PROTEİN ENERJİ MALNUTRİSYONU (PEM) ve TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

PROTEİN ENERJİ

MALNUTRİSYONU (PEM) ve TIBBİ BESLENME

TEDAVİSİ

PROTEİN ENERJİ

MALNUTRİSYONU (PEM) ve TIBBİ BESLENME

TEDAVİSİ

Prof. Dr. Nurcan YABANCI

MALNUTRİSYON

UZUN SÜRE, enerji ve bütün besin ögelerinden yetersiz beslenme

sonucunda çeşitli derecelerde klinik ve biyokimyasal bulgularla ortaya çıkan

hastalık tablosudur.

PROTEİN ENERJİ MALNUTRİSYONU (PEM)

Hem protein, hem de enerjiden yetersiz bir beslenme sonucunda

oluşan, en fazla süt çocukları ile küçük çocuklarda görülen, sıkça

enfeksiyonların eşlik ettiği patolojik sendromlar grubudur.

WHO

NEDENLERİ NEDENLERİ

1. PRİMER NEDENLER

2. SEKONDER NEDENLER

PRİMER NEDENLERİ PRİMER NEDENLERİ

YETERSİZ BESİN TÜKETİMİ

• Düşük SED-Düşük kültürel durum

• Eğitim

• Bilgisizlik

• Erken doğum ve fetal malnutrisyon

• Doğal afetler, savaş

• Konjenital anatomik bozukluklar

SEKONDER NEDENLERİ SEKONDER NEDENLERİ

• TÜKETİLEN BESİNDEN YARARLANAMAMA

• Sindirim ve emilim bozuklukları GIS salgı yetersizlikleri

Barsak pasajının hızlanması

• Enfeksiyonlar (Hipermetabolizma)

• Metabolik bozukluklar

• Bazı kronik hastalıklar (Kronik akciğer,

böbrek ve kalp hastalıkları)

 Okul öncesi dönemde,

 Yeterli ve dengeli beslenemeyen,

 Zamanında ek besinlere başlamayan,

 Sık hastalanan ve hastalığı uzun süren,

 Doğuştan sindirim sistemi bozuklukları olan,

 Barsak parazitleri olan,

 Hiç AS almayan çocuklarda

MALNUTRİSYON DAHA SIK GÖRÜLÜR….

Malnutrisyonun Zararları

 Çocuk ölümlerinin temel nedenlerinden biridir.

 PEM’li çocuklarda enfeksiyonlar daha ağır seyreder ve uzun sürer.

 Büyüme ve gelişme geriliğine neden olur.

 Çocuğun öğrenme yetisi bozulur.

 Zihinsel gelişimi olumsuz etkilenir.

Dünyada 5 yaş altı ölüm nedenlerinin

%53’ünden MALNUTRİSYON sorumludur



Bazı tanımlar…..

Neonatal ölüm hızı, doğumdan sonraki bir ay içinde ölme olasılığı

Post-neonatal ölüm hızı, doğumdan sonraki bir aydan sonra, ancak bir yıldan önce ölme

olasılığı

Bebek ölüm hızı, doğumdan sonraki bir yıl içinde ölme olasılığı

Çocuk ölüm hızı, birinci ve beşinci doğum günleri arasında ölme olasılığı

Beş-yaş altı ölüm hızı, doğumdan sonraki beş yıl

içinde ölme olasılığı

PROTEİN ENERJİ MALNUTRİSYONU

PEM’li çocukların

%70’den fazlası Asya’da, %26’si Afrika’da, %4’ü Latin Amerika-Karayipler’de yaşamaktadır. Bu çocukların kötü kaderi daha doğmadan

annelerinin malnutrisyonlu olmasıyla başlamaktadır.

PEM,

 <5 yaş, 300 000 çocuğun ölümüyle doğrudan

 Yılda 5 milyon çocuğun ölümüyle dolaylı olarak

sorumludur.

BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Yaşa göre boyun kısa olması (Bodur/Stunted): Uzun dönemli/kronik beslenme yetersizliğini gösterir.

Yaşına göre kısa -2SD, çok kısa-3SD.

• Boya göre ağırlığın düşük olması (Kavruk/Wasted):

Akut dönemde yetersiz beslenmeyi gösterir. Boya göre zayıf -2SD, çok zayıf -3SD

• Yaşa göre ağırlığın düşük olması (Düşük

kilolu/Underweight): Hem akut, hem de kronik dönemdeki yetersiz beslenmeyi gösterir. Yaşına göre zayıf -2SD, çok zayıf -3SD.

