Gastrointestinal Sistem Hastal›klar› Sempozyumu
11-12 Ocak 2001, ‹stanbul, s. 309-319 Süre
kli in
likleri
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Gastrointestinal Sistem Kanamalar›nda Cerrahi Tedavi
Doç. Dr. Melih Paksoy
Gastrointestinal kanaldan akut kanama çeflitli medikal ve cerrahi disiplin- lerin karfl› karfl›ya geldi¤i s›k görülen klinik bir problemdir. Bu durumla bir- likte görülen morbidite ve potansiyel mortalite tüm hekimlerin bu hastalara bak›m s›ras›nda resüsitasyon, diagnostik de¤erlendirme ve terapötik seçimle- rin prensipleri hakk›nda bilgi sahibi olmalar›n› gerektirmektedir. Akut gastro- intestinal sistem kanamalar›n›n çok çeflitli nedenleri bulunmaktad›r. Pratikte baz› nedenler daha çok görülmektedir. Bafllang›çtaki de¤erlendirme ve temel tedavi altta yatan sebebe ba¤l› olmaks›z›n genellikle benzerdir. Teflhis ve teda- viyi yönlendiren kanaman›n Treitz ligaman›na göre lokalizasyonunun belir- lenmesidir. Gastrointestinal sistem kanamalar›n›n %80’i özofagus, mide ve duodenumdan olurken, %1’i ince barsaktan ve geri kalan› da kolondan olmak- tad›r (Tablo 1 ve 2).
Kanaman›n etyolojisini tespit etmede ilk ad›m nazogastrik tüp yerlefltiril- mesi ve elde edilen aspirat›n de¤erlendirilmesidir. E¤er kan saptan›rsa, acil özofagogastroduodenoskopi yap›lmal›d›r. Üst gastrointestinal sistem kanama vakalar›nda bu yöntem baflar›s›z olursa ve alt gastrointestinal sistem kanama- lar›n›n ço¤unda di¤er teflhis metodlar›yla kanaman›n yeri ve sebebi saptan›r- sa, tedavi planlan›r. Bununla ilgili algoritm fiekil 1 ve 2’de gösterilmifltr.
Mortalite oran› alt gastrointestinal sistem kanamalar›nda %10’dur. Klinik olarak önemli prognostik faktörler Tablo 3’te gösterilmifltir.
60 yafl›ndan küçük hastalarda mortalite oran› %8.7 iken, 60 yafl›ndan bü- yük olanlarda %13.4’dür. Konjestif kalp yetmezli¤i, kardiyak aritmiler, merke- zi sinir sistemi hastal›¤›, siroz, kanser, pnomoni, KOAH ve böbrek hastal›¤›
olanlarda mortalite oran› artmaktad›r. Mortalite oran› baflka nedenlerle hospi- talize edilen hastalarda oluflan kanamalarda %33 iken, sadece kanama nedeni ile hastaneye baflvuranlarda %7.1’dir. Hemorajik floklu hastalarda mortalite
%28 iken, kan bas›nc› 80 mmHg’dan yüksek olanlarda %6’d›r. Kanama süresi ve replase edilen kan miktar›da direkt olarak mortaliteyi etkiler. Mortalite ora- n› 5 üniteden fazla kanayanlarda %20, az olanlarda %5 bulunmufltur. 1992- 1997 y›llar› aras›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi ABD Acil Cerra-
• Peptik ülser hastal›¤›
Duodenal ülser Gastrik ülser
• Akut gastrit Stres gastriti Alkolik gastrit
‹laca ba¤l› gastrit
• Gastroözofagial varisler
• Mallory-Weiss y›rt›¤›
• Dieulafoy hastal›¤›
• Özofagus, mide veya duodenal tümörler
• Aortoduodenal fistül
• Özofajit
• Anjiodisplazi
• Hemobilya
• Pankreatite ba¤l› psödoanevrizma
Tablo 1. Akut üst gastrointestinal kanamalarda ay›r›c› teflhis
