ACAR KOÇ

(1)

GEBELİKTE MİNERAL KULLANIMI

Prof. Dr. Acar KOÇ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

(2)

Hedef; Uygun trimesterde uygun miktar

HANGİ DURUMLARDA DESTEK ? HANGİ MİNERALLER ?

MİKTAR ?

SÜRE ?

(3)

Hangi durumlarda destek gerekir ?

• Yetersiz beslenme, diyetin yetersizliği

(düşük sosyoekonomik durum, anoreksia)

• Katı vejeteryanlık

• Gebelik sayısı/sıklığı/yaşı

• Sigara/alkol gibi madde bağımlılığı

• İlaç kullanımı

• Gebeliğe obezite veya düşük kilo ile başlanması

Moos MK. Ve ark. Am J Obstet Gynecol.2008

(4)

Gebelikte hangi minerallere ihtiyaç artar?

• Demir

• Kalsiyum

• Magnezyum

• İyot

• Diğer eser elementler (Cu, Mn, Se v.s.)

(5)

Gebelik ve Demir Kullanımı

Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg 300 mg’ı fetus ve plasenta gelişimi için

500 mg’ı maternal eritrosit üretimi için

200 mg’ı kayıp (Gastrointestinal ve deri hücreleri,

üriner, gaita)

(6)

Annede;

Fetusta;

Fetal ve maternal mortalitede artış

Demir eksikliği anemisi (DEA)

Immün bozukluklar (lökosit granülasyon bozuklukları

)

Erken doğum riski

Düşük doğum ağırlığı

Eksikliğinde;

(7)

Gebelikte demir eksikliği anemisi tanısı

Ferritin <12μg/L

1.ve 3.trimester Hb <11 gr/dL 2.Trimester Hb ≤ 10,4 gr/dL

Centers for Disease Control , 1989

(8)

GEBELİK VE ARTAN DEMİR iHTiYACI DEMİR PROFİLAKSİSİ GEREKTİRİR Mİ ?

PROFİLAKSİ İLE İLGİLİ VERİLER YETERSİZ

FAZLALIĞINDA ORTAYA ÇIKAN MATERNAL YAN ETKİLER GEBELİĞE OLUMSUZ ETKİLER

SONUÇ: Tüm anemik olmayan gebelere 30 mg/gün elementer demir önerilmektedir

• Hipertansiyon

• Preeklampsi

• Diyabet

• Erken membran rüptürü

Bo S,ve ark. Am J Obstet Gynecol, 2009

ACOG,2003

(9)

PROFİLAKSİ YAPILMASI GEREKLİ GEBE GRUBU

 Gelir ve eğitim düzeyi düşük ve adölesan gebeliği

 Çoğul gebelik

 Maternal barsak hastalığı

 Kronik enfeksiyonlar (Tbc, HIV gibi)

 Kronik aspirin kullanımı

 Persistan rektal ve vajinal kanaması olan gebeler

DOZ: 30-60 mg/gün

Malek-mellouli M. Tunis Med.2013

(10)

Ferrik form (+3) Ferröz form (+2)

+2 değerlikli formlar gastrointestinal sistemden daha iyi emilir (glukonat, sülfat, fumarat)

fakat ferrik form daha az yan etkiye sahiptir

Melamed N ve Ark, Arch Gynecol Obstet, 2007

Uzun vadede benzer klinik sonuçlar elde edilir.

Erişkinlerde alınan demirin %10’u emilir.

Gebelikte ise bu oran %40’ a kadar yükselir.

Demir Formları ve Emilim

(11)

Şiddetli anemisi olmayan gebelerde demir-folat kullanımının perinatal mortalite ve morbidite üzerine iyileştirici etkisi

gösterilememiştir!

Liu JM ve ark. JAMA Intern Med.2013

(12)

GEBELİKTE KALSİYUM KULLANIMI

Gebelik boyunca fetal kalsiyum ihtiyacı toplam 30 gr’dır Fetusun kalsiyum ihtiyacı anneden karşılanır

Maternal kalsiyum ihtiyacı bu sebeple artmaktadır

Maternal 1-25-dihidroksi kolekalsiferol artışı

gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimini artırır

(13)

Maternal kalsiyum desteği neden önemlidir ?

Kalsiyum eksikliğinde FETAL ETKİLENME YOK Asıl etki anne ve gebelik üzerinde olmaktadır

Maternal hipokalsemi varlığında;

• Preeklampsi

• Erken doğum

• Osteoporoz ?