2008-2013 TNSA

• Yaşa göre boyun kısa olması (Bodur/Stunted):

-2SD (%10.3) %9.5 -3SD (%3.2) %3.2

• Boya göre ağırlığın düşük olması (Kavruk/Wasted) :

-2SD (%0.9) %1.7 -3SD (%0.3) %0.4

• Yaşa göre ağırlığın düşük olması

-2SD (%2.8) %1.9 -3SD (%0.3) %0.4

Yaşam Döngüsü Perspektifi

TNSA-2008’ e göre yaşa göre boyu -2SD altında kalan 0-60ay arası çocuklar

Türkiye’de %10.0

Kent: %7.6 Kırsal: %17.4

• Batı Anadolu %3.3

• Batı Karadeniz %4.1

• Batı Marmara %4.6

• Ege %6.4

• Doğu Marmara %7.2

• Akdeniz % 7.6

• Orta Anadolu %9.4

• Doğu Karadeniz %11.0

• Orta Doğu Anadolu %18.0

• Güney Doğu Anadolu %22.1

• Kuzey Doğu Anadolu %22.2

Gomez’in PEM sınıflaması

• Vücut ağırlığı ölçümüne dayanır. Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi sağlıklı bir çocuğunki ile karşılaştırılır (yaşa göre ağırlık). Malnütrisyonun belirlenmesinde oldukça yaygın olarak kullanılan bir sınıflamadır.

Yaşa göre ağırlık (%)= Çocuğun ağırlığı x 100 Aynı yaşta sağlıklı

çocuğun ağırlığı

>%90 : Beslenme durumu NORMAL

%75-89 : 1. derece (hafif) malnütrisyon

%60-74 : 2. derece (orta) malnütrisyon <%60 : 3. derece (ağır) malnütrisyon

PEM’in Sınıflandırılması

1. Hafif PEM 2. Orta PEM 3. Ağır PEM Marasmus Kwashiorkor

Marasmik-Kwashiorkor

• Malnutrisyonun en sık görülen tipleri hafif ve orta PEM’dir.

• Ağır PEM vakaları kolayca tanınır, asol güç ve önemli olan hafif ve orta PEM’in belirlenmesidir.

• Belirtileri, sık hasta olma, halsizlik veya bir başka hastalık içinde

atlanabilir.

Gomez’in WELCOME Adaptasyonu (1972)

Ödem yok Yaşa göre ağırlık (%)

Ödem var

Düşük kilolu 60-80 Kwashiorkor

Marasmus <60 Marasmik

Kwashiorkor

Yaşa göre boy

Boya göre ağırlık

%80↑ %80↓

%90↑ Normal Akut PEM,

Zayıf

%90↓ Bodur, kısa

‘’Önceden PEM’’

Kavruk

‘’Kronik PEM’’

Waterlaw Sınıflaması (1972)

Yaşa göre boy ve boya göre ağırlık ölçütleri

esas alınmıştır

Waterlaw Sınıflaması (1976)

Boya göre ağırlık (%) Derece Yaşa göre boy (%)

90.0 0 (Normal) 95.0

80.0-89.9 1 (Hafif) 90.0-94.9 70.0-79.9 2 (Orta) 85.0-89.9

<70.0 3 (Ciddi) <85.0

WHO Sınıflaması

Yaşa Göre Ağırlık (%) Durum

<70 Ağır PEM

70-80 Orta PEM

80-90 Hafif PEM

90-110 Normal

110-120 İyi beslenmiş

>120 Şişman-uzun

DEĞERLENDİRME

1. Antropometrik ölçümler

• Ağırlık, boy (kronolojik yaşa göre)

• Baş çevresi

• Kol çevresi/baş çevresi oranı

• Boy uzunluğu/kol çevresi oranı

• Üst orta kol çevresi (ÜOKÇ)

• Deri kıvrım kalınlığı

Üst Orta Kol Çevresi (ÜOKÇ)

1-5 yaş arası çocuklarda

Kronolojik yaş tam bilinmiyorsa, sabit bir değer gösterdiği

için önemli bir ölçümdür.

Acromion ve olecranon arası!!!!!!

1-5 yaş arası çocuklarda

Kronolojik yaş tam bilinmiyorsa, sabit bir değer gösterdiği

için önemli bir ölçümdür.

Acromion ve olecranon arası!!!!!!