• Kolonun divertiküler hastal›¤›
• Kolonik vasküler ektazi
• ‹nce barsa¤›n divertiküler hastal›¤›
Meckel divertikülü Psödodivertikül
• ‹nflamatuar barsak hastal›¤›
Kr. Ülseratif kolit Crohn hastal›¤›
• Kolon neoplazmlar›
• ‹nce barsak neoplazmlar›
• Anjiodisplazi
• Aortoenterik fistül
• Kolit
‹nfeksiyoz
‹skemik Radyasyona ba¤l›
• Hemoroidler
Tablo 2. Akut alt gastrointestinal kanamalarda ay›r›c› teflhis
Gastrointestinal Kanama
Teflhis (+) Teflhis (-)
UGS Endoskopi
Safras›z, Kans›z S›v› Kanl› S›v› Safral›, Kans›z S›v›
Olas› ÜG Kaynak ÜG Kaynak Belki AG Kaynak
Uygun Tedavi Masif Kanama Kanama Kayna¤› Tespiti (-)
Selektif Viseral Anjiografi
Eritrosit Sintigrafisi
ÜGS Endoskopi Tekrar›
Nazogastrik Tüp
fiekil 1. Akut üst gastrointestinal kanaman›n de¤erlendirilmesinde teflhis evreleri
Alt Gastrointestinal Kanama
Nazogastrik Tüp ÜGS Sebebini Ekarte Et
Proktoskopi Rektal Kayna¤› Ekarte Et
H›zl› Yavafl ve
‹ntermitant Kanama Devaml› Masif Kanama
Teflhis (+) Teflhis (-)
fiekil 2. Akut alt gastrointestinal kanaman›n de¤erlendirilmesinde teflhis evreleri Anjiografi
Teflhis (+) Teflhis (-) Kolonoskopi
Eritrosit Sintigrafisi Enteroklizis Meckel Sintigrafisi
hi Ünitesi’ne baflvuran akut gastrointestinal kanamal› 551 hastada yapt›¤›m›z bir çal›flmam›zda da ileri yafl, kanama miktar›n›n fazla olmas›, cerrahi giriflim ve iskemik kalp hastal›¤› mortalite için risk faktörü olarak bulundu. Özofagus varisi, hipertansiyon ve KOAH’›nda mortaliteyi belirgin artt›rd›¤› saptand›.
ÜST GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM KANAMALARI Peptik Ülser Hastal›¤›
Endoskopik tedavilerin baflar›yla kullan›lmas› nedeni ile ancak kanaman›n bu yöntemle durdurulamad›¤› vakalarda cerrahiye ihtiyaç göstermektedir.
Operatif tedaviye ihtiyaç gösteren hastalarda flu faktörler göz önünde tutul- mal›d›r; kanaman›n büyüklü¤ü, devam eden veya tekrarlayan kanamaya da- yanmak için hastan›n fizyolojisi, kanaman›n tekrarlama veya devam etme ola- s›l›¤›. 60 yafl›n üzerinde ve belirgin efllik eden medikal problemleri olan hasta- larda kanama s›ras›nda erken cerrahi giriflim yap›lmal›d›r. Bu hastalar devam eden kanamay›, tekrarlayan hipotansiyonu ve kan transfüzyonlar›n› tolere edemezler. Gecikmifl cerrahi giriflimler mortaliteyi belirgin artt›r›rlar. Kana- yan peptik ülserlerde kabul edilen cerrahi endikasyonlar; 1) Resüsitasyona ce- vap vermeyen masif hemorajiler; hemodinamik stabilitenin sa¤lanmas› için bafllang›çta üç üniteden fazla kan transfüzyonu yap›lmas›, üç ünite ile hemo- dinamik stabilitenin sa¤lanmas› fakat takip eden sekiz saat içinde bir üniteden fazla kan transfüzyonu ihtiyac› 2) Nonoperatif metodlarla tedavi edilemeyen devaml› kanamalar 3) Farmakolojik ve endoskopik kontrol sonras› tekrarlayan kanamalar 4) Ülser kanamas›na ba¤l› iki veya daha fazla hospitalizasyonlar 5) Operasyon için efllik eden ikinci bir endikasyon mevcut ise cerrahi giriflim uy- gulan›r.