(14)

Kalsiyum EKSİKLİĞİ/YETERSİZLİĞİ ve Preeklampsi Bazı çalışmalarda; PREEKLAMPSİ RİSKİNİ %45

oranında azalttığı gösterilse de

PREEKLAMSİ RİSKİNE KATKISI/ETKİSİ ?

Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010

Preeklampsi gelişmeyen grupta kalsiyum alımı hastaların 2/3’de yetersiz olduğu gösterilmiştir.

Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011

(15)

Preterm doğum oranlarını 0,76 kat

maternal mortalite ve ciddi morbiditeyi 0,8 kat azalttığı gösterilmiş

SONUÇLARIN KALSİYUM İLE İLİŞKİSİ KESİN Mİ ?

Hofmeyr GJ,Cochrane Database Syst Rev 2010

Gebelikte yeterli kalsiyum alanlarda;

(16)

National Academy Press, 1997

Gebelikte Kalsiyum Alımı Ne Kadar Olmalıdır ?

ÖNERİLEN DOZ;

•

19-39 yaş arası gebelerde 1000mg/gün

• 14-18 yaş arası gebeliklerde 1300 mg/gün SONUÇ;

Kalsiyum DESTEĞİNİN asıl etkili olduğu grup;

Düşük kalsiyum alımı olan

Preeklampsi için yüksek risk grubunda olan gebeler

Bupparisi P, Cochrane Database Syst Rev.2011

(17)

Gebelikte Fosfor alımı gerekli midir ?

besinlerdeki FOSFOR içeriği fazla olması nedeniyle beslenmenin yetersiz olduğu durumlarda bile eksiklik

görülmemektedir.

Bu yüzden gebelerde destek önerilememektedir

Gebelikte Selenyum alımı gerekli midir ?

Humoral/hücresel immünite için önemli bir antioksidandır Düşük seviyeler rekürren abortus, preeklampsi, IUGR ile ilişkili olabilir?

Mistry HD,American J Obstet and Gynecol 2012

Kullanımını önerecek yeterli veri yoktur

Nils Hovdenak, Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Bio. 2012

(18)

Gebelik ve Magnezyum Kullanımı

ENZİM KOFAKTÖRÜ VE AKTİVATÖRÜ Eksikliğinde;

fetal büyüme bozuklukları ve hematolojik bozukluklar gelişebilir

Durlach J.Magnesium Research 2004

Oral magnezyum kullanımı ?

düşük doğum ağırlığı riskini azaltır ?

Etkin olduğunun kesin kanıtı gösterilememiştir

Makrides M, Cochrane Database of Syst Rev 2001

(19)

PREEKLAMPSİ ve Magnezyum

25.gebelik haftasından itibaren 300 mg/gün oral magnezyum kullanımı gebeliğin son haftalarında diastolik basınçta anlamlı bir azalmaya neden olmasına rağmen oral magnezyum alımının preeklapmsideki

ETKİNLİĞİ KANITLANAMAMIŞTIR

Bullarbo M, Arch Gynecol Obstet,2013

Preeklampsi ORAL DESTEKLE AZALTILABİLİR Mİ?

magnezyumun rolü ?

(20)

Gebelikte Çinko Kullanımı

Normal büyüme, protein sentezi ve nükleik asit yapımında önemlidir Eksikliğinde; 1. İntauterin büyüme geriliği

2. Preterm doğum

Zn kullanımı %14 azaltmakta

3. Preeklampsi

Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993

Md. Shahid Sarwar, Biol Trace Elem Res, 2013

Gebelikte fazla alımında (>11 mg/gün);

Doğum ağırlığı üzerine etkisi yok

Gebreseelassie SG, J Health Popul Nutr.2011 Mori R. Cochrane Database Syst Rev 2012

(21)

Gebelikte Çinko Eksikliği İçin Risk Grupları

Yetersiz beslenme (Özellikle protein eksikliği) Çölyak hastalığı gibi mukozal anomallikler

Inflamatuar barsak hastalığı, steatore gibi intestinal fazla kayıp Kontrolsüz diyabet durumunda anormal renal atılım

Alkolizm

Diüretik tedavisi

Jameson S. Ann N Y Acad Sci.1993

(22)

Gebelikte çinko kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu iyi dizayn edilememesi ve çalışma gruplarının küçük olmasından dolayı

Öneri anlamında sonuçlar net değildir

Mahomed K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000

(23)

Gebelikte İyot Kullanımı

Dünyada 2 milyar insanda iyot eksikliği olduğu düşünülmekte

Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerdeki gebeler, iyot ihtiyacınında

artmasından dolayı büyük risk altındadır

Pearce EN, Thyroid. 2013

(24)

