TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
Fatma GÜNDÜZ
İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU Yüksek Lisans Tezi - 2014
TC.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
Fatma GÜNDÜZ
İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU
ERZURUM 2014
T.C.
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI
TİP II DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA HASTALIK ALGISI, PSİKOSOSYAL UYUM VE GLİSEMİK KONTROLÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Fatma GÜNDÜZ
Tez Savunma Tarihi : 24.01.2014
Tez Danışmanı : Doç. Dr. Elanur YILMAZ KARABULUTLU Jüri Üyesi : Doç. Dr. Ayşe OKANLI
Jüri Üyesi : Yrd. Doç. Dr. Nuray DAYAPOĞLU
Onay
Bu çalışma yukarıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir.
Prof. Dr. Yavuz Selim SAĞLAM Enstitü Müdürü
Yüksek Lisans Tezi ERZURUM- 2014
I İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ... V ÖZET ... VI ABSTRACT ... VII SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ... VIII TABLOLAR DİZİNİ ... IX
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 5
2.1. Diyabetes Mellitus ... 5
2.2. Diyabetes Mellitusun Tarihçesi ... 5
2.3. Diyabetes Mellitusun Epidemiyolojisi ... 6
2.4. Diyabetes Mellitusun Sınıflandırılması ... 7
2.4.1. Tip I Diyabetes Mellitus ... 7
2.4.2. Tip II Diyabetes Mellitus ... 7
2.4.3. Diğer Spesifik Tipler ... 8
2.4.4. Gestasyonel Diyabetes Mellitus: ... 8
2.5. Diyabetes Mellitusun Etiyolojisi ... 9
2.6. Diyabetes Mellitus Risk Grupları ...11
2.7. Diyabetes Mellitus’un Tanı ve Takibinde Kullanılan Testler...11
2.7.1. Açlık Kan Şekeri Ölçülmesi ... 12
2.7.2. Tokluk Kan Sekeri Ölçülmesi ... 12
2.7.3. Oral Glukoz Tolerans Testi ( OGTT) ... 12
2.7.4. Glukozillenmiş Hemoglobin Düzeyi (HbAIc) ... 12
2.7.5. İdrarda Glikoz Ölçümü ... 13
II
2.7.6. C-peptid ... 13
2.7.7. İmmünolojik Testler ... 13
2.8. Diyabetes Mellitusun Tedavi Yöntemleri ... 14
2.8.1. Tıbbi Beslenme Tedavisi ... 14
2.8.2. Egzersiz Tedavisi ... 15
2.8.3. İlaç Tedavisi ... 16
2.8.3.1. Oral Antidiyabetikler ... 16
2.8.3.2. İnsülin Tedavisi ... 17
2.8.3.3. Kan Basıncı Kontrolü ... 18
2.8.3.4. Kan Lipidlerinin Kontrolü ... 18
2.9. Diyabetes Mellitusun Komplikasyonları ... 18
2.9.1. Akut Komplikasyonlar ... 19
2.9.1.1. Hipoglisemi ... 19
2.9.1.2. Hiperglisemi ... 20
2.9.1.3. Diyabetik Ketoasidoz ... 20
2.9.2. Kronik Komplikasyonlar ... 21
2.9.2.1. Mikrovasküler Koplikasyonlar ... 21
2.9.2.2. Makrovasküler Komplikasyonlar ... 22
2.10. Hastalık Algısı ... 23
2.10.1. Hastalık Algısının Bileşenleri ... 27
2.10.1.1. Hastalığın kimliği ... 27
2.10.1.2. Nedensel inanışlar ... 27
2.10.1.3. Zamansal inanışlar ... 28
2.10.1.4. Kontrol veya Tedavi Hakkındaki İnanışlar ... 28
2.10.1.5. Sonuçlar ... 28
III
2.10.2. Hastalık Algısını Değerlendirme ... 29
2.10.3. Diyabetes Mellitus ve Hastalık Algısı ... 29
2.11. Hastalığa Psikososyal Uyum ... 30
2.11.1. Fiziksel Hastalığa Psikososyal Tepkiler ... 31
2.11.2. Hastalığa Psikososyal Uyumu Etkileyen Etmenler ... 33
2.11.3. Hastalığa Psikososyal Uyum Alanları ... 34
2.11.4. Diyabetes Mellituslu Hastalarda Psikososyal Uyum ... 36
2.12. Diyabetes Mellitus Hastalarında Hastalık Algısı ve Psikososyal Uyumda Hemşirelik Yaklaşımları ... 40
3. MATERYAL VE METOT ... 42
3.1. Araştırmanın Türü ... 42
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ... 42
3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi ... 42
3.4. Araştırmaya Alınma Kriterleri ... 42
3.5. Veri Toplama Araçları ... 43
3.6. Verilerin Toplanması ... 46
3.7. Verilerin Değerlendirilmesi ... 46
3.8. Araştırmanın Değişkenleri ... 46
3.9. Araştırmanın Etik İlkeleri ... 47
3.10. Araştırmanın Sınırlılıkları ... 47
4.BULGULAR ... 48
5.TARTIŞMA ... 77
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 99
EKLER ... 116
EK-1. ÖZGEÇMİŞ ... 120
IV
EK-2. ETİK KURUL ONAY FORMU ... 121
EK-3. HASTANE İZİN YAZILARI ... 123
EK-4. HASTA TANITIM FORMU ... 125
EK-5. HASTALIK ALGISI ÖLÇEĞİ ... 128
EK-6. HASTALIĞA PSİKOSOSYAL UYUM-ÖZ BİLDİRİM ÖLÇEĞİ ... 131
V
TEŞEKKÜR
Yüksek lisans tezi olarak sunduğum bu çalışmayı, değerli bilgi ve katkıları ile yöneten, tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Doç. Dr.
Elanur YILMAZ KARABULUTLU’ya en derin saygı ve şükranlarımı sunarım.
Tezimin veri toplama aşamasında yardımlarını esirgemeyen Endokrinoloji Uzmanı Sayın Doç. Dr. Ayşe ÇARLIOĞLU’na, eğitim hayatımı aksatmadan iş hayatımı da sürdürmeme izin veren Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi dahiliye servisi sorumlu hemşiresi Sayın Serpil YILDIRIM’a, araştırmamın uygulanmasına izin veren hastane yönetimlerine ve araştırmaya katılan hastalara, aynı yola baş koyduğum yardımlarıyla hep yanımda olan, Gülcan BAHÇECİOĞLU ve Didem ÇOŞKUN’a, manevi destekleriyle hep yanımda olan ev arkadaşlarım Cevriye GÜNGÖR ve Ayşe YILMAZ’a,
Yaşamımın her döneminde olduğu gibi, bu aşamada da benden sevgi ve desteğini esirgemeyen başta annem ve babam olmak üzere sevgili aileme tüm kalbimle teşekkür ederim…
Fatma GÜNDÜZ
VI
ÖZET
Tip II Diyabetes Mellituslu Hastalarda Hastalık Algısı, Psikososyal Uyum ve Glisemik Kontrolün Değerlendirilmesi
Amaç: Araştırma tip II Diyabetes Mellituslu bireylerin hastalık algısı, psikososyal uyumlarını ve etkileyen faktörleri belirlemek ve bu değişkenlerin glisemik kontrole etkisini incelemektir.
Materyal ve Metot: Tanımlayıcı olarak yapılan bu araştırma Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji, Atatürk Üniversitesi Yakutiye Araştırma Hastanesi Endokrinoloji poliklinik ve kliniklerinde Haziran 2012 ve Ocak 2014 tarihleri arasında tedavi gören 300 Tip II diyabet hastası ile yürütülmüştür. Araştırma verileri hasta tanıtım formu, HAÖ ve PSUÖ ile toplanmıştır.
Bulgular: HAÖ hastalık belirtileri boyutu puan ortalaması 7.48±3.09, hastalık hakkındaki görüşler boyutu alt boyutları puan ortalamaları; duygusal temsiller 21.09±4.91, sonuçlar 18.95±2.40, kişisel kontrol 18.50±2.27, süre (akut/kronik) 17.68±1.74, tedavi kontrolü 17.26±1.84, süre (döngüsel) 14.59±1.41 ve hastalığı anlayabilme 14.45±3.14’dir. HAÖ hastalık nedenleri boyutunun alt boyutları puan ortalamaları; risk etkenleri 16.91±3.68, psikolojik atıflar 15.87±03.90, bağışıklık 6.15±2.12, kaza veya şans 2.95±1.32 olarak saptanmıştır.
PSUÖ toplam puan 48.20±23.91, PSUÖ alt boyut puanları; seksüel ilişki 8.31±
5.92, mesleki çevre 7.96±4.78, sosyal çevre 6.73±5.38, sağlık bakımına oryantasyon 9.13± 4.10, psikolojik baskı 6.88±4.28, geniş aile ilişkileri 2.79±2.36 ve aile çevresi 6.40±4.42’dir. Hastaların %32.6’sinin uyum düzeyinin iyi, %23.7’sinin orta ve
%43.7’sinin kötü olduğu belirlenmiştir.
