Atipik Yerleþimli Kist Hidatik

Atipik Yerleþimli Kist Hidatik

HYDATID CYST WITH UNUSUAL LOCALIZATION

Ahmet Tansel Çörtelekoðlu, Kazým Beþirli, **Lale Yüceyar, Kürþat Bozkurt, *Kamil Kaynak, Hasan Tüzün, Ayla Gürel Sayýn

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul *Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul

**Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Ana Bilim Dalý, Ýstanbul

Ö

Özzeett

Kist hidatik en sýk karaciðerde (%70), ardýndan akciðerde (%20) görülmektedir. Bu iki organ dýþýnda vücudun tüm bölgelerinde atipik lokalizasyonlarda karþýmýza çýkabilir. Bu çalýþmada kliniðimizde takip ettiðimiz sekiz adet atipik yerleþimli kist hidatik olgusu gözden geçirilmiþtir.

Anahtarr kelimelerr: Kist hidatik, atipik yerleþim

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:195-197

S

Su

um

mm

maarry

y

Hydatic cyst is mostly seen in the liver (70%), followed by the lung (20%). It may also be seen in the other areas as atyptical localisations. In this study, eight atypically localised hydatic cyst cases are presented.

Keyyworrds: Hydatic cyst, unusual localization

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:195-197

195

Adrres: Dr. Ahmet Tansel Çörtelekoðlu, Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul e-mmail: tansel_98@hotmail.com

G

Giirriiþþ

Kist hidatik, echinococcus granulosus larvasý tarafýndan oluþturulan bir doku enfestesyonu olup, genel olarak sanitasyon kurallarýna iyi uyulmayan ülkelerde daha sýk görülür. Hayvancýlýðýn yoðun olduðu bölgelerde önemli bir saðlýk sorunudur [1,2]. Daha çok karaciðerde yerleþmesine raðmen, vücudun her bölgesinde görülebilir. Bu çalýþmada 1990-2001 yýllarý arasýnda ameliyat edilen sekiz atipik yerleþimli, kist hidatik olgusu sunulmuþ ve literatür eþliðinde irdelenmiþtir.

O

Ollg

gu

u 1

1

Üç yaþýnda kýz çocuðunda yapýlan tetkikler sonucu karaciðerde en büyüðü 1 cm çaplý toplam 5 adet, sol akciðer üst lobda yaklaþýk 3 cm ve sol ventrikül postero-supero-lateral yüzeyde miyokard içerisinde 2.5x2 cm boyutlarýnda kist bulunmuþtur. Medyan sternotomi ile sol akciðer üst lobuna kistektomi+kapitonaj ve ayný seansta sol ventrikülde lokalize kiste kardiyopulmoner bypass kullanýlmaksýzýn kistektomi yapýlmýþtýr. Hastanýn 12 ay sonraki kontrol kardiyak manyetik rezonans incelemesinde nüks saptanmamýþtýr.

O

Ollg

gu

u 2

2

Üç yýl önce sað akciðer ve karaciðerde kist hidatik sebebiyle torakofrenolaparotomi ile kistotomi kapitonaj yapýlmýþ 28

yaþýnda kadýn hastanýn torakotomi insizyonunda cilt altýnda, sað akciðerde ve karaciðerde nüks kist hidatik tespit edilmiþtir. Eski torakotomi insizyonu üzerinden yapýlan insizyon ile öncelikle cilt altýndaki kist patlatýlmadan çýkarýlmýþtýr. Daha sonra akciðerdeki kist için posterolateral torakotomi ile kistotomi kapitonaj yapýlmýþtýr.

O

Ollg

gu

u 3

3

Yirmiyedi yaþýnda bayan hasta intraabdominal cerrahi giriþim sonrasý bilateral alt ekstremitelerde soðuma ve aðrý þikayetiyle kliniðimize baþvurmuþtur. ½ikayetleri on gündür devam etmekte olan hastada ekstremitelerde his ve motor kusur bulunmamýþtýr. Fizik muayenede alt ekstremiteleri soðuk ve soluk olan hastanýn parmak uçlarýnda siyanoz tespit edilmiþtir. Femoral ve distal nabýzlar her iki alt ekstremitede de alýnamamýþtýr. Yapýlan anjiyografi görünüm olarak saddle emboliyi düþündürmüþtür. Hastaya bilateral femoral embolektomi yapýlmýþ ve her iki bacaða fasyotomi açýlmýþtýr. Ameliyatta çýkarýlan emboli materyalinin histopatolojik incelemesi sonucu kist hidatiðe ait olduðu anlaþýlmýþtýr. Tüm sistemlerin kist hidatik açýsýndan tetkiki sonucu hastada herhangi bir kiste rastlanmamýþtýr. Hasta fasyotomileri kapatýldýktan sonra bilateral femoral, popliteal ve saðda distal nabýzlarý palpabl taburcu edilmiþtir.

