Olgularla Hemodiyaliz Hastalarında Anemi
Dr Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen
KBH tanısı ile başvuruyor.
Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın
hemoglobin değeri 10,1 gr/dL, HCT 30 saptanıyor.
Hastanın anemisi var mı?
Olgu 1
HGB <13.5 g/dL (<135 g/L) or a HCT <41.0
percent represents anemia in men, and a value <12.0 g/dL (<120 g/L) or <36.0
percent, respectively, represents anemia in women.
Anemi
48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen
KBH tanısı ile başvuruyor.
Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın
hemoglobin değeri 10,1 gr/dL, HCT 30 saptanıyor.
Anemi etyolojisi nedir?
Olgu 1
Eritrosit üretiminde azalma
Eritrosit yıkımında artış
Kan kaybı
Anemi etyolojisi
Lack of nutrients, such as iron, B12, or folate.
This can be due to dietary lack,
malabsorption (eg, pernicious anemia, sprue), or blood loss (iron deficiency).
Bone marrow disorders (eg, aplastic anemia,
pure RBC aplasia, myelodysplastic syndromes, tumor infiltration)
Bone marrow suppression (eg, drugs,
chemotherapy, irradiation)
Azalmış eritrosit yapımı
Trofik hormonlarda azalma
EPO (KBH),
thyroid hormone (hypothyroidism),
androgens (hypogonadism)
İnflamasyona bağlı anemi;
infeksiyon, inflamatuvar hastalıklar, malign
hastalıklar;
GIS demir emiliminde azalma,
Makrofajlardan demir salınımında azalma
EPO düzeylerinde rölatif azalma
Eritrosit ömründe azalma
Azalmış eritrosit yapımı
100 günden az eritrosit ömrü
Hemolitik anemiler (Herediter sferositoz, orak
hücreli anemi, talasemi major)
Kazanılmış hemolitik anemiler ( otoimmün
hemolitik anemi, thrombotic
thrombocytopenic purpura, malaria, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
Eritrosit yıkımında artış
Aşikar kanama (travma, melena, hematemez
menometrorrhagia)
Gizli kanama (Peptik ülser, kanser)
Tetiklenen kanama (sık kan testi,
hemodiyalizde kayıp, masif kan verilmesi) Menstrüel kan kaybı
Cerrahi işlemler
Retroperitoneal kanamalar (Karın ağrısı, kasık
ağrısı, bacakta parastezi, hipotansiyon)
Kan kaybı
48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen
KBH tanısı ile başvuruyor.
Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın
hemoglobin değeri 10,1 gr/dL, HCT 30 saptanıyor.
Hastada anemiye yaklaşım nasıl olmalıdır?
Öykü, Fizik muayene, Laboratuvar?
Olgu 1
Hastada kanama var mı (şu an veya eski??)
Hemoliz bulgusu var mı?
Kemik iliği baskılanmış mı?
Demir eksikliği var mı?
Folat ve vitamin B12 eksikliği var mı?
Öykü
Taşikardi,
Dispne,
Ateş,
Postüral hipotansiyon
Sarılık ve solukluk
Fizik muayene
Hgb, HCT, Eritrosit sayısı, beyaz küre sayımı,
trombosit sayımı, retikülosit sayımı RDW (RBC distrubution)
Periferik yayma (anizositoz, poikilositoz)
Mean corpuscular volume (MCV),normal 80-100
fentolitre, >115; folat veya Vit B 12 eksikliği
Mean corpuscular hemoglobin (MCH), normal 27-
33; demir eksikliği, talasemi düşük saptanır.
Mean corpuscular hemoglobin concentration
(MCHC)
Laboratuar testler
Retikülosit sayımı, yüksek retikülosit sayımı
eritropoietine olan yanıtı göstermektedir.
Düşük retikülosit kemik iliği yanıtındaki
yetersizliği düşündürür.
