Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 3 , 2004 162
KÜNT KARIN TRAVMALI HASTALARIN HEMOD‹NAM‹K STAB‹L‹TE VE KARIN MUAYENES‹ ‹LE TAK‹B‹ MÜMKÜN MÜ?
Tar›k Gandi Ç‹NÇ‹N1, Cem GEZEN1, Mustafa ÖNCEL2, Ayhan ERDEM‹R1, Selahattin VURAL1, Gülay DALKILIÇ1, Feyyaz ONURAY1, Bar›fl TÜZÜN1, Murat KARAKOÇ1
Künt kar›n travmas›, ne tür bir nesne ile olursa olsun, kar›n duvar bütünlü¤ü bozulmaks›z›n kar›n içi organlar›n yaralanmas› olarak tan›mlan›r. Künt kar›n travmal› hastalarda birincil belirleyici etken hemodinamik stabilitedir. Bu sebeple son y›llarda hemodinamik olarak stabil olan travmal› hastalara yaklafl›mda nonoperatif tedavi yönetimleri konusunda çal›flmalar yap›lmaktad›r. Bu çal›flmada ameliyat edilen veya konservatif tedavi uygulanan künt kar›n travmal› hastalarda operasyon karar› verilmesi aflamas›nda hemodinamik stabilitenin önemini ortaya koymaya çal›flt›k. Genel cerrahi acil servisine künt kar›n travmas› sebebiyle yat›r›lan 117 hasta retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar hemodinamik durumlar›na göre takibe al›nd›. Hastalar›n 48’i ameliyat edilirken, 69 hasta konservatif tedavi gördü. Hemodinamik instabilitesi olan 24 hasta hemen, geriye kalan 24 hasta hemodinamisi bozuldu¤u veya periton irritasyon bulgular› olufltu¤u anda operasyona al›nd›. Serimizde yer alan ameliyat edilen hastalardan 6’s›, konservatif tedavi görenlerden 7’si kaybedildi. Hemen operasyona al›nan 24 hastan›n 3’üne nonterapötik laparotomi yap›ld›¤› saptand›. Sonuç olarak; künt kar›n travmal› hastalarda solid organ yaralanmas› hemodinamik stabiliteyle, içi bofl organ yaralanmas› ise bilinci aç›k olan hastalarda tekrar edilen kar›n muayeneleri ve yard›mc› tan› yöntemleri ile tan›nabilir.
Anahtar kelimeler: Multipl travma, diagnostik periton lavaj›, künt kar›n yaralanmas›
IS IT POSSIBLE TO FOLLOW UP THE PATIENTS WITH BLUNT ABDOMINAL TRAUMA WITH HEMODYNAMIC STABILITY AND PHYSICAL EXAMINATION
Blunt abdominal trauma is defined as the injury of abdominal organs by any object without loss of integrity of abdominal wall. The primary factor of the patient with blunt abdominal trauma is hemodynamic status. For this reason, nonoperatif management efforts take place in the approach to the hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma in recent years. In this study, the importance of hemodynamic stability emphasizes for the patient with abdominal trauma whether operated or treated conservatively. One hundred and seventeen patients with abdominal trauma were examined retrospectively in general surgery clinic. Forty-eight of 117 patients were operated and 69 of them were treated conservatively. Twenty- four of them, who are hemodynamically unstable, were operated urgently while other 24 patients were operated when hemodynamic instability or peritoneal irritation symptoms occurred. Six patients who were operated and 7 patients who were treated conservatively were died. Nontherapeutic laparotomy was applied to three patients. As a result; recognition of solid organ injury is detected by hemodynamic status and recognition of hollow organ injury is detected by repeated physical examination and diagnostic tools in conscious patients.
Key words: Multiple trauma, diagnostic peritoneal lavage, blunt abdominal injury
Künt kar›n travmas›, ne tür bir nesne ile olursa olsun, kar›n duvar bütünlü¤ü bozulmaks›z›n kar›n içi organlar›n yaralanmas› olarak tan›mlan›r1. Kar›n içi patolojilerde erken tan› ve tedavi hayat kurtar›c›d›r. Ancak künt kar›n travmal› hastalar›n ilk klinik de¤erlendirilmesi genellikle güçtür. Özellikle fluuru kapal› hastalarda gerek anamnez al›namamas›, gerekse periton irritasyonuna ba¤l› bulgular›n geliflmemesi nedeni ile kesin tan› konulmas› mümkün olmayabilir2. fiuuru kapal›, hemodinamik olarak stabil hastalarda kar›n içi organ yaralanmas› ihtimali %1-3 oran›ndad›r2. Kar›n travmas›na efllik eden ek patolojiler tan› konulmas›n› zorlaflt›rmaktad›r3.