Operasyonun tipi bulunan patolojiye ba¤l›d›r. Kanayan Tip I, Tip II, Tip III mide ülserlerinde vagotomi ve ülseri içine alan mide rezeksiyonlar› veya va-
Klinik
> 60 yafl
Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek hastal›¤›
Masif kanama
> 5 ünite kan transfüzyonu ihtiyac›
Hipotansiyon Devaml› kanama
Kanayan gastroözofagial varisler Endoskopik
Damar görülmesi P›ht›n›n alt›ndan aktif kanama
Tablo 3. Akut üst gastrointestinal kanamal› hastalarda prognostik faktörler
gotomi + ülserin wedge rezeksiyonu + drenaj veya biopsi ve sütürlenmesi uy- gulan›r. Kanayan duodenal ülserlerde ise kanayan gastroduodenal arterin li- gasyonu ve trunkal vagotomi + piloropilasti ilk tercih olarak kullan›lan yön- temdir. Ayr›ca duodenotomi + damar›n ligasyonu + yüksek selektif vagotomi de yap›labilir. ‹kinci tercih trunkal vagotomi+antrektomi + sütür ile ligasyon veya ülser eksizyonu, üçüncü tercih ise sadece sütür ile ligasyondur.
Stres Gastriti
Multipl travma, majör yan›klar (>%35), hipotansiyon, ARDS, masif trans- füzyon, karaci¤er yetmezli¤i, kafa travmas›, SIRS (Systemic inflammatory res- ponse syndrome), oligoürik böbrek yetmezli¤i ve sepsiste mide mukozal de- fans›n›n bozulmas› sonucunda oluflabilir. Gastrik mukozan›n akut erozyonla- r› a¤›r hastalarda endoskopik olarak %60-100 oran›ndad›r. Belirgin kanama oran› ise %10-20 iken, bu hastalar›n sadece %2-5’ine transfüzyon gerekmekte- dir. 179 yo¤un bak›m hastas›n› içeren bir çal›flmada gastrointestinal kanama geçirenlerde mortalite oran› %64 iken kanamayanlarda bu %9.5 olarak bulun- mufltur. Ölümlerin ço¤u birlikteki organ yetmezli¤ine ba¤l›d›r. 2252 hastal›k di¤er bir çal›flmada 48 saatten uzun mekanik vantilasyon uygulanan ve ko- agulopatisi olanlarda kanama riski olmayanlardan fazla bulunmufltur.
Kanayan stres gastritli hastalar›n %2’sinden az›nda cerrahi giriflim gerek- mektedir. Mortalite riski özellikle multipl organ yetmezli¤inin varl›¤›na ba¤l›
olarak altta yatan hastal›kla iliflkilidir. Mortalite oran› %30-60 aras›ndad›r, ölümlerin 1/4’ü kanaman›n devam› ile direkt iliflkilidir. Daha az agresif cerra- hi giriflim uygulan›rsa tekrar kanama oran› %50’den az, daha agresif bir giri- flim yap›l›r ise mortalite oran› %50’den fazlad›r.
