Kronik Hemodiyalizde Diyalizat Sodyum ve Potasyum Düzeyleri. Dr. Oktay Oymak Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü

(1)

Kronik Hemodiyalizde Diyalizat Sodyum ve Potasyum Düzeyleri

Dr. Oktay Oymak

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü

(2)

Diyaliz

 Renal replasman tedavileridir

 Hemodiyaliz;

− Ekskresyon fonksiyonu: Esas olarak diyalizat akımı varlığında diffüzyonla olur

− Sıvı-elektrolit dengesi: Diyalizat akımı varlığında diffüzyonla olur

− Sıvı uzaklaştırılması: Diyalizat akımı gerektirmez, ultrafiltrasyonla gerçekleşir

 Periton Diyalizi

(3)

Hemodiyaliz Komponentleri

(4)

Hemodiyalizat Bileşenleri

 Asetat Diyalizi (Günümüzde kullanılmamaktadır)

 Bikarbonatlı Hemodiyalizat

 Asidik komponent

 Bazik komponent

− Bazik solüsyon

− Kartuş bikarbonat

(5)

Bikarbonatlı Hemodiyalizat Bileşenleri

 Temel bileşenler

 Sodyum

 Potasyum

 Klor

 Kalsiyum

 Bikarbonat

 Asetat (bazen sitrat)

 Magnezyum

 Glikoz

 İhtiyaç olduğunda

eklenebilen bileşenler

 Fosfor

 Sitrik asit

 Etanol (etil alkol)

 Demir

 Üre

(6)

Sodyum

 Sodyum (Na);

 Atom ağırlığı 23 D

 Plazmada en çok bulunan elektrolittir (135-142 meq/L)

 Eşlik eden anyonlarla birlikte plazma osmolalitesinin esas belirleyicisidir (Normali: 287 mOsm/kg)

 Plazma Osm= (2xNa) + (Üre/2.8) + (Glikoz/18)

(7)

Total Su = Ağırlık,

Tuz = Susama ve Hücre dışı sıvı artışı ve

Hiperansiyon

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

L N H

Vücut Suyu dağılımı (L)

Total vücut sodyumu

TBW ICF ECF

Total Vücut Sodyumunun Suyun Dağılımına Etkisi

(8)

TUZ ALIMI

TOTAL VÜCUT TUZ ve SUYU

KAYIPLAR

Diyet

[Bazen Diyaliz]

Rezidüel Renal Fonksiyon Diyaliz ile uzaklaştırma

Diğer Kayıplar

Diyaliz Hastasında Na ve Su Dengesi

(9)

Diyaliz Hastalarında Tuz Alımı

• Amerikalı bir hasta günde ort. 149 mmol, batılı bir hasta 150-250 mmol/gün Na alır

• Fazla tuz alımının sonuçları;

– İnter-diyalitik fazla kilo alımı – Kan basıncında artma

(10)

Diyalizde Sodyum Uzaklaştırılması

• ULTRAFİLTRASYON;

– Esas olarak hidrostatik basıncın yarattığı yüksek transmembran basıncı ile sağlanır.

– Oluşan ultrafiltratta su ve sodyum konsantrasyonu plazma gibidir

– UF ile diyalizde Sodyumun %78’i uzaklaştırılır

• DİFFÜZYON;

– Na konsantrasyon gradienti doğrultusunda geçiş yapar.

Diyalizde Sodyumun %22si bu şekilde uzaklaştırılır – Diyalizat Na yüksekse hastaya geçiş de olabilir

(11)

Diyaliz Hipotansiyonu

• NEDENLERİ

– Kısa sürede fazla ultrafiltrasyonla plazma hacminin azalması

– Ultrafiltrasyonun vasküler yeniden dolmadan daha hızlı olması

– Hızlı diyaliz ile plazma ve hücre dışı sıvı osmolalitesinin düşmesi ve suyun hücre içine geçişi

• SONUÇLARI

– Fazla Na ve sıvının uzaklaştırılması engellenir – Morbiditeye sebep olur

(12)

Diyaliz Hipotansiyonunun Önlenmesi

• İD-kilo alımının azaltılması (tuz kısıtlaması)

• Diyalizat Na konsantrasyonunun artırılması

– Yüksek diyalizat Na (örn: 145 meq/l), plazma Na konsantrasyonunu artırır

– Artmış plazma Na ve hücre dışı sıvı Na, suyu vasküler

yatakta tutarak ve osmotik etkiyle suyun hücre içi sıvıdan ve interstisiyumdan plazmaya geçişini sağlayarak yeterli vasküler doluşu sağlar.

– Hipotansiyonu önler

• Hipotasiyon dahil hemodiyaliz komplikasyonlarının önlenmesinde en yararlı girişim, daha sık veya daha uzun süreli hemodiyaliz yapmaktır.

