Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 3 , 2004 158
LAR‹NGOSKOP‹ VE TRAKEAL ENTÜBASYONA BA⁄LI HEMOD‹NAM‹K YANITIN ÖNLENMES‹NDE SUFENTAN‹L, L‹DOKA‹N VE MAGNEZYUM SÜLFATIN
KARfiILAfiTIRILMASI*
Gülten ARSLAN1, Tamer KUZUCUO⁄LU1, Hüsnü SÜSLÜ1, Hüseyin ÖZKAN1, Hakan KORUCU1, Zuhal ARIKAN1
Çal›flmam›zda laringoskopi ve trakeal entübasyona karfl› geliflen hemodinamik cevab› azaltmak ve entübasyon koflullar›n› de¤erlendirmek amac›yla sufentanil, lidokain ve magnezyum sülfat›n etkilerini karfl›laflt›rmay› amaçlad›k. Elektif cerrahi geçirecek, 20-50 yafl aras›, ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II olan 90 hasta rasgele 3 gruba ayr›ld›. Laringoskopiden 3 dk önce, Grup I’dekilere 0.5 µg/kg sufentanil, Grup II’dekilere 1 mg/kg lidokain, Grup III’dekilere 50 mg/kg magnezyum sülfat uyguland›. Anestezi indüksiyonu 2 mg/kg propofol ve 0.1mg/kg vekuronyum ile sa¤land›. Entübasyondan 1 dk sonra anestezi idamesi %50 O2+%50 N2O+%1 sevofluranla sürdürüldü. Sistolik arter bas›nc› (SAB), diyastolik arter bas›nc› (DAB), ortalama arter bas›nc› (OAB), kalp at›m h›z› (KAH) de¤erleri ilaç verilmeden önce (indüksiyon öncesi=‹Ö), ilaç verildikten sonra (indüksiyon sonras›=‹S), entübasyon öncesi (EÖ), entübasyon sonras› 1. ve 5. (ES 1. ve ES 5.) dk’larda kaydedildi. Entübasyon koflullar›, Cooper ve ark.’n›n skorlamas› kullan›larak de¤erlendirildi. SAB, DAB, OAB ‹S her üç grupta da ‹Ö de¤erlere göre anlaml› düflük idi. ES 1. dk’da grup II ve III’de SAB, DAB, OAB, KAH’nda anlaml› artma vard›. Ancak grup II ile III aras›nda anlaml› fark yoktu. Bununla birlikte entübasyon koflullar›
di¤er gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda grup I’de belirgin derecede daha iyi idi. Sonuç olarak; laringoskopi ve trakeal entübasyona yan›t olarak geliflen hemodinamik yan›t› önlemede ve entübasyon kalitesini art›rmada sufentanilin güvenli ve etkili oldu¤u kan›s›na var›ld›.
Anahtar kelimeler: Laringoskopi, entübasyon, sufentanil, lidokain
COMPARISON OF SUFENTANIL, LIDOCAINE AND MAGNESIUM SULPHATE FOR ATTENUATION HEMODYNAMIC RESPONSE TO LARYNGOSCOPY AND TRACHEAL INTUBATION
In this study, we aimed to compare the efficacy of sufentanil, lidocaine and magnesium sulphate to attenuate the hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation and to evaluate the intubation conditions. Ninety ASA physical status class I-II patients between 20-50 years of age undergoing elective surgery were randomly allocated to 3 groups. Three minutes before laringoscopy, 0.5 µg/kg sufentanil in Group I, 1mg/kg lidocain in Group II, 50 mg/kg magnesium sulphate in Group III were administered. Anesthetic induction was performed with 2 mg/kg propofol and 0.1mg/kg vecuronium. One minutes after intubation anesthesia was maintained with N2O/O2 (50%/50%) sevoflurane (1%). Systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) values were recorded before administration of drug (before induction), after administration of drug (after induction), before intubation and 1, 5 minutes after intubation. Intubation conditions were assessed using the criteria of Cooper and colleagues. SAP, DAP and MAP were significantly decreased below the before induction values after induction in all groups. There was a significant increase in SAP, DAP, MAP and HR in group II and III 1 minute after intubation. But there were no significant difference between the group II and III. However, intubation conditions were better in group I compared with other groups. As a result of our study, we conclude that sufentanil is safe and effective for attenuating hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation and increasing the quality of intubation.