Çörtelekoðlu ve Arkadaþlarý Atipik Kist Hidatik Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg

O

Ollg

gu

u 4

4

Otuziki yaþýnda bayan hasta sað kolda ve elde ani baþlayan soðuma ve aðrý þikayetiyle kliniðimize baþvurmuþtur. Fizik muayenesinde sað aksiller, brakiyal, ve distal nabýzlarý alýnamamýþtýr. Çekilen anjiyografide sað subklavyan arterde týkanýklýk görülmüþ ve emboli kuþkusu uyandýrmýþtýr. Sað aksiller embolektomi yapýlan hastadan alýnan emboli materyalinin histopatolojik incelemesi sonucunda kist hidatiðe ait olduðu anlaþýlmýþtýr. Hastanýn tüm vücut bilgisayarlý tomografisi ve ekokardiyografisinde herhangi baþka bir kiste rastlanmamýþtýr. Hasta tüm nabýzlarý palpabl taburcu edilmiþtir.

O

Ollg

gu

u 5

5

Yüz metrede klodikasyon intermittan ve impotans þikayeti ile kliniðimize baþvuran hastanýn yapýlan muayenesinde bilateral femoropopliteal seviyede týkanýklýk tespit edilmiþtir. Anjiyografide abdominal aort infrarenal seviyeden bifurkasyona kadar tam týkalý bulunmuþtur. Oklüzyonun dýþýnda iki bacak arteriyel sisteminde aterosklerotik deðiþikliklere rastlanmamýþtýr. Leriche sendromu tanýsý ile hastaya mediyan laparotomi yapýlmýþ, infrarenal aortasý açýldýðýnda multipl kistler ile karþýlaþýlmýþtýr. Kistler tümüyle çýkarýlýp saha betadinli solusyonlar ile iyice yýkanmýþtýr. Hastaya daha sonra 14 x 7 Dacron greft ile aorta biiliyak bypass yapýlmýþtýr. Patolojik inceleme sonucunun kist hidatik olarak bildirilmesi üzerine hastanýn tüm sistemleri incelenmiþ, ancak herhangi bir kist odaðýna rastlanmamýþtýr.

O

Ollg

gu

u 6

6

½iddetli eforda çarpýntý þikayeti ile kardiyoloji polikliniðine baþvuran 18 yaþýnda kýz hastada yapýlan tetkikler sonucu perikardiyal kist hidatik tanýsý konmuþ ve servisimize refere edilmiþtir. Hastaya sol anterolateral torakotomi ile perikardiyektomi ve kistektomi operasyonu yapýlmýþtýr. Postoperatif takiplerinde nüks ve baþka yerinde kist hidatik oluþumu tespit edilmemiþtir.

O

Ollg

gu

u 7

7

Göðüs aðrýsý yakýnmasýyla kardiyoloji polikliniðine baþvuran 42 yaþýnda bayan hasta, yapýlan fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri sonucunda ileri derecede perikard kalýnlaþmasý tespit edilmiþ ve konstriktif perikardit tanýsýyla ameliyatý planlanýp servisimize transfer edilmiþtir. Hastaya konstriktif perikardit için kliniðimizin klasik yaklaþým þekli olan sol anterolateral torakotomi ile perikardiyektomi yapýlmýþtýr. Perikard boþluðundan bol miktarda dejenere ve canlý kist boþaltýlmýþtýr. Sol ventrikül apeksinden perikard boþluðuna uzanan 2-3 cm çapýndaki intramüral kýsmý da olan bir kist patlatýlmadan çýkarýlýp kapitone edilmiþtir. Postoperatif dönemde yapýlan incelemelerde baþka organda kiste rastlanmamýþtýr. Hasta 2 yýl sonra düþük kalp debisi nedeniyle kaybedilmiþtir.

