Girifl
Antibiyotiklere dirençli bakterilerle oluflan infeksiyon-lar, önemli ölçüde morbidite, mortalite ve ekonomik kay›p-lara neden olmaktad›r. Hastane infeksiyonlar›n›n da en s›k etkenleri aras›nda yer alan enterik Gram-negatif bakterilere karfl› yo¤un ve uygunsuz antibiyotik kullan›m› dirençli kö-kenlerin artmas›n›n bafll›ca nedenidir.
Bu çal›flmada hastanemizin de¤iflik kliniklerinde yatan hastalar›n kan kültürlerinden izole edilen enterik Gram-ne-gatif bakterilerin antimikrobiklere direnç paternleri incele-nerek tedavi planlar›na yard›mc› olunmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
1997-2000 tarihleri aras›nda ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakül-tesi Kliniklerinde yatan hastalar›n Bactec 9120 otomasyon sistemi (Becton Dickinson) ile incelenen 5231 kan kültü-ründen elde edilen ve farkl› hastalardan izole edilen 256
en-terik bakteri de¤erlendirilmifltir. Çal›flmaya ald›¤›m›z bak-teriler birkaç istisna d›fl›nda en az iki hemokültürde üreme göstermifllerdir. Ayn› bakterinin mükerrer kültürleri tek nek olarak de¤erlendirilmifltir. Üreme tespit edilen kan ör-nekleri %5 koyun kanl› agara, çikolatams› agara ve Mac-Conkey agar›na ekilerek 35°C’de 24 saat inkübe edilmifltir. Bakteriler koloni morfolojisi, Gram boyamas›, oksidaz, ka-talaz aktivitesi ve di¤er biyokimyasal özelliklerine göre de-¤erlendirilmifltir. Gerekti¤inde API 20E (bioMérieux) ve Sceptor (Becton Dickinson) idantifikasyon kitleri kullan›l-m›flt›r. Bakterilerin imipenem, meropenem, amikasin, gen-tamisin, tobramisin, netilmisin, seftazidim, sefotaksim, se-fepim, piperasilin, amoksisilin-klavulanik asid, ampisilin, sefalotin, sefoksitin, aztreonam, trimetoprim-sülfametoksa-zol, kloramfenikol ve siprofloksasine direnç durumlar› NCCLS standardlar›na göre disk difüzyon yöntemiyle sap-tanm›flt›r (1).
Sonuçlar
Üç y›ll›k sürede hastanemizin de¤iflik kliniklerinde ya-t›r›larak izlenen 3200 hastaya ait 5231 kan kültüründen in-feksiyon etkeni olarak 256 enterik Gram-negatif çomak izole edilmifltir. Bunlar›n kliniklere göre da¤›l›m› Tablo
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1 ●2002, s:25-28 25
Kan Kültürlerinden ‹zole Edilen Enterik Bakterilerin
Antibiyotiklere Direnç Durumu
Fatma Köksal, Mustafa Samast›
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya)’nde bil-dirilmifltir.
Özet: 1997-2000 tarihleri aras›nda ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi kliniklerinde yatan hastalardan al›nan kan kül-türleri Bactec 9120 otomasyon sistemi (Becton Dickinson) ile de¤erlendirildi ve 256 enterik bakteri (42 Enterobacter aerogenes, 41 Enterobacter cloacae, 54 Klebsiella pneumoniae, 73 Escherichia coli, 7 Salmonella typhi, 3 Salmonella paratyphi A, 2 Salmonella enteritidis, 8 Citrobacter freundii, 2 Proteus mirabilis, 1 Proteus vulgaris, 1 Morganella sp., 1 Serratia biyogrup 1, 1 Hafnia alvei ve tür seviyesinde idantifikasyonu yap›lamam›fl 20 koliform bakteri) izole edildi. 137 Enterobacter-Klebsiella kökeni ile 73 E. coli’nin NCCLS standardlar›na uygun yap›lan disk difüzyon testlerine gö-re antibiyotik digö-renç profili ç›kar›lm›flt›r. Enterobacter-Klebsiella grubu amoksisilin-klavulanik asid (%72), piperasilin (%65), seftazidim (%53) ve sefotaksime (%52) yüksek oranlarda direnç gösterdi¤i halde, imipenem (%6), meropenem (%9), sefepim (%9) ve siprofloksasin (%18) direnci nispeten düflük bulunmufltur. E. coli kökenlerinde antibiyotik diren-ci daha düflük olup, en yüksek direnç oranlar› piperasilin (%56), trimetoprim-sülfametoksazol (%52) ve amoksisilin-klavulanik aside (%32) karfl› bulunmufltur.
