Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi. Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi

Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi

Prof. Dr. Bülent ALTUN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Ünitesi

Hipertansif olsaydınız kime giderdiniz?

a.Kendim bizzat tx b.Kardiyologa

c.Nefrologa d.b+c

Hipertansiyonda Kombinasyon

Tedavisi

•Diyaliz doktoru/çiş doktoru

•Matematik-Kimya-Tıp

•Hipertansiyon tx

•Proteinüri tx

•Kardiyolojik değerlendirme

•Karizmatik doktor,

•Girişimsel ruhludurlar anjio stent

•Hipertansiyon tx

•Ekokardiografi

•Böbrekler ilgi alanlarına girmez

•İdrar tetkikini hiç sevmezler

Türkiye’deki Hipertansiflerde Proteinüri

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

27,4

3,7

25,9

5,6

28,1

2,7

0 5 10 15 20 25 30 35

Tüm grup Erkek Kadın

Mikroalbuminuri Proteinüri

Yüzde %

Türkiyedeki Hipertansiflerde Glomerüler Filtrasyon Hızı (C-G)

64,4

0,4

7,7

28

0 10 20 30 40 50 60 70 80

15-29 30-59 60-89 >=90

Yüzde %

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

Ml/dk

SDBH risk 13 kat

SDBH risk 47,2 kat

Albüminüri ve SDBH Riski:

Hallan SI, et al. JASN 2009; April

N:69.598, 10.5 YIL

GFH Risk Artışı 45-60 ml/dk/1.73m² 6.7

30-44 ml/dk/1.73m² 18.8

15- 29 ml/dk/1.73m² 65.7

Albüminüri ve GFH <60 ml/dk/1.73 m

Risk Artışı 570 Kat

Albüminüri /Azalmış GFH SDBH Riski

Hallan SI, et al. JASN 2009; April

N:69598, 10.5 YIL

™ Subklinik Organ Hasarı

¾ EKG/ Ekokardiografi (yüklenme, hipertrofi)

¾ USG’de CADK artış veya plak

¾ Diabetes mellitus

¾ Arteryel sertlikte artış

¾ Hafif artmış kreatinin

¾ Mikroalbuminüri veya proteinüri

¾ Hesaplanan GFH veya kreatinin kleransda azalma

™ Aşikar KV hastalık veya renal hastalığın varlığı

Yüksek/Çok Yüksek KVH Riski Olan

Bireyler

Risk

faktörleri Organ Hasarı Hastalık

Normal KB Yüksek

normal KB Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT

Risk faktörü

yok Ortalama

risk Ortalama

risk Eklenmiş

az risk Eklenmiş

orta risk Eklenmiş yüksek risk 1-2 risk

faktörü Eklenmiş

az risk Eklenmiş

az risk Eklenmiş

orta risk Eklenmiş

orta risk Eklenmiş çok yüksek

risk

≥ 3 Risk

faktörü MS, SOH, DM

Eklenmiş

orta risk Eklenmiş

yüksek risk Eklenmiş yüksek

risk

Eklenmiş

yüksek risk Eklenmiş çok yüksek

risk KV/Renal

hastalık Eklenmiş çok yüksek

risk

Eklenmiş çok yüksek

risk

Eklenmiş çok yüksek

risk

Eklenmiş çok yüksek

risk

Eklenmiş çok yüksek

risk

2007 ESH/ESC: KV RİSK

DEĞERLENDİRMESİ

Kan Basıncı & GFH

9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119

r = 0.69;

P < 0.05

OAP (mmHg)

GFR (mL/dak/yıl)

130/85 140/90

Tedavisiz HT 00

-2-2 -4-4 -6-6 -8-8 -10-10 -12-12 -14-14

Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.

Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.

Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.

Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.

Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.

Bakris GL, ve ark. AJKD, 2000

HEDEF

< 125/75 mmHg (Upro > 1 gr/gün)

< 130/80 mmHg (Upro < 1 gr/gün)

AASK OAB <92 Hedef KB

(mmHg)

Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı 1

UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80

Çalışma 2 3 4

IDNT SKB/DKB 135/85

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure

Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851- 860.