Künt kar›n travmal› hastalarda birincil belirleyici etken hemodinamik stabilite, ikinci etken ise bilinç durumudur4. Künt kar›n travmas› nedeni ile %18.6 oran›nda negatif laparotomi yap›lmakta5, bu laparotomilerde de %18 oran›nda morbidite bildirilmektedir6.
Travma sonras› oluflan flok tablosunda 15 dakika içerisinde eriflkinde 2000cc, çocuklarda 20cc/kg kristaloid s›v› (Ringer Laktat) verilmesine ra¤men tansiyon ve nab›zda düzelme olmayan hastalar hemodinamik olarak instabil kabul edilir1. Bu hastalarda cerrah›n karar vermesi gereken
soru hangi özgün organ›n kanad›¤›ndan çok kar›n içine kanama olup olmad›¤›, devam edip etmedi¤i, ediyorsa fliddeti ve konservatif tedaviye uygun olup olmad›¤›d›r.
Bu nedenle diagnostik peritoneal lavaj (DPL) kolay vazgeçilemeyecek, en yayg›n kullan›lan tan› yöntemidir1. Tan›sal laparoskopinin künt kar›n travmalar›nda önemli bir tan› arac› olmas›yla birlikte, retroperitonun görüntülenememesi, solid organ yaralanmalar›n›n derinli¤ini tespit edememesi, invaziv ifllem oluflu, içi bofl organ eksplorasyonunda güçlük olmas› gibi sak›ncalar›
vard›r1,7.
Multitravmal› hastalarda kar›n içi patoloji bulunmas›
olas›l›¤› %7-10’dur8. ‹çi bofl organ yaralanmas› ihtimali künt kar›n travmas›nda %4-15, multitravmal› hastalarda ise %1-2’dir9. Kar›n içi hemorajilerin bir k›sm› cerrahi tedavi gerektirmezler. Bu sebeple son y›llarda hemodinamik olarak stabil olan travmal› hastalara yaklafl›mda nonoperatif tedavi yönetimleri konusunda çal›flmalar yap›lmaktad›r.
Bu çal›flmada ameliyat edilen veya konservatif tedavi uygulanan künt kar›n travmal› hastalarda operasyon karar›
verilmesi aflamas›nda hemodinamik stabilitenin önemini ortaya koymaya çal›flt›k.
D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 1I . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i , 2I I I . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i B a fl v u r u t a r i h i : 8 . 7 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 2 8 . 3 . 2 0 0 5
HASTALAR VE YÖNTEM
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi I. Genel Cerrahi Klini¤i Acil Servisi’ne 1.7.2000-1.7.2003 tarihleri aras›nda künt kar›n travmas› sebebiyle yat›r›lan 117 hasta retrospektif olarak incelendi.
Acil servise baflvuru esnas›nda hemodinamik olarak instabil olan ve 15 dakika içerisinde 2000cc (çocuklarda 20cc/kg) kristaloid replasman tedavisine karfl›n hemodinamik stabiliteleri sa¤lanamayan hastalar acil operasyona al›nd›.
Acil operasyon endikasyonu konulamayan hastalar yak›n takibe al›nd›. ‹lk 6 saatte 30 dakikal›k aral›klarla tansiyon, nab›z, 4 saatte bir hematokrit (Hct), lökosit, rektal-aksiller atefl fark› al›nd›. Hasta takiplerinin mümkün oldu¤unca ayn› ekip taraf›ndan 4 saatlik aral›klarla yap›lmas›na özen gösterildi. Takipler s›ras›nda hemodinamisi bozulan veya peritoneal irritasyon bulgular› oluflan hastalar opere edildi.
fiuuru kapal› olan hastalar›n hepsine diagnostik peritoneal lavaj (DPL), fluuru aç›k olan hastalara ise takip eden hekimin karar›na ve hastanemiz flartlar›na göre DPL, bilgisayarl› tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) yap›ld›. Hiçbir hastaya koflullar›m›z nedeniyle tan›sal laparoskopi uygulanamad›.