(13)

Yüksek Diyalizat [Na+] Etkileri

• Olumlu etkiler;

– Diyaliz sırasında morbiditeyi azaltır

– Diyaliz sonrası yorgunluk hissini azaltır

– Kan üre değeri yüksek hastalarda hipotansiyonu önlemede yararlı olabilir

• Olumsuz etkileri;

– Diyaliz sonrası artmış susama hissi – İki diyaliz arası fazla kilo alımı

– Hipertansiyon sıklık ve şiddetinde artma

– Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda bu etkiler daha az görülür

(14)

STANDART DİYALİZAT İÇERİĞİ

• Na^{+ :}140 mmol/l

• K^{+ :}0, 1, 2, 3 mmol/l

• HCO^{3- :}35 mmol/l

• Cl^{- :}113.5 mmol/l

• Ca^{2+ :}1.25-1.75 mmol/l= 2.5-3.5 mEq/l

• Mg^{2+ :}0.5 mmol/l = 1 mEq/l

• Dekstroz : 100-200 mg/dl

(15)

Diyalizat [Na+] Değiştirilmesi

Diyalizatın iletkenliği Na+ iyon içeriği ile doğrudan orantılıdır. Diyalizat [Na+] artırmak için iletkenliği artırmak yeterlidir

Diyalizat [Na+] = Diyalizat iletkenliği x 10 Modern hemodiyaliz cihazları diyalizat sodyumunu 128-155 meq/l arasında ayarlayabilmektedirler

(16)

Hastalar

Flanigan 2000

Kişisel osmolar “set point”

(17)

Prediyaliz serum sodyum

konsantrasyonu (mEq/L)

Std.sapma=1.9 Ortalama=136.5 N=84

Hastaların prediyaliz serum sodyum konsantrasyonlarının dağılımı

Prediyaliz Na

141, 50 140,

50 139,

50 138,

50 137,

50 136,

50 135,

50 134,

50 133,

50 132,

50

Histogram

Frequency

14

12

10

8

6

4

2 0

Std. Dev = 1,90 Mean = 136,59 N = 84,00

Sipahioğlu M, EÜTF, 2005 (uzmanlık tezi)

(18)

1084 HD hastasında pre-HD plazma [Na+] dağılım sıklığı

Munoz Mendoza J et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2011;26:1281-1287

(19)

Hemodiyalizat [Na+] ne olmalı?

• Yüksek mi?

• Düşük mü?

• Standart mı?

• Kişiselleşmeli mi?

(20)

Diyalizat Na konsantrasyonu için tek

bir rakam önermek mümkün

görünmemekle birlikte, 135-145

meq/l arasındaki değerler genellikle

önemli bir soruna yol açmadan

kullanılabilmektedir

(21)

Diyalizat Sodyumu

• Yapılan bir çalışmada diyalizat Na 140 meq/l olduğunda post diyaliz plazma Na

değerlerinde önemli bir değişikliğe yol açmadığı,

• Diyalizat Na 144 meq/l olduğunda ise plazma Na değerinin arttığı gösterilmiştir

Moore et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1463

(22)

1084 HD hastasında Na gradienti dağılım oranları.

2011;26:1281-1287

(23)

Sodyum gradienti ve ID-kilo alımı korelasyonu (r = 0.21, P < 0.0001).

2011;26:1281-1287

(24)

Diyalizat Na ve Plazma Volümü

• Diyaliz sırasında, diyalizat Na=134 meq/l

olduğunda plazma volüm azalması, diyalizat Na=144 meq/l ye göre üç misli daha fazladır

Nephrol Dial Transplant 6:257-263, 1991 Kidney Int Suppl 76:S72-78, 2000

Kidney Int Suppl 76:S79-88, 2000 Am J Kidney Dis 29:669-677, 1997

(25)

Hemodiyalizde Na Profili

• Diyaliz hipotansiyonundan kaçınmak için uygulanır;

– Diyalize yüksek diyalizat Na ile başlanır (145- 150meq/l)

– Diyaliz süresince diyalizat Na konsantrasyonu basamak şeklinde, lineer veya logaritmik olarak azaltılır, 135-140 meq/l arasına indirilir

– Bu sekilde hastanın hipernatremiden dolayı iki diyaliz arasında aşırı su-kilo alımı önlenmeye çalışılır

– Çoğu modern hemodiyaliz cihazlarında bu tip hazır Na profil programları vardır

(26)

(27)

Sodyum Profili Çalışmalarının Sonuçları

DAHA AZ

HiPOTANSİYON DAHA AZ

DISEQUILIBRIUM SODYUM

RETANSİYONU

Pozitif 14/18 10/18 11/18

Nötral 4/7 1/7 ?