Hemoliz ve kan kaybı olan bir hastada düşük
retikülosit, bozulmuş eritrosit yapımını
(infeksiyon, kemoterapiye bağlı kemik iliği baskılanması vb.) işaret eder.
Laboratuar testler
Beyaz küre düşüklüğü; kemik iliği
supresyonu, hipersplenizm, kobalamin veya folat eksikliğini düşündürür.
Beyaz küre yüksekliği; infeksiyon,
inflamasyon, veya hematolojik malignasileri düşündürür.
Laboratuar testler
Trombositopeni: hipersplenizm, malignansi,
otoimmün trombosit yıkımı, sepsis, folat veya kobalamin eksikliği
Yüksek trombosit sayısı; myeloproliferatif
hastalıkları, kronik demir eksikliği anemisi, inflamatuar hastalıklar, infeksiyon
düşündürür.
Trombosit sayısı
Serum Ferritin ??
Transferrin saturasyonu: plazma demiri /
toplam demir bağlama kapasitesi x 100 MCV,MCHC,PHRC: düşük!!!
Demir testleri
48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen
KBH tanısı ile başvuruyor.
Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın
hemoglobin değeri 10,1 gr/dL, HCT 30 saptanıyor.
Anemi etyolojisi nedir?
Olgu 1
Normositik, normokromik anemi
Renal eritropoietin sentezinde azalma
Eritrosit ömründe azalma
Genellikle GFH <30 mL/dk altında
gelişmektedir.
KBH ve Anemi
Kardiyak fonksiyonlarda bozulma
Mental değişiklikler
Yorgunluk,letarji,anoreksi
Hastaneye yatış ve kalış süresinde artış,
Kardiyovasküler morbidite ve mortalite (MI ve
inme) de artış
KBH, Anemi sonuçları
Ferritin değeri: 95 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
TANI??
Olgu 1
KBH hastalarında demir eksikliği sıktır.
ESA’lardan maksimum fayda sağlamak için
demir depoları dolu olmalıdır.
Demir eksikliği veya fonksiyonel
kullanımındaki azalma EPO direncinin en önemli nedenidir.
Diyaliz hastalarında demir kaybı GIS’den ve
diyalize bağlı kan kaybı sıktır.
Yılda ortalama 1-2 gram demir kaybı
olmaktadır.
Demir Eksikliği ve KBH
Transferin satürasyonu (TSAT)
(plazma demiri / toplam demir bağlama
kapasitesi x 100) ≤ %20
Serum ferritin konsantrasyonu <200 ng/mL
Gerçek demir eksikliği
Ferritin değeri: 405 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
TANI??
Olgu 1
Yeterli demir deposu olmasına rağmen ESA ile
stimulasyon olmasına rağmen demirin
mobilize olamamasına bağlı bir durumdur.
Transferrin satürasyonu ≤ %20
Ferritin düzeyi artmış 100-800 ng/mL veya
daha yüksektir.
Fonksiyonel demir eksikliği
Ferritin değeri: 195 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi??
Olgu 1
Tedavi öncesi demir depoları değerlendirilmeli
ve böbrek dışı nedenler ekarte edilmelidir.
Birçok hemodiyaliz merkezinde demir eksikliği
olan hastalarda yükleme tedavisi olarak yapılmaktadır.
ESA kullanan demir depoları dolu olan
hastalarda ise idame tedavisi yapılmaktadır.
Tedavi
Önceleri yapılan birçok çalışmada demir
tedavisi için hedef serum ferritin 100 ng/mL, ve TSAT %20 olarak belirlenmiştir.
Bununla birlikte randomize çalışmalarda
serum ferritin değerinin 200 ng/mL’nin üzerinde olduğu hastalarda ESA yanıtının daha iyi olduğu saptanmıştır.
Demir yüklemesi
Ferritin değeri: 395 mcg/L
TSAT%: 22
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi??
Olgu 1
TSAT ≤ %20 ve serum ferritin <200
ng/mL,olduğu durumlarda demir eksikliği yükleme demir tedavisi ile düzeltilmelidir.