Shakir

Kırmızı Sarı Yeşil

7 12.5 13.5 17.5

İleri derece PEM Orta derece PEM Normal

HARWARD (1990)

ÜOKÇ’ne göre

12.0-13.9 cm risk altında

<12 cm PEM

Kol çevresi / Baş çevresi

(3-48 ay çocuklarda PEM sınıflaması )

Oran PEM Sınıflaması

>0.310 Normal

0.280-0.310 Hafif

0.250-0.279 Orta

<0.250 Ağır

Göğüs çevresi / Baş Çevresi oranı

 1-2 yaş arası çocuklarda kullanılır.

 Bu oran normalde 1.0’dir.

 Beslenme bozukluğunda <1.0 olur.

 Saha çalışmalarında kullanılır.

Normal Üst Orta Kol Çevresi (ÜOKÇ)/

Mid-Upper Arm Circumferences (MUAC) Değerleri

Yaş Erkek (cm) Kız (cm)

0 9.5 9.3

6 ay 14.0 13.1

9 ay 14.9 14.5

1 yıl 15.4 15.0

2 yıl 15.9 15.6

3 yıl 16.3 16.0

4 yıl 16.5 16.2

DEĞERLENDİRME

2. KLİNİK BULGULAR

Saç, deri, göz (fizik) değişiklikleri

3. BİYOKİMYASAL BULGULAR

 Düşük total protein, albümin, albümin/globülin

 düşük transferin, Hb, Hct

 Düşük vit-min. Yetersizlikleri

 Serum a.a oranı= glisin, serin, glutamin, taurin lösin, izolösin, valin, metionin

elzem olmayan/elzem olan ~1.8 >2ise, protein alımı düşük, enerji yüksek (2’yi geçmesin)

DEĞERLENDİRME

BİYOKİMYASAL BULGULAR (idrarda)

 Üre nitrojeni/kreatinin =10> (prt alımının yeterliliğini gösterir)

 Sülfür/kreatinin

(Prt’nin biyolojik değeri hakkında bilgi verir

 Hidroksiprolin/kreatinin 2-5 (<2 ise, Pem var)

 Kreatinin boy indeksi: <0.9

Hastanın kreatinin atımı / gün

aynı boyda sağlıklı çocuğun kreatinin atım/gün

 3-metil histidin < kas erimesi

Malnutrisyonda Fizik Muayene Bulguları

 Cilt altı yağ dokusunda azalma (turgor tonusu azalır)

 Ödem (onkotik basınç düşer)

 Abdominal distansiyon

 Hepatomegali (Apoproteinler )↓

 Ciltte soyulma, tırnaklarda çatlama, saçlarda incelme, dökülme

 Vitamin ve eser element yetersizliklerine ait bulgular

Besin Ögeleri Yetersizlik Bulguları Vitamin A Gece körlüğü, kseroftalmi

Vitamin D Osteomalasi, tetani Vitamin E Anemi bulguları

Vitamin K Kanamaya eğilim

Tiamin Beriberi, Wernick ensefalopatisi, periferik

nöropati, kas güçsüzlüğü, konjestif kalp yetmz.

Riboflavin Keylozis, morumsu dil

Pantotenik asit Belirsiz bulgular, baş ağrısı, bulantı, kusma, yorulma

Niasin Pellegra, dermatit, glossit, diyare, baş ağrısı, bulantı, kusma, kolay yorulma

Besin Ögeleri Yetersizlik Bulguları

Vitamin B₆ İrritabilite, depresyon, stomatit

Biotin İnce ince desquamasyonlar

Folik asit Diyare, megaloblastozis, glossit

Vitamin B₁₂ Glossit ile birlikte megaloblastozis, spinal kordon semptomları

Vitamin C Eklem ağrıları, peteşi, diş eti şişmesi

Bakır Anemi, lökopeni,hipoproteinemi

Krom Kilo kaybı, glikoz intoleransı

diyabetik nöropati

Çinko Diyare, dermatit, saç dökülmesi,

tat ve koku azalması, yara iyileşmesinde gecikme

McLaren Sınıflaması (1967)

Bulgular Puan

Ödem 3

Dermatoz 2

Ödem + Dermatoz 6

Saç değişiklikleri 1

Hepatomegali 1

Albümin (g/dL) Total protein (g/dL)