Hedef KB ve Antihipertansif İlaç Sayısı

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

ESH/ESC

ESH/ESC - - 2007 2007 Hip Hip e e rtansiyon rtansiyon Tedavi K Tedavi K ı ı lavuzu lavuzu : : Tedavi Stratejisi

Tedavi Stratejisi

Subklinik

Subklinik Organ Organ Hasar

Hasar ı ı Tercih Edilen Tercih Edilen İla İ la ç ç Mikroalbüminüri ACEİ, ARB

Böbrek disfonksiyonu ACEİ, ARB SDBH proteinüri ACEİ, ARB,

2007 ESH/ESC

Antihipertansif

Antihipertansif İ İ la la ç ç Kombinasyonlar Kombinasyonlar ı ı

Diüretikler

β- blokerler

a-blokerler

ACE inhibitörleri

Kalsiyum antagonistleri AT

-reseptör

blokerleri

2007 ESH/ESC

Antihipertansif

Antihipertansif İ İ la la ç ç Kombinasyonlar Kombinasyonlar ı ı

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

BSH Kılavuzu

NICE Guideline 2004

Khan NA ve ark .Can J Cardiol 2009

RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim?

• RAS Blokerleri – Diüretik

• RAS Blokerleri – KKB

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

Tiyazid Diüretiklerin Hemodinamik Etkisi

Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8:162-170.

Bazal

(26- 365 Gün)

Tedavinin Kesilmesi

Sistolik Kan Basıncı Diyastolik Kan Basıncı Plazma Hacmi

Kardiyak Debi

Relatif Etki

Total Periferal Direnç

Tedavi

Tiyazid Diüretiklerin Hemodinamik

Etkisi

Di Di ü ü retik retik Tedavisine Tedavisine Antihipertansif Antihipertansif Cevab Cevab ı ı n n Ö Ö ng ng ö ö rd rd ü ü r r ü ü c c ü ü leri leri

P SKB Değeri DKB P Değeri

Cinsiyet 0.054 0.014

Yaş NAC 0.0001

Hipertansiyon yaşı <0.001 NAC

Antihipertansif tedavi süresi NAC <0.0001

Bazal Kan Basıncı <0.0001 <0.001

Plazma renin aktivitesi (oturarak) <0.001 0.047 Aldosteron atılımı (24 saatlik) <0.0001 0.002 24 saatlik idrar sodyum atılımı 0.004 NAC

Kilo değişimi <0.001 0.003

Chapman AB ve ark. Kidney Int. 2002;61:1047-1055

SalTürk:Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün)

Ortalama Arteryal Basınç (mmHg)

50 75 100 125 150

S od yu m A lım ı (x n or m al )