Hastalar›n demografik özellikleri, travma etyolojileri, kar›n içinde saptanan patolojiler ve tedavi flekilleri, mortalite ve negatif laparotomilerin gerekçeleri, tan›
yöntemleriyle saptanan sonuçlar irdelendi. Elde edilen verilerin yüzde oranlar›, ortalama ve standart sapma olarak saptand›.
BULGULAR
Ameliyat edilen 48 ve konservatif tedavi gören 69 hastan›n demografik bulgular› ile travma etyolojileri incelendi (Tablo I).
Tablo I. Hastalar›n demografik ve etyolojik özellikleri
(ADTK: Araç d›fl› trafik kazas›, A‹TK: Araç içi trafik kazas›, YD: Yüksekten düflme)
Acile baflvuru esnas›nda hemodinamik stabilitesi bozuk 24 hasta acil olarak ameliyat edildi. Standart takipleri s›ras›nda hemodinamik stabilitesi bozulan veya periton irritasyon bulgusu veren 24 hastaya ise operasyon endikasyonu konuldu. Bu hastalarda saptanan kar›n içi patolojiler tablo II’de verilmifltir.
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Tablo II. Opere edilen hastalarda yaralanan organlar ve yaralanmalar›n opere edilen hastalara oran›
*Baz› hastalarda birden fazla organ yaralanmas› mevcut idi.
Dalak yaralanmas› saptanan 29 hastaya splenektomi (n=19), splenorafi (n=9) veya parsiyel splenektomi (n=1) uyguland›. Karaci¤er yaralanmas› saptanan 15 hastaya hepatorafi (n=9) veya “packing” (n=3) uygulan›rken, 3 hastada ise durmufl “grade” 2 rüptür saptand›¤› için herhangi bir tedavi uygulanmad›. ‹çi bofl organ yaralanmalar›nda ise primer onar›m (n=8) ve segmenter rezeksiyon + uç-uca anastomoz (n=3) uyguland›. Büyük damar yaralanmal› hastalarda (n=4) vena cava inferior, vena mesenterica superior, arteria ve vena iliaca externa kombine yaralanmalar› tespit edildi ve tüm damar yaralanmalar› primer olarak onar›ld›. Retroperitoneal hematom saptanan vakalarda hematomun büyümemesi nedeni ile herhangi bir cerrahi giriflim uygulanmad›.
Üç (%6.25) hastada nonterapötik laparotomi (NL) yap›ld›¤›
saptand›. Bunlar hemodinamik stabilitesi sa¤lanamad›¤›
için takip prosedürü uygulanmadan acil olarak ameliyata al›nan hastalardand› ve yap›lan DPL’de hemoraji tespit edilmesi sonras› operasyon endikasyonu konulmufltu. Bu hastalar›n 3’ünde kanamas› durmufl “grade” 2 karaci¤er rüptürü, birisinde efllik eden retroperitoneal hematom saptand›.
Hospitalize edilen 117 hastadan ilk resüsitasyon sonras›
hemodinamisi stabil ve periton irritasyon bulgusu vermeyen hastalara (n=93) konservatif takip prosedürü uyguland›.
Bu hastalar takip prosedürünün 4.-10. saatleri aras›nda hemodinamik stabilite bozulmas› (n=18) veya periton irritasyon bulgusu vermesi (n=6) üzerine operasyona al›nd›.
