Geriyatrik hastalarda meydana gelen fizyolojik ve anatomik de¤ifliklikler nedeniyle bu yafl grubunda anestezik tekniklerin güvenli ve h›zl› indüksiyon sa¤lamas›, operasyon süresince hemodinamiyi minimal etkilemesi, h›zl› uyanma ve daha düflük yan etki insidans›na sahip olmalar›na gereksinim duyulmaktad›r1. Genel anestezi uygulamas›nda yeni inhalasyon anestezikleri intraoperatif anestezi derinli¤inin daha kolay sa¤lanabilmesi, minimal postoperatif yan etkiye neden olmalar›, k›sa ve tam derlenme sa¤lamalar› gibi nedenlerle s›kl›kla tercih edilmektedir2,3.
Volatil anesteziklerin rezidüel düzeyleri, santral sinir sistemi aktivitesinde de¤ifliklikler meydana getirerek postoperatif kognitif fonksiyonu etkilemektedir.
Postoperatif kognitif bozukluk durumu haf›za ve konsantrasyonda bozukluk ile karakterizedir ve büyük cerrahi giriflim uygulanm›fl yafll› hastalarda postoperatif oldukça yüksek insidansa sahiptir. Ortopedik majör cerrahi Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 1 , 2004 33
GER‹ATR‹K HASTALARDA DESFLURAN VE SEVOFLURANIN HEMOD‹NAM‹, DERLENME VE KOGN‹T‹F FONKS‹YONLARA
ETK‹LER‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI*
Feriha TEM‹ZEL1, Deniz DO⁄U1, Gülcan B. YILDIRIM2, Gülten ARSLAN1, Günefl S. ÇEL‹K3, Zuhal ARIKAN1
Bu çal›flmada ortopedi operasyonu planlanan geriatrik hastalarda desfluran ve sevofluran›n hemodinamik parametreler, derlenme süresi ve kognitif fonksiyonlar üzerine etkilerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçland›. Altm›fl befl yafl ve üzerinde, ASA I-III 38 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalara operasyon öncesi k›sa kognitif muayene (KKM) testi uyguland›. Anestezi indüksiyonu fentanil, propofol ve vekuronyum ile sa¤land›. Anestezi idamesi %50- 50 N2O-O2 içinde I. gruba %3-6 konsantrasyonda desfluran ve II. gruba %1-2 konsantrasyonda sevofluran ile sa¤land›. KAH (kalp at›m h›z›), OAB (ortalama arteriyel bas›nç) ve SpO2 de¤erleri indüksiyon öncesi ve sonras›, entübasyon sonras› 1, 5, 10, 15, 30. ve bu dakikadan sonra her 15 dakikada bir operasyon süresince kaydedildi. PAR skorlar› (Aldrete derlenme skoru) ve KKM çizelgeleri kontrolden 5, 10, 15, 30, 45 ve 60.
dakikalarda tekrar de¤erlendirildi. Kan bas›nc›, KAH ve SpO2 de¤erlerinde gruplar aras›nda istatistiksel farkl›l›k saptanmad›. Ekstübasyon zamanlar›, derlenme ve KKM de¤erleri aç›s›ndan da her iki grup aras›nda istatistiksel farkl›l›k saptanmad›. Sonuç olarak geriatrik hastalarda desfluran ve sevofluran›n hemodinami, derlenme ve kognitif fonksiyonlar›n geri dönüflü aç›s›ndan benzer etkiye sahip olmalar› nedeniyle güvenle kullan›labilecekleri kan›s›na var›ld›.