Gebelikte İyot Kullanımı

Gebelikte iyotun azalma nedenleri Artan tüketim

Renal atılım ve fetal kullanımdır

Delange F. Public Health Nutr. 2007 Maternal iyotun plasentadan geçişi için deiyodinize olması gerekir

Daha sonra Sodyum/İyot taşıyıcı proteinleri ile geçiş sağlanır Burrow GN. N Engl J Med.1994

Bidart JM, J Clin Endocrinol Metab. 2000 Gebelik haftası ilerledikçe bu taşınan iyot miktarı giderek artar

Termde bu miktar 50-75 μg/gün’e kadar çıkar

Delange F. J Endocrinol Metab. 2004

(25)

Fetal tiroid

10-12 gestasyonel haftada iyot yakalamaya başlar 16. haftada tam aktif hale gelir

Bu yüzden ilk trimester ve erken 2. trimesterde maternal tiroid hormonlarının fetal geçişi önemlidir

Gebelikte İyot Kullanımı

Burrow GN,. N Engl J Med.1994

(26)

İYOT EKSİKLİĞİNDE GÖRÜLEN DURUMLAR

Fetus

Abortus Ölü doğum

Konjenital anomaliler

Artmış perinatal mortalite ve çocuk ölüm hızı Nörolojik/miksödemli kretenizm

Psikomotor defektler Yenidoğan

Neonatal hipotiroidizm Çocukluk ve ergenlik dönemi

Mental ve fiziksel gelişme geriliği Tüm yaşlarda

Guatr, hipotiroidi, bozulmuş mental fonksiyon

Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

(27)

Gebelikte İyot Kullanımı

Gebelikte iyot kullanımının eksiklik olan bölgelerde

Psikomotor ve nöro-entellektüel bozuklukları önlediği gösterilmiştir

Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

(28)

İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme Ciddi iyot eksikliği < 20 mcg/L

Orta şiddet de iyot eksikliği 20-49 mcg/L Hafif iyot eksikliği 50-100 mcg/L Yeterli iyot düzeyi 100-199 mcg/L İyot fazlalığı > 200 mcg/L

İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme İyot eksikliği < 150 mcg/L

Yeterli iyot düzeyi 150-249 mcg/L İyot fazlalığı >250 mcg/L

Gebe olmayanlarda

Gebelerde

(29)

Ülkemizde 1994 yılından beri iyotlu tuz kullanımı Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bir proje ile başlatılmıştır. 1994’te iyotlu tuz kullanımı %20 iken bugün %64’lere ulaşmıştır

Ancak;

Evlerin %36’sında iyotlu tuz kullanılmamaktadır.

İlçe ve köylerde iyotlu tuz kullanımı kentlere göre daha düşüktür.

Tüm tuzların %50’sinde kabul edilebilecek iyot düzeyi bulunmaktadır.

(30)

Gebelikte İyot Kullanımı

Bu düzeyi sağlayabilmek için;

İyotlu tuz, iyottan zengin gıdalardan 250-300 mcg/gün alınmalıdır

Eğer bir bölgede iyotlu tuz kullanımı < %90 ise bu bölgedeki gebelerde

gebelik başlangıcında veya mümkün olan en erken haftada iyot replasmanı başlanmalıdır

Berbel P. at al Thyroid. 2009 Anne karnındaki ve süt emen çocuklarda sinir sistemi gelişimi için

Özellikle gereken iyot anneden karşılanır

UNICEF, WHO, ICCIDD

(31)

Türkiye Genelinde taranan ilk 20 Bölge (1997-1999 )

(32)

İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%)

Median UIC (µg/L) 97-99 2002 2007 Trabzon 27 93 14 113* 145*

Kastamonu 39 58 31 111* 141*

Samsun 5 70 20 93* 124*

Ankara 83 26 90* 135*

Konya 21 49 41 72* 120*

Isparta 81 28 44* 115*

Aydın 69 47 44 140*

Burdur 41 70 21 19 72*

Erzurum 56 19 18 84*

Çorum 50 61 29** 56

* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(1)

(33)

İller İyotlu tuz kullanımı

1994(%) 2001(%)

MedianUIC (µg/L) 97-99 2002 2007 Bayburt 13,5 16 66* 90*

Bursa 20,2 71,2 51 73* 159*

Edirne 57 80 78 99* 120*

Kayseri - 73,3 25,5 28 62*

Kütahya 23,6 52,8 59,5 68 102*

Bolu 26,8 78,9 53 57 164*

Erzincan 73,3 48 50 133*

Van 45 37 21** 52*

Diyarbakır 31 43,5 19** 44*

Malatya 32,3 52,4 78 54** 131*

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(2)

(34)

İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%)

Median ÜİK(µg/L) 2002 2007

İstanbul - 83,5 122 164*

Tekirdağ - 93,4 107 133 İzmir - 84,5 94 111 Eskişehir 12,6 65,5 110 123 Yozgat - 24,8 56 116*

Antalya 69,9 47 136*

Artvin 74 150 174*

Bitlis 60 19 34 Hatay 60 70 84 K.Maraş 51,2 19 94

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(3)

(35)

İyotlu tuz uygulamasına rağmen iyot eksikliği anne ve çocuk için hala devam etmektedir.