HAÖ ve PSUÖ puan ortalamaları ile glisemik kontrol değişkenleri arasında önemli ilişki olduğu belirlenmiştir.
Sonuç: Hastaların tanıtıcı ve hastalığa ait özelliklerine göre hastalık algısı, psikososyal uyum düzeylerinin farklılık gösterdiği ve hastalık algısı, psikososyal uyum düzeylerinin HbA1c düzeyini etkilediği tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Glisemik kontrol, hastalık algısı, hemşirelik, psikososyal uyum, tip II DM
VII
ABSTRACT
The Assess of Illness Perception, Psychosocial Adjustment and Glycemic Control in Type II Diabetic Mellitus Patients
Aim: The aim of the research is to determine the assess of illness perception, psychosocial adjustment and affecting factors in type II diabetics, and to examine the glycemic control influence of these variables.
Material and Method: This descriptive study was performed on 300 type II diabetics who had medical treatment between July 2012 and January 2014 at Erzurum Regional Training and Research Hospital Endocrinology clinic and Ataturk University Yakutiye Research Hospital Endocrinology policlinic and clinics. The study data were collected using patient information sheets, IPQ and PAIS-SR.
Results: IPQ The scores of IPQ illness symptoms were 7.48±3.09, the averages of opinions about the illness subscales; emotional representatives 21.09±4.91, results 18.95±2.40, personal control 18.50±2.27, timeline (acute/chronic) 17.68±1.74, treatment control 17.26±1.84, timeline (cyclical) 14.59±1.41 and illness percception 14.45±3.14. IPQ illness reasons subscale scores; risk factors were 16.91±3.68, psychological attributions 15.87±03.90, immunity 6.15±2.12, accident or luck 2.95±1.32.
PAIS-SR in total 48.20±23.91, PAIS-SR subscale scores; sexual relation were 8.31± 5.92, professional circle 7.96±4.78, social circle 6.73±5.38, healthcare orientation 9.13± 4.10, psychologic pressure 6.88±4.28, family relations 2.79±2.36 and family circle 6.40±4.42. The adjustment of 32.6% of the patients were good, 23.7% patients were moderate, 43.7% patients were poor.
An important correlation was recorded between IPQ and PAIS-SR scores, and gly- cemic control variables.
Conclusion: It was determined that in accordance with descriptive qualities and illness qualities illness perception, and psychosocial adjustment levels can have differences, and illness perception influences the HbA1c level of psychosocial adjustment levels.
Key words: Glycemic control, illness perception, nursing, psychosocial adjustment, type II DM.
VIII
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADA : American Diabetes Association (Amerikan Diyabet Birliği) APG : Açlık Plazma Glikozu
BAG : Bozulmuş Açlık Glukozu BGT : Bozulmuş Glukoz Toleransı BKİ : Beden Kitle İndeksi
DKA : Diyabetik Ketoasidoz DM : Diyabetes Mellitus DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
GDM : Gestasyonel Diyabetes Mellitus HAÖ : Hastalık Algısı Ölçeği
HbA1c : Glukolize Hemoglobin
IDF :International Diabetes Federation (Uluslararası Diyabet Federasyonu) IPQ : İllness Percepton Questionnarie
NGT : Normal Glukoz Toleransı OAD : Oral Anti Diyabetik
OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi
PAIS-SR : Psychosocial Adjustment to Illness Scale PSUÖ : Psikososyal Uyum Ölçeği
TBT : Tıbbi Beslenme Tedavisi
TEMD : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TURDEP : Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
IX TABLOLAR DİZİNİ
Tablo No Sayfa No
Tablo 2.1. DSÖ DM Projeksiyonu 2000 – 2030 ... 7
Tablo 2.2. Diyabet Tedavisinde Kullanılan Testlerin yorumu ... 14
Tablo 2.3. Etki Sürelerine Göre İnsülin Türleri ... 17
Tablo 4.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin Dağılımı ... 48
Tablo 4.2. Hastaların Hastalık Özelliklerinin Dağılımı ... 49
Tablo 4.3. Hastalık Algısı Ölçeğinden Alınan Puanların Dağılımı ... 51
Tablo 4.4. Hastalık Belirtileri ve Hastalıkla İlişkilendirilme Durumlarının Dağılımı ... 52
Tablo 4.5. Hastaların Yaşlarına göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri ve Psikososyal Uyum Puanları Arasındaki İlişkilerin Dağılımı .. 53
Tablo 4.6. Hastaların Cinsiyetlerine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 54
Tablo 4.7. Hastaların Medeni Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 55
Tablo 4.8. Hastaların Eğitim Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 57
Tablo 4.9. Hastaların Mesleklerine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 58
Tablo 4.10. Hastaların Aile Tipine Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 59
Tablo 4.11. Hastaların Diyabeti Tedavi Şekline Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 60
X Tablo 4.12. Hastaların Ailede Diyabet Öyküsüne Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık
Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 62 Tablo 4.13. Hastaların Diyabet Kontrolü için Sağlık Kuruluşuna Gitme Sıklığına
Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 63 Tablo 4.14. Hastaların Hiperglisemi Nedeniyle Hastaneye Yatma Durumlarına
Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 65 Tablo 4.15. Hastaların Hipoglisemi Nedeniyle Hastaneye Yatma Durumlarına Göre
Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan
Ortalamaları ... 66 Tablo 4.16. Hastaların Düzenli Egzersiz Yapma Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri
ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 67 Tablo 4.17. Hastaların Düzenli Tıbbi Beslenme Tedavisi Uygulama Durumlarına
Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 68 Tablo 4.18. Hastaların Daha Önce Diyabet Hastalığına İlişkin Bilgi Alma
Durumlarına Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 69 Tablo 4.19. Hastaların Sigara İçme Durumuna Göre Hastalık Belirtileri ve Hastalık
Hakkındaki Görüşleri Boyutu Puan Ortalamaları ... 70 Tablo 4.20. Psikososyal Uyum Ölçeğinden Alınan Puanların Dağılımı ... 71 Tablo 4.21. Psikososyal Uyum Düzeylerinin Dağılımı ... 72 Tablo 4.22. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine Göre Psikososyal Uyum Toplam Puan
Ortalamaları ... 73
XI Tablo 4.23. Hastaların Hastalığa İlişkin Özelliklerine Göre Psikososyal Uyum
Toplam Puan Ortalamaları... 75 Tablo 4.24. AKŞ ve HbA1c ile Hastalık Belirtileri, Hastalık Hakkındaki Görüşleri
Boyutu ve Psikososyal Uyum Toplam Puan Arasındaki İlişkilerin
Dağılımı ... 76
1
1. GİRİŞ
Diyabetes Mellitus (DM) günümüzde önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır.
Yaşam tarzındaki hızlı değişim ile birlikte gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde özellikle Tip II Diyabet prevelansı hızla yükselmektedir.1
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün yayınladığı kronik hastalıklar raporunda; en fazla görülen kronik hastalıkların başında gelen diyabetin, önümüzdeki 20 yıl içinde dünyada hızlı bir şekilde artış göstereceği belirtilmektedir.2 2009 sonu itibarı ile tüm dünyadaki DM’li birey sayısı 285 milyon iken bu sayının 2030 yılında 438 milyona ulaşması beklenmektedir Bunun başlıca nedenleri ise nüfus artışı, yaşlanma ve kentleşmenin getirdiği yaşam tarzı değişimi sonucu obezite ve fiziksel inaktivitenin artmasıdır.3
Türkiye genelinde 15 ilde 540 merkezde yapılan Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması-II (TURDEP) sonuçlarına göre Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığının
%13.7’ye ulaştığı belirlenmiştir. Yine aynı çalışmada 40-44 yaş grubundan itibaren nüfusun en az %10’unun diyabetli olduğu bildirilmiştir. Bölgesel diyabet prevalansı Kuzey Anadolu’da %14.5 ile en az iken, Doğu Anadolu’da %18.2 ile en fazladır.4
DM, yaşam süresini beş ile on yıl arasında kısaltmaktadır.5 Yapılan bir çalışma;
DM’nin yalnızca sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri ile %44-58 oranında risk azalması sağlanarak önlenebileceğini veya en kötümser tahminle geciktirilebileceğini göstermiştir.6
Diyabetes mellitus kronik bir hastalık olup hayat boyu tedavi gerektirir. Bu hastalarda metabolizmanın farklı boyutlarda etkilenmesi sonucu nefropati, nöropati, retinopati, serebrovasküler hastalıklar, iskemik kalp hastalıkları ve periferik arter hastalığı gibi komplikasyonlar oluşmaktadır.7 Komplikasyon gelişiminin önlenmesi ve yaşam kalitesinin bozulmaması için, tanı konulduğu andan itibaren DM’li bireylerin
2 yeni bir yaşam biçimi oluşturmaları beklenir. Bu nedenle bireylerin yaşam biçimi ve alışkanlıklarında değişiklik gerektiren DM gibi hastalıklarda kişilerin sağlığını ve hastalığın ciddiyetini nasıl algıladığının değerlendirilmesi önemlidir.8
Hastalık durumu, biyopsikososyal bir varlık olarak tanımladığımız insan için çok boyutlu bir olgu, bir yaşam, kimlik ve var oluş krizidir. Kişinin dengesini, uyumunu bozar, bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan bireysel zorlanmalara neden olur.9 Birçok kişi yaşamında bir hastalık geçirmesine karşın, hastalık deneyimi her kişide farklı yaşanır.