Anahtar kelimeler: Desfluran, sevofluran, kognitif fonksiyon
THE COMPARISON OF DESFLURAN AND SEVOFLURAN
ON HEMODYNAMIC VARIABLES, POSTOPERATIF RECOVERY AND COGNITIVE FUNCTIONS IN GERIATRIC PATIENTS
In this study, we aimed to compare effects of sevoflurane and desflurane in terms of hemodynamic parameters, recovery time and cognitive function in geriatric patients. Thirty-eight patients over 65 years old, in ASA status I, II, III were included in the study. Before the operation short cognitive test (SCT) was applied to all patients. During induction fentanyl, propofol and vecuronium were given. In group I, anesthesia was maintained with 3-6% desflurane and in group II 1-2% sevoflurane in a mixture of 50% NO2 and 50% O2. Heart rate, mean arteriel pressure SpO2 values were recorded before and after induction, 1st, 5th, 10th, 15th, 30th minutes after intubation and recorded every 15 minutes during the operation. In the recovery room, post anesthesia recovery scores (PARS) and SCT scores of patients were recorded in the 5th, 10th, 15th, 30th, 45th and 60th minutes.
There was not any statistical difference between groups in terms of hemodynamic variables, SpO2 values, extubation time, SCT scores and PARS.
We concluded that both agents could be used in geriatric patients.
Key words: Desflurane, sevoflurane, cognitive function
giriflim geçiren yafll› hastalarda geçici postoperatif kognitif yetmezlik insidans› %44–61 gibi yüksek bir orana sahiptir4,5. Bu nedenle klirensi yüksek, metabolizmas›
düflük anestezik ajanlar›n kullan›m› geriyatrik hastalarda kognitif fonksiyonlar aç›s›ndan avantaj sa¤layabilir5. Çal›flmam›zda ortopedik cerrahi planlanan geriatrik hastalarda desfluran ve sevofluran›n hemodinami, derlenme ve kognitif fonksiyonlara etkilerini karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma, Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Etik Komite izni ve hastalar›n onay› al›narak elektif ortopedi operasyonu planlanan, ASA I-III grubundan, 65 yafl ve üzeri 38 hastada yap›ld›. Kardiyak, pulmoner, hepatik ve renal yandafl hastal›¤› olanlar ile nöropsikiyatrik bozuklu¤u, alkol ve ilaç ba¤›ml›l›¤› içeren olgular çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Hastalara premedikasyon yap›lmad›. Operasyon öncesinde KKM6 uyguland›ktan sonra operasyon odas›na al›nan hastalar EKG, otomatik noninvaziv kan bas›nc› ve pulse oksimetre Datex- Engstrom AS/3 monitör ile monitörize edildi (Tablo I).
* 2 0 0 2 TA R D K o n g r e s i ’ n d e p o s t e r o l a r a k s u n u l m u fl t u r.
D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 11.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 22. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 3Ayd›n Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
B a fl v u r u t a r i h i : 2 2 . 3 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 2 0 . 7 . 2 0 0 4
Tablo I. K›sa kognitif muayene (KKM) çizelgesi
KAH, OAB ve SpO2 de¤erleri indüksiyon öncesi ve sonras›, entübasyon sonras› 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135, 150 ve 165. dakikalarda, ekstübasyon sonras› 5, 15, 30, 45 ve 60. dakikalarda kaydedildi. Tüm hastalara indüksiyonda fentanil 1.5 µgr/kg, propofol 1.5- 2 mg/kg ve vekuronyum bromid 0.1 mg/kg ‹V verildi.
Rasgele olarak ayr›lan hastalara, anestezi idamesinde %50- 50 N2O-O2 içinde Grup I’deki olgulara %3-6 konsantrasyonda desfluran ve grup II’deki olgulara ise
%1-2 konsantrasyonda sevofluran kullan›ld›. Her iki gruba da operasyon süresince ilave hipnotik ve opioid uygulanmad›. Cilt dikifllerine baflland›¤› zaman ‹V 20 mg tenoksikam yap›ld›. Ameliyat›n bitimini takiben anestezik ajanlar kesilerek, olgular 0.04 mg/kg neostigmin ve 0.01 mg/kg atropin ile dekürarize edilerek ekstübe edildi.