Kurtoğlu S et al. Eur J Nutr 2004

Kayseri’de 70 anne ve sağlıklı bebekte yapılan çalışmada, 5. günde ölçülen median üriner

iyot konsantrasyonu sırasıyla

30.2 ve 23.8 mcg/l bulunmuştur.

(36)

İyotlu tuz uygulamasından 7 yıl sonra iyot eksikliği gebeler için hala devam etmektedir

Egri M et al. Public Health Nutr 2009 Jun;12(6):849-52

Malatya’da 824 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu 77.4 mcg/l

bulunmuştur.

150 mcg ve üzeri üriner iyot konsantrasyonuna

sahip gebe oranı %0.9’dur.

(37)

Kışlal F et al. Pediatr ınt 2010 Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Hastanesi Neonatoloji Kliniği

Göbek kordon kanı verileri de yenidoğanlarda iyot eksikliğinin

Türkiye’de hala toplum sağlığı sorunu olduğunu

(38)

Tuzların zorunlu iyotlanmasına

başlanmasından 8 yıl sonra yapılan çalışmada, 1. trimesterdeki 141 gebede idrar iyot konsantrasyonu ölçülmüştür Çalışmaya katılan gebelerde iyotlu tuz kullanımı %95 oranındadır.

Gebelerin yaklaşık yarısında iyot seviyeleri, 150 mcg/l’nin altında bulunmuştur.

Kut A et al. J Endocrinol Invest. 2010^.

Zorunlu iyotlu tuz kullanımına rağmen gebelerde iyot

eksikliği Türkiye’de hala güncel bir sağlık sorunudur.

(39)

Kutlu OA. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Oct;77(4):615-20

Ankara’da, 2. trimesterdeki 162 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu

80.5 mcg/l bulunmuştur.

Gebelerin %72.8’in üriner iyot konsantrasyonları 150 mcg/l’nin altında bulunmuştur.

İyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur

(40)

Erzurum’da, 113 gebede yapılan çalışmada gebelerin %72.6’sının üriner iyot

konsantrasyonları 150 mcg/l’nin altında

bulunmuştur.

(41)

Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2012, 3. Baskı

“...elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μg iyot suplementasyonu alması

gereklidir .”

“Sürekliliğin sağlanması son derecede önemlidir.

Unutulmamalıdır ki bulunduğumuz coğrafyada doğada iyot eksikliği devam etmektedir ve profilaksi bırakıldığı anda yıllar

içerisinde başladığımız yere döneceğimiz açıktır.”

(42)

Gebelikte İyot Kullanımı

GEBELİKTE İYOTUN FAZLA KULLANIMININ ETKİSİ;

Fetal tiroid bezi iyota karşi daha duyarli olduğu için fazla alimlarda fetal tiroid bezi baskilanabilir

Laurberg P, Public Health Nutr 2007

• Hipertiroidi

• Tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten belli nodüllerin ya da alanlar varlığı (otonom adenom, lokal ya da yaygın tiroid otonomisi)

• İyoda ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

Kontrendikasyonlar

(43)

Önerilen iyot dozu¹

Hafif, orta derecede iyot eksikliği bölgelerinde İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 100 mcg/gün

Tuz kullanımına tıbbi nedenler (hipertansiyon, toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler

200 mcg/gün

Ciddi derecede iyot eksikliği bölgelerinde İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 200 mcg/gün

İyotlu tuz kullanımına tıbbi

nedenler (hipertansiyon toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler

300 mcg/gün

1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4.

2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008;

İyot eksikliğini giderelim…

Laktasyon tamamlanıncaya kadar bebeğin tek iyot kaynağının anne sütü olduğu unutulmayıp

iyot desteğine devam etmek önerilmektedir.^1,2

Süt veremeyen anneler için bebek iyotlu formüllerle desteklenmelidir.^1,2

Anne süt veriyor ancak

hipertiroidi sebebi ile iyot alımı kısıtlanmış ise bebek iyot desteği almalıdır.^1,2

(44)