?
• Total enerjinin <60%’ı karbonhidratlardan,
≥15%’i proteinlerden ve <%30’ yağlardan
• Karbonhidratlar lifli ve kompleks olmalı, Lif alımı >25 gr/gün
• Doymamış yağ asitleri tercih edilmeli, doymuş yağ asitleri oranı total kalorinin %10’undan azını oluşturmalı,
• Diyette yağ kısıtlaması enerji malnutrisyonuna yol açabilir.
Kardiyovasküler Korunmada Enerji Kaynakları
Doymamış Yağ Asitleri
• Omega-3; üç cift bağ iceren a-linoleik asit
• Omega-6; iki cift bağ iceren cis linoleik asit
• Yeni veriler doymamış yağ asitleri ve özellikle Omega-3’ün yararlarını gösteriyor
Diyette yağ kısıtlaması
• 40 HD hastasında randomize kontrollü
• Doymamış yağ alınmasının etkisi araştırılmış
• Yağ desteği, toplam enerji alımında +380
kal/günlük artışa, diyetteki yağa atfedilen total enerji alımının %9 artmasına ve vücut ağırlığında +0.5 kg artmaya yol açmış, serum CRP 1.69 mg/L düşmüş ve kan yağlarında anlamlı değişiklik
olmamış.
• Araştırmacılar, diyetteki doymamış yağların beslenme durumuna yararlı olduğu sonucuna varmışlar.
• Ewers B, J Ren Nutr, 2009
Diyette yağ kısıtlaması
• 145 HD hastası, 5 yıllık takipli bir çalışmada,
• Omega -3’ün (omega-6/omega-3 oranının daha düşük olması şeklinde) diyetle daha fazla alınmasının,
• Zamanla inflamasyonda ve ölüm riskinde azalma ile birlikte olduğu gösterilmiş.
Omega-3 anti-inflamatuvar ve kalp koruyucu, Omega 6’ya oranla daha fazla tüketilmesi
öneriliyor.
• Noori N, Am J Kidney Dis, 2011
Diyette yağ kısıtlaması
• Böylece, her ne kadar henüz tam
kanıtlanmasa da diyetteki yağın, gerekli kalori için iyi bir kaynak olması dışında, eğer uygun şekilde verilirse,
inflamasyonun diyet ile modülasyonu gibi ek yararları olabilir.
• Kalantar-Zadeh K, Semin Dial, 2015
Diyet/Kardiyovasküler Korunma ?
Diyet/Kardiovasküler Korunma ?
70 HD hastası, gıda tüketim sıklığı anketi
Diyetteki enerjinin <%30’u total yağlardan, <%10’u
doymuş yağlardan olmalı önerisini, sırasıyla hastaların sadece %7’si ve %31’i karşılıyor. Günde >25 g lif alımı önerisini karşılayan hasta oranı ise sadece %3
Khoueiry G, J Ren Nutr, 2011
Diyet/Kardiovasküler Korunma ?
93 HD hastası, gıda tüketim sıklığı anketi
Diyette alınan enerjinin <%30’u total yağlardan,
<%10’u doymuş yağlardan olmalı önerisini, neredeyse hiçbir hasta karşılamıyor. Günde >25 g lif alımı
önerisini karşılayan hasta ise yok.
Arslan Y, J Ren Nutr, 2010
Diyet/Kardivasküler Korunma ?
• Bu iki çalışmada da,
• Diyaliz hastalarının çoğunun kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için önerilen diyeti uygulayamadığı görülüyor.
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
• Diyaliz hastalarında Diyetle tuz alımı <2.5 g/gün (K/DOQI: 2 g/gün)
• Diyaliz hastalarında daha fazla tuz
kısıtlaması, hasta sonuçlarını iyileştirebilir mi ?
• Genel popülasyonda yeni çalışmalarda,
düşük sodyum alımı daha kötü sonuçlar ile birlikte
• Stolarz-Skrzypek K, JAMA, 2011
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
Sağlıklı 3681 katılımcı, 7.9 yıl takip
Üriner sodyum atılımı düşük olan grupta kardiyovasküler mortalite daha yüksek
Stolarz-Skrzypek K, JAMA, 2011
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
• Diyaliz hastalarında, aşırı sıvı kısıtlaması,
önerilen miktarda protein ve kalori alımını
zorlaştırabilir
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
34.107 HD hastası, düzeltilmemiş survi analizi, daha fazla sıvı alımı ve kilo artışının, protein alımı ve s. albumin düzeyi
gibi parametreleri kapsayan daha iyi beslenme durumu ve daha iyi survi ile ilişkili
Kalantar-Zadeh K, Circulation, 2009
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
• Fakat çok değişkenli değerlendirmeden sonra,
diyalizler arası daha fazla sıvı alımı ve kilo artışı, daha fazla ölüm riski (daha düşük değil) ile
birlikte.
• Kalantar-Zadeh K, Circulation, 2009
Tuz ve Sıvı Kısıtlaması
• Tuz ve sıvı kısıtlaması ile ilgili,
• Hipervolemi yaratacak tarzda tam bir rahatlama önerilmese de,
• Beslenme durumunu baskılamamak gerektiği vurgulanıyor.
• Kalantar-Zadeh K, Circulation, 2009
Hemodiyaliz sırasında yemek kısıtlaması
• Bazı merkezlerde HD tedavisi sırasında yemek kısıtlaması uygulanmakta.
• Bu kısıtlamaların haklı nedenleri arasında tokluk hipotansiyonu, aspirasyon riski,
enfeksiyon kontrolü ve hijyen, diyaliz
personel yükü, diyabet ve fosfor kontrolü ve mali kısıtlamalar var.
• Kalantar-Zadeh K, J Ren Nutr, 2013
Hemodiyaliz sırasında yemek kısıtlaması
• Uygun hastalarda, HD sırasında yüksek proteinli bir öğün ve/veya oral beslenme desteği pahalı olmayan, uygulanabilir ve hasta dostu bir
yaklaşım
• Kalantar-Zadeh K, J Ren Nutr, 2013
Sonuç
• Diyaliz hastalarında, düşük fosforlu diyet, yetersiz protein alımına ve malnutrisyona,
• Düşük potasyumlu diyet, taze meyve ve sebze
tüketiminden kaçınmaya ve daha az C vitamini, lif ve karotenoid içeren daha aterojenik bir diyete yol açabilir
• Böyle diyet kısıtlamaları, ateroskleroz ve
kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye katkıda bulunabilir.
• Diyaliz hastalarında diyet ve klinik sonuçları ile ilgili yeni çalışmalara gereksinim var.
