DİYALİZ HASTALARINDA MALNÜTRİSYON:
NEDENLERİ ve TANISI
Doç.Dr.M.Gülay Koçak
İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp
Fakültesi ,Nefroloji B.D.
SUNUM AKIŞI
• Olgu sunumu
• Malnutrisyonun tanısı ve sıklığı
• Sınıflandırılması
• Diyaliz hastalarında malnütrisyon sebepleri
• Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi
• Olgu tartışması
OLGU
• 74 yaşında, bayan hasta, emekli, dul, tek başına yaşıyor.
• Bulantı ve kusma yakınması ile başvuruyor.
• 10 yıldır diabete bağlı KBH olarak takip edilmekte.
• Son dönemde iştahsızlık, tad alma hissinde değişiklikler,
fiziksel aktivitede azalma, düzenli aktivitelerini sürdürmede güçlükler tanımlıyor.
• Son 6 ayda 7 kilo kaybetmiş.
İkizler T (2013), Clin J Am Soc Nephrol. 8:2174-2182.
ÖZGEÇMİŞ
• HT
• Hiperkolesterolemi
• Osteoartrit
• Kullandığı İlaçlar: Metaprolol tartarat Lisinopril
Furosemide Atorvastatin
Sodyum bikarbonat tb Kalsitriol
Glyburide
FİZİK MUAYENE
• VA: 68,5 kg BMI:28,5 kg/m2
• KB:115/65 mmHg Nbz:65/dk
• Cilt ve mukoz membranlar kuru.
• Diğer sistem muayeneleri doğal.
İlk başvurudan 6 ay önce
1. başvuru
TCO2(mEq/L) 24 21
BUN (mgr/dl) 36 52
Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6
Glukoz (mgr/dl) 145 265
Albumin (g/dl) 3,4 3,2
Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4
Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2
HbA1c 9,2 9,4
Üriner spot ACR 3,5 2,4
Hemoglobin (g/dl) 11,2 11,8
eGFR (ml/dk/1.73 m2) 19 12
KLİNİK İZLEM (1. BAŞVURU)
• İ.V. Sıvı desteği ile izleniyor.
• Diabetik gastroparezi tanısı alarak tedavisine metaklopramid ekleniyor.
• Diyetisyen tarafından diyeti ; 2100 kcal,
40 gr (0,6 gr/kg/proteinli), 80 mmol potassium ,
800 mgr fosfor içerikli olacak şekilde düzenleniyor.
İlk başvurudan 6 ay önce
İlk başvuru Taburculuk
TCO2(mEq/L) 24 21 24
BUN (mgr/dl) 36 52 36
Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6 3,1
Glukoz (mgr/dl) 145 265 135
Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3
Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4 9,1
Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2
HbA1c 9,2 9,4 (-)
Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-)
Hemoglobin (g/dl) 11,2 11,8 10,8
eGFR (ml/dk/1.73 m2) 19 12 15
2. BAŞVURU
• Taburculuktan 4 ay sonra eforla olan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor.
• Böbrek fonksiyon testlerinde artış olan hasta hipervolemi
saptanması üzerine keçeli sağ juguler kateter takılarak 3 kez HD alınıyor.
• Tabuculuğu sonrası düzenli HD programına alınması planlanıyor.
İlk Başvurudan 6 Ay Önce
1. Başvuru Taburculuk 2. Başvuru
TCO2(mEq/L) 24 21 24 17
BUN (mgr/dl) 36 52 36 42
Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6 3,1 4,7
Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185
Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1
Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4 9,1 8,6
Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1
HbA1c 9,2 9,4 (-) (-)
Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2
Hemoglobin (g/dl)
11,2 11,8 10,8 9,8
eGFR
(ml/dk/1.73 m2)
19 12 15 9,0
3. BAŞVURU
• Düzenli HD tedavisi başlandıktan 5 ay sonra ateş yüksekliği şikayetiyle başvuruyor.
• İştahının çok kötü olduğunu ve genelde öğünlerinin yarısından azını tüketebildiğini belirtiyor,
• HD seansları sıklıkla 3. saatte sonlandırılıyor (Kramp ve kendini kötü hissetme)
• Sol kola 3 ay önce AVF açılmış ama halen tünelli kateteri ile diyalize giriyor.
