GESTASYONEL DİYABET ve TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

GESTASYONEL DİYABET ve TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ GESTASYONEL DİYABET ve TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

Prof. Dr. Nurcan YABANCI AYHAN

Prof. Dr. Nurcan YABANCI

AYHAN

Gestasyonel Diyabet-Tanım

İlk olarak gebelik sırasında başlayan

veya fark edilen çeşitli derecelerdeki glikoz intoleransı

WHO

Doğumdan sonra bulgular kaybolur. Bu olguların

%25-70’i 16-25 yıl sonra gerçek diyabete dönüşebilir.

Doğumdan sonra bulgular kaybolur. Bu olguların

%25-70’i 16-25 yıl sonra gerçek diyabete dönüşebilir.

GEBELİKTE DİYABET GEBELİKTE DİYABET

PREGESTASYONEL DİYABET

PREGESTASYONEL

DİYABET GESTASYONEL

DİYABET

GESTASYONEL

DİYABET

St.Vincent Deklarasyonu St.Vincent Deklarasyonu

• 12 Ekim 1989'da WHO, Avrupa bölgesine üye 52 ülkenin sağlık bakanları ve temsilcileri,

• İtalya'nın St.Vincent kasabasında toplanmış,

• Diyabetlilerin yaşam kalitesini arttırmak, daha

iyi bir yaşam sunmak, diyabetten kaynaklanan

sorunları en aza indirmek ve diyabetli annelerin

gebeliklerini ve onlardan doğan çocuklarda ortaya

çıkabilecek sorunları, sağlıklı kadınlarda rastlanan

sorunlara eşitlemek gibi hedefler belirlemiş, bu

kararların 5 yıl içinde yerine getirileceğine dair

tüm ülkelerin katıldığı Deklarasyon yayınlanmıştır.

Tarihçe

• Bennewitz 1824 –Edinburgh Medical Journal

• 1882 Matthews Duncan

‘’Herkül’ün çocuğu olduğu düşünülecek kadar çok gürbüz ve sağlıklı

görünümde olup 5.5 kg’’

İnsidans

• ABD %4.2

• 25 yaşından sonra risk artıyor

• 1 yıl için %4

• BKİ: 1 artış için % 9

Patofizyoloji

• Hiperinsülinemi

• Gebeliğin ilk yarısı anabolik

• Maternal pankreas -hücre hipertrofisi

• Son trimesterde gebelik öncesine göre 2-3

kat daha fazla insülin sekresyonu

İnsülin plasentadan geçemez.

İnsülin karşıtı faktörler:

 Human Plasental Laktojen

 Östrojen

 Progesteron

 Prolaktin

 Kortizol

 Plasenta Enzimleri (İnsülinaz)

HPL BH benzeri etki ile lipoliz’ yag oksidasyonu ve serbest yag asidi aciga cikisini arttirir sonuc IR

• Steroid hormon sente artislari

• İnsülindeki major artışa rağmen glukoz düzeyindeki minor oynamalar, gebelikte insüline direnç geliştiğini gösterir.

Gebelikte Diyabetojenik Faktörler

Normal Gebelikte Normal Gebelikte

Plesentada insülini parçalayan proteolitik sistemlerin varlığı ile plesantal laktojenik, prolaktin,

progesteron, kortizol vb hormonlar artar.

İnsülin ihtiyacı artar

GESTASYONEL DİYABET

Gestasyonel Diyabet Tanı Protokolü

Bütün gebe kadınlar glikoz intoleransı yönünden taranmalıdır.

Gestasyonel Diyabet Tanı Protokolü

Bütün gebe kadınlar glikoz intoleransı yönünden taranmalıdır.

Risk faktörleri var mı?

Obezite (BKİ>30.0)

Önceki gebeliklerde diyabetli, iri bebek doğurmak Ailede diyabet hikayesi

Risk faktörleri var mı?