5- 4- 3- 2- 1-

No rm al Tuz a Duyars ız

Tu za D uy ar lı

Basınç Natriürezi

Hall JE ve ark. JASN, 1999

Diüretik Dışı

Antihipertansif Tedavi

Diüretik Dışı

Antihipertansif Tedavi

RAAS Aktivasyonu Kan Basıncı

Renal Na Retansiyonu Bozulmuş

Basınç Natriürezi

Kan Basıncı

Antihipertansif Ajanlar ve Reaktif

Volüm Artışı

-20 -15 -10 -5

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

Wald DS ve ark Am J Med 2009

KB ‘da de ği şim mmHG

P<0.001

Diüretik

*

Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki

Tüm Kombinasyonlar ACE inhibitörleri

Kombinasyon

SKB 7.1 mmHg SKB 7.3 mmHg

-30 -25 -20 -15 -10 -5

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

McGill JB ve ark Clin Ther 2001

SKB

KB ‘da de ği şim mmHG

DKB

P<0.001

Telmisartan 80 mg

Telmisartan/HCT 80/12.5 mg

*

*

SKB/DKB 8,5/3,5 mmHg

*

RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu

Antihipertansif Etki

-30 -25 -20 -15 -10 -5

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

Lacourcieri Y ve ark Clin Thera 2005

SKB

KB ‘da de ği şim mmHG

DKB

Valsartan 160 mg

Valsartan/HCT 160/12.5

P<0.0001

*

*

SKB/DKB 7.2/ 3,6 mmHG

*

RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu

Antihipertansif Etki

AT

ANG II

AT

ANG II

Anjiotensinojen

ANG I

ACE

Lokal Renal RAS

ANG II

Renin

JG Aparat Renin

Proksimal Tübül ACE

Proksimal Tübül

Anjiotensinojen

Buter J ve ark. Nephrol Dial Transplant 1998

Düşük sodyum ACEİ

140 130 120 110 100 90

0 80 1 2 3 4 5 6

Proteinüri(g/gün)

5

6 Ortalama Kan Basıncı(mmHg)

+ # +

*

Düşük sodyum

Yüksek sodyum ACEİ

Yüksek sodyum ACEİ/Diüretik

Diüretik Antiproteinürik Etki

PACE(nmolHis/ml/dk)

DüşükTuz

ACEİ Yüksek Tuz DüşükTuz ACEİ

ACEİ YüksekTuz ACEİ

rACE

(mmol/His-Leu/g/dk)

0 20 40 60 80 100 120 140

Proteinüri

(mg/g)

Düşük Tuz Yüksek Tuz

Plazma Böbrek

Kocks ve ark JASN 2002

Tuz Alımı ve RAS Aktivitesi

Kocks ve ark JASN 2002 Yüksek Tuz

ACEİ DüşükTuz ACEİ

Yüksek Tuz DüşükTuz ACEİ

ACEİ

İdrar proteini (mg/g) İdrar proteini (mg/g)

Tuz ve Albüminüri

Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı

Diüretik + √ √

Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı

Diüretik + ?

Diüretikler ile Kan Basıncından Bağımsız Ek Kazanım

Var mı?

83,9

74

51

0 20 40 60 80 100

Yüzde %

RENAAL AASK DETAİL

Diüretik

Kalsiyum kanal bloker

Beta bloker Alfa bloker Diğer

Çalışmalarda RAASİ Yanında Neler

Kullanılmış?

AASK-African American Study of Kidney Diseases

¾

Hasta grubu

– 1094 Siyah (18-70 yaş) – Hipertansif nefropati

– GFH 20-65ml/dak/1.73m^2,

=

Dışlanma Kriteri

– DM

– İProtein/Kreatinin > 2,5 – DKB<95 mmHg

╬ Randomizasyon

– Ramipril 2,5-10 mg/g

– Amplodipin 5-10 mg/g

– Metaprolol 50-200 mg/g

-50 -40 -30 -20 -10 0

AASK Çalışması

-37 -22

-38 P<0.05

Birleşik Son Nokta Risk Azalması(%)

ACE İNH

KKB ACE İNH

Beta B ACE İNH

KKB Beta B KKB

P=0.005

-46 P=0.004

P=0.003

Proteinürik

Lawrence LY, et al. JAMA, 2001

-25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

0 1 2 3 4 5

Yıl

Enalapril Telmisartan

Riskte Olan Enalapril

Hasta Telmisartan

Sayısı

113 (39) 103 (41) 103 (0)

86 (0)

110 (22) 99 (23)

113 (23) 102 (21)

113 (30) 102 (31)

GFR Değişimi (ml/dak/1,73m²)

Barnett AH, et al. NEJM, 2004;351:1952-61

DETAIL Çalışması Renal Korunma

• Çalışma Grubu:

Yaş= 35-80, Tip 2 diyabet + Hipertansiyon + UAE= 11-999 µg/dak + Scre < 1.6 mg/dl n= 250 Takip Süresi: 5 yıl

• •Primer Son Nokta:

GFR değişimi

•Müdahale:

• ARB Telmisartan (80 mg/gün)

• ACEI Enalapril (20 mg/gün)