ESA tedavisi öncesi, TSAT ≤30 percent and
ferritin ≤500 ng/mL olan hemoglobin hedefin altında olan hastalarda enfeksiyon ekarte
edilerek demir tedavisi önerilmektedir (2012 KDIGO).
ESA tedavisinin etkin eritropoez sağlaması
için ek demire ihtiyaç vardır.
Demir yüklemesi
ESA tedavisi ile birlikte yaklaşık 1000mg
demir hemoglobini 8 gr/dL’den 11gr/dL’ye taşımak için gereklidir (3).
Hedef Hgb değerine ulaştıktan sonra yaklaşık
250-500 mg demir her 3 ayda bir ESA
tedavisi altındaki hastalarda eritropoez için gerekli görünmektedir.
Demir yüklemesi
Yapılan çalışmalar yeterli depo demiri için
verilen demir tedavisinin ESA olmaksızın
hemoglobin düzeyini yükselttiğini veya ESA alanlarda doz ihtiyacını azalttığını
göstermiştir.
Hedef hemoglobin değeri 10-11,5 gr/dL
ulaşmak ve bu aralıkta tutmak için birçok
hasta ESA ve idame demir tedavisi almaktadır.
Demir yüklemesi
Ferritin değeri: 595 mcg/L
TSAT%: 22
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi??
Olgu 1
Ferritin değeri 500-1200 ng/mL ve TSAT< %25 olan 34 hasta çalışmaya
alınmıştır.
Demir ile ESA artışının birlikte tedavide
verildiği grupta sadece ESA artışı yapılan
gruba göre 6 hafta sonunda 1 gr daha fazla hemoglobin artışı tespit edilmiştir.
Sonuç
Ferritin değeri: 595 mcg/L
TSAT%: 32
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi??
Olgu 1
Ferritin değeri >500 ng/mL, ve TSAT>%30 ve
anemisi olan hastalarda rutin demir tedavisi önerilmemektedir.
Bununla birlikte ferritin değeri>500 ng/mL
olan hasta grubunda EPO artışı ile birlikte ek demir tedavisinin etkin hemoglobin artışına neden olduğu gösterilmiştir.
Demir yüklemesi
Ferritin değeri: 595 mcg/L
TSAT%: 52
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi??
Olgu 1
Demir birikiminin engellenmesi için serum
ferritin >500 ng/dL ve/veya TSAT >%50 olan hastalarda demir tedavisinden kaçınılmalıdır.
Demir tedavisi öncesi Hb, TSAT, ferritin, ve
ESA dozları gözden geçirilmelidir.
Demir tedavisi
Ferritin değeri: 95 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Tedavi İV/Oral???
Olgu 1
Hemodiyaliz hastalarında
intravenöz demir tedavisi önerilmektedir.
Demir verilme yolu
Demir dextran
Sodium ferrik glukonat
kompleksi
Demir sükroz
Ferumoxytol
Parenteral demir preparatları
Ferritin değeri: 95 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Hangi demir preparatı??
Olgu 1
Benzer etkinlik gösterirler
Demir sükroz daha güvenlidir.
Demir preparatları
Karın ağrısı,
Gögüs ağrısı
Bulantı,
Nefes darlığı
Flushing
Kaşıntı,hipotansiyon
Anafilaksi benzeri reaksiyonlar
Sodyum ferrik glukonat veya demir sükroz
için test dozu gerekmemektedir.
Demir dekstran için test dozu önerilmektedir.
Yan etkiler
50 cc SF içerisinde 25 mg demir dekstran 5
dakikada verilir (test dozu).
Anaflaktoid reaksiyon için dikkatli
olunmalıdır.
Tolere ettiği görülürse 500-1000 mg’a kadar
demir aralıklı olarak yavaş intravenöz infüzyon olarak verilir.