Obezite (BKİ>30.0)

Önceki gebeliklerde diyabetli, iri bebek doğurmak Ailede diyabet hikayesi

İlk ziyarette 2 basamaklı tarama

İlk ziyarette 2 basamaklı tarama 24 ve 28. haftalarda 2 basamaklı tarama 24 ve 28. haftalarda 2

basamaklı tarama

50g glikoz herhangi bir saatte suda eritilip verilir, 1 s sonra KŞ

ölçülür

50g glikoz herhangi bir saatte suda eritilip verilir, 1 s sonra KŞ

ölçülür

EVET HAYIR

Kan şekeri <130 mg/dL

Risk faktörü varsa 14-24. haftada tekrar tarama yapılmalıdır. Risk faktörü yoksa,

normal kabul edilir, ek teste gerek yok Kan şekeri <130 mg/dL

Risk faktörü varsa 14-24. haftada tekrar tarama yapılmalıdır. Risk faktörü yoksa,

normal kabul edilir, ek teste gerek yok

Kan şekeri >130 mg/dL 100 g glikoz ile OGTT Kan şekeri >130 mg/dL

100 g glikoz ile OGTT

OGTT: 100 g glikoz 10-16 s açlıktan sonra sabah 300 mL su içinde eritilip verilir.1,2 ve 3. s.’lerde

kan şekeri ölçülür.

OGTT: 100 g glikoz 10-16 s açlıktan sonra sabah 300 mL su içinde eritilip verilir.1,2 ve 3. s.’lerde

kan şekeri ölçülür.

GESTASYONEL DM En az 2 değerin

↑olması

GESTASYONEL DM En az 2 değerin

↑olması Normal değerler (mg/dL)

Açlık<105, 1.s <195 2.s <165, 3.s <145 Normal değerler (mg/dL)

Açlık<105, 1.s <195 2.s <165, 3.s <145

Metabolik Kontrol Metabolik Kontrol

Kan glikozu

Açlık 60-100 mg/dL

Postprandial 1.saat 100-140 mg/dL Postprandial 2.saat 100-120 mg/dL Postprandial 3-5.saat 80-100 mg/dL

Doğumda 60-100 mg/dL

HbA1

<%6

Normal Gebede Normal Gebede

TOK İKEN: İNSÜLİN

Enerji sağlanır FETÜS

’’KOLAYLAŞTIRILMIŞ ANABOLİZMA’’

AÇ İKEN: Kan Şekeri Hızla SYA ve keton Hızla Anne depolarından enerji Fetüse

’’AÇLIĞA HIZLANDIRILMIŞ TEPKİ’’

PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE

İNSÜLİN GEREKSİNİMİ ARTAR İNSÜLİN GEREKSİNİMİ ARTAR

HİPERGLİSEMİ

HİPERGLİSEMİ _FETÜSTE

HİPERİNSÜLİNİZM FETÜSTE HİPERİNSÜLİNİZM

GEBEDE

KETOZİS GEBEDE

KETOZİS

İnsülin Eksikliği

Glikoz

SYA 

Keton cisimcik.  a.a.

Poliüri Magnezyum 

Vasküler Komplikasyonlar İnsülin Eksikliği

Glikoz

SYA 

Keton cisimcik.  a.a.

Poliüri Magnezyum 

Vasküler Komplikasyonlar

ANNE ANNE PLESENTA PLESENTA FETÜS FETÜS -Doğumsal Anomaliler 

- Β hücre hiperplazisi

- İnsülin  

- Makrozami - Glikojen  - Lipogenez  - Prt sentezi 

- Sürfaktan sentezi  - Eritropoetin

yapımı 

- Eritrosit yapımı 

-Doğumsal Anomaliler 

- Β hücre hiperplazisi

- İnsülin  

- Makrozami - Glikojen  - Lipogenez  - Prt sentezi 

- Sürfaktan sentezi  - Eritropoetin

yapımı 

- Eritrosit yapımı 

Glikoz  SYA 

Keton cisimcimleri

a.a. 

Magnezyum



Glikoz  SYA 

Keton cisimcimleri

a.a. 