Key words: Laryngoscopy, intubation, sufentanil, lidocain
Genel anestezi s›ras›nda laringoskopi ve entübasyon uygulan›m› sempatik sinir sistemi uyar›m› ve katekolamin sal›n›m› ile kan bas›nc› ve KAH’nda art›fla neden olmaktad›r1. Entübasyon esnas›nda stimuluslara karfl›
faringeal ve laringeal reflekslerin deprese edilememesi de entübasyon kalitesini bozmaktad›r. Bu istenmeyen etkileri ortadan kald›rmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal blokerlerinin uygulan›m› önerilmektedir2,3.
Biz de çal›flmam›zda laringoskopi ve endotrakeal entübasyona ba¤l› hemodinamik cevab› önlemek ve entübasyon koflullar›n› de¤erlendirmek amac›yla sufentanil, lidokain, magnezyum sülfat kullan›mlar›n› karfl›laflt›rmay›
amaçlad›k.
HASTALAR VE YÖNTEM
Çal›flma, hastanemiz etik kurul izini ve hastalar›n yaz›l›
onay› al›nd›ktan sonra elektif ortopedik ve genel cerrahi operasyonu geçirecek ASA I-II s›n›f, 20-50 yafl aras› 90 olguda gerçeklefltirildi. Arter bas›nc› 160/90 mmHg üzerinde olanlar, antihipertansif tedavi uygulananlar, kalp, böbrek, karaci¤er, endokrin problemi, ilaç alerjisi olan, preoperatif fizik muayene ve laboratuvar bulgular› normal s›n›rlar içinde olmayan, entübasyon güçlü¤ü gösteren olgular çal›flma kapsam›na al›nmad›.
Operasyon öncesi haz›rl›k odas›na al›n›p, periferik damar yolu aç›lan olgularda %5 dekstroz ringer laktat infüzyonuna bafllan›ld›. Ameliyat masas›na al›nan tüm olgulara elektrokardiografi, noninvaziv arter bas›nc›, periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu uyguland›. Pre-oksijenasyonu takiben olgular rasgele 30’ar kiflilik 3 gruba ayr›ld›.
Laringoskopiden 3 dk önce Grup I (n=30) olgulara sufentanil 0.5 µg/kg, Grup II (n=30) olgulara %2’lik lidokain 1 mg/kg, Grup III (n=30) olgulara %50’lik
* T ü r k A n e s t e z i y o l o j i v e R e a n i m a s y o n D e r n e ¤ i XXXVII. Ulusal ve II. Uluslararas› Kongresi’nde (28-31 Ekim 2003) poster olarak sunulmufltur.
1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
B a fl v u r u t a r i h i : 2 . 1 1 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 3 . 6 . 2 0 0 5
magnezyum sülfat 50 mg/kg intravenöz (‹V) bolus olarak uyguland›. Anestezi indüksiyonu ise ‹V bolus olarak 2 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg vekuronyum ile sa¤land›.
‹ki dk sonra tüm olgularda entübasyon ifllemi ayn›
anestezist taraf›ndan, verilen ilaç bilinmeden, iç çap›
erkeklerde 8.5 mm, kad›nlarda 7.5 mm olan tüplerle ve
“Macintosh” laringoskop bleydi kullan›larak gerçeklefltirildi. Bu s›rada trakeal entübasyonun zor oldu¤u ve entübasyon süresinin uzad›¤› olgular çal›flma d›fl›
b›rak›ld›. Entübasyondan 1 dk sonra anestezi idamesi %50 O2/N2O+%1 sevofluranla sürdürüldü. ‹Ö, ‹S, EÖ, ES 1.
ve 5. dk’lardaki SAB, DAB, OAB, KAH ve entübasyon koflullar›, çene gevflemesi (laringoskopinin kolayl›¤›), kord vokallerin durumu ve entübasyona cevap gözönüne al›narak Cooper ve ark’n›n4 yapt›¤› skorlamaya göre de¤erlendirildi (Tablo I). OAB’n›n bafllang›ç de¤erine göre %30 düflmesi hipotansiyon, KAH’n›n 50 at›m/dk’n›n alt›na inmesi bradikardi olarak kabul edildi ve hipotansiyonun efedrin, bradikardinin atropin ile tedavi edilmesi planland›.
Tablo I. Entübasyon koflullar›n›n skorlanmas›4. 8-9=
mükemmel, 6-7= iyi, 3-5=orta, 0-2=zay›f
Sonuçlar Annova ve Student’s-t testi ile de¤erlendirildi ve p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan olgular›n demografik özellikleri bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml›
fark saptanmad›. Olgular›n ölçüm zamanlar›nda elde edilen hemodinamik veriler Tablo II’de gösterilmifltir. ‹Ö ölçülen hemodinamik de¤erler aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml›
fark yoktu.