DİYALİZ ŞEKLİ
• 4 saat
• Highflux membran
• Ultrapür diyalizat
• KAH: 350 ml/dk
• DAH: 800 ml/dk
• K: 2 mEq/L ve Ca:2,5 mgr/dl
• Kt/V=1,6
FİZİK MUAYENE
• VA:59 kg, BMI:24,6 kg/m2
• KB:110/60 mm-Hg Nbz:100/dk
• Cilt ve mukoz membranlar kuru
• KVS: Ritmik, taşikardik
• Ayak sırtında bilateral eser ödem
• AVF üfürüm duyulabiliyor ancak venöz yapılar palpe edilemiyor
• Kateter çıkış yeri temiz
İlk başvurudan
6 ay önce
1.başvuru Taburculuk 2. Başvuru 3. Başvuru
TCO2(mEq/L) 24 21 24 17 24
BUN (mgr/dl) 36 52 36 42 24
Kreatinin (mgr/dl)
2,5 3,6 3,1 4,7 4,5
Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185 165
Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1 2,9
Kalsiyum (mgr/dl)
8,2 8,4 9,1 8,6 9,3
Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1 5,3
HbA1c 9,2 9,4 (-) (-) (-)
Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2 (-)
Hemoglobin (g/dl)
11,2 11,8 10,8 9,8 9,4
eGFR
(ml/dk/1.73 m2)
19 12 15 9,0 (-)
KLİNİK İZLEM (3. BAŞVURU)
• Kan kültürü: Gr (+) kok
• HD kateteri çekilip i.v. antibiyotik tedavisi başlatılıyor
• Ateşsiz dönemde yeni HD kateteri takılan hasta tedavisinin tamamlanması sonrası taburcu ediliyor
ÜREMİK MALNUTRİSYON
2014 yılı sonu itibariyle kronik HD/PD programında olan veya fonksiyonel greftle izlenmekte olan tüm hastaların renal replasman
tipine göre dağılımı
Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
TANIM
• Yetersiz ya da kötü nutrisyon tablosu olarak tanımlanır
• Üremik ortama bağlı artmış metabolik yıkım
• Vücut ağırlığından bağımsızdır
.
Chung SH. (2012), Open Journal of Internal Medicine, 2, 89-99 Pupim L.B. (2006), Seminars in Nephrology,6, 134-157
Diyaliz hastalarında istenilen protein ve
kalori alımı
• Protein alımı
1.1-1.3 gr/kg/gün
• Kalori alımı
35 kcal/kg/gün
Diyaliz hastalarında karşılaşılan protein ve
kalori alımı
• Protein alımı
0.95-1.0 gr/kg/gün
• Kalori alımı
23-28 kcal/kg/gün
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practise Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Toigo G (2000), Clin Nutr ,19, 281-291.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN ENERJİ KAYBI PREVALANSI
• N=815 (>18 yaş)
• NECOSAD-II çalışması verileri
• Diyalize yeni başlayan hastalar
• 7 yıllık izlem
Ren’ee de Mutsert (2008).Nephrol Dial Transplant.23: 2957–2964
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA PROTEİN ENERJİ KAYBI PREVALANSI
Chung CM (2010), Nephrol Dial Transplant. 25: 3742-3758
Kovesdy CP (2010), Semin Dial, 23. 353-358
ÜREMİK MALNUTRİSYON ve MORTALİTE
Kovesdy CP (2010), Semin Dial, 23. 353-358
KLİNİK ETKİLERİ
SINIFLANDIRMA
Tip I
Protein Enerji Tüketimİ (PEM)
Yetersiz nutrisyonel alım
Daha nadir
Nutrisyonel gereksinimlerin karşılanması ile tedavi edilebilir
Tip II
Malnutrisyon inflamasyon atheroskleroz ilişkili
sendrom
(MIA kompleksi)
Artmış inflamasyon
Daha sık
Nutrisyonel desteğin sağlanmasına yanıt vermez
Kalantar Z (2003), Am Journal of Kidney Disease, 42, 864-881.
Pupim LB (2003). Semins Dial, 16:224-32.
Stevinkel P (2000), Nephrol Dial Transplant, 15:953-60.
DİYALİZ HASTALARINDA ÜREMİK MALNUTRİSYONUNUN NEDENLERİ
1. Anoreksi
Üremik ortam
Bozulmuş gastrik boşalma Emosyonel ve psikolojik
bozukluklar
İnflamasyon (Tek veya
komorbid hastalıklarla)
2. Diyetteki Sınırlamalar
Düşük K ve P diyetleri ile reçete edilen sınırlamalar
Sosyal sınırlamalar
Fiziksel kapasitedeki sınırlamalar
A. Yetersiz Alım
Kalantar Z (2003), Am Journal of Kidney Disease, 42, 864-881.