Ekstübasyon zaman› (gazlar›n kapat›lmas›ndan trakeal ekstübasyona kadar geçen süre), ilk göz açma zaman›, emirlere uyma zaman› kaydedildi.
Derlenme odas›na al›nan hastalarda:
1. Postanestezi Aldrete Skoru (PAS)7: Hastan›n aktivite, solunum, dolafl›m, fluur durumu ve renginin de¤erlendirilmeye al›nd›¤› postoperatif derlenme skoru (Tablo II),
C‹LT XV : 1 , 2004 34
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
2. K›sa kognitif muayene testi (KKM Testi): Hastalar›n m e n t a l v e p s i k o m o t o r f o n k s i y o n l a r › n › n de¤erlendirilmesinde kullan›ld›. KKM testi, 28 sorudan oluflan toplam de¤eri 64 puand›r. Sorular 1-4 yönelim için, 5-6 dikkat için, 7-10 bellek için, 11-20 genel bilgi için, 21-22 yak›n bellek için, 23-28 diskalkuli, disgrafi, disleksi, nominal afazi ve yönelim bozuklu¤u için de¤erlendirildi.
3. Bulant›-kusma ataklar› ve olas› di¤er komplikasyonlar kaydedildi.
Tablo II. Aldrete derlenme skoru (PAR)
‹statistiksel analizler için SPSS program›nda “Studentt”,
“Mann-Whitney U’’, ‘’Wilcoxon” efllefltirilmifl iki örnek ve ‘’Ki-Kare” testleri kullan›ld›. Sonuçlar p<0.05 anlaml›
kabul edildi.
BULGULAR
Gruplar aras›nda demografik veriler aç›s›ndan istatistiksel olarak farkl›l›k saptanmad› (p>0.05) (Tablo III).
Tablo III. Demografik özelliklere göre gruplar›n da¤›l›m›
‹ndüksiyon öncesi gruplar aras›nda KAH, OAB ve SpO2 de¤erleri bak›m›ndan da istatistiksel farkl›l›k gözlenmedi (p>0,05) (Grafik 1, 2).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Soru
fiu anda nerede bulunuyorsunuz?
fiu anda hangi flehirdesiniz?
Bugünün tarihini söylermisiniz?
Bugün günlerden hangisindeyiz?
Yüzden geriye do¤ru sayarm›s›n›z?
YAfiA kelimesini tersten harf har sayarm›s›n›z?
Do¤um yeri ve y›l›n›z› söylermisiniz?
En son yedi¤iniz yeme¤i söylermisiniz?
Adresi tekrarlay›n›z Top, kitap, elbise (tekrarlay›n›z) fiimdiki Cumhurbaflkan›m›z kimdir?
Bundan önceki kimdir?
Ondan önceki kimdir?
Befl flehir ismi söylermisiniz?
‹ki dakika kaç saniyedir?
‹ki gün kaç saattir?
iki hafta kaç gündür?
Yunus Emre kimdir?
Mimar Sinan kimdir?
‹smet ‹nönü kimdir?