Cerrahi tedavi opsiyonlar›; kanama odaklar›n›n sütürü + vagotomi + pilo- ropilasti, vagotomi + hemigastrektomi, total gastrektomi, ve gastrik devaskü- larizasyondur. E¤er lezyon midenin distal veya orta k›sm›nda ise veya proksi- malde olup sütür ligasyonu uygulanabiliyorsa vagotomi + drenaj veya vago- tomi + antrektomi uygundur. Diffüz olmayan lezyonlar midenin proksimalin- de ise vagotomi + subtotal gastrektomi uygulan›r. Proksimalde ve yayg›n lez- yonlarsa totale yak›n veya total gastrektomi + Roux-en-Y jejunal anastomoz uygulan›r. Bu iki prosedürde mortalite oran› %30-100’dür. Di¤er bir prosedür- de vagotomi + gastrik devaskülarizasyondur. Mortalite rezeksiyondan düflük, tekrar kanama oran› %10’dan azd›r. Mukozal iskemi ve lokal pH de¤ifliklikle- rine neden olur. Genel durumu rezeksiyona müsade etmeyen hastalarda uy- gulan›r.
Gastroözofagiyal Varisler
Sirozlu hastalar›n %30’unda gastroözofagiyal varis geliflir, bunlar›n %30’u teflhisden sonraki 1-2 y›l içinde kanarlar. Üst gastrointestinal sistem kanama- lar›n›n %20’si varislerdendir. Varis d›fl› sebeplere ba¤l› kanamas› olan hastala- ra göre, varise ba¤l› kanamas› olan hastalar daha fazla tekrar kanama, trans-
füzyon ihtiyac›, hospitalizasyon süresi ve mortalite riski tafl›rlar. Varis kana- mas›ndaki algoritm fiekil 3’te gösterilmifltir.
Acil flant yap›lmas› varise ba¤l› kanamay› durdurucu en etkin metoddur, çünkü flant›n tamamlanmas›yla portal bas›nç hemen normale döner. T‹PS (Transjuguler intrahepatik portokaval flant) prosedürü acil flantlar›n yap›lma- s›n› azaltm›flt›r ve nonoperatif bir ifllemdir, etkili bir flekilde kanamay› durdu- rur. %25 ensefalopati riski olmas›na ra¤men medikal tedaviye cevap verir. Ek olarak, T‹PS’i takiben anjiografi ile koroner ven ve dallar›n›n embolizasyonu hemostaza yard›mc›d›r. Bundan dolay› acil flantlar farmakolojik tedavi, endos- kopik skleroterapi, balon tamponad ve T‹PS’in etkili olmad›¤› hastalarda kul- lan›l›r.
Acil varis kanamas›n› önlemede en etkili cerrahi flant portokaval flantt›r.
End to side portokaval flant asiti olmayanlarda, side to side ise asitli hastalar- da yap›labilir. Mezokaval ve proksimal splenorenal flantta side to side gibi he- modinamik sonuçlara neden olurlar. Bu flantlarda porta hepatiste diseksiyon yap›lmad›¤›ndan ileride karaci¤er transplantasyonuna kolayl›k sa¤larlar. Dis-
fiekil 3. Özofagus varislerine ba¤l› akut kanamalarda terapötik uygulamalar Özofagus Varis Kanamas›
Skleroterapi/Bandlama
Kanama (-) Kanama (+)
Kesin Tedavi Kronik Skleroterapi/Bandlama
Portosistemik fiant Karaci¤er Translantasyonu
Vakit Kazand›r›c› Tedavi IV Vazopressin Balon Tamponad
Kanama (-) Kanama (+)
Transjugular ‹ntrahepatik Portokaval fiant Kronik Skleroterapi/
Bandlama
Cerrahi Tedavi Portosistemik fiant
Özofagiyal Stapler Kanama (+) Endoskopik Skleroterapi veya Varis Bandlamas›
tal splenoranal flantta kanamas› aral›kl› olarak farmakolojik ve balon tampo- nadla durdurulabilen ve selektif flant aday› olanlarda (uygun anatomi ve asiti olmayan veya medikal kontrol edilenlerde) acil olarak kullan›labilir. Varis ka- namalar› %80 oran›nda endoskopik ve farmakolojik tedavi ile bafllang›çta dur- durulabilir.