DİĞER NEDENLER
B. Diyaliz İlişkili Nedenler
C. Üremi İlişkili Endokrin Bozukluklar D. Metabolik asidozis
E. Artmış metabolizma
ANOREKSİ SIKLIĞI
HD hastalarının yaklaşık 1/3’ünde görülüyor
N
(Hasta sayısı)
Hafif düzey (%)
Ağırdüzey (%)
Toplam
Kalantar, ve ark.
331 31 7 %38
HEMO Çalışması
1846 23.8 8.8 %32.6
Kalantar Z (2004), Am J Clin Nutr, 80,299-307 Burrowes JD (2003), J Renal Nutr, 13, 191-198
ANOREKSİNİN PATOGENEZİ
ANOREKSİ
Üremik Toksinler
Nöropeptit ve Hormon Düzeylerinde
Değişiklikler
İnflamasyon
Aminoasid Paternindeki
Değişiklikler
Bossola M (2006), Kidney Int, 70, 417-422
OREKSİJENİK MEDİATÖRLER
• Ghrelin
• Nöropeptid Y
• Agouti-related peptid
ANOREKSİJENİK MEDİATÖRLER
• Leptin
• Kolesistokinin
• İnsülin
• Melanokortin
• Seratonin
• Triptofan
• Polipeptid YY
• TNF-α
• Korikotropin Releasing Hormon
• α-Melanosit Stimulating Hormon
Mak RH (2006), Kıdney Int, 69, 794-7
Chung S (2012), Open Journal of Internal Medicine,2, 89-99
DİYALİZ İLİŞKİLİ NEDENLER
ENDOKRİN NEDENLER
• GH/ IGF-1 rezistansı
• İnsülin rezistansı
• Artmış glukokortikoid aktivite
• Testosteron eksikliği
• Tiroid hormon düzeylerinde azalma
ÜREMİK MALNUTRİSYON ve
METABOLİK ASİDOZ
• Kaslarda protein katabolizmasında artma,
• Esansiyel aminoasit oksidasyonunda artma,
• Diyaliz hastalarının protein gereksiniminde artma,
• Sonuç olarak üremik malnutrisyon gelişimi ve progresyonuna katkı sağlar.
İkizler TA (2013), Kidney Int.147
ÜREMİK MALNUTRİSYON ve
HİPERMETABOLİZMA
ÜREMİK MALNUTRİSYON VE İNFLAMASYON İLİŞKİSİ
Azalmış Renal Fonksiyon
Sitokin Klirensinde↓
Üremik toksinllerde↑
Vasküler giriş
Backfiltrasyon/Endotoksinler Protein Katabolizması
Dializ İlişkili Faktörler Ko-morbideteler
Kronik İnfeksiyon Diabetes Mellitus
Ateroskleroz
Konjestif kalp yetmezliği
İnflamasyon
Anoreksi Hormonal Bozukluklar
Kompleman Aktivasyonu
Protein ve Enerji Alımında ↓
Enerji Tüketiminde ↑
Net Protein Katabolizması
Pupim LB (2003), Semin Dial. 16: 224-232.
Albumin↓
CRP ↑
Homosistein↓
TIBC ↓
Kolesterol↓
BMI ↓ Vücut ağırlığı↓
Refrakter anemi
Yaşam kalitesinde ↓
Ateroskleroz KVH
Hospitalizasyo↑
Mortalite ↑
Malnutrisyon- İnflamasyon- Ateroskleroz
Kompleksi
Reverse Epidemiyoloji
Anand N (2013), 7: 763-767
NUTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Diyetin Değerlendirilmesi
• Antropometrik Yöntemler
• Biyokimyasal Yöntemler
• Vücut Kompozisyonun Değerlendirilmesi
• Birleşik Değerlendirme Ölçekleri/ Skorlama
sistemleri
DİYETİN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Direk değerlendirme yöntemler
Diyet günlükleri
Yiyecek-sıklık anketleri
2. İndirek değerlendirme yöntemleri
nPCR (nPNA)
Hemodiyaliz Hastalarında nPCR
Hesaplanması (Protein Katabolizma Hızı)
nPCR1 g/kg/gün
[0.036 × Δ BUNİnterD × 24]
_______________________
0.22 +
SüreInterD (saat)
nPCR2
gr/kg/gün
Üriner BUN(g) ×150
_______________________
SüreinterD (saat) ×Vücut ağırlığı (kg)
=
=
nPCR1 g/kg/gün
nPCR2 gr/kg/gün Total
nPCR
g/kg/gün = +
nPCR
g/kg/gün =
Periton Diyalizi Hastalarında Protein Katabolizma Hızı Hesaplanması
6.25 x (Üre oluşumu+ 1.81+[0,031xVücut ağırlığı(kg)]
Üre Oluşumu
= (Vidrar+BUNidrar)+ (Vdiyalizat+BUNdiyalizat)
Keshaviah PR (1994), J Am Soc Nephrol. 4:1475
LİMİTASYONLARI
•Nötral nitrogen balansında kullanılmalı
•Gebelik, gelişme döneminde çocuk ve infeksiyonların iyileşme döneminde daha düşük değerler
•Diyaliz protein kayıpları göz ardı edilmiştir
•Ödemli , malnutre veya obez hastalarda PCR’ın normolizasyonu yanlışlıklara neden olur
Lukowsky LR (2014), Int Urol Nephrol. 46:129.