ADVENCE Sonlanım: Tedavi

De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

Renal Hastalık Gelişimi

•Tüm renal olaylar

•≥1 albuminüri evresinde ilerleme

•Yeni mikroalbüminüri gelişimi

•Yeni makroalbüminüri gelişimi

-%21 -%22 -%21 -%31 Nefropatide gerileme

• ≥1 albuminüri evresinde düzelme

• Normoalbuminüriye geçiş

%16

%15

ADVENCE: Renal Sonuçlar

EvetHayır EvetHayır

>7.5≤7.5

Tüm hastalar Yaş (yıl)

≥ 65

< 65 Cinsiyet

Kadın Erkek

Diyabet süresi (yıl)

< 4 4 – 10

> 10 HbA_1c (%)

Başka kan basıncı ilacı kullanımı ACEI kullanımı

(n=5569) (n=5571)

Relatif risk azalması (95% CI)

Per-Ind

Plasebo

0.5 1.0 2.0

% 21

% 24% 17

% 20% 22

% 20

% 21

% 20% 24

% 22% 22

% 22

% 24% 18

ADVENCE: Renal Sonuçlar

Tehlike oranı (95% CI)

ƒ Volüm deplesyonu

ƒ GFR değişimi

ƒ Hipokalemi/Hiperkalemi

ƒ Hiponatremi

ƒ Hiperürisemi

ƒ Hiperkalsemi

ƒ Metabolik Alkaloz/Asidoz

ƒ Magnezyum eksikliği

Diüretikler Renal Etki

DİÜRETİK

Azalmış Renal Perfüzyon Artmış Anj II

RAS Blokajı

Glomerüler Filtrasyon Hızında Azalma

Diüretikler Renal Etki

RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim?

• RAS Blokerleri – Diüretik

• RAS Blokerleri – KKB

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

Anti-Hipertansif Tedavi

Yarım Standard İki kat

Tiazid 7.4/3.7 8.8/4.4 10.3/5.0

BB 7.4/5.6 9.2/6.7 11.1/7.8

CCB 5.9/3.9 8.8/5.9 11.7/7.9

ACEI 6.9/3.7 8.5/4.7 10.0/5.7

ARB 7.8/4.5 10.3/5.7 12.3/6.5

Etkinlik: 354 çalışma metaanalizi- Doza göre KB (mmHg) değişimi vs plasebo

Wald NJ ve ark BMJ. 2003

-10.7

-18.1 -6.4

-10.1

-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0

Trandolapril Trandolapril

2 mg2 mg

Verapamil SR/

Verapamil SR/

Trandolapril Trandolapril 180/2 mg 180/2 mg

Kan basKan bas

ııncnc

ııdede

ğğii

şşimi (imi (

mmHgmmHg ))

Viskoper RJ ve ark.. Curr Ther Res 1997; 58: 343-351

SKB DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik

SKB/DKB 7,4/ 4.7 mmHg

-30 -25 -20 -15 -10 -5

0 Telmisartan 80 mg

Kan basKan bas

ııncnc

ııdede

ğğii

şşimi (imi (

mmHgmmHg ))

SKB DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik

Telmisartan 80 mg

Amlodipin 5 mg Telmisartan 80 mg Amlodipin 10 mg

-15

-22.5

-26.5 -14.1

-19.1 -21

SKB/DKB 7.5 -11,5/ 5- 6,9 mmHg

Littlejohn TW ve ark.. Postgraud Med 2009

17.6 18.4 17.7

21.0 24.3

21.3

Tüm ARB ACEI

Randomizasyon öncesi antihipertansif tedavi

Başlangıca göre 8.haftada SKB değişikliği(mmHg)

Randomize, çift kör, çok merkezli, paralel-grup, 16 haftalık çalışma

Amlodipin/Valsartan 10/160 mgAmlodipin/Valsartan 5/160 mg

n= 440 449 175 175 92 105

0

–5

–10

–15

–20

–25

Allemann J Clin Hypert 10:3 185-194

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu

Antihipertansif etkinlik

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Perindopril Perindopril

Amlodipin

Amlodipin TrandolaprilTrandolapril^{Verapamil Verapamil}

Kan basKan bas

ııncnc

ııdede

ğğii

şşimi (imi (

mmHgmmHg ))