Portosistemik flantlar varis kanamas›n›n tekrarlamas›n› önleyici en etkili tedavi metodu olmas›na ra¤men ensefalopati riski fazlad›r. Vakalar›n %30- 50’sinde görülür. Portosistemik flantlar flu flekilde s›n›fland›r›l›r;
Nonselektif fiantlar
• End to side portokaval flant; tüm portal kan› karaci¤erden uzaklaflt›r›r.
• Lateral flant; tüm portal kan› veya büyük miktar›n› karaci¤erden uzak- laflt›r›r.
– Side to side portokaval – ‹nterpozisyon flant›
– Marion-Clatworty kavomezal – Santral splenorenal
Selektif fiantlar
• Warren distal splenorenal flant›
• Sarfeh küçük çapl› portokaval flant
• Küçük çapl› mezokaval flant
Tablo 4’te dekompresyon ameliyatlar›na ait çeflitli çal›flmalar›n sonuçlar›
gösterilmifltir.
Nonselektif flantlar portal kan ak›m›n›n karaci¤ere ak›fl›n› tamamen engel- lerler ve portal venöz dolafl›m› dekomprese ederler. End to side portokaval flant d›fl›nda tüm bu flantlar splanik venöz dolafl›m› ve intrahepatik sinusoid- leri dekomprese ederler. Karaci¤er ve barsaklar asit oluflumundan sorumlu ol- du¤undan side to side portosistemik flantlar asiti azalt›c› ve varis kanamas›n›n tekrarlanmas›n› önleyici en etkili prosedürdür. Kanama tedavisinde acil flart- larda kullan›lan nonselektif flantlar karaci¤er yetmezli¤ini artt›r›r ve ensefalo-
Çal›flmalar
Henderson Pacquet Turcotte Malt
fiant Tipi
Distal splenorenal flant Mezokaval
Portokaval Santral splenorenal
Hastalar
78 100 146 52
Cerrahi ve Uzun Dönem Mortalite
%30
%35 (5 y›l)
%49 (3 y›l)
%52 (3 y›l) Tablo 4. Dört de¤iflik flantla portal dekompresyonun sonuçlar›
patiye neden olurlar. Endikasyonlar›; 1) Acilen kanamay› durdurucu, 2) Skle- roterapi ve T‹PS ile kanamas› kontrol edilemeyen hastalarda karaci¤er transp- lantasyonuna zaman kazanmak veya selektif flant aday› olmayanlarda, 3) Ko- lonik veya stomal varislerden kanamas› olanlarda kullan›l›r.
Distal splenorenal flantta sol renal ven diseksiyonuna ba¤l› lenf drenaj› bo- zuldu¤undan ve sinuzoidal, mezenterik hipertansiyon olufltu¤undan asit art- ma e¤ilimindedir. Asitli hastalarda kontrendikedir. Ensefalopati riski nonse- lektif flantlardan azd›r, reküran kanamay› önlemede ise onlar kadar etkilidir.
fiant d›fl› ameliyatlar gastroözofagiyal varis kanamalar›nda kullan›l›r. Bu basit özofagiyal transectiondan genifl özofagogastrik devaskularizasyon ve splenektomiye kadar de¤iflmektedir.
Mallory-Weiss Y›rt›klar›
Üst gastrointestinal sistem kanamalar›n›n %5-15’ini oluflturur. Endoskopik yöntemlerle tedavi durmazsa midenin orta 1/3’üne anterior longitudinal gast- rotomi + y›rt›¤›n dikilmesi fleklinde cerrahi tedavi uygulan›r. Mortalite oran›
%5-10’dur.