Adresi tekrarlay›n›z Cisim isimlerini tekrarlay›n›z Bunlar nedir (saat, kalem, yüzük) Hesaplay›n›z (85-15) (15x2) Anlaml› cümle söyleyiniz
Üzüm üzüme baka baka karar› (söyleyiniz)
Sa¤ elimle sol elimi tutup bafl›ma koyaca¤›m (bu cümleyi tekrarlay›n›z) a) Sol kula¤›n›z› sa¤ elinizin iflaret parma¤› ile gösteriniz b) Sa¤ gözünü sol elinizin iflaret parma¤› ile gösteriniz TOPLAM
Puan 1 1 4 1 7 2 2 1 6 3 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 6 3 3 2 1 2 3 1 1 64
Aktivite
Bulgular
TOPLAM
Puan 2 1 1 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 16 Solunum
Dolafl›m
fiuur durumu
Renk
Hasta 4 ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettiriyor Hasta 2 ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettiriyor Hasta ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettiremiyor Hasta derin soluyabiliyor ve derin öksürebiliyor Hasta aral›kl› soluyabiliyor
Hasta apneik
Arter bas›nc› anestezi öncesi de¤erin +/- %20’si Arter bas›nc› anestezi öncesi de¤erin +/- %20-50’si aras›nda Arter bas›nc› anestezi öncesi de¤erin +/- %50’si Hasta uyan›k
Hasta sözlü uyaranlarla uyar›labilir Hasta uyaranlara cevaps›z Pembe
Sar›
Siyatonik
Demografik özellikleri Desfluran P
Kilo (kg) Boy (cm)
ASA
70.21±7.73 10 (%52.6) 9 (%47.4) 63.68±12.22 165.57±8.51 4 (%21.1) 14 (%73.7) 1 (%5.3) Yafl
Cinsiyet Erkek Kad›n
1 2 3
Sevofluran 73.26±8.27
7 (%36.8) 12 (%63.2) 60.47±10.97 162.63±8.13 3 (%15.8) 14 (%73.7) 2 (%10.5)
0.248, p>0.05 0.328, p>0.05 0.095, p>0.05 0.282, p>0.05
0.788, p>0.05
Grafik 1. KAH durumuna göre gruplar›n da¤›l›m›
Grafik 2. OAB durumuna göre gruplar›n da¤›l›m›
‹ndüksiyon sonras› KAH ve OAB ölçümlerinde her iki grupta da indüksiyon öncesi de¤erlere göre düflme gözlendi (p<0.05). Ekstübasyon, ilk göz açma ve emirlere uyma zamanlar› bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak farkl›l›k saptanmad› (p>0.05) (Tablo IV).
Tablo IV. Uyanma kriterlerine göre da¤›l›m
Anestezi sonras› derlenme (PAR) skorunun 8 ve 10 olmas›
için geçen süreler de iki grup aras›nda istatistiksel farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05). Kognitif fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesinde, her iki grup aras›nda istatistiksel farkl›l›k gözlenmemifltir (p>0.05) (Tablo V).
Tablo V. Derlenme kriterlerine göre da¤›l›m
C‹LT XV : 1 , 2004 35
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
TARTIfiMA
Yafllanmayla birlikte tüm sistemlerde olan de¤ifliklikler nedeniyle kullanmakta oldu¤umuz anestezik ajanlar›n metabolizmas›nda ve normalde bekledi¤imiz cevaplarda de¤ifliklikler olmaktad›r8,9. Yap›lan pek çok çal›flmada her iki ajan›n da doza ba¤›ml› olarak total periferik rezistans›
düflürerek kan bas›nc›n› düflürdü¤ü bulunmufltur4,10-12. Biz çal›flmam›zda her iki grupta indüksiyon öncesine göre, indüksiyon sonras› ve operasyon s›ras›nda OAB de¤erlerinde azalma tespit ettik.
Günümüzde anestezi sonras›nda tam ve güvenilir derlenme sa¤lanmas› giderek önem kazanmakta, bu yolla hastalar›n hastanede kal›fl süreleri k›salt›larak ekonomik olarak avantajlar sa¤lanmaktad›r. Postoperatif derlenme ile ilgili çal›flmalar içinde Chen ve ark.n›n yapt›¤› çal›flmada anesteziden derlenme, sevofluran grubuna k›yasla desfluran grubunda sadece postoperatif erken dönemde avantaj sa¤lamaktad›r4. Eriflkin hasta ve gönüllülerde komutlara uyma süresi sevofluran ve desfluran uygulananlarda, izofluran ve enflurana göre iki kat daha h›zl›d›r. Bu süre genellikle 5-10 dk. ile s›n›rl›d›r2.