Magnezyum



FETAL MALNUTRİSYON

FETAL MALNUTRİSYON

YENİDOĞANDA KOMPLİKASYONLAR YENİDOĞANDA KOMPLİKASYONLAR

• Makrozami (iri bebek)

• Fetal malnutrisyon

• Konjenital anomaliler (4-5 kez fazla)

• Hipoglisemi

• Hipokalemi

• Hipomagnezemi

• Polisitemi (alyuvar sayısının artması)

• Trombositopeni (trombosit sayısının düşmesi)

• Hiperbiluribinemi

• Respiratuvar distres sendromu

ANNEDEKİ KOMPLİKASYONLAR ANNEDEKİ KOMPLİKASYONLAR

• Preeklemsi, eklemsi

• Perinatal morbidite ve mortalite

• Hiperlipidemi

• Spontan abortus/düşük

• Sık enfeksiyon seyri ağır

• Polihidroamnios

• Vitamin yetersizlikleri (A, C, E, Folik asit)

DOĞUMDAN ÖNCE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

DOĞUMDAN ÖNCE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Metabolik denetimin sağlanması

Öğün öncesi glikoz

Öğün sonrası glikoz

Doğum öncesi ve ilk trimester 100 mg/dL 140 mg/dL 2. ve 3. trimester 60-90 mg/dL 120 mg/dL

Kan basıncının normal düzeyde tutulması Retinopati

Nöropati Tedavisi veya önlem alınması

Nefropati

ÖNLEM

Kan şekeri kontrol edilmeli

 Doğum sonrası ilk 2 saatde, 30 dakikada bir

 Daha sonra 2-4 saat aralıklarla

Kan şekeri, 50-60 mg/dL’de tutulmalı

(hiperglisemiyi önlemek için)

<40 mg/dL ise %10 glikoz

DİYABETİK GEBELERİN TEDAVİSİNDE DİYABETİK GEBELERİN TEDAVİSİNDE

EGZERSİZ

BESLENME

İNSÜLİN

(%20)

BESLENME TEDAVİSİNDE HEDEFLER BESLENME TEDAVİSİNDE HEDEFLER

• Bebeğin büyüme ve gelişmesi için yeterli enerji sağlamak

• Annenin fizyolojik gereksinimlerini sağlamak

• Besin ögeleri yedeğini dengede tutmak

• Kan glikozunu normal sınırlar içinde tutmak

• Kişiye özgü bir beslenme programı planlamak

TEDAVİ TEDAVİ

• Sadece diyetle

• Diyet + OAD kullanıyor ise OAD kesilmeli, insüline başlanmalı

• İNSÜLİN

0.7 IU/kg/gün ilk günler

1.0 IU/kg/gün gebelik sonuna kadar 1 Ünite insülin kan şekerini 36 mg/dL  10 g glikoz kan şekerini 36 mg/dL 

1 Ünite insülin 10 g veya 40 kkal CHO eşdeğer

0-5 Ünite insülin 100 kkal sağlayacak prt ya da yağa

eşdeğer

İNSÜLİN TEDAVİSİ İNSÜLİN TEDAVİSİ

KAHVALTI ÖNCESİ

ÖĞLE YEMEK ÖNCESİ

AKŞAM YEMEK ÖNCESİ

YATIŞ

1. KI + NPH - KI + NPH -

2. KI + NPH - KI NPH

3. KI + NPH KI KI + NPH -

4. KI KI KI + NPH -

5. KI KI KI KI

6. KI KI KI NPH

Gebelikte Ağırlık Kazanımı Gebelikte Ağırlık Kazanımı

• Yetişkinler

1.trimester---1-5 kg

2.trimester---4-5 kg 12.5kg+%15/9-14 kg/ort 1-1.5 kg/ay

3.trimester---5-7 kg

Ağırlık kazanımı <225 g/hafta Prematüre riski

Adolesan (<18yaş)

GÖA düşük olanlar (BKİ<20 kg/m²) 15 kg (1.5-2 kg/ay) Orta üzeri FA

Hafif şişmanlar---7-12.5 kg Şişmanlar ---6-10 kg

DİYABETİKLER DİYABETİKLER

GÖA BKİ (kg/m

) Ağırlık (kg)

Zayıf <20 15

Normal 20-25 12-15

Hafif şişman 25-30 10-12

Şişman >30 7.5-10

Diyabetik gebelerde enerji çok kısıtlanmaz Diyabetik gebelerde enerji çok kısıtlanmaz

Enerji kısıtlaması

 Ketozise neden olur

 Fetüsta nörofizyolojik gelişim bozulur.