<1.0 <3.25 7

1.0-1.49 3.25-3.99 6

1.50-1.99 4.0-4.74 5

2.0-2.49 4.75-5.49 4

2.50-2.99 5.5-6.24 3

3.0-3.49 6.25-6.99 2

3.50-3.99 7.0-7.74 1

4.0 7.75 0

McLaren Sınıflaması (1967)

0-3 puan Ödem yok Marasmus

4-8 puan Az ödem var Marasmik kwashiorkor 9-15 puan Ödem var Kwashiorkor

PEM’in İzlenmesinde Laboratuvar Parametreleri

Laboratuvar Parametreleri Beklenen veri

Hg, Hct, eritrosit sayısı, MCV Aneminin derecesi ve türü (Fe, vit B₁₂ eks., hemoliz, malarya

Glikoz Hipoglisemi

Sodyum Hiponatremi

Potasyum Hipokalemi

Klor, pH, bikarbonat Asidoz, alkaloz

Total prt, transferrin,(pre)albümin Protein eksikliğinin derecesi

Kreatinin Böbrek fonksiyonları

C-reaktif prt, lenfosit, lökosit sayımları, serolojik incelemeler

Bakteriyel, viral, paraziter enfeksiyonların varlığı

Akciğer grafisi Enfeksiyon varlığı

PPD Tüberküloz varlığı

Gaita ve idrar incelemesi Bakteriyel ve paraziter enfeksiyonların varlığı

Bulgu Marasmus Kwashiorkor

Ağırlık kaybı +++ ++

Ödem --- +++

Depigmentasyon --- +++

Saç değişikliği -++ ++

Vitamin düzeyleri Düşük Düşük

Villus atrofisi ++ +++

Laktaz/Sükraz/Maltaz Yetersiz Yetersiz Pankreatik enzimler Yetersiz Yetersiz

Hepatosteatoz + +

Serum proteinleri Düşük Düşük++

İshal ++ +++

Anemi + +++

Mental gerilik +- +-

KWASHİORKOR

MARASMUS

MARASMİK KWASHİORKOR

KOMPLİKASYONLARI KOMPLİKASYONLARI

• Gastroenterit

• Elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğu

• Enfeksiyonlar

• Hipoglisemi

• Hipotermi

• Anemi

• Avitaminozlar

• Mineral yetersizlikleri (Zn, Cu, Cr, vb…)

• Gastroenterit

• Elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğu

• Enfeksiyonlar

• Hipoglisemi

• Hipotermi

• Anemi

• Avitaminozlar

• Mineral yetersizlikleri (Zn, Cu, Cr, vb…)

1. GASTROENTERİT

Nedenleri

• Enfeksiyon

• Enzim ve safra tuzu yetersizlikleri

• Besin ögelerinin emilimi için gerekli enerji yokluğu

- Pankreastaki değişiklikler - KC’deki değişiklikler

- İB’daki değişiklikler

Pankreastaki değişiklikler

NORMALDE

• Acinar hücreleri paralel veya demet şeklinde

• Sert bir endoplazmik retikulum oluşturur.

PEM’de

• Acinar hücreleri kümeleşmiş

• Atrofik

• Zygomen granülleri azalmış SONUÇ

Amilaz, lipaz, tripsin miktar ve aktivitesi az

Tedavi sonrası 2. haftadan sonra normale yaklaşır.

Karaciğerdeki Değişiklikler

• Hepatomegali

• Yağ infiltrasyonu

• Nekrozis ve fibrozis

SONUÇ

Safra miktarı AZALIR

Safra tuzları AZALIR

Yağ emülsiyonu AZALIR

İnce Barsaktaki Değişiklikler

Villuslar: Primer emilim üniteleri

Mikrovilliler: Enzim yapımı ve konsantrasyonu Lamina propria kriptleri: Hücre yenilenmesi Bazal membran: Emilim regülasyonu

SONUÇ

İntestinal mukozada histolojik ve morfolojik değişim

Bozuk fonksiyon

Azalmış emilim, fazla atım

2.ELEKTROLİT–SIVI BOZUKLUĞU 2.ELEKTROLİT–SIVI BOZUKLUĞU

Enfeksiyon

İSHAL Sıvı kaybı

Malabsorpsiyon

GFH>Na K Cl

DEHİDRATASYON

3. ENFEKSİYON 3. ENFEKSİYON

Bozuk immün sistem Sık enfeksiyon

(viral, bakteriyal, paraziter) İştahsızlık

Malabsorpsiyon

PEM

4. HİPOGLİSEMİ

Yetersiz besin tüketimi

Yetersiz glikojen deposu

5. HİPOTERMİ

Yetersiz deri altı yağ dokusu

VÜCUT ISI KAYBI

6. ANEMİ

Yetersiz tüketim ve

Malabsorpsiyon

(Fe, Vitamin B

, B

Folik asit)