Anahtar Sözcükler: Enterik bakteriler, kan kültürleri, antibiyotik direnci.
Summary: Antibiotic resistance patterns of enteric bacteria isolated from blood cultures. Between 1997 and 2000, blood cultures from the hospitalized patients in different departments of Cerrahpafla Faculty of Medicine were evaluated by the Bactec 9120 automotic blood culture system (Becton Dickinson). 256 Enteric bacteria (42 Enterobacter aerogenes, 41 Enterobacter cloacae, 54 Klebsiella pneumoniae, 73 E.coli, 7 Salmonella typhi, 3 Salmonella paratyphi A, 2 Salmonel-la enteritidis, 8 Citrobacter freundii, 2 Proteus mirabilis, 1 Proteus vulgaris, 1 MorganelSalmonel-la sp., 1 Serratia biogroup 1, 1 Hafnia alvei and 20 unidentified coliform bacteria in species level) were isolated. Antimicrobial resistance patterns of 137 Enterobacter-Klebsiella strains and 73 E. coli were tested to various antibiotics by the disk diffusion method according to the recommendations of the NCCLS. The resistance rates were notably higher for Enterobacter-Klebsiella strains to amo-xicillin-clavulanic acid (72%), piperacillin (65%), ceftazidime (53%) and cefotaxime (52%), but these rates were relati-vely lower to imipenem (6%), meropenem (9%), sefepim (9%) and ciprofloxacin (18%). The resistance rates for E. coli strains were found to be lower, but E. coli strains were showed highest resistance to piperacillin (56%), trimethoprim-sulp-hametoxazole (52%) and amoxicillin-clavulanic acid (32%).
1’de verilmifltir. Çal›flmam›zda 137 Enterobacter-Klebsi-ella grubu (42 Enterobacter aerogenes, 41 Enterobacter cloacae, 54 Klebsiella pneumoniae), 73 Escherichia coli, 7 Salmonella typhi, 3 Salmonella paratyphi A, 2 Salmo-nella enteritidis, 8 Citrobacter freundii, 2 Proteus mirabi-lis, 1 Proteus vulgaris, 1 Morganella sp., 1 Serratia biyog-rup 1, 1 Hafnia alvei ve tür seviyesinde idantifiye edeme-di¤imiz, ancak genel özellikleriyle koliform kabul etti¤i-miz 20 bakteri izole edilmifltir. Bunlardan yüksek say›da üreyen Enterobacter-Klebsiella grubu ve E. coli’lerin NCCLS standardlar›na göre antibiyotik direnç profili ç›-kar›lm›flt›r (Tablo 2).
‹rdeleme
Gram-pozitif bakterilerden sonra bakteriyemilerin en s›k nedeninin enterik Gram-negatif bakteriler oldu¤u pek çok çal›flmada gözlenmektedir. Dünyada ve Türkiye’de en-terik bakteriler aras›nda Enterobacter ve Klebsiella grubu bakterilerin giderek E. coli’nin önüne geçti¤i görülmekte ve artan oranlarda direnç tespit edilmektedir (2-8).