Gebelikte aşırı ağırlık kazanımı

 Perinatal mortalitede artışa

 Preterm doğumlara neden olur

ENERJİ GEREKSİNMESİ ENERJİ GEREKSİNMESİ

 Annenin yaşına

 Günlük aktivitesine

 Şu Andaki Ağırlığına

 Gebelik yaşına göre değişir

En iyi yöntem BKİ’e göre enerji hesaplanmasıdır.

 Gebelikten dolayı BMH’nda %22-23 artış var

 Gebelik başlangıcındaki ağırlık durumuna göre

ağırlık kazanımı değişir.

ENERJİ (GEBELİK) ENERJİ (GEBELİK)

Enerji (kkal)

GÖA BKİ İlk 3 ay Sonraki aylar

Zayıf <20 250 300

Normal 20-25 150 300

Hafif şişman 25-30 Hiç 300

Şişman * >30 1200-1500** OGA göre normal gereksinim

*GÖA, şişman gebelere 4. aydan sonra zayıflatma diyeti uygulanmaz.

**24-36 kkal/kg’dan az olmamalı, P/E oranı 5’den az olmamalıdır.

*GÖA, şişman gebelere 4. aydan sonra zayıflatma diyeti uygulanmaz.

**24-36 kkal/kg’dan az olmamalı, P/E oranı 5’den az olmamalıdır.

PROTEİN GEREKSİNMESİ (GEBELİK) PROTEİN GEREKSİNMESİ (GEBELİK)

GEBELİK DÖNEMİ İyi Kalite Protein Ek (g/gün)

Karışık Diyet Ek (g/gün)

I.trimester 1.3

II.trimester 6.1 20

III.trimester 10.7

Ort 10 g/gün EK

VEYA >15 yaş 1.7 g/kg/gün 15-18 yaş 1.5 g/kg/gün

<18 yaş 1.2 g/kg/gün VEYA Günlük enerjinin %12-15’i VEYA >15 yaş 1.7 g/kg/gün 15-18 yaş 1.5 g/kg/gün

<18 yaş 1.2 g/kg/gün

VEYA Günlük enerjinin %12-15’i

PROTEİN PROTEİN

Gebe diyeti incelenir.

1. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %50’si ise;

Günlük Prt: (0.8 g X Ağırlık) + 10 g ek

2. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %25-50’si ise;

Günlük Prt: (0.8 g X Ağırlık) + 20 g ek

3. Hayvansal kaynaklı prt, toplam prt’nin %25’inden az ise;

Günlük Prt: (1 g X Ağırlık) + 20 g ek

CHO GEREKSİNMESİ

Enerjinin %50-60’ı

Glisemik İndeksi Düşük olan Besinler Tercih Edilmeli

CHO GEREKSİNMESİ

Enerjinin %50-60’ı

Glisemik İndeksi Düşük olan Besinler Tercih Edilmeli 1. Hızlı yükseltenler: Şeker, bal, pekmez, reçel,

çikolata, marmelat, meşrubat, hazır meyve suları 2. Yavaş yükseltenler:

a. Düşük posalı: Beyaz ekmek, un, makarna, büsküvi, patates, pirinç, meyve suyu

b. Yüksek posalı: Kuru baklagiller, kepekli ekmek,

bulgur, sebze, meyve

Yağ Gereksinmesi Yağ Gereksinmesi

Enerjinin %25-30’u yağlardan

%7-10 SFA

%7-10 SFA

%10 PUFA n-3 ve n-6

%10-12 MUFA

Gebe Kadınlar İçin Önerilen Enerji ve Besin Ögeleri (Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi)