Kişiselleşmiş 5/5 3/5 ?

(28)

Frequency with or without intradialytic hypotension with the use of four treatments. (*P<0.05 vs control by w2 test).

Zhou et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3231–3237

Na profili, UF profili ve ikisinin kombinasyonunun diyaliz hipotansiyonuna etkileri

(29)

Referans N Uygulama süresi (wk)

Standart diyalizat sodyum (mEq/L)

Diyalzat sodyum azalması (mEq/L)

Sodyum azalması

referansı KB ID-kilo

HD sırasında semptom veya

hemşire müdahalesi Krautzig

NDT 1998 8 NR 140 5 Random ↓ NR NR

Farmer 10 2 138–140 5 Random ↓ NS NS

Kooman 6 6 140 4 Random NS NS NR

Ferraboli 14 2 140 5 Random ↓ NR NR

De Paula 27 3 138 3 (mean) Pre-HD

plazma sodyumu

↓ ↓ İyileşme

Lambie

ASAIO 2005 16 NR 136^a Up to 6^a Random ↓ ↓ Limit for

dialysate conductivity reduction Sayarlioglu

Ren Fail 2007

18 4 NR Pre-HD Na

değerne göre ayarlama

Pre-HD plazma sodyum

↓ ↓ NR

Kronik HD hastalarında düşük diyalizat [Na+] kullanımının klinik sonuçları

KB, kan basıncı; IDWG; HD, hemodiyaliz; NR, not reported; ↓, önemli azalma; NS, önemsiz; Pre-HD, pre-hemodiyaliz.

↵^a Na ölçümü konduktivite ölçümü ile (diyaliat konduktivitesi × 10).

(30)

Diyaliz Sonrası Oluşan Serum Sodyum Değişikliklerinin Klinik Sonuçları

• Erciyes ÜTF’de 84 hasta çalışmaya alındı

• Hastalar sabit diyalizat Na ile diyalize giriyorlardı (138 meq/l)

• Bir yıl boyunca alınan aylık prediyaliz Na değerleri ile diyalizat Na değeri farkının,

interdiyalitik kilo alımı, susama ve kan basıncı üzerine etkileri araştırıldı

(31)

HASTA DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ Yaş (ortalama yıl) 47.5±15.1 Cinsiyet (erkek/kadın) 47/37 Hemodiyaliz süresi

(ortalama yıl)

5.7±3.3

Diyaliz Sonrası Oluşan Serum Sodyum Değişikliklerinin Klinik Sonuçları

(32)

Prediyaliz serum sodyum

konsantrasyonu (mEq/L)

Std.sapma=1.9 Ortalama=136.5 N=84

Hastaların prediyaliz serum sodyum konsantrasyonlarının dağılımı

Prediyaliz Na

141, 50 140,

50 139,

50 138,

50 137,

50 136,

50 135,

50 134,

50 133,

50 132,

50

Histogram

Frequency

14

12

10

8

6

4

2 0

Std. Dev = 1,90 Mean = 136,59 N = 84,00

(33)

Diyalizat-Serum sodyum konsantrasyon farkının (ΔNa, mEq/L) dağılımı

Na

6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 -1,00 -2,00

Sýklýk

14

12

10

8

6

4

2 0

Std. Dev = 1,60 Mean = 2,03

N = 84,00

(34)

ΔNa (mEq/L)

8 6

4 2

0 -2

-4

İDKA%

8

7

6

5

4

3

2

İnterdiyalitik kilo alımı yüzdesi (İDKA%) ile ΔNa arasındaki ilişki

n=84

y=4.0+0.29x r=0.42

p<0.001

(35)

ΔNa (mEq/L)

8 6

4 2

0 -2

Susama Puanı

30

20

10

0

n=84

y=15.29+1.04 x

r=0.27 p<0.01

Susama anketi puanı ile ΔNa arasındaki ilişki

(36)

ΔNa N Ortalama t p Normotansif

Hipertansif

44 40

1,68±1.43 2,42±1.70

-2.134 0.03

Normotansif ve hipertansif gruplarda Ort.