Hastalar kişisel deneyimleri, bilgileri, değerleri, inançları ve gereksinmeleri ışığında hastalıklarını açıklamaya çalışırlar. Hastalık algısı, hastalık durumunun bilişsel görünümüdür. Kişiler dış dünyadaki olayları açıklamak ve öngörmek için bilişsel modeller oluştururlar. Hastalar da, geçici veya uzun süreli hastalığın belirtileri ile ilgili olarak benzer modelleri geliştirirler.10 Her hastanın hastalığının belirtileri, süresi ve sonuçları ile ilgili kendi düşünceleri olan bu bilişsel modeller, tedavinin ve durumun kontrolü ile ilgili inançları da içermektedir.11
Hastanın birey olarak hastalığına ilişkin yorumu, algısı ve değerlendirmeleri, ortaya koyduğu duygusal ve davranışsal tepkileri onun baş etme biçimini ve yaşam kalitesini belirleyici bir unsurlardır.12 Hastalık algısının baş etme, tıbbi tedavi kullanımı ve tedavi etkilerini değerlendirme ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.13 DM’li hastalarda ise hastalık algısının yaşam kalitesinin ruhsal boyutuyla ilişkili olduğu belirtilmektedir.14 Yapılan bir çalışma DM hastalarının ruhsal bozukluk sıklıklarının genel toplumdan daha yüksek olduğunu ve hastalık algısı ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin depresyon ve anksiyete ile ilişkili olduğunu göstermiştir.15 Yapılan çalışmalara göre hastaların sağlık durumlarını etkiyebilmek veya kontrol edebilmekle ilgili öngörüleri,16 durumun akut veya kronik olması ile ilgili algıları17 ve özgül durumları ile ilgili umutları18 farklılıklar gösterir.
3 DM, sağlıktan sapma durumudur ve yeni durumu yönetmek için bireyin uyum gücü yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca diğer kronik fiziksel hastalıklar gibi hastanın tüm yaşamını etkileyen, sosyal ya da psikolojik uyum sorunlarına yol açabilen bir hastalıktır.19 Hastalarda duygusal tepkiler ve uyum güçlükleri en sık karşılaşılan sorunlardır. DM, fiziksel bir hastalık olmanın yanında, psikiyatrik ve psikososyal boyutları da olan bir durumdur ve DM’li birey fiziksel, duygusal, sosyal ve cinsellikle ilgili bir dizi sorun ve çatışmayla karşı karşıyadır.19
Hastalık belirtilerinin, komplikasyonlarının ve uygulanan tedavilerin yarattığı doğal sıkıntı dışında, geleceğe yönelik endişe, yeterliliğini kaybedeceği ve başkalarına bağımlı hale gelebileceği korkuları, beden görünümünün bozulacağına dair endişeler hastanın fiziksel, bilişsel ve duygusal işlevlerini ve sosyal yaşamını etkiler.DM’li bir hasta için kronik bir hastalığa sahip olduğunu ve yaşam biçimini değiştirmesi gerektiğini kabullenmek çoğu zaman zordur.20 Kan şekeri ve düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri etkilemektedir. Tıbbi tedaviye rağmen kan şekeri düzenlenemeyen olgularda stres ve kaygı önemli bir etkendir. Böyle durumlarda ilaç dozu değiştirilmeden önce, psikolojik ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Bu durum hastalığa psikososyal uyumu, hastalık ve tedavi ile ilgili faktörlerin tümü etkilemektedir. Benzer şekilde hastalığa psikososyal uyum da, hastalığın seyrini olumlu veya olumsuz olarak etkilemektedir.20 Yapılan çalışmalar, Tip II DM’de21,22 psikososyal uyum bozukluğu oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir. Farklı çalışma sonuçlarına göre23,24 hastalık ve tedavi ile ilgili bilgi eksikliği, depresyon, anksiyete gibi psikolojik etkenler, aile ve arkadaşların etkisi, uzun süreli maddi kayıplar, hastalık ve tedavisi üzerindeki kontrol algısı ve hastalığı değerlendirme biçiminin kötü uyum nedenlerinin başında geldiği bildirilmektedir.
4 DM kontrolünde temel amaç, hastalığın acil ve uzun süreli komplikasyonlarından kaçınmak ve iyi bir hayat sürdürebilmektir.25 Bu amacın gerçekleştirilmesinde, diyabetin psikiyatrik yönlerinin ve hastalığı algılama düzeyinin başlangıçtan itibaren değerlendirilmesi, tedavi sürecinde pek çok sorunun daha kolay aşılmasını sağlayacaktır.
Bu çalışma, Tip II DM’li bireylerin hastalığı algılama durumlarını, psikososyal uyumlarını ve etkileyen faktörleri tespit etmek ve hastalığı algılama ile psikososyal uyumlarının glisemik kontrole etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır.
5
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Diyabetes Mellitus
DM, pankreasın beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun mutlak veya kısmi eksikliği ya da periferik etkisizliği sonucu ortaya çıkan, kronik hiperglisemi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklar, kapiller membran değişiklikleri ve hızlanmış ateroskleroz ile seyreden, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonların geliştiği, akut komplikasyonları önlemek ve kronik komplikasyonları azaltmak için sürekli destek, tıbbi bakım ve diyabetlinin öz bakım eğitimlerini gerektiren, sağlık bakım harcamaları içinde en az %10’luk yer tutan kronik seyirli endokrin ve metabolik bir hastalıktır.3,4,25,26
2.2. Diyabetes Mellitusun Tarihçesi
“Diyabetes” kelimesi eski Yunanca’da “sifon” anlamına gelir ve aşırı idrar yapmayı ifade etmektedir. “Mellitus” kelimesi ise yine Yunanca’da “bal” anlamına gelen “mel” kelimesinden gelmektedir.27 DM’nin klasik başlangıç semptomları olan polidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı ve bunları izleyen koma ve ölüm bir sendrom olarak yüzyıllar öncesinden beri dikkat çekmiştir. Milattan 150 yıl önce, Areteus Kapadokya’da ilk defa “Diyabetes” kelimesini kullanmıştır. Milattan sonra 9. yüzyılda islam hekimi Razi ve 10-11. yüzyıl İslam hekimi İbn-i Sina, bu hastaların idrarının tatlı olduğundan ve susuzluk hissinden söz etmişlerdir. 18. yüzyılda William Cullen
“Diyabetes” kelimesinin yanına, tatlı veya ballı anlamına gelen “Mellitus”u eklemiştir.
1815’de Chevreul idrardaki bu şekerin “glikoz” olduğunu açıklamıştır. 1869’da Paul Langerhans, pankreastaki adacık hücrelerini tanımlanmıştır. 1889’da Oskar Minkowski, deneyleri ile DM’ta sorumlu organın pankreas olduğunu kanıtlamıştır. 19. yüzyılda Claude-Bernard glikozun karaciğerde glikojen olarak depolandığını belirlemiştir. 1921 yılında Banting ve Best insülini keşfetmişlerdir.28
6 2.3. Diyabetes Mellitusun Epidemiyolojisi
Dünyada giderek artmakta olan DM’nin görülme sıklığı yaş, cinsiyet, ırk, beslenme alışkanlıkları, genetik özellikler ve çevresel etkenlere bağlı olarak toplumdan topluma farklılık gösterir. Tip II DM prevalansının obezite ile paralel arttığı, Amerika Birleşik Devletlerinde obezitenin erkeklerde %30, kadınlarda %35 olarak görüldüğü, ve tüm vakaların %90’ından fazlasının da tip II diyabet olduğu belirtilmiştir. Aynı zamanda fazla kilo/obezite lipit bozuklukları ve hipertansiyon tip II DM ile birlikte bulunmaktadır.29
Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF)’na üye ülkelerde 1985 yılında 30 milyon DM’li varken, 2007 yılında 20-79 yaş arası erişkinlerde ortalama DM prevalansının %6 (246 milyon), BGT (Bozulmuş glikoz toleransı) prevalansının %7.5 (308 milyon) olduğu belirlenmiştir. 2010 yılında ise diyabet oranının %6.6 iken 2030 yılında %7.8 olması, BGT prevalansının da %7,9 dan %8.4 çıkacağı öngörülmektedir.