Premedikasyon gerekmemekle birlikte
epinefrin, difenhidramin ve kortikosteroid benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.
Veriliş şekli
Hemodiyaliz hastalarında, 100 mg Demir
sükroz ile 5 hafta içerisinde 10 dozluk tedavi etkin ve güvenilir olarak bulunmuştur.
Demir dekstran alerjisi olan HD hastalarında
demir sukroz tedavisi güvenilir olarak bildirilmiştir.
Park L, Uhthoff T, Tierney M, Nadler S. Effect of an intravenous iron dextran regimen on iron stores, hemoglobin, and
erythropoietin requirements in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31:835
Charytan C, Levin N, Al-Saloum M, et al. Efficacy and safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysis-
associated anemia: North American clinical trial. Am J Kidney Dis 2001; 37:300.
Etkinlik ve güvenlik
Yeni bir parenteral demir molekülüdür.
Hemodiyaliz hastalarında kullanımı FDA
onaylıdır.
Ferumoksitol 510 mg hızlı infüzyon bir
defada verilebilmektedir.
Bir hafta içerisinde 2 doz olarak
kullanılabilmektedir.
Etkin ve güvenilir olarak bildirilmiştir.
Provenzano R, Schiller B, Rao M, et al. Ferumoxytol as an intravenous iron replacement therapy in hemodialysis
patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:386.
Ferumoksitol
Sepsis mortalitesinde artış
Demir toksisitesi
Erken dönem KBH hastalarında renal tübüler toksisite
Zager RA, Johnson AC, Hanson SY. Parenteral iron therapy exacerbates experimental sepsis. Kidney Int 2004; 65:2108.
Anafikasi dışında parenteral demir
yan etkileri
Ferritin değeri: 95 mcg/L
TSAT%: 12
MCV:77 fL
MCH:22
BK:4500
Trombosit:340000
Demir tedavi rejimi nasıl
olmalıdır???
Olgu 1
Aralıklı rejim: Demir eksikliği olan hastalarda
50-125 mg intravenöz demir her diyaliz seansında 8 veya 20 kez verilmektedir.
Sürekli rejim: Demir eksikliği gelişmeden
düşük dozlarda sürekli parenteral demir replasmanı
Aralıklı vs sürekli demir
replasmanı?
Sürekli demir tedavisi ile hemoglobin
değerlerinin daha stabil tutulduğu ESA dozlarının daha düşük olduğu
bildirilmektedir.
ESA kullanan hastalarda haftalık düşük doz
idame tedavisi önerilmektedir.
Tedavi rejimi
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır.
Anemi etyolojisi???
Olgu 2
Normositik, normokromik anemi
Renal eritropoietin sentezinde azalma
Eritrosit ömründe azalma
Genellikle GFH <30 mL/dk altında
gelişmektedir.
KBH ve Anemi
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır.
Tedavi???
Olgu 2
Kan transfüzyonu,
Androjenler
Eritropoietin artırıcı ajanlar
(ESA)
Tedavi Seçenekleri
Eritropoietinin önemli bir kısmı erişkinde
böbrekte sentezlenmektedir.
Eritropoietinin az bir kısmı karaciğerde sentez
edilmektedir.
Eritropoietin eritroid progenitör hücrelerin
gelişiminde ve farklılaşmasında rol oynamaktadır.
Böbrek fonksiyon kaybı, eritropoietin
sentezinde kayba yol açmaktadır.
Böbrek ve Eritropoietin
Hemoglobin düzeyini yükseltmede başarılı bir
yöntemdir.
Hasta semptomlarını azaltır ve yaşam
kalitesini yükseltir.
Komplikasyonlar;
Transfüzyona bağlı infeksiyon,
İmmünolojik olarak hassasiyetin artması,
Sıvı yüklenmesi,
Demir yüklenmesi,
Allerjik reaksiyonlar…
Kan transfüzyonu
Endojen eritropoietin üretimini artırır.