Konservatif tedavi prosedürü uygulanan ve operasyon gerekmeyen hastalardan (n=69) fluuru kapal› olanlara (n=37) DPL uyguland›. DPL negatif olan hastalara (n=29) takip prosedürü uyguland›. DPL’de hemoraji tespit edilen hastalar (n=8) hemodinamik stabilite aç›s›ndan takip edildi
163
Tedavi yöntemi Operatif
(n=48)
Konservatif (n=69)
Yafl 28.79±14.69 26.03±16.49 27.08±15.77 Cinsiyet
Kad›n Erkek Etyoloji
ADTK A‹TK YD Darp Ezilme
9 39
18 51
27 (%23.7) 90 (%76.9)
22 14 8 2 2
41 15 11 2 0
63 (%53.8) 29 (%24.7) 19 (%16.2) 4 (%3.4) 2 (%1.7)
Yaralanan organ
‹ntraperitoneal solid organ Dalak
Karaci¤er
‹ntraperitoneal içi bofl organ
‹nce barsak Kolon Mide Mesane Üreter Büyük damar Retroperiton
Hasta say›s›=48* (Oran›) 44 (%91.6) 29 (%60.4) 15 (%31.2) 11 (%22.9) 6 (%54.5) 4 (%36.3) 1 (%9.1) 1 (%2.1) 2 (%4.1) 4 (%8.3) 4 (%8.3)
C‹LT XV : 3 , 2004 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
ve bunlarda kanaman›n devam etmemesi ve hemodinamik stabilitenin bozulmamas› nedeni ile operasyon endikasyonu konulmad›. DPL uygulanan hastalar›n hiçbirinde lavaj mikroskopisinde içi bofl organ yaralanmas› düflündürecek bir bulguya rastlanmad›.
Konservatif tedavi prosedürü uygulanan ve operasyon gerekmeyen hastalardan (n=69) fluuru aç›k olanlara (n=32) DPL uygulanmad›. Bu hastalar›n takipleri s›ras›nda 20 hastada Hct de¤erlerinde %15’i aflan düflme saptand›. Bu hastalara kar›n USG’si yap›ld›¤›nda kar›n içinde s›v› tespit edilmesi üzerine uygulanan kar›n tomografisinde 6 hastada
“grade” 1-3 dalak yaralanmas›, 6 hastada “grade” 2-4 karaci¤er yaralanmas›, 4 hastada hem karaci¤er hem dalak yaralanmas›, 2 hastada retroperitoneal hematom tespit edildi. ‹ki hastada solid organ yaralanmas› tespit edilemedi.
Bu hastalar hemodinamilerinin bozulmamas› sebebiyle opere edilmedi.
Serimizde yer alan hastalar içinde ameliyat edilenlerden 6’s›, konservatif tedavi görenlerden 7’si kaybedildi.
Operasyon s›ras›nda hipovolemik flok sebebiyle kaybedilen 3 hastada büyük damar yaralanmas›, yüksek “grade”li solid organ yaralanmas› veya pelvis k›r›¤› mevcuttu.
Ameliyat edilen di¤er 3 hastada ve konservatif tedavi gören fluuru kapal›, DPL negatif 7 hastada mortalite nedeni efllik eden nöroflirurjikal patolojilerdi.
TARTIfiMA
Künt travmalar kar›n yaralanmalar›n›n en s›k rastlanan fleklidir. Travma mekanizmas› üç flekilde oluflur.
‹ntraabdominal bas›nc›n artmas› organlar› y›rtabilir, abdominal organlar kar›n ön duvar› ile vertebra aras›nda s›k›flabilir veya ivme sebebiyle organlar vasküler pediküllerinden ayr›labilir10. Mekanizma nas›l olursa olsun, kar›n travmalar›nda erken tan› ve tedavi hayat kurtar›c›d›r. Ülkemiz nüfusunun %81.8’inin travma grubu olan 0-44 yafl aras›nda olmas› nedeni ile travmaya yaklafl›m günümüzde daha önem kazanm›flt›r11.
Önlenebilir travma ölümlerinin en baflta geleni hala tan›
konulmam›fl intraabdominal yaralanmalard›r, çünkü travmadan sonraki erken dönemde yap›lan fizik muayene kesin ve güvenilir de¤ildir10. Bu yüzden hemodinamisi bozuk olan hastalarda h›zla yap›lacak resüsitasyona cevap vermiyorsa laparotomi uygulanmas› hayat kurtar›c› olabilir.
Serimizde yer alan abdominal travma sebebiyle ameliyat edilen 48 hastadan 24’ünü (%50) bu flekilde acil ameliyata al›nanlar oluflturmaktad›r. Ancak bu hastalar›n 3’ünde (%12.5) laparotomide cerrahi tedavi gerektirecek herhangi bir patoloji gözlenmemifltir. Müdahale gerektirmeyen laparotomi oran› %6.25’tir. ‹lk baflta ameliyat edilmeyip konservatif tedavi edilen hastalarda ise hemodinamik stabilite ve kar›n muayenesi sonras›nda 24 hastaya laparotomi uygulanm›fl, bu grupta negatif laparotomi tespit edilmemifltir.