Gram-negatif bakterilerin etken oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde genifl spektrumlu sefalosporinlere direnç büyük
bir sorun olarak karfl›m›za ç›k-maktad›r. Direnç oluflumunda plazmidlerle kodlanan geniflle-mifl spektrumlu ß-laktamaz (ESBL) ve kromozom kaynakl› tip 1 ß-laktamaz (CEP-N) direnci önemli rol oynamaktad›r (9). Ül-kemizde bu konu ile ilgili olarak yap›lan çal›flmalarda Enterobac-teriaceae ailesinde ß-laktamaz üreten sufllarda art›fl oldu¤u be-lirtilmektedir (10-12). Genellikle çoklu dirençli olan bu sufllar ikinci ve üçüncü kuflak sefalos-porinlerin yo¤un kullan›ld›¤› hasta-nelerde h›zla yay›lma e¤ilimindedirler (7). Özellikle Ente-robacter ve Klebsiella grubu bakteriler için ampisilin, amoksisilin-klavulanik asid ve sefalotinin ampirik amaçla kullan›labilir olmaktan ç›kt›¤› rapor edilmektedir. Nitekim çal›flmam›zda Enterobacter-Klebsiella grubu bakteriler ve E. coli’de ampisilin (%95 ve %74), amoksisilin-klavulanik asid (%72 ve %32) ve sefalotine (%83 ve %66) çok yüksek oranlarda direnç saptanm›flt›r.
Yo¤un bak›m birimlerinde izole edilen Gram-negatif bakterilerde üçüncü kuflak sefalosporinler, aztreonam, genifl spektrumlu penisilinler ve hatta laktamaz inhibitörlü ß-laktam kombinasyonlar›na karfl› yüksek direnç oranlar› tes-pit edilmifltir. Enterobacter-Klebsiella grubu ve E. coli kö-kenlerimizin direnç oranlar› seftazidim için %53 ve %21, sefotaksim için %52 ve %11 bulunmufltur. Ülkemizde yap›-lan çeflitli çal›flmalarda E. coli’de daha düflük direnç oranla-r›na karfl›n Enterobacter-Klebsiella grubu bakterilerde sef-tazidime %26-59 ve sefotaksime %83-91 aras›nda yüksek direnç oranlar› bildirilmifltir (4,12-16). Di¤er ß-laktam anti-biyotiklerden aztreonam ve piperasilin direncinde de önem-li art›fl oldu¤u dikkati çekmektedir (4,12,15-17). Çal›flma-m›zda aztreonam ve piperasi-lin direnci Enterobacter-Klebsiella kökenlerinde s›ra-s›yla %58 ve %65, E. coli kö-kenlerinde ise %22 ve %56 oran›nda bulunmufltur. Çal›flmam›zda sefepim diren-ci Enterobacter-Klebsiella grubu bakteriler ile E. coli’de s›ras›yla %9 ve %4 olarak tespit edilmifltir. Di¤er çal›fl-malar da bu bakterilere sefe-pimin oldukça etkili oldu¤u-nu göstermektedir (4,18). Dördüncü kuflak sefalosporin olarak s›n›fland›r›lan ve genifl spektrumlu olan sefepim pe-nisilin ba¤layan proteinlere yüksek afinitesinden dolay› Gram-negatif bakterilerin d›fl membran›ndaki porin kanal-lar›ndan h›zla bakteriye pe-netre olabilmektedir (19). Ay-r›ca plazmid ve kromozom kontrolünde sentezlenen
ß-26 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1
Tablo 2. Enterik Gram-Negatif Çomaklar›n Antibiyotik Direnç Yüzdeleri
Antibiyotik Enterobacter-Klebsiella Escherichia coli
(n=137) (n=73) ‹mipenem 6 0 Meropenem 9 0 Siprofloksasin 18 15 Ampisilin 95 74 Sefalotin 83 66 Seftazidim 53 21 Sefotaksim 52 11 Sefoksitin 65 21 Sefepim 9 4 Amoksisilin-klavulanik asid 72 32 Aztreonam 58 22 Piperasilin 65 56 Amikasin 21 3 Gentamisin 36 11 Netilmisin 33 10 Tobramisin 50 12 Trimetoprim-sülfametoksazol 62 52
Tablo 1. Enterik Bakteri Üreyen Kan Kültürlerinin Kliniklere Göre Da¤›l›m›
Klinikler Say› (%)
Yo¤un Bak›m Birimi 51 (20)
Hematoloji 50 (20)
Genel Cerrahi 44 (17)
‹ç Hastal›klar› 30 (14)
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji 28 (11)
Ortopedi ve Travmatoloji 20 (8)
T›bbi Onkoloji 18 (7)
laktamazlar sefepime karfl› daha düflük afinite gösterdi¤in-den sefepim bu enzimlere dayan›kl›d›r (20).