Bu bağlamda 2010 yılında 285 milyon olan DM’li sayısının önlem alınmaz ise 2030 yılında 438 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. IDF’nin tüm bölgeleri birlikte değerlendirildiğinde, en yüksek prevalansın %9.2 ile Doğu Akdeniz ve Ortadoğu Ülkelerinde olduğu, ancak tüm bölgelerde DM prevalansının artacağı, özellikle bu artışın nüfus artışının hızlı olduğu Doğu Akdeniz - Ortadoğu Ülkeleri ile Güneydoğu Asya ve Orta Güney Amerika ülkelerinde daha fazla olacağı öngörülmektedir. Aynı zamanda Afrika, Güney Asya ve Ortadoğu gibi az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkelerde artış hızının %200-400’lere ulaşması diyabet prevalansı ile sanayileşme hızı arasında çok önemli bir ilişkiyi düşündürmektedir.3,26
TURDEP-II’ye göre Türkiye’ de kentsel ve kırsal DM sıklığı arasında çok anlamlı bir fark kalmamıştır. Bilinen DM ve yeni DM oranları birbirine yakındır (%45 ve %55). DM sıklığı erkeklerde kadınlarda hafifçe daha düşük bulunmuş olup kadın ve
7 erkekler arasında çok anlamlı bir fark görülmemiştir. Bölgesel DM prevalansı Kuzey Anadolu’da %14.5 ile en az, Doğu Anadolu’da ise %18.2 ile en fazladır. Diyabet farkındalığı Batı Anadolu’da en yüksek (Bilinen DM’lilerin Toplam DM’lilere oranı
%61.6), Doğu Anadolu Bölgesi’nde ise en düşüktür (Bilinen/Toplam DM oranı %47.2).
TURDEP-II çalışmasında 40-44 yaş grubundan itibaren nüfusun en az %10’unun DM’li olduğu bildirilmiştir.4
Tablo 2.1. DSÖ DM Projeksiyonu 2000 – 203022
2000 2030 Artış oranı (%)
Dünya 171.000. 000 366.000.000 114
Avrupa 33.332.000 47.973.000 144
Türkiye 2.920.000 6.422.000 220
2.4. Diyabetes Mellitusun Sınıflandırılması Diyabet klinik olarak dört sınıfta incelenmektedir.30 2.4.1. Tip I Diyabetes Mellitus
Genetik zeminde beta hücrelerinin harabiyetine bağlı mutlak insülin yetersizliği ile ortaya çıkan otoimmün bir hastalıktır. Genellikle 35 yaş altında ortaya çıkar, en sık görülme yaşı 10-15 yaş grubudur. Tüm DM’lilerin yaklaşık %5-10’unu oluşturur.
Mutlak insülin yetersizliği olduğu için tedavide mutlaka tanıdan itibaren insülin kullanılması gereklidir.3,26
2.4.2. Tip II Diyabetes Mellitus
Erişkin toplumda en yaygın görülen metabolizma hastalığıdır. Genetik yatkınlığı olan bireyde çevresel faktörlerin etkisi ile başlayan, patogenezinde insülin direnci, beta hücresi fonksiyon bozukluğu ve hepatik glukoz üretimi artışı gibi üç ana metabolik bozukluk sorumludur. Tip II DM’lilerin %80’inden fazlası obezdir; obezite ile insülin
8 direnci arasında mutlak bir ilişki vardır. Tip II DM orta-ileri yaş hastalığı olarak kabul edilmekte, dolayısıyla 40 yaş ve üstü grupta görülmekle birlikte, son yıllarda yaşam tarzı değişikliklerine bağlı olarak genç yaşlarda hatta çocuklarda da görülme sıklığı artmaktadır. Yaşam tarzından kaynaklanan düzensiz ve dengesiz beslenme, fiziksel aktivite azlığı, sedanter yaşam ve stres gibi faktörlerin tip II DM’nin ortaya çıkışını hızlandırdığı bilinmektedir. Tip II DM klasik DM belirtilerinin erken dönemde görülmemesi nedeniyle tanı konulmadan yıllar önce başlamaktadır.3,26,31
2.4.3. Diğer Spesifik Tipler
Pankreası etkileyen birçok nedenle ortaya çıkan kan şekeri yüksekliğini tanımlar.
Beta hücre fonksiyonundaki genetik bozukluk, insülin fonksiyonunda genetik bozukluk, pankreasın ekzokrin hastalıkları, endokrinopatiler, ilaç ve kimyasal ajanlar, enfeksiyonlar, immün nedenli DM’nin nadir görülen formları ve DM ile ilişkili diğer genetik sendromlar bu grup içerisinde yer almaktadır.7
2.4.4. Gestasyonel Diyabetes Mellitus
İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkan değişik derecelerde glukoz intoleransıdır.
Uzun dönemde gestasyonel DM’li kadınların tip II diyabet olma riski yüksek olup, 10- 20 yıl içerisinde BGT veya tip II DM gelişme riski %30-40 arasındadır.7,32
Tüm dünyada tanı konulan diyabet vakalarının %90-95’ini tip II DM, %5-10’unu tip I DM ve %2-3’ünü ise diğer DM tipleri oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde toplumun %5 ila %10’u tip II DM’lidir.4 En fazla DM’linin bulunduğu yaş aralığı 40-59 olup, bu grup tüm DM’lilerin %46’sını kapsamaktadır.33
9 2.5. Diyabetes Mellitusun Etiyolojisi
DM’nin oluşumunda çok sayıda faktör rol oynamaktadır. Bu faktörler DM tipine, kişisel ve çevresel faktörlere göre farklılık göstermektedir;34,35
a. Yaş
Tip I DM en fazla yaşamın ilk dokuzuncu ayı ile 12-14 yaşları arasında görülmektedir. Tip I DM hastalarının, %95’i 25 yaşın altındaki bireylerdir.
Tip I DM nadiren 30 yaşın üstünde de görülebilmektedir. Tip II DM ise en fazla 40 yaşın üzerinde görülmektedir.34
b. Cinsiyet
Dünya genelinde DM prevalansı açısından kadın ve erkek arasında bir farklılık yokken, ülkemizde DM, kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir. DM’nin oluşumunda ebeveynin cinsiyetinin rolü vardır. Tip 1 DM’si olan bir babanın çocuğundaki risk %6 iken, Tip 1 DM’si olan annenin çocuğundaki risk %2 olarak belirlenmiştir.35
c. Kalıtım
DM’de bilinmesi gereken önemli bir konu da ailesel geçiştir. Tip II DM’de ailevi geçis, Tip I DM’ye göre daha belirgindir ve DM’si olan bireylerin yaklaşık %40’ının en az bir akrabasında DM öyküsünün olduğu bildirilmiştir.36 DM’si olan ailelerin çocuklarında DM görülme olasılığı normal nüfusa göre daha yüksektir. Ancak DM tipine göre görülme olasılığı farklılık göstermektedir. İnsüline bağımlı Tip I DM’de bu olasılık %10-15 iken, Tip II DM’de %40’tır.37
d. Obezite
Şişmanlık DM gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Günümüzde şişmanlığın derecesi ve süresi arttıkça DM riski de artmaktadır.38 Özellikle vücut şeklinin android yağ dağılımı (elma gibi) olması, sedanter yaşam tarzı, tip II DM gelişimi için güçlü risk
10 faktörleridir. Beden kitle indeksi (BKİ) 25kg/m2’nin üzerinde kilolu veya obez özellikle santral obezitesi bulunan kişilerin Tip II DM açısından araştırılması gerektiği beirtilmektedir.3,26
Normal kilolarının %10-20 üstünde veya daha fazla kilo alanlarda DM gelişme riskinin şişman olmayanlara göre dört kat daha fazla olduğu belirtilmektedir.7 Obezite sadece Tip II DM gelişimi için bir olasılık faktörü yani prediyabetik bir durum olarak da kabul edilmektedir.39
Tüm yaş gruplarında obezitenin önlenmesi ile tip II DM’nin en az %80 oranında önlenebileceği belirtilmektedir. Çeşitli klinik çalışmalarda yüksek riskli erişkinlerde kilo kaybının DM’nin başlangıcını geciktirdiği, BKİ’nin 31’in üzerine çıktığında DM riskinde kademeli bir artış olduğu gösterilmiştir.26,40
e. Beslenme
Tip II DM’nin gelişmesinde çevresel faktörlerin rolü bilinmektedir. Toplumların modern yaşam tarzını benimsemesi, insanları daha az hareket etmeye ve beslenme alışkanlıklarını hızla değiştirmeye yöneltmiştir. Son çeyrek yüzyılda doymuş yağlardan zengin posadan fakir, kalorisi yüksek ve hızlı hazırlanan beslenme tarzının benimsenmesinin DM prevalansında hızlı bir artışa yol açtığı düşünülmektedir.41
f. Fiziksel Aktivite
Hareketsiz yaşamın DM gelişme riskini arttırdığı belirtilmektedir. Aktivite azaldığında, vücudun tüketeceği enerji azalacağından dolayı kilo alma riski artacaktır.