Eritroid öncüllerin EPO’ne duyarlılığını artırır.
Eritrositlerin ömrünü uzatmaktadır.
İntramusküler enjeksiyon ile yapılabilir.
Yan etki:
Akne, kıllanma,
Priapizm,
Karaciğer fonksiyon testlerinde anomaliler,
Hepatoselüler karsinom riskinde artış!!
Androjenler
Erythropoiezis-artırıcı ajanlar (ESA)
İnsan eritropoetin (EPO) geni 1985 yılında
klonlanmıştır.
Epoetin alfa and beta 1980’lerin sonu ve
1990’ların basında klinik uygulama da kullanıma girmiştir.
6-8 saatlik yarı ömürleri vardır.
Haftada 2-3 kez intravenöz veya subkütan
olarak kullanılmaktadır.
Uzun etkili eritropoietin
2000’li yılların basından itibaren uzun yarı
ömrü olan eritropoeitin (darbepoietin) üretilmiştir.
25 (i.v) veya 48 saat (subkütan) yarı ömrü
vardır.
Haftada bir uygulanmaktadır.
Continuous erythropoiesis receptor activator
(CERA) son olarak üretilmiştir.
Yaklaşık 130 saatlik yarı ömrü bulunmaktadır.
Çok sayıda çalışma ESA’nın hemodiyaliz
hastalarında hemoglobini yükselttiğini göstermiştir.
Anemiye bağlı semptomların iyileşmesini
sağlamaktadır.
ESA kullanımı transfüzyon ihtiyacını
azaltmaktadır.
Transfüzyon ilişkili komplikasyonların
(enfeksiyon, sıvı yüklenmesi, demir
yüklenmesi, immünizasyon) gelişimini engellemektedir.
Etkinlik ve sağladığı yararlar
Demir depolarından demir çıkışını sağlayarak
demir birikiminin azalmasını sağlamaktadır.
Ciddi anemisi olan diyaliz hastalarında
morbidite ve mortalitede azalma sağlanmıştır.
ABD’de diyaliz hastaların %90’ni ESA
kullanmaktadır. %80’nin Hgb değerleri 11 gr/dL’nin üzerindedir.
Etkinlik ve sağladığı yararlar
Sol ventrikül hipertrofisi diyaliz hastalarında
KV morbidite ve mortalite için bir risk faktörüdür.
Aneminin kısmen düzeltilmesi SVH’de
regresyona neden olmaktadır.
Volkana N, Arab L. Evidence-based systematic literature review of hemoglobin/hematocrit and all-
cause mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 47:24.
Etkinlik ve sağladığı yararlar
ESA ile anemi tedavisi yüksek kardiyak atım
hacminin ve sistemik vasküler rezistansın düzelmesine neden olmaktadır.
Egzersize bağlı kardiyak iskemide iyileşmeyi
sağlar.
Bununla birlikte kan basıncı kontrolü
güçleşmektedir.
Parfrey PS. Target hemoglobin level for EPO therapy in CKD. Am J Kidney Dis 2006; 47:171
Etkinlik ve sağladığı yararlar
Üremik semptomlarda düzelme, kortizol ve
karbohidrat metabolizmasında iyileşme, erkeklerde seksüel disfonksiyonda iyileşme tespit edilmiştir.
Yaşam kalitesi parametrelerinde özellikle uyku ve
fiziksel aktivitede, kognitif fonksiyonlarda ve serebral kan akımında düzelme bildirilmiştir.
Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in
anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007; 369:381.
Etkinlik ve sağladığı yararlar
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır.
Hedef Hemoglobin değeri??
Olgu 2
Normal Hematokrit Çalışması 1998
1233 kalp yetmezliği ve koroner hastalığı olan HD hastası çalışmaya dahil edilmiştir. 29 aylık takip çalışmasıdır.
Normal Hematokrit Çalışması
1998
Normal Hematokrit Çalışması 1998
Normal hematokrit grubunda
yillik mortalite %7 daha fazla bulundu.