7. AVİTAMİMOZLAR

Yetersiz tüketim ve

Malabsorpsiyon

(Vitamin B

, B

,folik asit, vit A ve D)

8. MİNERAL YETERSİZLİKLERİ

Yetersiz tüketim ve

Malabsorpsiyon

(Zn, Cu, Cr……)

DİYET TEDAVİSİ

 PEM derecesi saptanır

 Türü belirlenir

 PEM süresi saptanır

 Komplikasyonları değerlendirilir

 Özellikle dehidratasyon derecesi ve enzim yetersizlikleri

 Eşlik eden hastalıklar ????

 Beslenme öyküsü alınır

DİYET TEDAVİSİ

Öncelikle

İlk 4-6 saat

Dehidratasyon düzeltilir (ORS-AST Tedavisi)

Dehidratasyon Dereceleri

Dehidratasyon Sonucu Ağırlık Kaybı

%2.5-5.0 Hafif Dehidratasyon

%6.0-9.0 Orta Dehidratasyon

>%9.0 Ağır Dehidratasyon

ORS (Oral Rehidratasyon Sıvısı) Tedavisi İlk 4-6 saat

ORS miktarı (mL/kg) Hafif Dehidratasyon 50-80

Orta Dehidratasyon 80-100

Ağır Dehidratasyon 100-150

ORS

Miktar (g) Ölçü

Sodyum klorür 3.5 1 silme TK

Sodyum bikarbonat 2.5 1/2 silme TK Potasyum klorür 1.5 1/2 silme TK 

Glikoz 20 4 TK

ORS karışımı 1L kaynamış ve soğutulmuş suda eritilerek

verilir.

ReSoMal Oral Rehidration Solution (WHO)

1. Su (Kaynamış&Soğumuş) 2 L

2. WHO-ORS One/1 L-paket*

3. Şeker 50 g 4. Electrolyte/mineral solüsyonu 40 mL

ReSoMal

(45 mmol Na, 40 mmol K ve 3 mmol Mg /L içerir)

Bileşimi

Bileşimi Miktar Miktar

Electrolyte/Mineral Solution

(ReSoMal Hazırlanmasında Kullanılan)

Miktar (g) mol/20 mL Potassium chloride: KCl 224 24 mmol

Tripotassium citrate 81 2 mmol

Magnesium chloride 76 3 mmol

Zinc acetate: Zn 8.2 300 µmol

Copper sulphate 1.4 45 µmol

Su 2500 mL

DİYET TEDAVİSİ DİYET TEDAVİSİ

ÖZELLİKLE çocuk küçükse ve

ANNE SÜTÜ VARSA?????

DEVAM EDİLİR

Hafif ve Orta PEM’de

 İlk 4-6 saat ORS tedavisi

 Enerji ve besin ögeleri OGA üzerinden hesaplanır.

 Beslenme öyküsüne uygun besinlerle başlanarak sürdürülür.

 İshal varsa, uygun besinler seçilir.

DİYET TEDAVİSİ

DİYET TEDAVİSİ

Ağır PEM’de

 İlk 4-6 saat ORS tedavisi

 Enerji ve besin ögeleri ŞAA/OA üzerinden hesaplanır.

 Beslenme öyküsüne uygun besinlerle başlanarak sürdürülür.

 İshal varsa, uygun besinler seçilir veya

enzim yetersizliklerine yönelik uygun formüla seçilir.

DİYET TEDAVİSİ

DİYET TEDAVİSİ

Gün Enerji (kkal/kg) Prt (g/kg)

1 70-80 1

2-3 Aynen Aynen

4 100-120 1.5

5 120 1.5

6 150 2-3

7 Aynen Aynen

8 175 2.5-3.0

9 200 3.0-3.5

10 200-250 4.0-4.5

AĞIR PEM GEREKSİNİMLER AĞIR PEM GEREKSİNİMLER

Verileni tolere edemiyorsa, 1 önceki güne geri dönülür veya aynı diyette daha uzun kalınır.

Verileni çok iyi tolere ediyorsa, daha kızlı 1 sonrakine geçilir.

On günden sonra bebek izlenerek, kilo artışı ve büyümeyi yakalama süreci içerisinde değerlendirilir.