Bunun sonucunda gelişebilecek olan düzensiz kan basıncı ile kalp ve akciğer problemleri görülebileceği gibi glikozun etkin bir şekilde kullanımı da engellenecektir.42
Prediyabetik durumda düzenli bir beslenme ve fiziksel aktivite ile vücut ağırlığının ortalama %7’lik bir kaybında, farmakolojik tedavi gibi yan etkiler ortaya
11 çıkarmadan DM gelişiminin 3-4 yıl içinde % 50 oranında azaltılabileceği gösterilmiştir.43
2.6. Diyabetes Mellitus Risk Grupları
DM’de risk grupları aşağıdaki şekilde belirtilmiştir,4,26
• Sedanter yaşam sürmek
• Obezite (özellikle santral tipte)
• Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı
• İri bebek doğurma ya da GDM öyküsü
• Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg ya da hipertansiyon tedavisi)
• Dislipidemi (HDL-kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserid >250 mg/dl)
• Polikistik over sendromu
• Önceki testlerde BAG (Bozulmuş açlık glikozu) veya BGT saptanması
• Ağır insulin direnci ile seyreden sağlık sorunlarının varlığı (örn. akantozis nigrikans)
• Erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü
• Atipik antipsikotik ilaç kullanma
• Şizofreni öyküsü bulunan kişiler.
2.7. Diyabetes Mellitus’un Tanı ve Takibinde Kullanılan Testler
Diyabetes Mellitus hastalığına özgü klasik semptomların ve komplikasyonların varlığında DM tanısı konulabilmektedir. Ancak, gerçek anlamda ve erken tanı bazı laboratuar yöntemlerinin doğru bir şekilde kullanılması ve sonuçların değerlendirilmesine dayanmaktadır. Tanı amacıyla bireyde açlık ve tokluk kan şekeri ölçülmesi, oral glukoz tolerans testi (OGTT), glikozillenmiş hemoglobin düzeyi (HbAIc), ve idrarda glikoz tayini gibi çeşitli yöntemler kullanılır.7
12 2.7.1. Açlık Kan Şekeri Ölçülmesi
DM’de riskli grubun tanı kriterleri de halen tartışmalıdır. IDF ve DSÖ açlık kan şekeri 100mg/dl’nin üzerinde olan herkesi DM adayı olarak kabul etmiştir.2,3 Fakat Sağlık planlamacılarının yaptığı çalışmalar sonunda açlık kan şekerinde risk sınırının 100mg/dl olmasının toplumda çok büyük bir kitleyi risk grubuna alması üzerine, Aralık 2006’da bu sınırı 110mg/dl ye çekmiştir. Bununla birlikte Amerikan Diyabet Birliği- 2011 (ADA) bu sınırı 100mg/dl olarak almaktadır.26
2.7.2. Tokluk Kan Sekeri Ölçülmesi
Tokluk kan şekerinin ölçülmesi yemeklerden iki saat sonra karbonhidratların emilimine bedenin verdiği yanıtı değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır. Tokluk kan şekeri 140-199 mg/dl arasında olduğunda Bozulmuş glikoz toleransı (BGT) olarak kabul edilmektedir.26,44
2.7.3. Oral Glukoz Tolerans Testi ( OGTT)
Bu test üç günlük normal diyet ve normal fiziksel aktivite sonrası sabah saatlerinde uygulanmaktadır. 75gr glukoz ile hazırlanan solüsyon yüklemesi işleminden iki saat sonra bireyden kan örnekleri (plazma glukoz düzeyi) alınmaktadır. Klinik diyabet sınırı olarak açlık’ta 126 mg/dl üstü ve toklukta 200 mg/ dl üstü değerler diyabet olarak kabul edilmektedir.26
ADA26 tarafından önerilen tarama ve tanı kriterleri; HbA1c, açlık plazma glukozu (APG), BAG ve BGT olan bireylerde 75gr glukoz ile 2. saat OGTT değeridir.
2.7.4. Glukozillenmiş Hemoglobin Düzeyi (HbAIc)
Normal şartlarda glukoz vücut proteinleriyle bağlanabilmektedir. Buna glukozillenme denmektedir. Ancak DM’deki hiperglisemi durumunda proteinlerin glukozillenme miktarı çok yükselmektedir. Glukozillenen proteinlerin en önemlisi de hemoglobindir. Hemoglobin bir kez glukozillendikten sonra eritrositin yaşam süresi
13 olan 120 gün boyunca sabit kalmaktadır. Glukolize Hb ölçümleri HbA1c’nin en büyük çoğunluğunu oluşturan HbA1c ile yapılmakta ve sonuç total Hb yüzdesi olarak yazılmaktadır. HbA1c son 2-3 aylık dönemdeki ortalama kan glikozuyla orantılı artacağından kronik hipergliseminin bir göstergesi olmaktadır.45
HbA1c’nin DM olmayan erişkinlerdeki değeri %4-6 arasındadır. HbA1c düzeyi
%5,7-6,4 aralığında olanlar diyabet riski yüksek olan bireylerdir.7 2.7.5. İdrarda Glikoz Ölçümü
Diyabetes Mellitus tanısında en sık kullanılan test, idrarda glikoz ölçümüdür.
Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olmasına karşın uygulama kolaylığı açısından ilk tercih edilen testlerden biridir. Normalde 24 saatlik idrarda glikoz 40–70 mg’dır. Bu değerleri aşması patolojik sınırlar içine girmektedir.7
2.7.6. C-peptid
C-peptid, proinsülinin insüline dönüşümü sırasında açığa çıkmaktadır. Biyolojik olarak aktif değildir. Portal dolaşıma insülin ile eşit miktarlarda salgılanmakla beraber yarı ömrünün daha uzun olması nedeniyle açlık C-peptid düzeyleri insüline göre 5-10 kat daha fazladır. Sekiz saatlik bir açlık sonrası ölçülmektedir. Endojen insülin düzeylerini yansıtır. Düşük C-peptid düzeyi Tip I DM için karakteristiktir. Tip II DM’de C-peptid düzeyleri yüksektir. İnsülin tedavisi gören DM’u olan bireylerde, vücut insülin deposunun göstergesidir. Normal değerleri 1,1-3,2 ng/ml dır.46
2.7.7. İmmünolojik Testler
Bu testler özellikle Tip I DM’nin preklinik bir dönemde belirlenmesi, Tip I ve Tip II DM’nin ayırıcı tanısında kullanılan testler olup, adacık hücrelerine karşı ve insüline karşı gelişmiş antikorların tespitiyle yapılmaktadır.47 Adacık antikoru [(Islet cell antibodies, ICA): Pankreasta Langerhans adacıklarındaki beta hücrelerine karşı
14 gelişmiş IgA (İmmün Globulin A) yapısındaki antikorlardır.] bu amaçla kullanılan testtir.
Tablo 2.2. Diyabet Tedavisinde Kullanılan Testlerin yorumu26
Hemoglobin A1C Açlık Plazma Glukozu (APG)
2 saatlik OGTT (75 gr glukoz)
NGT: A1c <5.7%
BAG: A1c 5.7-6.4%
DM: A1C ≥6.5%
NGT: <100 mg/dL BAG: 100-125mg/dL DM: ≥126mg/dL
NGT: <140mg/dL BGT: 140-199mg/dL DM: ≥ 200mg/dL
APG:Açlık plazma glikozu, NGT:Normal glikoz toleransı, BGT:Bozulmuş glikoz toleransı , BAG:Bozulmuş açlık glikozu.