ANTROPOMETRİK YÖNTEMLER
• Vücut ağırlığı/Uzunluğu
• Vücut kitle indeksi (VKİ)
• İdeal vücut ağırlığı
• Üst orta kol çevresi (MUAC)
• Triseps veya biceps deri kıvrım kalınlığı (TSF)
• Adduktör pollisis kas kalınlığı
• Fonksiyonel testler → El sıkma testi
Triceps ve biceps deri kıvrım kalınlığı--->Yağ depolarının Üst orta kol çevresi --->Kas kitlesi
Kolay uygulanabilir yöntemler Kullanıcı bağımlı
Tek ölçümden ziyade tekrarlayan ölçümler değerli
BİA ve DEXA gibi yöntemlerden daha az güvenilir
Adduktör pollisis kas kalınlığı
Yağ dokusundan arınmış bölge, Kas kitlesinin durumunu gösterir, Kolay uygulanabilen bir yöntem, Hidrasyon durumundan etkilenmez, Diğer antropometrik yöntemlerle korele
Hangi cutoff değer malnutrisyonu belirler ??
Mortalitede artışla ilişkili değerler??
De Oliveira CM (2012), J Ren Nutr. 22: 307-316.
BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER
Visseral proteinler: Albumin, prealbumin, transferrin Lipidler: Kolesterol, trigliserid, bazı lipoproteinler
Somatik protein ve nitrojen yıkım ürünleri: BUN, kreatinin Büyüme faktörleri: IGF-1, leptin
Periferal kan sayımı: Lenfosit sayısı
Serum Albumin Düzeyi
• Uzun serum yarı ömrü mevcut,
• Malnutrisyonun geç belirleyicisi,
• İnflamatuar olaylardan etkilenir,
• Volüm durumundan etkilenir,
• Diğer malnütrisyon belirleyicileri ile zayıf korelasyonu olduğu yönünde kanıtlar artmakta.
US Renal Data System. USRDS 2009 Annual Data Report.
ESRD clinical performance measures project.
2014 yılı sonu itibariyle prevalan hemodiyaliz hastalarının serum albumin düzeyine göre (son 3 ayın ortalaması) dağılımı
Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu
2014 yılı sonu itibariyle prevalan periton diyalizi hastalarının serum albumin düzeyine göre (son 3 ayın ortalaması) dağılımı
(42 merkez)
Friedman AM (2010), J Am Soc Neprol. 21:221-30.
Serum Prealbumin Düzeyi
• Böbrekte metabolize edilir ve atılır,
• Renal fonksiyon bozukluğu olanlarda yüksek olma eğilimindedir
• Kısa yarı ömrü mevcuttur,
• Nutrisyonel değişikliklere daha hızlı yanıt verir,
• Albumin gibi inflamatuar olaylardan etkilenir.
Chertow GM (2005), Kidney Int. 68:2794 Chertow GM (2000), Kidney Int. 58:2512.
SKORLAMA SİSTEMLERİ
1. Geleneksel Skor Sistemleri
SGA (Subjektif global değerlendirme sistemi) MIS (Malnutrisyon inflamasyon skoru)
2. Diğer Skor Sistemleri
Hemodiyaliz prognostik nutrisyon indeksleri
SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME
N= 1651 hemodiyaliz hastası SGA (1-7 numaralı)
7 yıllık takip
SGA (1):Şiddetli malnütrisyon (7) : Normal beslenme
Başlangıç
SGA 4–5(HR: 1.6; 95% CI: 1.3, 1.9) SGA 1–3(HR: 2.1; 95% CI: 1.5, 2.8) 7 yıl sonunda
SGA 4–5(HR: 2.1; 95% CI: 1.7, 2.5) SGA 1–3(HR: 5.0; 95%CI: 3.8, 6.5).