Opere edilen hastalarda en s›k yaralanan organlar dalak ve karaci¤er gibi solid yap›lard›r10. Nitekim çal›flmam›zda opere edilen 48 hastan›n 44’ünde solid organ yaralanmas›
tespit edilmifltir. Bunlardan 24’ünde ilk resüsitasyon sonras›nda hemodinamilerinin düzelmemesi, 24’ünde ise takipleri s›ras›nda hemodinamik stabilitelerinin bozulmas›
ve/veya periton irritasyon bulgular› geliflmesi üzerine operasyon endikasyonu konulmufltur.
Konservatif kal›nan 69 hastadan 20’sinde kar›n içi hemoraji oldu¤u DPL, BT ve USG ile saptanm›flt›r. Bu olgular›n 6’s›nda (%30) “grade” 1-3 dalak yaralanmas›, 6’s›nda (%30) “grade” 2-4 karaci¤er yaralanmas›, 4’ünde (%20) hem karaci¤er hem de dalak yaralanmas›, 2’sinde (%10) ise retroperitoneal hematoma ba¤l› kar›n içine s›z›nt›
fleklinde hemoraji saptanm›fl, 2 (%10) hastada ise herhangi bir patolojiye rastlanmam›flt›r. Bu hastalardaki hemoraji miktarlar› hemodinamik stabiliteyi etkilemedi¤i için cerrahi tedavi uygulanma gereksinimi do¤mam›flt›r.
Ameliyat edilen 48 hastan›n 11’inde (%22.9) içi bofl organ yaralanmas› tespit edilmifltir. Bu hastalardan 5’inde (%10.4) içi bofl organ yaralanmas› intraabdominal hemoraji sebebiyle ameliyat edilen hastalarda yandafl patoloji olarak saptanm›flt›r. Alt› (%12.4) hastan›n takibinde ise periton irritasyon bulgusunun saptanmas› sonras›nda laparotomi karar› al›nm›flt›r. Bu hasta grubunda laparotomi uygulan›p organ yaralanmas› saptanmayan hasta olmam›flt›r. Bilinci kapal› hastalarda kar›n fizik muayenesi güvenilir olmad›¤›
için yap›lan DPL’de pozitif hasta tespit edilmemifl ve takiplerinde içi bofl organ yaralanmas› saptanmam›flt›r.
Bilinci aç›k olan hastalarda içi bofl organ yaralanmas›
aç›s›ndan kar›n muayenesi takibi iyi bir yöntemdir.
Kranium, spinal kord veya pelvik yaralanmal›, alkol veya ilaç intoksikasyonlu hastalarda kar›n muayenesiyle takip yönteminin güvenilirli¤i yoktur. Böyle durumlarda yard›mc› tan› yöntemleri kullan›lmaktad›r10.
‹ntraabdominal yaralanmal› hastalarda DPL, BT, USG ve diagnostik laparoskopi (DL) en yararl› tan› yöntemleridir.
BT’nin ve özellikle USG’nin DPL’ye üstünlükleri vard›r11-15.
USG ile subkapsüler ve intraparankimal hematomlar tespit edilebilmekte ve yine USG ile takipleri yap›labilmekte, BT ve DPL oranlar›n› azaltmaktad›r16. Hemodinamisi stabil hastalarda %80-95 oran›nda sensitivitesi oldu¤u saptanm›fl ve USG’nin ilk kullan›lmas› gereken tan›
yöntemi oldu¤u bildirilmifltir1-8. Bununla birlikte kar›n travmalar›na ba¤l› erken ölümlerin en s›k solid organ ve büyük damar yaralanmalar› sonucu geliflen masif kan kay›plar› sonucu geliflti¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Kolay uygulanabilen, çabuk sonuç veren, do¤ruluk oran›
%96-98, duyarl›l›¤› %100 olan DPL her zaman hat›rlanmas›
gereken bir tan› yöntemidir17-19. Ayr›ca fluuru kapal› hastalarda fizik muayene ile takip imkan› olmad›¤›ndan, DPL içi bofl organ yaralanmalar›n›n tan›s›nda da düflünülmesi gereken bir tan› yöntemidir.