Pepine CJ et al. Invest Trial JAMA 2003 Dahlof B et.al ASCOT Trial Lancet 2005

SKB DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik

-26,4

-15,6

-18,7

-10,7

Renal Otoregulasyon

Griffin KA ve ark KI 1998

Kalsiyum Kanal Bloker Renal

Otoregulasyon

Amlodipin Valsartan

Shiga sudy group Diabetes Care 2007

Diyabetik mikroalbuminürik n:150

Kalsiyum Kanal Blokeri: Antiproteinürik Etki

-16 -11

-23

-34

-50 -40 -30 -20 -10 0

Yü zd e %

Shiga study group Diabetes Care 2007

Amlodipin Valsartan Normoalbuminüriye

gerileme

Albüminüride

%50 azalma

Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart)

Diyabetik mikroalbuminürik n:150

-11 18

-32

-40

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

A lb um in ür id e az al m a %

Tüm

Shiga study group Diabetes Care 2007

Amlodipin Valsartan

Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart)

Diyabetik mikroalbuminürik n:150

Proteinüride azalma yüzdesi (%) -27

-33

-62

Verapamil SR Trandolapril Verapamil SR/

Trandolapril

P < 0.001 P < 0.001

Ortalama takip s

Ortalama takip sü üresi: 1 y resi: 1 y ı

l

Bakris G ve ark. Kidney Int 54:1283-1289, 1998

-100 -80 -60 -40 -20 0

-27 -33

-62

Diyabetik Nefropatide Dihidropiridin

Olmayan KKB/ACE inh Kullanımı

-26

-47,5

-65,3

-77 -37 -33

-34 -25

-90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0

Amlodipin/Telmisartan Telmisartan/ Amlodipin

40 / 2,5 40 / 2,5 80 / 2,5 120 / 2,5 160 / 2,5

40 / 5 40 / 7,5 40 / 10

Albuminuride azalma (%)

Fogari A ve ark. AJH 2007

Diyabetik Hipertansif Mikroalbuminüriklerde

Telmisartan

BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ Etkisi

0 6 12 18 24 30 36 42 48

AY

Plasebo

Trandolapril

0

5

Mikroalbüminüri Geli şimi (%)

Ruggenenti P ve ark. N Engl J Med 2004

% % 53 53

P= 0.01

Risk Risk Azalmas Azalmas ı ı

Risk alt

Risk altıında Nnda N Verapamil SR

Verapamil SR// 300300 249249 232232 217217 210210 201201 192192 162162 115115 trandolapril

trandolapril

PlaPlasseboebo 300300 229229 214214 203203 187187 176176 164164 136136 8989

Ruggenenti P ve ark . N Engl J Med 2004; 3

00 1010 1515

0

0 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5

5

Zaman

Zaman ((ayay) )

Mikroalbüminüri Geli şimi (%)

Plasebo

Trandolapril Verapamil +

Risk Risk Azalmas Azalmas ı ı

% % 61 61

BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde

Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ/KKB Etkisi

P= 0.01

BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde

Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi

Kalsiyum kanal blokerinin

mikroalbüminüri ü zerine etkisi Kan basıncıdaki

düşme ile ilintili BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde

Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi

Ruggenenti P ve ark: JASN 17:3472

Ruggenenti P ve ark: JASN 17:3472--3481, 2006 3481, 2006

Ortalama Kan Basıncında Değişim %

Albüminüride Değişim %

Kloke ve ark. KI 1998

Kalsiyum Kanal blokerleri:

Metanaliz:69 çalışma n:1149

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

-30 -25 -20 -15 -10 -5

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

Bakris ve ark KI 2008

SKB

KB ‘da de ği şim mmHG

*

DKB

P<0.0001 vs. bazal

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

P=0.0176 vs. benazapril/amlodipin

#

* *

* *

-100 -80 -60 -40 -20

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

İalb/kreat(mg/g) oran ında ortalama de ği şim(%)

*

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

P=0.0176 vs. benazapril/amlodipin

#

*

*

-72,1

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Bakris ve ark KI 2008

0 20 40 60 80 100

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

(%)

P=0.0004

*

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

*

69,2

0 2 4 6 8 10

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

4,6 4,0

Proteinüri gelişimi Normoalbüminüriye gerileme

(%)

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Bakris ve ark KI 2008

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

GFH ‘da d eğ iş im ml/dk/y ıl

P<0.001

*

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

*

GFH azalma ? Bazal BNP farkı

Tuz alımı ?