Mutsert R (2009), Am J Clin Nutr.89:787-793.
VÜCUT KOMPOZİSYON ANALİZÖRLERİ
Biyoimpedans Analizi
DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry )
• Kemik mineral dansitesi
• Total vücut kitlesi
• Yağ kitlesi
• Yağdan arınmış vücut kitlesi (LBM)
N= 142 (SDBY olup yeni diyaliz başlayan hastalar) CAPD:82
HD:40
Bu hastaların 34’ü diyabetik
DEXA ile başlangıçta ve 1. yıl sonunda yapılan nutrisyonel değerlendirme
N=40 PD
Nutrisyonel Değerlendirme:
DEXA, BIA ve antropometrik ölçümler beraber Hidrasyon Değerlendirmesi:
EKO (LVEDD)
TBW ve ECW (Na Bromide ve deuterium okside )
• DEXA, MF-BIA ve antropometrik
yöntemlerle ölçülen
LBM/FFM →LVEDD ile
korele (r=0,6; r=0,56 ve
r=0,51: p<0.05)
Kronik Böbrek Hastalarında Malnutrisyonun Değerlendirilmesi
Diet Alımı
Diyaliz hastalarında 2 aydan uzun süre <0,8 gr/kg/gün altında protein alımı 2 aydan uzun süre <25 kcal/kg/gün altında enerji alımı
Vücut Ağırlığı ve Yağ Oranı BMI < 23 kg/m2
Vücut yağ oranı <%10
İstenmeyen kilo kaybı : 3 ayda % 5, 6 ayda % 10 Kas Kitlesi
Kas kitlesinde 3 ayda %5, 6 ayda % 10 azalma
Üst orta kol çevresi (MUAC) %10’dan fazla azalma (NHANES II ölçütlerine göre) Kreatinin oluşumu
Serum Biyokimyası
Serum albumin <3,8 gr/dl (Bromocresol green yöntemiyle) Serum prealbumin (transtretin) <30 mg/mL
Serum kolesterol <100 mgr/dl
Fouque D (2008), Kidney Int. 73:391-8
Diyaliz Hastalarında Nutrisyonel Değerlendirmelerin Önerilme Sıklığı
KDOQI Clinical Practice Guideline For Nutrition in Chronic Renal Failure (2000)
Olgudaki Malnütrisyon Nedenleri
• Yetersiz nutrisyonel alım
• Renal replasman tedavisinin katabolik etkileri
• Sistemik inflamasyon → Kateter enfeksiyonu
• Ko-morbid durumlar: Diabetes Mellitus, Depresyon
İlk başvurudan
6 ay önce
1.başvuru Taburculuk 2. Başvuru 3. Başvuru
VA (kg) 75,5 68,5 59
BUN (mgr/dl) 36 52 36 42 24
Kreatinin (mgr/dl)
2,5 3,6 3,1 4,7 4,5
Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185 165
Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1 2,9
Kalsiyum (mgr/dl)
8,2 8,4 9,1 8,6 9,3
Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1 5,3
HbA1c 9,2 9,4 (-) (-) (-)
Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2 (-)
Hemoglobin (g/dl)
11,2 11,8 10,8 9,8 9,4
eGFR
(ml/dk/1.73 m2)
19 12 15 9,0 (-)
Takipteki Sorunlar
• Akut hastalık ve hospitalizasyon gibi durumlarda protein ve kalori alımı artırılmalı
• HD başlandıktan sonra protein ve kalori alımı artırılmalı
• HD kateteri gibi inflamatuar sürece yol açabilecek etyolojik faktörler bir an önce ortadan kaldırılmalı
• Diabetik gastroparaziye yönelik ek tedavi yapılmalı
• Depresif semptomlar gözden geçirilmeli
Sonuç
• Diyaliz hastalarında malnütrisyon yaygın bir problem
• Artmış mortaliteye neden olmakta
• Birçok yöntem hidrasyon durumundan etkilenir
• Tanı doğruluğunu artırmada birkaç yöntemin bir arada kullanılması ve/veya tekrarlayan ölçümler önem taşır
• Hastaların ko-morbid durumları ve aktif inflamasyonlarına göre diyet programları yeniden gözden geçirilmelidir.