2.8. Diyabetes Mellitusun Tedavi Yöntemleri
DM tedavisinin amacı; DM’si olan bireyin bireysel yönetimini sağlayarak, kan şekeri düzeyini normal sınırlar içerisinde tutarak, kısa veya uzun dönemde oluşabilecek sağlık sorunlarını önlemek ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.48
DM’de metabolik kontrolün sağlanması için, temelde beslenmenin ve fiziksel egzersizin düzenlenmesi ve bu yolla metabolik kontrol sağlanmadığı durumda da farmakolojik tedavinin eklenmesi gerekmektedir. Fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme DM gibi kronik hastalıkların tedavisinde ve önlenmesinde oldukça önemlidir.26,49,50
2.8.1. Tıbbi Beslenme Tedavisi
Tıbbi beslenme tedavisi (TBT) DM’nin en önemli tedavi şekillerinden biri olmaktadır. TBT bireyin ihtiyaçları doğrultusunda ve bireysel olarak hazırlanmalıdır.7
TBT’nin uygulanmasından önce bireyin glukoz, lipit ve HbA1c sonuçları gibi laboratuvar bulgularının, beslenme alışkanlıklarının, sosyo ekonomik durumlarının değerlendirilmesi ile birlikte uygulanabilir ve ulaşılabilir hedeflerin hasta ile birlikte belirlenmesi gerekmektedir. Beslenme tedavisinin sağlıklı bir şekilde uygulanabilmesi,
15 DM’li olan bireyin çok iyi uyumunu gösterir. Bunun için beslenme planının basit, anlaşılır olması, bireyin ihtiyaçlarına uygun ve birey tarafından kabul edilebilir olması gerekmektedir.7,48
Tıbbi Beslenme Tedavisinin Amacı
• İstenen kan glukoz hedeflerine ulaşmak
• İstenen lipit düzeylerine ulaşarak, makrovasküler hastalık riskini azaltmak
• İdeal kiloyu sağlamak, gebelik ve laktasyon için yeterli kalori sağlamak
• Beslenmeye bağlı akut ya da kronik komplikasyonları önlemek
• Dengeli beslenme yolu ile sağlığı geliştirmektir
Tip II DM’si olan bireylerin yaklaşık %30’unun sadece diyetle kan şekeri düzeyleri ayarlanabilmektedir.7
2.8.2. Egzersiz Tedavisi
DM’si olan bireylerde günlük yapılan fiziksel egzersiz, tedavinin temel basamaklarından biri olmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar, fiziksel hareketsizliğin bozuk glukoz toleransı gelişmesi riskini arttırdığı ve sonuç olarak Tip II DM geliştiğini göstermiştir.26,51 DM olan bireylerde yapılan egzersizin; kan şekeri kontrolünü sağladığı, özellikle dokuların insüline duyarlılığını arttırdığı, yüksek lipid düzeyini düşürdüğü, hafif ve orta dereceli hipertansiyonda iyileşme sağladığı, kilo vermeyi kolaylaştırdığı, kardiyovasküler sistem koordinasyonunu arttırdığı ve sonuç olarak metabolik kontrolü iyileştirdiği bilinmektedir.16,49
Yapılan çalışmada glukoz toleransının hareketli bireylerde, hareketsiz olanlara göre daha iyi olduğu gözlenmiştir.52 Üç ay boyunca yürüyüş, kürek çekme, bisiklete binme ve merdiven çıkma gibi aerobik egzersizler uygulayan Tip II DM’si olan iyi kontrollü hastalarda kan basıncında anlamlı düşme görülmüş, vücut ağırlığı değişmeksizin vücut yağ oranı, bel/kalça oranı azalmış, trigliserid düzeylerinde %20
16 düşüş, HDL (High-density lipoprotein-yüksek yoğunluklu lipoprotein)’de %23 artış gözlendiği belirtilmiştir.53 Düzenli fiziksel aktivitenin kilo azalma, insülin direncinin, periferik glikoz alımının ve endotel fonksiyonun da iyileşmesinde etkili olduğu belirtilmektedir.54
Hastaların fiziksel kapasitesi, diyabet komplikasyonların varlığı, kullandığı ilaçlar, alışkanlıkları dikkate alınarak egzersizin türü, yoğunluğu ve süresi hasta ile birlikte seçilmelidir. Hastaya fiziksel aktivitesini arttırması, yalnız aşırı hareket ve yoğunluktan kaçınması mutlaka hatırlatılmalıdır. Çünkü aşırı egzersiz metabolizmayı hızlandıracağından kalp yükünü arttırmaktadır. ADA; zorlu egzersiz programına başlamadan önce 30 yaş ve üzeri diyabetlilere egzersiz tolerans testi yapılmasını önermektedir. Bunun için; hastalara egzersiz programına hafiften başlayarak giderek artan süre ve yoğunlukta devam etmelerinin ve yürüyüş, yüzme, bisiklete binme gibi düzenli spor yapmalarının önemi anlatılmalıdır.7,52
2.8.3. İlaç Tedavisi
Diyabetes Mellitusu olan bireylerde ilaç tedavisi; Oral Antidiyabetikler (OAD) ve insülin uygulamalarından oluşmaktadır.50,54
2.8.3.1. Oral Antidiyabetikler
OAD’ler, DM oluşumuna neden olan olayları düzeltmek ve hiperglisemiyi önlemek için geliştirilmiş ilaçlardır. Bu ilaçlar DM’si olan bireylerde var olan sorunları giderebilmektedir.50
Tip II DM tedavisinde sulfonilure ilaçlar (insülin sekresyonunu arttır), biguanid ilaçlar [(Metformin); karaciğerde glukoz üretimini azaltır], meglitinid ilaçlar (yemek zamanı insülin sekresyonunu arttır) ve glukozidaz inhibitörleri (glukozun barsaktan emilimini yavaşlatır) kullanılan başlıca OAD’lerdir.50,54
17 2.8.3.2. İnsülin Tedavisi
Tip I DM’de beta hücre rezervinin azalması nedeniyle insülin eksikliği vardır ve gereksinim duyulan insülinin dışardan verilmesi gerekmektedir. Bunun dışında tip II DM’nin ilerleyen evrelerinde de insülin tedavisi gerekli olabilmektedir.50
İnsülinin tipi, özellikleri, konsantrasyonu, uygulanan doz, enjeksiyon yeri, derinliği ve tekniği, insülin yapıldığı yerdeki lokal kan akımı, egzersiz, ortam ısısı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, insülin reseptör defektlerinin var olup olmaması, bazı olgularda genetik farklılıklar insülin tedavisini etkilemektedir. Kullanılacak insülin tipi ve dozu bireye özgü olarak belirlenerek, insülin tedavisinin beslenme ve egzersiz planına göre düzenlenmesi gerekmektedir.55
İnsülin Türleri
Etki sürelerine göre esas olarak 4 tip insülin türü vardır.7
Tablo 2.3. Etki Sürelerine Göre İnsülin Türleri7
İnsülin Tipi Jenerik Adı Ticari Adı Etkinin Başlaması
Pik Eki Etki Süresi
Hızlı/çabuk etkili analog
Aspart Lispro Glulisin
NovoRapid Humalog
Apidra
5-15 dk 30-90 dk 3-5 st
Kısa etkili
insan Kristalize Actrapid
Humalin R 30-60 dk 2-3 st 5-8 st Orta/ara
etkili insan NPH İnsulatard
Humalin N 2-4 st 4-10 st 10-16 st
Uzun etkili analog
Detemir Levemir 2-4 st 6-14 st 16-20 st
Glargin Lantus 2-4 - 20-24 st
18 İnsülin doğru uygulandığında hayat kurtarıcı olmasına rağmen, yanlış uygulandığında doku hasarından öldürücü hipoglisemiye kadar çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu nedenle diyabet hemşiresinin insülinin saklanması, hazırlanması ve uygulanması konusunda hasta ve ailesini bilgilendirmesi oldukça önemli ve kesinlikle ihmal edilmeyecek bir konu olmaktadır.
2.8.3.3. Kan Basıncı Kontrolü
Diyabetlilerde kan basıncı hedefi <130/80 mm-Hg olmalıdır.4,56 Tedavide sağlıklı yaşam tarzı tedbirleri yanında gerekiyorsa farmakolojik tedaviye başlanmalıdır.
Renal ve vasküler koruyucu etkileri nedeniyle tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitorleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri tercih edilmelidir. Bunların yeterli olmadığı durumlarda tiyazid grubu diuretikler, kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler kullanılabilir.57
2.8.3.4. Kan Lipidlerinin Kontrolü
Diyabetli hastalarda dislipidemi ve hiperlipidemi sıktır. Kan lipid düzeyleri için aşağıdaki hedeflere ulaşılmalıdır.4,56
LDL (Low density lipoprotein-düşük yoğunluklu lipoprotein)-kolesterol <100 mg/dl (bilinen koroner arter hastalığı varsa <70 mg/dl)
HDL-kolesterol >40 mg/dl (kadınlarda >50 mg/dl)
Trigliserid <150 mg/dl
Bu hedeflere ulaşılamadığı durumlarda sağlıklı yaşam tarzı değişimi ile birlikte farmakolojik tedaviye (statin, fibrat ve nikotinik asit türevleri) başlanmalıdır.