Bakris ve ark KI 2008

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride

ACE/Diüretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Mikroalbüminüride

ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması

-30 -25 -20 -15 -10 -5

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

SKB

KB ‘da de ği şim mmHG

*

DKB

P<0.005 vs.Kandesartan

Kandesartan/KKB Kandesartan/HCT

* *

* *

DKB 10/ 9 mmHg

0 20 40 60 80

GFR Azalması (ml/dak/yıl)

(%)

*

Kandesartan/KKB Kandesartan/HCT

*

35

Normoalbüminüriye gerileme

34 39

Kandesartan

Mikroalbüminüride

ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması

Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

A A voiding voiding C C ardiovascular Events through ardiovascular Events through COM COM bination Therapy in bination Therapy in P P atients atients

LI LI ving with ving with S S ystolic ystolic H H ypertension ypertension

(Sistolik Hipertansiyonla ya

(Sistolik Hipertansiyonla yaş şayan Hastalarda Kombinasyon Tedavisiyle ayan Hastalarda Kombinasyon Tedavisiyle

Kardiyovask üler Olaylar

ler Olayları ı n Ö

Ö nlenmesi)

ACCOMPLISH Araştırmacıları adına

Kenneth Jamerson¹, George L. Bakris², Bjorn Dahlof³, Bertram Pitt¹, Eric J. Velazquez⁴ ve Michael A. Weber⁵

Michigan Sağlık Sistemi Üniversitesi, Ann Arbor, MI¹; Chicago Üniversitesi-Pritzker Tıp Fakültesi, Chicago, IL²; Sahlgrenska Üniversitesi Hastanesipital, Gothenburg, İsveç³; Duke Üniversitesi Tıp Fakültesi, Durham, NC⁴; SUNY

Downstate Tıp Okulu, Brooklyn, NY⁵

ACCOMPLISH:

ACCOMPLISH: Tasar Tasar ı ı m m

Jamerson KA ve ark. Am J Hypertens. 2003;16(kısım2)193A

*Beta bloker

*Beta blokerlerler; al; alffa blokera blokerlerler; ; kklonidin; (loop dilonidin; (loop diüüretiklerretikler).).

14 14 GGüünn 1. Gü1. Günn 1. Ay1. Ay 2. Ay2. Ay 5. Y5. Yııll Tarama

Tarama

Amlodipin 5 mg + Amlodipin 5 mg + benazepril 20 mg benazepril 20 mg

RandomizRandomizasyasy

onon

Benazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg HCTZ 12.5 mg

Benazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg

HCTZ 25 mg

Ek antihEk antihipertansif ipertansif ajanlar

ajanlar** serbestserbest

3. Ay 3. Ay

Ek antihEk antihipertansif ipertansif ajanlar

ajanlar** serbestserbest Amlodipin 5 mg +

Amlodipin 5 mg + benazepril 40 mg benazepril 40 mg

Amlodipin 10 + Amlodipin 10 + benazepril 40 mg benazepril 40 mg

Benazepril 20 mg + Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg HCTZ 12.5 mg

KB<140/90 mmHg; diyabet ya da böbrek yetersizliği bulunan hastalarda <130/80 mmH düzeyine ulaşmak için titre edildi

Başlangıçtaki Kontrol Oranları

37.2 37.9

ACCOMPLISH:

ACCOMPLISH: Kombinasyon Tedavisiyle Kombinasyon Tedavisiyle Kontrol Oranlar

Kontrol Oranlar ı ı

ACEI / HCTZ

N=5733

Kontrol oranı(%)