Olgular›n ‹Ö de¤erlerine göre ‹S SAB de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› düflme saptan›rken, ES 1. dk’da ise grup II ve III’de anlaml› yükselme gözlendi (p<0.01) (Grafik 1, Tablo II).
Grafik 1. SAB ortalama de¤erlerine göre gruplar›n da¤›l›m›
Tablo II. Olgular›n hemodinamik parametreleri (ort±SS)
* ‹ndüksiyon öncesi de¤erleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda (azalma yönünde) p<0.05
**‹ndüksiyon öncesi de¤erleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda (azalma yönünde) p<0.01
+ ‹ndüksiyon öncesi de¤erleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda (artma yönünde) p<0.01
# Grup II ve grup III grup I ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda p<0.01
Olgular›n ‹Ö de¤erlerine göre ‹S DAB de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› düflme saptan›rken, ES 1. dk’da ise grup II ve III’de anlaml› yükselme belirlendi (p<0.001) (Grafik 2, Tablo II).
Grafik 2. DAB ortalama de¤erlerine göre gruplar›n da¤›l›m›
Olgular›n ‹Ö de¤erlerine göre ‹S OAB de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› düflme saptan›rken, ES 1. dk’da ise grup II ve III’de anlaml› yükselme bulundu (p<0.001) (Grafik 3, Tablo II).
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
159 Skor Çene gevflemesi
(Larinskopinin kolayl›¤›) Kord vokaller
Entübasyona cevap 0
1 2 3
Zay›f (imkans›z) Minimal (orta) Orta (orta)
‹yi (kolay)
Kapal›
Kapan›yor Hareketli Aç›k
fiiddetli öksürük veya s›çrama Hafif öksürük
Az diafragmatik hareket Yok
180 160 140 120 100 80 60
20 40
0 Grup I Grup II Grup III
‹ÖSAB
‹SSAB EÖSAB ES1.dkSAB ES5.dkSAB
‹ÖSAB
‹SSAB EÖSAB ES 1.dk SAB ES 5.dk SAB
‹ÖDAB
‹SDAB EÖDAB ES 1. dk DAB ES 5. dk DAB
‹ÖOAB
‹SOAB EÖOAB ES 1. dk OAB ES 5. dk OAB
‹ÖKAH
‹SKAH ESKAH ES 1. dk KAH ES 5. dk KAH
145.13±20.52 114.81±15.11**
102.40±22.22**
121.73±27.77*
114.00±21.53**
88.47±11.48 72.47±13.80*
64.07±15.85**
78.07±20.96*
69.53±16.94**
106.73±13.89 85.37±13.40**
77.93±1.20**
94.07±22.01**
85.03±17.67**
87.17±16.00 82.53±14.10 80.53±16.90 89.03±15.09 76.63±15.78**
141.43±16.00 119.87±20.30**
128.30±30.26*
166.67±30.70+#
145.40±26.77 88.80±15.57 79.80±15.57*
86.07±21.26 108.7±20.62+#
93.47±15.23 106.80±11.23 93.27±16.79*
100.97±24.32 129.3±25.13+#
111.83±18.1 91.00±12.24 90.13±14.92 93.23±15.55 102.33±17.8+
91.50±12.80
147.27±28.50 120.97±21.07**
118.50±21.99**
168.67±30.04+#
141.80±20.80 89.37±14.90 76.20±14.55*
74.0±15.93*
105.23±19.01+#
89.37±12.58 110.33±20.17 90.27±14.88**
88.90±17.90**
128.20±20.69+#
108.27±14.83 86.90±17.93 86.53±11.29 92.67±13.64 102.00±14.73 86.87±12.60
Grup I Grup II Grup III
Grup I Grup II Grup III 120
100
80
60
20 40
0
ES5.dk DAB ES1.dk DAB EÖDAB
‹SDAB
‹ÖDAB
Grafik 3. OAB ortalama de¤erlerine göre gruplar›n da¤›l›m›
Olgular›n ‹Ö de¤erlerine göre ‹S KAH de¤erlerinde istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmazken, ES 1. dk’da grup II ve III’de anlaml› yükselme belirlendi (p<0.01). Grup I’de ise tüm parametrelerde ES 1. dk’da artma gözlenmedi (Grafik 4, Tablo II).