Song ve ark.n›n sevofluran, desfluran ve propofol ile yapt›klar› çal›flmada ekstübasyon zaman›, ilk göz açma zaman›, oryantasyon zaman› ve anestezi sonras› derlenme skorlar›n›n 10’a ulaflma zaman› desfluran ve sevofluran gruplar›nda benzer bulunmufl, propofol grubuna göre anlaml› olarak daha h›zl› derlenme sa¤lad›¤› gösterilmifltir13. Heavner ve ark.n›n yapt›klar› farkl› bir çal›flmada, anestezi sonras› derlenme desfluran grubunda sevofluran grubuna göre daha k›sa sürede saptanm›flt›r14. Çal›flmam›zda PAR skorlar›n›n 8 ve 10’a ulaflma zaman› aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel farkl›l›k bulunmad›.
Genel anestezik ajanlar psikomotor ve kognitif fonksiyonlar üzerinde de etki göstermektedir. Anestezi sonras›ndaki kognitif fonksiyonlar›n ölçülmesinde kullan›lan klinik parametreler standardize edilmemifltir. Bu çal›flmada KKM’nin seçilmifl olmas› testin yüksek geçerlilik ve güvenilirli¤e sahip olmas› nedeni iledir6.
Chen ve ark.lar› postoperatif kognitif fonksiyonlar›n derlenmesi aç›s›ndan her iki volatil anestezik ajan› benzer bulmufllard›r4. Mollar ve ark. majör nonkardiyak cerrahiye giren yafll› hastalar›n kognitif fonksiyonlar›n› postoperatif 3 ay süreyle de¤erlendirdikleri uluslararas› çok merkezli çal›flmada; artan yafl, uzam›fl anestezi süresi, düflük e¤itim düzeyi, ikinci bir operasyon, postoperatif enfeksiyonlar ve solunumsal komplikasyonlar› erken postoperatif kognitif disfonksiyona neden olabilecek risk faktörleri olarak saptam›fllard›r15. Abildstrom ve ark., pek çok vakada postoperatif kognitif disfonksiyonun düzelebilen bir durum oldu¤unu ancak yine de yafll› hastalar›n %1’inde bu durumun devaml›l›k gösterdi¤ini rapor etmifllerdir16.
Entübasyon 1.dk
5.dk10.dk 15.dk 30.dk 45.dk 60.dk 75.dk 90.dk105.dk 120.dk135.dk
Ekstübasyon sonu
Postop 5.dkPostop 15.dkPostop 30.dkPostop 45.dkPostop 60.dk
Desfluran Sevofloran 95
90 85 80 75 65 60 55 50
Uyanma kriterleri Desfluran P
6.94±3.80 7.63±3.59 8.15±3.64 Ekstübasyon zaman› (dk)
‹lk göz açma zaman› (dk) Emirlere uyma zaman› (dk)
Sevofluran 7.05±4.45 8.42±4.63 8.73±4.47
0.938, p>0.05 0.561, p>0.05 0.664, p>0.05
Derlenme kriterleri P
Anestezi sonras› derlenme (PAR) skorunun 8 olmas› için geçen süre (dk)
Desfluran 6.05±2.09
12.63±4.20
21.05±20.92
0.259, p>0.05
0.244, p>0.05
0.687, p>0.05 Anestezi sonras› derlenme (PAR) skorunun
10 olmas› için geçen süre (dk) Kognitif fonksiyonlar›n preop döneme gelme zaman› (dk)
Sevofluran 7.89±5.84
15.78±10.83
23.68±18.91
150. dk.165. dk.
‹ndüksiyon sonras›
‹ndüksiyon öncesi
130 120 110 100 90 80 70 60
Entübasyon 1.dk
5.dk10.dk 15.dk 30.dk 45.dk 60.dk 75.dk 90.dk105.dk 120.dk135.dk
Ekstübasyon sonu
Postop 5.dkPostop 15.dkPostop 30.dkPostop 45.dkPostop 60.dk 150. dk.165. dk.