2.9. Diyabetes Mellitusun Komplikasyonları
Kontrolsüz kan glikoz seviyeleri, akut veya uzun süreli metabolik komplikasyonlara, bazen de ölümlere neden olabilmektedir. Bu problemlerin çoğu önlenebilmekte veya problemler tanımlanır ve hemen tedavi edilirse
19 azaltılabilmektedir.7 İyi bir metabolik kontrolün DM komplikasyonlarını önlediği veya ilerlemesini yavaşlattığı bilinmektedir. Bu yüzden DM’si olan bireylerde kronik komplikasyonların önlenmesi ve etkili bir DM yönetimi geliştirebilmek için birey, sürekli olarak sağlık bakım hizmetinden yararlanmalıdır.58
DM’de görülen komplikasyonlar akut ve kronik olarak sınıflandırılmaktadır.7 2.9.1. Akut Komplikasyonlar
Kan glukoz seviyesinde ani olarak meydana gelen akut değişmelere bağlı olarak gelişen komplikasyonlardır. Başlıca iki ana grupta sınıflandırılmaktadır.7
2.9.1.1. Hipoglisemi
Hipoglisemi, DM’si olan bireylerde çok sık rastlanan bir komplikasyondur. Kan glukoz değerinin 50 mg/dl veya bu değerin daha da altında saptanmasıdır. Belirtiler genellikle ani ortaya çıkmakta ve bu belirtiler hafif, orta ya da şiddetli olabilmektedir.
Bireyde çarpıntı, terleme, sinirlilik hali, kontrolsüz davranışlar, bas ağrısı, titreme, kalp çarpıntısı, konfüzyon, koma ya da epileptik atak belirtilerinden biri ya da birden fazlası görülebilmektedir.58,59 DM’si olan bireylerde hipoglisemi nedenleri; insülin ve OAD ilaç dozlarının fazlalığının yanı sıra, gıda alımının yetersiz olusu veya gecikmesi, ağır ve uzun süreli programsız yapılan egzersiz olarak belirlenmiştir. Ayrıca menstrual kanamanın başlaması, sindirim güçlüğü, mide boşalmasının gecikmesi, insülin enjeksiyonunun deriden yapılması (subkutan yerine intra müsküler) veya insülin enjeksiyonu yapılan bölgedeki kasın enjeksiyondan sonra kullanılması ile gelişebilmektedir. Alkol kullanımı da karaciğer fonksiyonunu bozarak hipoglisemiye neden olabilmektedir.60
Hipoglisemi gece ya da gündüz her saatte gelişebilmektedir. Genellikle yemeklerden önce özellikle yemek gecikmişse ya da ara öğün alınmamışsa hipoglisemi gelişebilmektedir.60
20 2.9.1.2. Hiperglisemi
Kan glikoz seviyesinin normal düzeyinin üzerine çıktığı, akut bir komplikasyondur. Kan glukoz seviyesi sıklıkla açlıkta 140 mg/dl, toklukta 180 mg/dl’nin üzerinde, idrarda şeker pozitif ve HbA1c %7 veya daha yüksektir.
Hipergliseminin belirti ve bulguları; poliüri (aşırı idrara çıkma), polifaji (aşırı yemek yeme), polidipsi (aşırı susama), ağız kuruluğu, cilt turgorunda kayıp, kuru kızarık cilt ve kilo kaybıyla ortaya çıkan dehidratasyon, halsizlik, yorgunluk, uyku hali ve bulanık görme olarak belirlenmiştir.59
Hipergliseminin nedenleri arasında; insülin veya OAD ilaçların zamanında alınmaması ya da bırakılması, çok fazla ya da yanlış besin çeşitlerinin alınması, aktivite azlığı, hastalık ya da infeksiyon, fiziksel veya emosyonel stres yer almaktadır.61
2.9.1.3. Diyabetik Ketoasidoz
Diyabetik ketoasidoz (DKA) dolaşımdaki insülinin belirgin biçimde azalması ya da olmayışı sonucu gelişir. Bu durum karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara neden olmaktadır. Bunların sonucunda; hiperglisemi, dehidratasyon, elektrolit kaybı ve asidoz gelişebilmektedir. Tanı işleminde kan glukoz düzeyi 300-800 mg/dl arasında olmaktadır. 9,59
DKA, Tip I DM’si olan bireylerde daha fazla oluşmaktadır. Tip II DM’de sık görülmemektedir. Ancak travma, miyokard infarktüsü gibi ciddi stres koşullarında oluşabilmektedir. DKA’da hiperglisemi sonucu poliüri ve polidipsi görülmektedir.
Bireylerde bulanık görme, başağrısı, yorgunluk olabilmektedir. İntravasküler sıvı kaybı nedeniyle ortostatik hipotansiyon görülebilmektedir. Bireylerin çoğu laterjik olmalarına rağmen yaklaşık %10’unda koma görülmektedir. Keton cisimlerinin artması ile birlikte asidozisin tipik belirtisi olan bulantı, kusma ve abdominal ağrı gelişebilmektedir.
Bireylerde solunum hızı ve derinliği de artmaktadır. Bazı hastalarda kan glukoz düzeyi
21 çok yüksek olmadığı halde dehidratasyonun derecesine bağlı olarak ketoasidoz gelişebilmektedir.59
DKA, genelde başlatan etkenler insülin dozunun yanlış hesaplanması veya insülin uygulama sistemindeki hatalar (bozuk insülin, insülin kalemleri veya pompaların doğru kullanılmaması), infeksiyonlar (pnömoni, influenza vb) ya da beraberinde başka hastalık olması, tanılanmamış ve tedavi edilmemiş DM (baslangıç belirtileri) ve diğer hastalıklar (akut miyokard infarktüsü, serebrovasküler atak, ağır travma, yanık vb) olabilmektedir.62
2.9.2. Kronik Komplikasyonlar
Kronik komplikasyonlar DM’nin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan ve ciddi problemlere neden olabilen durumlardır. DM’ye bağlı kronik komplikasyonlar iyi bir DM kontrolü ile önlenebilmekte veya geciktirilebilmektedir.62
Diyabetes Mellitusun kronik komplikasyonlarının DM’si olan bireylerin ortalama yaşam sürelerini de etkiledikleri göz önüne alındığında bu komplikasyonların saptanması ve gerekli önlemlerin alınması daha da önem taşımaktadır. Mortalite ve morbiditede etkili olan nedenler mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlardır.63
2.9.2.1. Mikrovasküler Koplikasyonlar a. Retinopati
DM’si olan bireylerin yaşam sürelerinin uzaması nedeni ile diyabetik retinopatiye bağlı görme kayıpları, körlük nedenleri arasında ön sıralarda yer almaktadır. Hastalık süresi 30 yılı aşanların %12’sinde retinopatiye bağlı körlük görülmektedir. Diyabetik retinopati, sanayileşmiş ülkelerde 20-65 yaş erişkinlerde önde gelen zarar görme nedenlerinden biri olmaktadır.63
22 b.Nöropati
Hastalık süresinin ilerlemesi ile birlikte nöropati görülme sıklığı artmaktadır.
Genellikle 20 yıldan fazla Tip I ve Tip II DM’si olan bireylerin en az % 50’sinde nöropati gelişmektedir. DM’si olan bireylerin, olmayanlara göre nöropati gelişme olasılığı açısından yedi kez daha fazla risk altında oldukları belirtilmektedir.59,60
Nöropati diyabetik ayak gelişmesinde önde gelen nedendir. Hastaneye yatırılan hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma v.b gibi hastaların farkına varamadıkları bir fiziksel etkenin yarayı başlattığı anlaşılmıştır. Hastalar genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanmayı erken dönemde fark edemez ve ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarına yol açmaktadır.64
c. Nefropati
DM’si olan bireyler için en korkulan organ tutulumu böbrektir. Tip II DM’si olan bireylere tanı konulduğu anda da nefropati bulunabilmekte, DM yılı arttıkça görülme sıklığı artmaktadır. DM süresi 10-20 yılı aşan DM’si olan bireylerin % 30- 50’sinde nefropati gelişmektedir. Kronik böbrek hastalığı olanların % 32’ si diyabetlidir.65
2.9.2.2. Makrovasküler Komplikasyonlar
Makrovasküler komplikasyonlar büyük damarlarda meydana gelen değişiklikler sonucunda ortaya çıkmaktadır. Koroner arter hastalığı veya sistemik kalp hastalığı, myokard infarktüsü, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalık (SVH, inme) olarak görülebilmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar ve SVH, Tip II DM’de önde gelen ölüm sebepleri olabilmektedir. Tip II DM’de aynı yaşlardaki DM olmayan bireylere göre kardiyovasküler hastalık ve ölüm riski 2-3 kat daha fazla olabilmektedir.4
DM’si olan bireylerde makrovasküler komplikasyon gelişmesinde; hiperglisemi, hipertansiyon, hiperinsülinemi, hiperkolesterolemi, diyabetik nefropati, sigara içme ve
23 obezite neden olarak belirtilmektedir. Bununla birlikte makrovasküler komplikasyonlar, yaş ilerledikçe ve DM yaşı arttıkça, özellikle tip II DM de hız kazanmaktadır.57
DM’ye bağlı olarak ortaya çıkan kronik komplikasyonlar düzenli izlem, etkili tedavinin planlanması, bireyin eğitilmesi ve kendi kendine kontrolünün sağlanması ile önlenebilir veya geciktirilebilir.56
Tip II Diyabetes Mellitus’tan Korunma
Tip II DM ve komplikasyonlarından korunmak için aşağıdaki tedbirler önerilmektedir:66
• Boya uygun vücut ağırlığı hedeflenmeli ve bu ağırlığın korunmasına çalışılmalı
• Yeterli ve dengeli beslenmeli; günde en az 5 (beş) porsiyon sebze ve meyve tüketilmeli
• Günlük enerjinin %25-30’ u yağlardan sağlanmalı, enerjinin doymuş yağ asidinden gelen oranı %10’ un altında olmalı
• Şeker gibi basit karbonhidratlar günlük enerjinin ≤%10’ unu aşmamalı, basit karbonhidratlar yerine kurubaklagiller, tam tahıl ürünleri tercih edilmeli
• Günlük alınan tuz miktarı 5 g’ı aşmamalı
• Fiziksel olarak aktif olunmalıdır. Haftanın en az 5 günü, düzenli olarak en az 30 dk orta yoğunlukta aktivite (örneğin tempolu yürüme egzersizleri) yapılmalı
• Kilo kaybı sağlanması için daha fazla fiziksel aktivite yapılması gerekli
• Sigara kullanılmamalı ve aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalı.