ALT GASTRO‹NTEST‹NAL S‹STEM KANAMALARI
Kolonik divertikülozis ve vasküler ektazi alt gastrointestinal sistem kana- malar›n›n en s›k sebebidir. Alt gastrointestinal sistem kanamalar›nda izlenme- si gereken yöntem ile ilgili algoritm fiekil 4’te gösterilmifltir. Acil cerrahi üni- tesine baflvuran bir hastada transfüzyon gereksinimi iki üniteden fazlaysa, he- moglobin 6 gr/dl’ye düflmüflse, veya baflvurdu¤unda kan bas›nc› 90 mmHg ve alt›na düfltü ise masif kanama kabul edilir. Divertiküler hastal›k ve anji- odisplazide kanama genelde sa¤ kolondaki lezyonlardan olur. Belirgin kolo- nik kanama hastalar›n %90’›nda s›n›rl›d›r. Divertiküler hastal›kta hastalar›n
%75’i tek kanama ata¤› geçirirken, anjiodisplazide de¤iflik fliddette kanaman›n tekrarlama e¤ilimi vard›r.
Kolonik Divertikülozis
Kolonik divertikül prevalans› yaflla artar, yaflamlar›n›n dokuzuncu deka- d›nda olan hastalarda %50 oran›nda görülür. Divertikülozisli hastalar›n
%20’sinde bu lezyonlara ba¤l› semptomlar görülür ve %5’inden az›nda kana- ma olabilir. Kanama geçiren hastalar›n yaklafl›k %10’unda kanama devaml›d›r ve operatif giriflime ihtiyaç gösterir. Kanayan segmentin rezeksiyonu cerrahi tedavisidir. Sa¤ kolondaki lezyonlarda sa¤ hemikolektomi uygulan›r. Lokali- ze edilemeyen masif kanamalarda subtotal kolektomi yap›lmal›d›r. Segmental rezeksiyona göre morbidite oran› yüksekdir. Postoperatif diyare yafll› hasta- larda önemli bir problemdir.
Kolonik Vasküler Ektazi
S›kl›kla çekum ve ç›kan kolonda olur, transvers kolon ve sol kolonda veya rektumda %20-30 aras›nda görülür. Vakalar›n %40-75’inde multipl lezyonlar görülür. Endoskopik hemostaz yöntemleriyle durdurulamayan kanamalarda preoperatif kanama yerinin lokalizasyonunu takiben kolon rezeksiyonu uygu- lan›r. Preoperatif kanama yerinin tespiti için her türlü uygulama yap›lmal›- d›r.‹ntraoperatifde tespit edilmezse subtotal kolektomi yap›lmal›d›r.
NAD‹R GÖRÜLEN AKUT GASTRO‹NTEST‹NAL KANAMA NEDENLER‹
Dieulafoy Vasküler Malformasyonu
Lezyonlar karakteristik olarak küçük kurvatura boyunca özofagogastrik bileflkeye 6 cm mesafede lokalizedir. Proksimal küçük kurvaturada lezyonu içeren wedge rezeksiyon tedavisidir.
fiekil 4. Alt gastrointestinal sistem kanamas›n›n teflhis ve tedavisi Alt Gastrointestinal Kanama
fiiddetli (Akut, hemodi- namik stabil olmayan)
Okult Orta
(Akut, stabil)
Kolonoskopi Resüsitasyon
‹yi cevap Stabil de¤il, kanama (+)
Cevap (-) Kan bas›nc› düflüyor
Kolonoskopi
Hasta stabil Anjiografi, Vazopressin
Subtotal Kolektomi
Kolonoskopi ve izle
Lokalizasyon (-) Lokalizasyon
Subtotal Kolektomi
Subtotal Rezeksiyon
Lokalizasyon (-) Lokalizasyon
Subtotal Kolektomi
Subtotal Rezeksiyon Kanama durur
Kanama devam Kanama durur
Kanama devam
‹zle
Mide ve ‹nce Barsa¤›n Anjiodisplazisi
Endoskopik skleroterapi, elektrokoagulasyon, laser fotokoagulasyon gast- roduodenal anjiodisplazide kullan›l›r. Mide ve ince barsak duvar›n›n rezeksi- yonu, kanayan odaklar›n sütürlenmesi cerrahi tedavi metodlar››d›r.