‹nd üksiyon sonras›
‹ndüksiyon öncesi
Desfluran Sevofloran
Çal›flmam›zda preoperatif KKM skorlar›na dönüfl aç›s›ndan gruplar aras›nda farkl›l›k bulunmam›flt›r. Her iki grubun ameliyat sürelerinin benzer olmas› ve her iki anestezik ajan›n kan/gaz çözünürlük katsay›lar›n›n yak›n olmas›n›n bu sonucu elde etmemizde etkili faktörler oldu¤unu düflünmekteyiz.
Postoperatif derlenme süresi kognitif fonksiyonlar›n yan›
s›ra, a¤r› duyma, bulant› kusman›n varl›¤› ve bu dönemde hastan›n hipoksiden korunmas› ile de ilgilidir4. Çal›flmam›zda desfluran grubunda 7 hastada, sevofluran grubunda 4 hastada bulant› d›fl›nda komplikasyon gözlenmemifltir.
Sonuç olarak; geriatrik hastalarda desfluran ve sevofluran›n hemodinami, derlenme ve kognitif fonksiyonlar›n geri dönüflü aç›s›ndan benzer etkiye sahip olmalar› nedeniyle güvenle kullan›labilecekleri kan›s›na var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Schwender D, Muller A, Madler M, et al. Recovery of psycomotor and cognitive functions following anesthesia. Propofol / alfentanil and thiopental / isoflurane / alfentanil. Anaesthesist 1993; 42(9): 583-5.
2. Biebuyck JF, Eger EI II. New Inhaled Anesthetics.
Anesthesiology 1994; 80(4): 906-18.
3. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW. Effects of sevoflurane on hemodynamics and sympathetic neural activity in humans: A comparison to isoflurane. Anesthesiology 1994; 81-A: 133.
4. Chen X, Zhao M, White PF, et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: A comparison of desflurane and sevoflurane. Anesth Analg 2001; 93: 1489-94.
5. Williams-Russo P, Urquhart BL, Sharrock NE, et al. Post- operative delirium: Predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc 1992; 759-67 (Abst.).
C‹LT XV : 1 , 2004 36
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
6. Kayatekin S, Öztürk O, Savafl›r I. K›sa kognitif muayene (KKM) çizelgesinin güvenilirlik ve geçerlilik çal›flmas›. 21.
Ulusal Psikiyatri ve Nörölöjik Bilimler Kongre Kitab›. Mimeray Ofset, ‹stanbul, 1985: 155-7.
7. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-8.
8. Gold MI, Abello D, Herrington CRN. Minimum alveolar concentration of desflurane in patients older than 65 years.
Anesthesiology 1993; 79(4): 710-4.
9. Nakajima R, Nakajima Y, Ikeda K. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patient. Br J Anaesth 1993; 70(3): 273-4.
10. Frink EJ, Malan TP, Atlas M, et al. Clinical comparison of sevofluran and isoflurane in healty patients. Anesth Analg 1992; 74: 241-3.
11. Nathanson MH, Friedman B, Smith I, et al. Sevoflurane versus desflurane for outpatient anesthesia: A comparison of maintenance and recovery profiles. Anesth Analg 1995; 81(6): 1186-92.
12. Gueugniaud PY, Vaudlin G, Bertin MM, et al. Comparison of the myocardial effect of desflurane and isoflurone in healthy patients: Assessment by continuous oesophageal aortic blood flow echo-Doppler. Br J Anaesthesia 1998; 81(6): 844-8.
13. Song D, Joshi GP, White PF. Fast tract eligibility after ambulatory anesthesia: A comparison of desflurane, sevoflurane and propofol. Anesth Analg 1998; 86(2): 267-74.
14. Heavner JE, Kaye AD, Lin BK, King T. Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 91(4): 502-6.
15. Mollar JT, Cluitmans P, Ramussen LS, et al. Long-term post- operative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD1 study.
Lancet 1998; 351: 854-61.
16. Abildstrom H, Ramussen LS, Rentawl P, et al. Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.
Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246-51.