Karbapenemlerin ESBL salg›layan sufllara etkili oldu-¤u bildirilmektedir. Bu nedenle imipenem ve meropenem alternatif olarak kullan›lan antibiyotiklerdendir (6,8). An-cak son zamanlarda bu antibiyotiklere dirençli Enterobac-ter ve Klebsiella kökenleri bildirilmektedir (2,3,15). Bizim çal›flmam›zda da Enterobacter-Klebsiella kökenlerinde imipenem ve meropenem direnci s›ras›yla %6 ve %9 ora-n›nda bulunmufltur. Buna karfl›l›k E. coli sufllar›nda bu an-tibiyotiklere direnç saptanmam›flt›r. Aminoglikozidler için-de amikasin etkinli¤ini sürdürmektedir (2,12,15,16). Bizim çal›flmam›zda Enterobacter-Klebsiella kökenleri ile E. co-li sufllar›nda s›ras›yla amikasin %21 ve %3, netilmisin %33 ve %10, gentamisin %36 ve %11 ve tobramisine %50 ve %12 oran›nda direnç tespit edilmifltir. Aminoglikozidlere karfl› direnç gelifliminde özellikle plazmid kökenli enzima-tik modifikasyon rol oynamaktad›r. Bu enzimlerin aminog-likozidlerdeki hedef bölgeleri hidroksil ve amino gruplar›-d›r (6-8).
Siprofloksasin enterik bakterilere karfl› etkinli¤ini koru-maktad›r. Çal›flmam›zdaEnterobacter-Klebsiella ve E. coli kökenlerimizde siprofloksasin direnci s›ras›yla %25 ve %18 olarak saptanm›flt›r. Di¤er çal›flmalarda kinolon direncinin %8-33 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir (3,4,5,9,16,21).
Enterobacter-Klebsiella ve E. coli kökenlerimizde tri-metoprim-sülfametoksazol direnci %62 ve %52 olarak tes-pit edilmifltir. Di¤er araflt›rmac›lar trimetoprim-sülfametok-sazol direncini Enterobacter-Klebsiella kökenlerinde %74-85 veE. coli kökenlerinde biraz daha düflük oranda bildir-mektedirler (5,16,22).
1993-1996 y›llar›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi Hasta-nesinin de¤iflik kliniklerde yatan hastalar›n kan kültürlerin-den izole ett¤imiz Enterobacter-Klebsiella ve E. coli kö-kenlerinde en düflük direnç oranlar› imipenem (%2 ve %0), siprofloksasin (%8 ve %11) ve amikasine (%23 ve %7) kar-fl› tespit edilmiflti. Enterobacter-Klebsiella kökenlerinde di-¤er birçok antibiyoti¤e (amikasin d›fl›ndaki aminoglikozid-ler, sefotaksim, seftriakson, piperasilin, ampisilin, amoksi-silin-klavulanik asid, trimetoprim-sülfametoksazol ve sip-rofloksasin) %27-84 oran›nda direnç saptanm›flt›. E. coli kökenlerinde ise bu oranlar nispeten daha düflük bulunmufl-tu (23).