Grafik 4. KAH ortalama de¤erlerine göre gruplar›n da¤›l›m›
Olgular›n ‹Ö de¤erlerine göre tüm parametrelerin ES 5.
dk’da normale yak›n seyretti¤i gözlendi. Hemodinamik parametrelerdeki art›fllar yönünden grup II ve grup III karfl›laflt›r›ld›¤›nda iki grup aras›nda anlaml› fark saptanmad› (p>0.05). Ancak grup II ve III ile grup I aras›nda SAB, DAB, OAB parametreleri aç›s›ndan art›fl yönünde istatistiksel olarak anlaml› fark belirlendi (p<0.01, p<0.01, p<0.01).
Hiçbir olguda bradikardi, hipotansiyon, bronkospazm ve laringospazm gibi komplikasyonlar gözlenmedi.
Entübasyon koflullar› yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise total entübasyon skorlama de¤erleri grup I’de en yüksek olarak belirlenirken, grup I ile grup II aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptand› (p<0.05). Grup I ile III aras›ndaki fark ise anlaml› bulunmad› (Tablo III).
Tablo III. Olgular›n total entübasyon skorlama de¤erleri
*I. grup, II. ve III. grup de¤erleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda p<0.05
TARTIfiMA
Laringoskopi ve trakeal entübasyon ile oluflan stresin bir seri metabolik ve hormonal de¤iflikliklere neden oldu¤u bilinmektedir. Bu de¤ifliklikler vital organlar›n fonksiyonlar›n› korumakla birlikte, afl›r› boyutta oldu¤unda organizma için oldukça zararl› sonuçlar do¤urmaktad›r:
1. Hormon rezervlerinin afl›r› flekilde mobilize oluflu, 2. Metabolik katabolizma,
3. O2 tüketiminde art›fl ve sonuçta miyokard iskemisi, serebral hemoraji hatta ölüm meydana gelebilmektedir1. Laringoskopi ve entübasyona hemodinamik yan›t› azaltmak amac›yla farkl› yöntemler ve ilaçlar kullan›lmaktad›r.
Lidokainin entübasyona ba¤l› hemodinamik yan›t›
önlemesi ile ilgili çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkilidir. Tam ve ark.5 1.5 mg/kg lidokaini laringoskopiden 2 dk önce verdikleri çal›flmalar›nda, bizimle uyumlu olarak arter bas›nc› ve KAH’ndaki art›fl› önleyemedi¤ini bildirmifllerdir.
Memifl ve ark.6 elektif cerrahi geçirecek 50 olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmalar›nda, I. gruba 0.8 mg/kg esmolol, II. gruba 10 µg/kg alfentanil, III. gruba 2 µg/kg fentanil, IV. gruba 1.5 mg/kg lidokain, V. gruba 10 ml serum fizyoloji¤i entübasyondan 3 dk önce ‹V olarak uygulam›fllar ve entübasyonla geliflen kardiyovasküler yan›tlar›n önlenmesinde esmolol ve bir narkotik ajan olan alfentanilin güvenli ve etkili, ancak lidokainin etkisiz oldu¤unu bildirmifllerdir. Biz de yapt›¤›m›z çal›flmada lidokainin KAH ve OAB art›fl›n›n önlenmesinde etkisiz oldu¤unu saptad›k.
Plazon ve ark.7 laringoskopiden önce 1.5 mg/kg lidokain veya 0.4 mg/kg ürapidil vererek yapt›klar› çal›flmalar›nda, her iki ajan›n da arter bas›nc›ndaki art›fl› engelledi¤ini, fakat KAH’ndaki art›fl› engellemede yetersiz oldu¤unu göstermifllerdir.
Helfman ve ark.8 ise, laringoskopiden 2 dk önce 1.5 mg/kg lidokain ile endotrakeal entübasyona ba¤l› olarak oluflan arter bas›nc›ndaki art›fl›n önlenebildi¤ini bildirmifllerdir.
Çal›flmalar aras›ndaki bu farkl›l›¤›n laringoskopi ile ilac›n verilifli aras›nda geçen süreye, laringoskopi süresine, premedikasyon varl›¤›na, kullan›lan indüksiyon ajan›n farkl›l›¤›na ba¤l› olabilece¤i kan›s›nday›z.
Conner ve ark.9 alt abdominal cerrahi geçirecek olgulara 0.4 µg/kg (grup I) veya 1 µg/kg (grup II) sufentanil uygulayarak hemodinamik yan›t› araflt›rd›klar›
çal›flmalar›nda, her iki dozun da etkili oldu¤unu, ancak grup I’de 14 olgunun 5’inde, grup II’de 14 olgunun 12’sinde arteriyel kan bas›nc›nda %30’dan fazla düflme oldu¤unu göstermifllerdir. Biz de çal›flmam›zda 0.5 µg/kg sufentanil vererek hiçbir olgumuzda belirgin bir hipotansiyonla karfl›laflmadan entübasyona karfl›
hemodinamik yan›t›n bask›land›¤›n› saptad›k.