29 ay sonra çalışma durduruldu.
ESA ile diyaliz hastalarında
etkinliğin yanısıra optimal
hemoglobin değerleri araştırıldı.
Hedef hemoglobin???
Bu çalışmaların büyük çoğunluğu hemodiyaliz
hastalarındaki retrospektif çalışmalardan oluşuyordu.
Hgb değerleri 11-13 gr/dL aralığında daha
düşük değerlere göre daha iyi kardiyovasküler mortalite ve hospitalizasyon sonuçları
doğuruyor.
Bu çalışmalar genellikle ABD verilerine
dayanmaktadır.
Bu çalışmalar nedensellik konusunda sonuç
vermiyor ve komorbiditeleri gözardı ediyor.
Toplum çalışmaları
409.000 hastanın değerlendirildiği bir analiz
EPO dozu ile mortalite arasında ilişki olabilir.
Bu ilişki hematokrit düzeyine bağlıdır.
Şiddetli anemisi olanlarda EPO tedavisi
mortaliteyi azaltmaktadır.
Yüksek hematokrit düzeylerinde EPO zararlı
olabilir.
Yüksek hematokrit düzeylerinde kanser tanısı
veya EPO direnci olan hemodiyaliz
hastalarında EPO tedavisinin zararlı etkisi daha fazla ortaya çıkmaktadır.
In conclusion
KBH grubunda yapılan CHOIR, CREATE ve
TREAT çalışmaları, Hgb düzeyleri normal
sınıra yaklaşan hastalarda, orta düzey anemisi olan hastalara göre yaşam kalitelerinde hafif düzelme olmasına rağmen daha fazla
kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye yol açtığını göstermiştir.
Inrig JK, Barnhart HX, Reddan D, et al. Effect of hemoglobin target on progression of kidney disease: a secondary
analysis of the CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) trial. Am J Kidney Dis 2012; 60:390.
Tonelli M, Winkelmayer WC, Jindal KK, et al. The cost-effectiveness of maintaining higher hemoglobin targets
with erythropoietin in hemodialysis patients. Kidney Int 2003; 64:295.
Roberts TL, Foley RN, Weinhandl ED, et al. Anaemia and mortality in haemodialysis patients: interaction of
propensity score for predicted anaemia and actual haemoglobin levels. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:1652.
Randomize çalışmalar
Yaşam kalitesi çalışmaları
Yüksek hemoglobin düzeyleri ile inme ve
vasküler tromboz riskinde artış olduğu saptanmıştır.
Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with
chronic kidney disease. Ann Intern Med 2010; 153:23.
Sistematik derlemeler ve meta
analizler
31 çalışmanın ve 12.956 hastanın dahil edildiği bir Meta-analiz
Hemoglobin düzeylerinden bağımsız
olarak yüksek ESA düzeyleri tüm ölümler
ve kardiyovasküler olaylar için risk faktörüdür
2007 The National Kidney Foundation (NKF)
Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) kılavuzunda; KBH olan hastalarda hedef
hemoglobin değeri 11-12 g/dL önerilmektedir.
2012 KDIGO kılavuzu hemoglobin değeri 10
g/dL’nin altındaki hastalar için EPO önermektedir.
KILAVUZLAR
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:11,6 gr/dL, Ferritin:350, TSAT:
%32 saptanmaktadır.
EPO tedavisi başlayalım mı??
Olgu 2
KDIGO 2012; Hgb >11,5g/dL’nin üzerindeki
hemodiyaliz hastaları için EPO önermemektedir.
Riskler gözönüne alınarak, bireysel tedavi
önerilmektedir.
Hgb ≥ 13 g/dL olan hastalarda kesinlikle EPO
önerilmemektedir.
İnme öyküsü veya malignansisi olan KBH
hastalarında ESA çok dikkatli kullanılmalıdır.