fiimdiki çal›flmam›zda kan kültürlerinden izole etti¤i-miz Enterobacter-Klebsiella grubu bakterilerde amoksisi-lin-klavulanik asid (%72), piperasilin (%65), seftazidim (%53) ve sefotaksim (%52) direnci yüksek oranlar göster-di¤i halde, imipenem (%6), meropenem (%9), sefepim (%9) ve siprofloksasin (%18) direnci nispeten düflük bulun-mufltur. E. coli kökenlerinde antibiyotik direnci daha düflük olup, en yüksek oranlar piperasilin (%56), trimetoprim-sül-fametoksazol (%52) ve amoksisilin-klavulanik asid (%32) için bulunmufltur.
Enterik Gram-negatif bakterilerin antimikrobiyal ajan-lara karfl› gösterdi¤i direnç tüm dünyada oldu¤u gibi ülke-mizde de art›fl göstermektedir. Bakteriler her yeni ilaca kar-fl› yeni bir mekanizma ile k›sa sürede direnç kazanmaktad›r. Bu bakteriler hastaneler, hatta klinikler aras› farkl›l›k ve za-manla de¤iflim gösterebilme özelli¤indedir. Bu sonuçlar ön-ceki y›llara göre çoklu ilaç direncinin artm›fl oldu¤unu orta-ya koymaktad›r. Her hastanenin kendi verilerini periyodik
olarak izleyerek k›s›tl› antibiyogram uygulamas› ile bilinçli antibiyotik kullan›m›n›n sa¤lanmas› gerekmektedir. Kaynaklar
1. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance standards for antimicrobial susceptibility testing. Ninth Informational Supplement. Document M100-S9. Way-ne, Pa:NCCLS, 1999
2. Kulah C, Ça¤lar K, Gökdal ‹, Sultan N. Cerrahi yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar› [Özet]. Ankem Derg 2000; 14(2):162
3. Günayd›n M, Uyar Y, Pekbay A, Esen fi, Ero¤lu C, Leblebici-o¤lu H. Yatan hastalardan izole edilen E. coli, Klebsiella, Pse-udomonas türlerinde antibiyotik direnç oranlar› [Özet]. In: Öz-günefl ‹, Usluer G, Çolak H, eds. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiye-ti, 1999: 149
4. K›l›ç D, Kuzucu Ç, Erdinç FÇ, Tülek N, Acar N. Hastane in-feksiyon etkeni olan sufllar›n antibiyotik duyarl›l›klar› [Özet]. In: Özgünefl ‹, Usluer G, Çolak H, eds. 9. Türk Klinik Mikro-biyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyo-loji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk MikrobiyoMikrobiyo-loji Cemiyeti, 1999: 151
5. Derbentli fi, Nakipo¤lu Y, Katranc› H, Beka H. 1996-1997 y›l-lar›nda hastane ortam›nda izole edilen Gram negatif çomaklar-da antimikrobiyal maddelere direnç [Özet]. Ankem Derg 1998; 12(2):133
6. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbi-ology. 5th ed. New York: Lippincott, 1997:286
7. Weinstein RA, Hayden MK: Mulyiply drug-resistant patho-gens: epidemiology and control. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Ra-ven, 1998:215
8. Eisestein BI, Zaleznik DF. Enterobacteriaceae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Phila-delphia: Churchill Livingstone, 2000: 2294
9. Ya¤c› A, Ç›ragil P, Topkaya A, Söyletir G. Marmara Üniversi-tesi T›p FakülÜniversi-tesi Hastanesinde yat›r›larak izlenen hastalardan izole edilen miktoorganizmalar›n 1996 y›l› analizi. ‹nfeks Derg 1999; 13(1):39
10. Kaygusuz A, Öngen B, Gürler N, Töreci K. Çocuk hastalardan izole edilen Enterobacteriaceae sufllar›nda genifllemifl spekt-rumlu beta-laktamaz s›kl›¤›. Ankem Derg 1997; 4:432 11. Ak›nc› E, Karahan M, Karabiber N, K›l›ç H. Hastanede yatan