Ayda 1 veya 3 ayda 1 bebek görülerek diyet düzenlemeli, 1 yıl ve sonraısnda da izlenmelidir.

İSHAL (+)

ORS (4-6 saat sadece ORS)

 Durumu aynı ise ORS devam

 Durumu kötüyse TPN + IV beslenme

 Durumu düzelmişse (70-80 kkal/kg enerji, 1g/kg prt)

AĞIR PEM AĞIR PEM

Laktoz Intoleransı (-) Laktozu Azaltılmış Mamalar

Laktoz Intoleransı (+) Laktozsuz Mamalar

Almiron Peptijunior

HN25 Nutrilon LF

Humana HN Farleys Soya, Milupa SOM

Anne sütü + ORS Al 110, Pregomin, Nutrisoya 1/2 sulandırılmış yoğurt + ORS Infasoy, Caprilon

İSHAL (-), Enfeksiyon (+)

80-100 kkal/kg, 1.0-1.5g/kg prt

AĞIR PEM AĞIR PEM

SMA S26 Süt

Similac 1 Yoğurt

Nutrilon 1 Elma, şeftali suları

Preaptamil Şeker

Sıvıyağ

KRONİK İSHAL (+), MALABSORBSİYON, Lİ (+), ENFEKSİYON

ORS (4-6 saat sadece ORS)

AĞIR PEM AĞIR PEM

Emme refleksi (+)

70-80 kkal/kg, 1 g/kg prt

Emme refleksi (-)

ORS Oral (-)

Laktozsuz mamalar NG, IV beslenme, gut a gut Peptijunior, Nutrilon LF,

Farleys Soya, Milupa SOM TPN verilir Al 110, Pregomin, Nutrisoya Dekstroz Infasoy, Caprilon Tropamin Şeftali suyu, Elma suyu İntralipid

Beslenme Tedavisi ile Uygulanması Gerekli Eser Element ve Vitamin Desteği

Beslenme Tedavisi ile Uygulanması Gerekli Eser Element ve Vitamin Desteği

Mg(OH)₂ 60-90 µg/kg/gün ZnSO₄ 50-60 mg/kg/gün CuSO₄ 2-3 mg/kg/gün Folbiol 5 mg/kg/gün

Vitamin A 100 000 IU oral (ilk 2 gün) Sonra 3000-5000 IU oral Demir 6 mg/kg/gün

BESİN TÜRÜ

Basit Yaşa uygun

Formüla

Yoğurt, süt

Meyve suyu (elma, şeftali)

Pirinç unu

Yumurta sarısı

Yüksek enerjili karışımlar

YAVAŞ GEÇİŞ ÖNEMLİ – KLİNİK İZLEM

İZLEM

HIZLI AĞIRLIK KAZANIMI SAĞLANMALI

(Catch up growth)

70 g/kg/hafta

Orta PEM’de

1 g doku kazanımı için, 13.8 kkal/kg Ağır PEM’de

1 g doku kazanımı için, 24 kkal/kg 1 g prt sentezi için 7.5 kkal

1 g yağ sentezi için 11.6 kkal

GEREKLİDİR

PEM’de İYİLEŞME BELİRTİLERİ PEM’de İYİLEŞME BELİRTİLERİ

• GENEL GÖRÜNÜM: Tedavisi ve izlemi uygun şekilde yapılan PEM’li çocuğun aktivitesi ve çevreye ilgisi

birkaç gün içinde artar.

• ÖDEM: Beslenme tedavisinde kwashiorkorlu çocukta birkaç hafta içinde ödem kaybolmaya başlar Ödemin tamamen kaybolması genelde 1 hafta-20 gün alabilir.

• KİLO ALIMI: Komplikasyonları tedavi edilen PEM’li çocuk uygun beslenme tedavisiyle kilo almaya başlar (catch-up growth)

• GENEL GÖRÜNÜM: Tedavisi ve izlemi uygun şekilde yapılan PEM’li çocuğun aktivitesi ve çevreye ilgisi

birkaç gün içinde artar.

• ÖDEM: Beslenme tedavisinde kwashiorkorlu çocukta birkaç hafta içinde ödem kaybolmaya başlar Ödemin tamamen kaybolması genelde 1 hafta-20 gün alabilir.

• KİLO ALIMI: Komplikasyonları tedavi edilen PEM’li çocuk uygun beslenme tedavisiyle kilo almaya başlar (catch-up growth)