2.10. Hastalık Algısı
Algı, bireyin duyumları ve olayları anlamlı bir dünya deneyimine dönüştürmek amacı ile yorumlaması ve düzenlemesi olarak tanımlanır.67 Bu yorumlamalar, bireyi belirleyen özgül bilgi, inanç ve beklentiler kılavuzluğunda yapılır. Algı, aynı zamanda
24 hastalık ve/veya yeti yitiminin birey tarafından nasıl anlaşıldığına da işaret eder. Bu açıdan bakıldığında hastalık algıları, hastalığın kavramsallaştırılması anlamına gelir.
Araştırmalar, bireylerin sağlık durumları ile ilgili algılarının, sıklıkla gerçek fiziksel durumlarından bağımsız olabileceğini göstermektedir.68 Örneğin, hastaların sağlık durumlarına etkileyebilmek veya kontrol edebilmekle ilgili olasılıklar üzerine algıları, durumun akut veya kronik olması ile ilgili algıları ve özgül durumları ile ilgili umutları farklılık gösterebilmektedir.16,18
Hastalık durumu, biyopsikososyal bir varlık olarak tanımladığımız insan için çok boyutlu bir olgu, bir yaşam, kimlik ve var oluş krizidir, kişinin dengesini, uyumunu bozar, bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan bireysel zorlanmalara neden olur.9
Hastalık algısı, hastalık durumunun bilişsel görünümüdür. Bireyler, herhangi bir hastalık tanısı aldıklarında, genellikle bu tehdit karşısında bilişsel modeller geliştirirler ve bu durum zihinsel ifadelerin yanıtlarını belirler.69 Bilişsel yaklaşımın temelinde bireylerin yeni deneyimleri anlamlandırmak ve davranışlarını planlamak için geçmiş deneyimlerini yansıtan modeller, zihinsel temsiller ya da şemalar geliştirdikleri anlayışı yer alır. Bilişsel yaklaşıma göre benlik saygısı ve beklentilerle ilgili olarak oluşmuş şemalar kişinin kendisi, dünya ve gelecek hakkında olumsuz duygular geliştirmesine neden olur. Kişi geçmişine bağlı olarak oluşturduğu akılcı olmayan şemalarla yaşantılarını bir araya getirir, formüle eder ve çözümler. Ayrıca bazı mantık hataları yaparak kendisini ve olayları değerlendirir. Böylece kendilik algısındaki çarpıtmalardan (hak etmiyorum, yetersizim, hatalıyım), çevrenin çarpık algılanmasından (beni reddediyorlar, çok şey istiyorlar, mahrum bırakıyorlar) ve geleceğe yönelik karamsar bir bakış açısından (her şey boş, anlamsız, umut yok) oluşan bilişsel üçgen oluşur.70-72
Hastalık algısını kavramsallaştıran iki farklı model vardır:
•Sağduyu Modeli (SDM)73
25
• Açıklayıcı Model74
Bu iki model de öz-düzenleme kuramının bir parçasıdır.73 a. Öz-Düzenlemenin Sağduyu Modeli
Bilişsel etkenlerin, hastalıkla başa çıkma davranışlarını ve hastalığın sonuçlarını nasıl etkilediğini açıklamaya çalışan en ayrıntılı kuramsal modellerden biri Öz- Düzenlemenin SDM’dir.73 SDM, hastanın hastalığını veya hastalığını kavramasındaki bilgi işleme süreçlerine katılan etkenleri, bu bilginin hastalığa bakış açısını oluşturmak üzere nasıl bütünleştirildiğini ve bu bakış açısının başa çıkma davranışlarına ve sonuçlarına nasıl kılavuzluk ettiğini açıklar. Bu model, hastalığın bilişsel temsillerini kademelendirmek amacı ile kullanılan gereçlerin geliştirilmesinde benimsenmiş ve bu bilişlerin benimsenmiş başa çıkma stratejileri ve sonuçları üzerine nasıl etkilerde bulunduğunu test etmek amacı ile kullanılmıştır.75 Öz-düzenleme sürecinin, bedensel iyilik hali ve hastalığa bağlı sıkıntı gibi emosyonel sonuçları etkileyebileceği öngörülmektedir.75 SDM’nin temel önermesi, sağlığının tehdit altında olduğunu anlayan bireyin etkin bir sorun çözen olarak kabul edilmesidir. Bireyler, sağlıkla ilişkili riski düzenleme veya azaltma ve kendi algıları ile tutarlı bir biçimde sağlık tehditlerini azaltma motivasyonuna sahiptir. Ruhsal durum normal sınırlarda ise, hastalık, birey tarafından çözülmesi gereken bir sorun olarak yorumlanacaktır.76 Süreç içerisinde, hastalık nöbetleri, kişinin biyolojik yapısı, kişilik özellikleri, başa çıkma biçimleri, gerçek ve/veya algıladığı kendiliği gibi etkenlere paralel olarak sosyal ve kültürel bağlamda bireyin kendisini algıladığı rol etkilenmektedir.73 SDM’nin üç çekirdek aşaması vardır:
1. Hastalık temsilleri 2. Başa çıkma 3. Öngörme
26 Birinci aşamada, içsel veya dışsal uyaranları yorumlayan birey, hastalığın neden olduğu bir tehdit imgesi oluşturur. Bilişsel etkenler ve uyarana emosyonel tepki, hastalık temsillerini oluşturur. Bu temsiller ikinci aşamaya geçişte birincil klavuzlardır.
İkinci aşama, sorun ve emosyonlarla başa çıkma stratejileri için eylem planlarını içerir.
Başa çıkma, hastalığın yönetilmesi ve hastalıkla başa çıkmak amacı ile gerçekleştirilen eylem planlarının geliştirilmesini kapsar. Üçüncü aşamada birey, sorunun nasıl tanımlanacağı veya sunulacağına dayanan başarılı başa çıkma eylemleri ile ilgili özgül ölçütleri ve eyleme geçmek için yetilerini ve bu yetilerin istenen sonuçlar üzerine etkilerini öngörmeye çalışır.76
b.Açıklayıcı Model
Açıklayıcı modeller, kültürlerarası psikiyatrist ve antropolog Arthur Kleinman’ın çabaları sonucunda ruhsal bozukluklar ile ilişkilendirilmiştir. Kleinman, hastalığın anlaşılmasında profesyonel olan ve olmayanların nadiren uyuştuğunu fark etmiştir.
Kleinman’a göre klinisyenler, hastalarının açıklayıcı modellerini ortaya koyabildiklerinde; patofizyoloji, belirtilerin başlama şekli ve zamanı, hastalığın gidişi, hastalığın etiyolojisi ve tedavisi ile ilgili profesyonel olmayan yaklaşımlara daha geniş çerçeveli bir iç görü kazanacaklardır.74
Hastalık algısı bireylerin tedaviye uyum gibi hastalığa ilişkin davranışlarını ve baş etme becerilerini belirlemede önemlidir. Yapılan çalışmalarda hastalık algısının bireyin bakım ve tedavisini etkilediği belirtilmektedir. Frostholm ve ark.77 hastaların hastalık algısının temel sağlık hizmetlerini kullanmalarına etkisini inceledikleri çalışmada; hastalıklarının nedenlerini stres, psikososyal ve yaşam şekli ile ilişkilendirenlerin, daha fazla semptom yaşayanların, hastalığının uzun sürede iyileşeceğine ve ciddi sonuçları olacağına inananların primer sağlık bakım merkezlerini daha fazla kullandıklarını belirtmişlerdir.