C‹LT XV : 3 , 2004 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
160
Grup I Grup II Grup III 140
100
80
60
20 40
0
ES5.dk OAB ES1.dk OAB EÖOAB
‹SOAB
‹ÖOAB
120
Grup I Grup II Grup III 100
80
60
20 40
0
ES5.dk KAH ES1.dk KAH ESKAH
‹SKAH
‹ÖKAH
120
Grup I Grup II Grup III
Entübasyon skoru 8.57±1.30*
7.23±1.77
7.67±1.40
Puri ve ark.10 koroner by-pass ameliyat› geçirecek olgular üzerinde yapt›klar› çal›flmalar›nda, anestezi indüksiyonundan önce 50 mg/kg MgSO4 veya plasebo uygulam›fllar, entübasyondan önce de plasebo grubuna 1 mg/kg %2’lik lidokain vermifllerdir. MgSO4 grubunda OAB’nda ilaçtan sonra düflme olurken, entübasyondan sonra ‹Ö de¤ere ulaflt›¤›n› saptam›fllard›r. Kontrol grubunda ise KAH ve OAB’n›n entübasyondan hemen sonra magnezyum grubuna göre anlaml› derecede yükseldi¤ini ve sonuç olarak da MgSO4’›n entübasyona karfl› oluflan hemodinamik cevab› daha iyi önledi¤ini belirlemifllerdir.
Kelsaka ve ark.11 endotrakeal entübasyona ba¤l›
hemodinamik yan›t› araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, laringoskopiden 2 dk önce 1.5 mg/kg %2’lik lidokain, 50 mg/kg %50 MgSO4, 2µg/kg fentanil veya 5 ml serum fizyolojik uygulam›fllard›r. ‹laç verildikten sonra ‹Ö de¤erlere göre SAB, DAB, OAB ve KAH de¤erlerinde düflme oldu¤unu, entübasyonla birlikte kontrol grubu d›fl›nda de¤erlerin normale döndü¤ünü, KAH’n›n ise fentanil grubu d›fl›nda entübasyon sonras› artt›¤›n›
bulmufllard›r.
Sonuç olarak; laringoskopi ve trakeal entübasyona ba¤l›
hemodinamik yan›t›n bask›lanmas›nda ve entübasyon kalitesini art›rmada sufentanilin daha güvenli ve etkin oldu¤u kan›s›na var›ld›.
KAYNAKLAR
1. Miller RD. Airway Management. In: David JS, Thomas JG (Eds). Anesthesia. 5th edition, Vol: I, Ch: 39, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1414-51.
2. Kovac AL. Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Clin Anesth 1996;
8: 63-5.
3. Hall AP, Thompson JP, Leslie NA, et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth 2000;
84: 100-2.
4. Cooper R, Mirakhur RK, Clarke RSJ, et al. Comparison of intubating conditions after administration of Org 9426 (rocuronium) and suxamethonium. Br J Anaesth 1992; 69: 269-73.
5. Tam S, Chung F, Campbell M. Intravenous lidocaine: Optimal time of injection before tracheal intubation. Anesth Analg 1987;
66: 1036-9.
6. Memifl D, Alpayd›n T, Pamukçu Z. ve ark. Laringoskopi ve trakeal entübasyonla geliflen kardiyovasküler yan›tlar›n önlenmesinde esmolol, alfentanil, fentanil ve lidokainin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Anest Rean Cem Mecm 1999; 27: 513- 6.
7. Palazon J, Serrano JA, Palenciano C, et al. Cardiovascular response to tracheal intubation in patients with intracranial tumor.
Rev Esp Anestesiol Rean 2000; 47:146-50.
8. Helfman SM, Gold M, Delisser EA, et al. Which drug prevents tachycardia and hypertension associated with tracheal intubation:
Lidocaine, fentanyl or esmolol? Anesth Analg 1991; 72: 482-6.
9. Connor M, Sear JW. Sufentanil to supplement nitrous oxide in oxygen during balanced anaesthesia. Anaesthesia 1988; 43: 749-52.
10. Puri GD, Marudhachalam KS, Chari P, et al. The effect of magnesium sulphate on hemodynamics and its efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 1998; 87: 808-11.
11. Kelsaka E, Bar›fl S, Karakaya D ve ark. Laringoskopi ve trakeal entübasyona ba¤l› hemodinamik yan›t›n önlenmesinde lidokain, magnezyum ve fentanilin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Anest Rean Cem Mecm 2002; 30: 369-75.
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
161