Aortoenterik Fistüla
Primer aortoenterik fistül abdominal aort anevrizmas› ve infeksiyöz aortit sonras›, sekonder olan ise aortta vasküler protezlerin erozyonu sonucunda oluflur. Aort rekonstrüksiyon cerrahisi sonras› aortoenterik fistül oran› %1’dir.
Tan›da endoskopi ve bilgisayarl› tomografi kullan›l›r. Tedavisi ekstraanato- mik bypas ile birlikte greft rezeksiyonu, barsak duvar›n›n onar›lmas›d›r.
Meckel Divertikülü
Semptomatik Meckel divertikülü olan hastalar›n yaklafl›k %25’i kanar. En- teroklizisle tan› konulmakla birlikte, intravenöz teknesyum injeksiyonu ile ek- topik gastrik mukoza tespit edilir ve kesin teflhis konur. Tedavi divertikülle birlikte barsak segmentinin ç›kart›lmas›d›r.
‹nce Barsak Divertikülü
Mezenterik anjiografi ve intraoperatif enteroskopi ile teflhis edilir. Rezek- siyon tedavisidir.
‹nflamatuar Barsak Hastal›¤›
fiiddetli kanama hastalar›n %1-5’inde bulunur. Fulminan ülseratif kolitin bafllang›c›ndaki kanamalarda kolon rezeksiyonu ve Hartman poflu ameliyat›
yap›l›r, daha sonra ileoanal pull-through prosedürü uygulan›r.
KAYNAKLAR
1. Conter RL, Kauffman GL. Benign gastric ulcer and stress gastritis. In Cameron JL (ed); Current Surgical The- rapy. St. Louis, Mosby, 1998; 75-78.
2. Herman M, David F. Duodenal ulcer. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; 78- 83.
3. Raghu SS, Ronald CM. Lower gastrointestinal hemorrhage. In Cameron JL (ed); Current Surgical Therapy. St.
Louis, Mosby, 1998; 307-310.
4. Knechtle SJ, Layton FR. Portal hypertension: the role of shunting procedures. In Cameron JL (ed); Current Sur- gical Therapy. St. Louis, Mosby, 1998; 373-379.
5. Yeo CJ, Zinner MJ. Duodenal ulcer. In Zuidema GD (ed); Surgery of the alimentary tract. Philadelphia, W.B.Sa- unders, 1998; 64-79.
6. Turnage R. Acute gastrointestinal hemorrhage. In Greenfield LJ (ed); Surgery: Scientific principles and practice.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 1158-1172.
7. Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, McGue MK, Zuckerman GR. Prospective evaluation of the risk of upper GI bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984; 76: 623-630.
8. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshal JC, Leasa D, Hall R, Winton TL, Rutledge F, Todd TJ, Roy P.Risk fac- tors for GI bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 377-381..
9. Henderson JM, Warren WD, Millikan WJ, Galloway JR, Kawasaki S, Kutner MH. Distal splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection: a 4 year assessment. Ann Surg 1989; 210: 332-339.
10. Spence RAJ, Johnson GW. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices.
Surg Gynecol Obstet 1985; 160: 323-329.
11. Sugiura M, Futagawa S. Results of six hundred thirty-six esophageal transections with paraesophagogastric de- vascularization in the treatment of esophageal varices. J Vasc Surg 1984; 1: 254-260.
12. Hill ID, Bowie MD. Endoscopic sclerotherapy for control of bleeding varices in children. Am J Gastroenterol 1991;
86: 472-476.
13. Paksoy M, Yavuz N, Ergüney S, Dirican A, Karahasano¤lu T, Öztürk T, fiirin F. Akut üst gastrointestinal sistem kanamas›nda mortaliteyi etkileyen risk faktörleri. T Klin Cerrahi 2000; 5: 53-58.