KKB / ACEI

N=5713

10 20 30 40 50 60 70 80 90

78.5 81.7

P<0.001 30 aylık izlemede

Kontrol, <140/90 mmHg olarak tanımlanmıştır

• Evre 2-3 olan hasta grubu %73

• GFH < 60 ml/dk/1.73 m ² olan hasta %18

• KBH olanların %58 diyabetik

• Primer sonlanım KBH olanlarda % 50 fazla

ACCOMPLISH:

ACCOMPLISH: Renal Sonu Renal Sonu ç ç lar lar

Bakris G ve ark.,LB 004 ASN 2008

•Tedavi grupları arasında KV mortalite benzer

•KV morbidite ACE inh+KKB grubunda ACE inh+diüretik grubuna göre %25 daha az

•GFH değişim her iki grupta benzer

•Yan etki(ödem) ACE inh+KKB daha sık

ACCOMPLISH:

ACCOMPLISH: Renal Sonu Renal Sonu ç ç lar lar

Bakris G ve ark.,LB 004 ASN 2008

Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi

ARB ACE inh

KKB Plasebo

Beta bloker Diüretik

O.85 (O.66-1.00) p=0.055 O.90 (O.78-1.04) p=0.012 REF

0.70 1 1.43

Yeni DM Gelişim Riski

Elliot WJ ve ark Lancet 2007 369:201-207

N: 143153

1.05 (O.90-1.24) p=0.53 1.25 (1.O5-1.48) p=0.01 1.34 (1.12-1.60) p=0.001

Mikroalbüminüri

tGFH<60 ml/dk/1.73 m

0.25 0.5 1.0 1.5 2

1.3 (1.1–1.6)

1.4 (1.0–1.9)

Odds Oranı

Metabolik Sendrom ve Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik Böbrek Hastalığı

1.3 (1.0–1.6) DM gelişenlerde KBH riskinde artış

Lucove ve ark. AJKD 2008

-5 0 5 10 15 20 25 30

OGTTOGTT

’’nin 2. Saatindenin 2. Saatinde

Kan Glukozundaki DeKan Glukozundaki De

ğğii

iklik (mg/dl)şşiklik (mg/dl)

Star

Star Ç Ç al al ış ış mas mas ı ı : : Primer Sonlan

Primer Sonlan ı ı m Noktas m Noktas ı ı

Verapamil SR/Trandolapril Verapamil SR/Trandolapril Losartan/HCTZ

Losartan/HCTZ

P<0.001

n=108

n=108 n=107 n=107

Bakris G ve ark Diabetes Care 2006

Star Çalışması:Yeni Diyabet Gelişimi

0 5 10 15 20 25 30

HastalarHastalar

n yıın y

üüzdesizdesi

Verapamil SR/Trandolapril Verapamil SR/Trandolapril Losartan/HCTZ

Losartan/HCTZ

12. Hafta

12. Hafta 52. Hafta52. Hafta ÇÇalalışışmanımanın Sonu**n Sonu**

P=0.007

P=0.007 P=0.048P=0.048

Bakris G ve ark Daibetes Care 2006

Kan basıncında düşme Tuz atılımı

Antiproteinürik etkide artış

Kan basıncında düşme Antihipertansif etki ile ilintili antiproteinürik etki RAS BLOKER ^İ

D ^İ ÜRET + ^İ K

KV Ek Kazanım DM riski

İ stenmeyen Etkiler

RAS BLOKER ^İ

+ KA KANAL BLOKER ^İ

RAS İle Kombinasyon

Biri hipertansif,diğeri ise hipertansif

diyabetik idi.

Dört Hasta SDBH

Tanısı Aldı.

Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı Diüretik +

Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı Diüretik ya da KKB+

Ek Kazanımlar

Etkin Kan Basıncı Kontrolü Diğer KV Risklerin Kontrolü

Nefropatide RAS Blokerlerini

Ne İle Kombine Edelim ?