164
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Buradan hareketle hemodinamik stabiliteyi bozmayan hemorajilerin operatif tedaviyi gerektirmeyece¤i ve travma hastalar›nda intraabdominal hemoraji sebebiyle yap›lacak operasyonlarda temel kriter olarak hemodinamik stabilitenin öne al›nmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. Sonuç olarak; künt kar›n travmal› hastalarda solid organ yaralanmas› hemodinamik stabiliteyle, içi bofl organ yaralanmas› ise bilinci aç›k olan hastalarda tekrar edilen kar›n muayeneleriyle tan›nabilir. Ancak DPL, BT, USG ve DL’nin de bu hastalarda tan› konulmas›na yard›mc›
güvenilir yöntemler oldu¤u göz ard› edilmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Günay K. Kar›n Yaralanmalar›. Kalayc› G (Ed). Genel Cerrahi.
1. cilt, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul, 2002: 333.
2. Ertekin C, Kalayc› M, Gülo¤lu R, Tavilo¤lu K, Günak K.
Künt travmal› fluuru kapal› hastalarda kar›n travmas›n›n de¤erlendirilmesinde hemodinamik stabilitenin önemi. Ulusal Travma Dergisi 1999; 5: 180-3.
3. Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, et al. Nonoperative management of hepatic, splenic and renal injures in adults with multiple injuries. J Trauma 2000; 49: 56-61.
4. Ayflan E, Ertekin C, Gülo¤lu R, Aren A. Künt kar›n travmalar›na yaklafl›m (Ulusal travma ve acil cerrahi derne¤i ayl›k hastaneler aras› toplant›lar› genel sonuçlar› 2). Ulusal Travma Dergisi 2002;
8: 129-31.
5. Yorganc› K, Baykal A, Nursal T ve ark. Abdominal travmal›
hastalarda gereksiz laparotomi nedenleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 1998; 14: 389-93.
6. Ross SE, Menegaux F, Cluzel P, et al. Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001; 27: 1756-61.
7. Kihtir T. ‹lk yaklafl›m ve tedavisi. Kihtir T. (Ed). Travma Cerrahisi.
Ulusal Kitabevi, 1995: 9-32 .
8. Brad M, Cushing BM, Clark DE, et al. Blunt and penetrating trauma-has anything changed? Surg Clin N Am 1997; 77: 1321-33.
9. Talton DS, Craig MH, Hauser VJ, Poole GV. Major gastroenteric injuries from blunt trauma. Am Surg 1995; 61: 69-72.
10. Mendez C. Blunt Abdominal Trauma. In: Cameron JL (Ed).
Current Surgical Therapy. 2001: 906-11.
11. Tavilo¤lu K. Travmaya Genel Yaklafl›m. Kalayc› G (Ed).
Genel Cerrahi. 1. cilt, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul, 2002: 298.
12. Meredith JW, Young JS, Bowling J, Roboussin D.
Nonoperative management of blunt hepatic trauma: The exception or the rule? J Trauma 1994; 36: 529-33.
13. Uranus S, Pfeifer J. Nonoperative treatment of blunt splenic injury. World J Surg 2001; 25: 1405-7.
14. Bismar HA, Alam MK, Al-Keely MH, Al Salamah SM, Mohammed AA. Outcome of nonoperative management of blunt liver trauma. Clin Radiol 2002; 57(10): 908-12.
15. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. J R Coll Surg Edinb 1993; 38(3): 145-8.
16. Branney SW, Moore EE, Cantrill SV, et al. Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997; 42(6):
1086-90.
17. Hawkins M, Bailey R, Corraway R. Is diagnostic peritoneal lavage for blunt trauma absolute? Am Surg 1990; 56: 96-9.
18. Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma:
Peritoneal lavage ultrasonography, Computed Tomography Scanning and Arteriography. Surg Clin North Am 1991; 71: 241-56.
19. Kurt N, Y›ld›r›m M, Memifl Z, Kurt C, Bildik N, Gülmen M. Künt kar›n travmas›nda ultrasonografi ve peritoneal lavaj›n rolü. Ulusal Cerrahi Dergisi 1997; 13(2): 139-44.
165