ΔNa Değerinin Karşılaştırılması

(37)

Standart sodyum-HD Kişisellesmiş sodyum-HD P

Pre-HD plazma sodyumu 134.0 ± 1.4 134.0 ± 1.5 0.725

Post-HD plazma sodyumu 135.9 ± 2.0 133.1 ± 2.6 <0.001

ID-kilo alımı (kg) 2.91 ± 0.87 2.29 ± 0.87 <0.001

Interdiyalitik susama, n (%)

Hiç 0 (0) 4 (15) 0.043

Hafif 1 (4) 17 (63) <0.001

Orta 11 (41) 5 (18) 0.07

Şiddetli 15 (55) 1 (4) <0.001

Hipotansif atak seansları,

n (%) 23 (9) 6 (2) <0.001

•HD, hemodiyaliz;

Paula et al. Kidney Int. 2004;661232-38

Standart sodyum HD ve kişiselleştirilmiş sodyum HD yapılanlarda plazma [Na+], İD-kilo alımı, susama skoru ve hipotansiyon sıklığı

(38)

Kişiselleştirilmiş diyalizat sodyumunun kan basıncına etkisi

Paula et al. Kidney Int. 2004;661232-38

Phase1; Standart diyalizat Na (138 meq/l)

Phase2: Kişisel diyalizat Na

Kişisel diyalizat Na=

0.95x (pre-Hd-Na) Kişisel diyalizat-Na kullanıldığında, susama ve ID-kilo alımı aha az

(39)

Hiponatremik Hastalarda Hemodiyaliz

• Plazma Na <125 meq/l olan hastalarda, diyalizat Na plazma Na’dan en çok 15-20 meq/l daha fazla olmalıdır

• Hiponatremi birkaç güne yayılmış hemodiyaliz ile düzeltilmeli

• Plazma Na artış hızı şiddetli kronik hiponatremide 24 saatte 12 meq/l’den fazla olmamalı

• Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi osmotik demyelinizasyon sendromuna yol açabilir

(40)

Hipernatremik Hastalarda Hemodiyaliz

• PlazmaNa değerine yakın (2 meq/l) diyalizat sodyumu kullanmak ve daha sonra SF veya daha hipotonik sıvılarla hipernatremi yavaş olarak düzeltilmelidir.

• Bu şekilde;

– Osmolalite düşüşünden kaynaklanacak diyaliz hipotansiyonu önlenmiş olur

– Hücre içine hızlı su geçişi engellenerek beyin ödem tehlikesi azaltılmış olur

(41)

Sonuç

• Yapılan çalışmalardan bütün hastalara uyacak bir diyalizat [Na+] düzeyinden bahsedilemez

• Tolere eden, komplikasyonsuz hastalarda standart diyalizat [Na+] (138-140 meq/L kullanılabilir.

• Hipotansiyona eğilimli hastalarda sodyum profili uygulanabilir

• Hipertansif ve ID-kilo alımı fazla olanlarda

kişiselleştirilmiş diyalizat [Na+] kullanmak uygun olacaktır.

(42)

Kronik Hemodiyalizde Diyalizat

Potasyumu

(43)

Potasyum

• Atom ağırlığı 39 D

• Vücutta 2500-4000 mmol bulunur

• Hücre dışı sıvı [K+]: 3.5-5.5 meq/l

• Hücre içi sıvı [K+]: 155 meq/l

• Hücre içi [K+]/Hücre dışı [K+]/, oranı hücre membran potansiyelini belirler (90 mV)

• Bu potansiyel sinir-kas iletimi ve miyokardı doğrudan etkiler

(44)

Diyet ve Potasyum

• Normalde günlük 70-80 mmol K alınır

• Kısıtlı diyetle 40-50 mmol olur

• Nnormalde %90 idrar, %10 GİS ile atılır

• KBY’de GİS atılımı %30-40 olabilir

(45)

Potasyumun Hücre içi-dışı geçişi

• İnsülin, katekolaminler, Beta-2 mimetikler ve alkaloz Potasyumun hücre içine geçişine

neden olurlar

• Asidoz ise hücre dışına potasyum geçişine nedenolur

(46)

Potasyumun etkileri

Hipopotasemi -Hücre

hiperpolarizasyonu -Kas zaafiyeti

- Paralitik ileus

- QT dispersiyonu artar - Kardiyak aritmi

Hiperpotasemi - Hücre

hipopolarizasyonu - Kas zaafiyeti

- Myokard asistolisi

(47)

Diyalizat Potasyumu

• Sorunsuz ve prediyaliz [K+] >4.5-5 mmol/l olan hastalarda 2 mmol/l diyalizat uygundur

• Prediyaliz [K+] <4.5 mmol/l olan hastalarda diyalizat [K+] > 2 mmol/l olmalıdır

• Digoksin alan hastalarda, bilinen aritmisi olan hastalarda diyalizat [K+] 3-3.5 mmol/l

olmalıdır.

(48)

Kronik Hiperpotasemik Hastalar

• Sebep varsa düzeltilir

– Diyette K kısıtlaması

– ACE inh. Kesilmesi (aldesteron GİS sekresyonunu artırır) – Asidoz varsa tedavisi

• Glikozsuz veya 100 mg/dl glikozlu diyalizat kullanmak

• Kayexalate (Politiren sülfonat)

• Potasyum profili

• Düşük potasyumlu (0-1 mmol/l) diyalizat çok gerekmedikçe kullanılmamalı