ESA kullanan hemodiyaliz hastalarında hedef Hgb
değeri 10-11,5 g/dL olarak hedeflenmelidir.
KDIGO 2012
Erişkin hemodiyaliz hastalarında hemoglobin
düzeyi 9-10 gr/dL’nin aralığında başlanmalıdır.
Hgb’nin 9 gr/dL’nin altına inmesine izin
verilmemelidir.
ESA tedavisi kişisel olarak verilmelidir.
Bazı hastalarda 10 g/dL’nin üzerinde de ESA
yaşam kalitesini artırdığı için başlanabilir.
ERBP önerileri
Erişkin hastalarda 11,5 gr/dL’nin
üzerinde idame tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Hgb 13 gr/dL’nin üzerinde ise ESA
kesinlikle önerilmemektedir.
ERBP önerileri
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Hastanın meme Ca tanısı aldığı öğrenilmiştir.
EPO tedavisi başlayalım mı??
Olgu 2
İnme öyküsü
Malignansi öyküsü
Aktif malignansi
Hipertansiyon
Kontrendikasyonlar
Diğer anemi nedenleri (örn; demir eksikliği)
öncelikle tedavi edilmelidir.
ESA tedavisi alan hastalarda idame demir
tedavisi verilmelidir.
Hipertansiyon tedavisi verilmelidir.
Başlangıç
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır.
ESA İV/subkutan???
Olgu 2
K/DOQI kılavuzu, etkinlik açısından daha iyi
olan subkutan tedavi şeklini önermektedir.
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;
37:S182.
Subkutan kullanım doz açısından %30 avantaj
sağlamaktadır.
NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 4):S1.
2012 KDIGO kılavuzu her iki uygulama yolunu
önermektedir.
Veriliş şekli
EPO doz ayarlaması
Başlangıç EPO dozu (50/300 U/kg/hafta)
bireysel farklılık göstermektedir.
Yüksek hemoglobin düzeylerine bağlı
kardiyovasküler risk artışı nedeni ile genellikle düşük doz (50 U/kgX3/hafta ) başlanarak titre edilerek artırılması önerilmektedir.
Hedef Hgb değerine ulaşıldığında doz
azaltılması veya kesilmesi önerilmektedir.
Yakın Hgb takibi (en az aylık) önerilmektedir.
(2012 KDIGO)
Hipertansiyon
Başağrısı
İnfluenza benzeri etki
Hedef Hgb değerlerinin üstünde (>11,5/13
gr/dL) kardiyovasküler yan etkiler Pure Red Cell Aplasia:
Subkutan eritropoietin alfa ile anti-eritropoietin antikor ilişkili oluşabilir.
Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in
the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44:94.
Yan etkiler
52 yaşında hemodiyalize giren kadın
hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Hasta 300 U/kg/hafta ESA tedavisi almaktadır.
Neden hemoglobin
yükselmiyor???
Olgu 2
Diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve
inflamasyon EPO dozunun artmasına neden olmaktadır.
Avrupa iyi uygulama kılavuzu, haftalık
>20.000 IU (>300 IU/kg) eritropoietin alfa veya beta veya 1,5 μg/kg of darbepoetin alfa (> 100 μg/hafta) ihtiyacı olmasını EPO direnci olarak tanımlamaktadır.
ESA direnci
K/DOQI: 450 U/kg/hafta intravenous EPO or
300 U/kg/hafta subkutan EPO.
KDIGO bir ay sonunda uygun dozda EPO ve 2
kez %50 artışa rağmen Hgb değerinde artış olmaması şeklinde direnci tarif etmektedir.
ESA direnci ve kılavuzlar
Demir eksikliği
Şiddetli hiperparatiroidizm Hematolojik bozukluklar Malignansiler
Myelom, MDS
Kronik inflamasyon RAS blokörleri
Antieritropoietin antikorları Yetersiz diyaliz
EPO direnci olan hemodiyaliz hastalarında yüksek mortalite saptanmıştır.