hastalardan ve poliklinik hastalar›ndan izole edilen Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve Enterobacter sufllar›nda ge-nifllemifl spektrumlu beta-laktamaz araflt›r›lmas› ve çeflitli an-tibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi. Ankem Derg 2000; 14:65
12. Erdem ‹, Mülaz›mo¤lu L, Bakkal Ö, Güldüren S, Dodanl› S, Vahabo¤lu H. Taksim Hastanesi’nde 1993-1994 y›llar›nda izo-le ediizo-len Gram negatif bakteriizo-lerin antibiyotik direnç paternizo-le- paternle-ri ve beta-laktamaz türlepaternle-ri. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1995; 25:58
13. Gür D, Ünal S, et al. Yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen Gram negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere in vitro duyar-l›l›klar›. Flora 1996; 3:153
14. Palab›y›ko¤lu ‹, Bengisun S. Hastanede yatan hastalardan izo-le ediizo-len Gram negatif çomaklarda seftazidim ve sefepimin in vitro etkinliklerinin karfl›laflt›r›lmas› ve indüklenebilir beta-laktamazlar›n›n araflt›r›lmas›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1999; 29:158
15. Gültekin M, Ö¤ünç D, Günseren F, Çolak D. Hastane infeksi-yonu etkeni Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli suflla-r›n›n genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz ve antibiyotik du-yarl›l›k özelliklerinin araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1999; 13(4):515
16. Tolun V, An¤ Ö. Siprofloksasin-trimetoprim, aztreonam-ami-kasin ve aztreonam-klindamisin kombinasyonlar›n›n Klebsiel-la pneumoniae, KlebsielKlebsiel-la oxytoca suflKlebsiel-lar›na etkisi. ‹nfeks Derg 1998; 12(1):75
17. Tünger A, Hilmio¤lu S, Dibek MA, Çavuflo¤lu C, et al. Has-tane infeksiyon etkeni olarak oyutlanan Klebsiella pneumoni-ae ve Escherichia coli kökenlerinde genifllemifl spektrumlu be-ta-laktamaz s›kl›¤›. ‹nfeks Derg 1998; 12(2):185
18. ‹nan A, Günseren F, Erdalo¤lu G, Gültekin M. Hastane infek-siyonu etkeni olan Gram negatif bakterilerde sefepim in vitro etkinli¤inin E testi ile araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1999; 13(2):267
19. Karchmer AW. Cephalosporins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and, Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia:
Churc-hill Livingstone, 2000: 287
20. Grassi GG, Grassi C. Cefepime: overview of activity in vitro and in vivo. J Antimicrob Chemother 1993, 32(Suppl B):87 21. Ayd›n D, Büyükbaba G, An¤ Ö. ‹drar yolu infeksiyon etkeni
Enterobacteriaceae sufllar›nda kinolon duyarl›l›¤›. Ankem Derg 1996; 1:19
22. Birengel S, Cesur S, Meço O, Tekeli E. Bactec 9120 kan kül-tür sisteminde 1997-1999 aras›nda izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumlar› [Özet]. In: Özgü-nefl ‹, Usluer G, Çolak H, eds. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiye-ti, 1999: 222
23. Öztürk R, Köksal F, Ayar E, Köksal S, Baflaran G, Samast› M. Antimicrobial susceptibility of enteric bacilli isolated from blood cultures. In: Berkarda B, ed. Proceedings of 10th Mediterranean Congress of Chemotherapy (20-25 October 1996, Antalya, Turkey). Bologna: Monduzzi Editore, 1996: 201