Gebe Kadınlar İçin Önerilen Enerji ve Besin Ögeleri (Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi)

Enerji ve Besin Ögesi Normal Kadın Gebelikte Ek Enerji (kkal) 1900-2100 Hiç, 250-300

Protein (g) 50-65 20-25

Demir (mg) 18 9

Kalsiyum (mg) 1000 300

Vit A (mcg) 700 70

Tiamin (mg) 1.1 0.3

Riboflavin (mg) 1.1 0.3

Niasin (mg) 14 4

Vit C (mg) 90 -

Folik asit (mg) 400 200

* İyi kaliteli prt için bu değer 20 g’dır

BESLENME EĞİTİMİ BESLENME EĞİTİMİ

Tıbbi beslenme tedavisi nasıl olmalıdır?

 24 saatlik besin tüketimi

 Enerji ve besin ögelerinin alımını değerlendirme

 CHO tipleri

 Rafine CHO’ların zararları

 Posanın önemi

 Protein ve yağların beslenmedeki önemi

 Öğün sayısının önemi

 Besin hazırlama teknikleri

 Diyetetik ürünler ve tatlandırıcılar

ÖĞÜN SAYISI ve ZAMANI ÖĞÜN SAYISI ve ZAMANI

• Zamanında yeme hem hipoglisemi hem de hiperglisemiyi önler

• Öğün atlanmamalı

• Oruç tutulmamalı

• KI+NPH insülin beraber yapıldığında 6 öğün/gün

• İki ana öğün arası 6 saat olmalı

• Ana- ara öğün arası 2.5-3.0 saat olmalı

• Ara öğünlerde meyve tüketilmemeli, süt, yoğurt,

peynir, ekmek tercih edilmel.

Diyabetli Gebe Beslenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar

Diyabetli Gebe Beslenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar

• Fazla ağırlık kazanımını önlemek için şekerli, unlu, yağlı besinler az tüketilmeli

• Beyaz et tercih edilmeli

• Kırmızı et tüketimi azaltılmalı

• Sakatatlar ve et ürünleri sınırlandırılmalı

• Kızartma, kavurma yerine, haşlama, fırında pişirme tercih edilmeli

• Yiyecekler az tuzlu olmalı,tuzluk kullanılmamalı

• Sebze, meyve ve KB’ler iyice yıkanmalı(pestisid)

• Kahve, çay tüketimi azaltılmalı, yemeklerle tüketilmemeli

• Alkol, sigara yasaklanmalı

• Her öğünde 4 besin grubunda yer alan besinlerden tüketmeli

DİYET TEDAVİSİNDE HEDEFLER DİYET TEDAVİSİNDE HEDEFLER

• Annenin fizyolojik gereksinimlerini sağlamak

• Besin ögeleri yedeğini dengede tutmak

• Fetüsün büyüme ve gelişmesini sağlamak

• Gün içinde glisemideki dalgalanmaları önlemek

• Kişiye özgü bir DİYET

Bebekte Diyabet Riski

• Babada Tip 1 DM varsa çocukta Tip 1 DM olma riski 1/17.

• Annede Tip 1 DM varsa; gebelik yaşı 25 altındaysa risk 1/25 fakat gebelik yaşı 25 üzerindeyse risk 1/100.

Bu riskler eğer ebeveynlerden birisi 11 yaşından önce diyabet olduysa iki katına çıkar.

• Eğer her iki ebeveyn de Tip 1 DM ise risk 1/4-10

• Çocukta Tip 2 DM yakalanma riski eğer ebeveynler 50 yaşından önce tanı almışsa 1/7, 50 yaşından sonra tanı almışsa 1/13 tür.

• Eğer anne Tip2 DM ise risk daha fazla olabilir. Her iki

ebeveyn de diyabetikse risk %50’ye kadar çıkar.