O

Ollg

gu

u 8

8

Perikardiyal tamponad bulgularýyla gönderildiði özel bir

hastanede yapýlan ultrasonografide perikard içerisinde bol mayi ve irili ufaklý kistler saptanan hastanýn yaptýrýlan ekokardiyografisinde bol perikardiyal sývý dýþýnda bir patoloji saptanmamýþtýr. Tamponad için subksifoidal drenaj uygulanan hastada çok sayýda kistin drene olduðunun görülmesi, kliniðinin düzelmemesi ve santral venöz basýncýn düþmemesi üzerine sol anterolateral torakotomi ile perikardiyektomi yapýlmýþtýr. Postoperatif yapýlan tüm vücut taramasýnda diðer organlarda patolojiye rastlanmamýþtýr. Bir yýl sonra yapýlan kontrolde hastanýn asemptomatik olduðu saptanmýþtýr.

T

Taarrttýýþþm

maa

Kist hidatik, %99 Echinococcus granülosus ve %1

Echinococcus multilokularis tarafýndan oluþturulan bir parazitozdur. Ekinokok türleri ile oluþan enfestasyonlarda insan rastlantýsal ara konaktýr. Eriþkin parazit son konak olan etobur hayvanlarýn ince baðýrsaðýna yerleþir. Yumurtalar söz konusu hayvanlarýn dýþkýlarý ile çevreye yayýlýr. Ara konaklara sindirim yolu ile bulaþýr. Yumurtadan çýkan embriyolar duodenumdan kana geçer ve tüm vücut dokularýna yayýlabilir [1]. Kaynaklarda karaciðere %70-%50, akciðere %11-17, yumuþak dokulara %2.4-5.3, kalbe %0.5-3, perikarda %5, kas ve subkutan dokulara %0.5-4.7 yerleþim bildirilmiþtir [2-5]. Karaciðer tutulumunda manyetik rezonans görüntüleme malign tümörler ile ayrýmýnda spesifiktir [6]. Diðer spesifik taný testleri Weinberg kompleman fiksasyonu, indirect hemaglutinasyon, Elisa ve Casoni deri testidir. Tedavide medikal olarak benzoimidazol carbamatlar kullanýlabilir. Yetersiz kalýrsa albendazol, rezistan vakalarda praziquantel, isoquinolin derivesi de tedaviye eklenebilir.

Müsküler ve derialtý hidatidoz insidansý %0.5’ten %4.7’ye kadar deðiþir. Bu sýklýk karaciðer ve akciðer hidatidozlarýndan az, ancak böbrek, kemik, pankreas, dalak ve mezenter hidatidozlarýndan fazladýr. Uygun tedavi cerrahidir. Ancak kist çok büyük ve çevre dokulara yapýþýk ise cerrahi zorlaþýr [7]. Genelde cilt tutulumlu hidatidoz primer olarak baþka bir organý da tutar. Ancak litaratürde internal organ yerleþimi olmadan primer cildi tutmuþ kist hidatik olgusu da bulunmaktadýr [8]. Japonya’dan Ambo ve arkadaþlarý [9] daha önce sekiz adet derialtý kist hidatik olgusu bildirmiþlerdir. Ancak genel olarak kas iskelet sistemi ve adipöz dokularda ameliyattan belli bir süre sonra tutulum görülüyorsa iyatrojenik kontaminasyondan bahsedilebilir [10]. Yukarda sunulan hastadaki derialtý hidatidoz da iyatrojenik kontaminasyon düþündürmektedir. Kardiyak kist hidatiklere tüm kist hidatikler arasýnda %0.5-2 gibi az bir oranda rastlanýr. Perikardiyal yerleþimleri son derece nadirdir ve asemptomatik olabilirler. Ancak rüptüre olduklarýnda akut tamponada neden olabileceklerinden çok tehlikelidirler [11,12]. Bizim kliniðimize gönderilen üç perikardiyal kist hidatik vakasýndan biri akut tamponad, biri konstriktif perikardit olarak refere edilmiþ ve hidatidoz olduklarý operasyon sýrasýnda anlaþýlmýþtýr. Perikardiyal ve kardiyak kist hidatiklerde operasyon planlarýna kardiyopulmoner bypassda alýnmalýdýr. Fatal komplikasyonlarýn fazla olmasýndan dolayý kardiyopulmoner bypass altýnda cerrahi giriþim gerekliliði Vicol ve arkadaþlarý [13] tarafýndan vurgulanmýþtýr. Ülkemizden de 1990 yýlýnda Bayezid ve arkadaþlarý [14] tarafýndan interventriküler septuma lokalize olan ve pulmoner emboliye yol açmýþ bir kardiyak

196

Çörtelekoðlu et al Atypic Hydatid Cyst

yerleþimli kist hidatik olgusunun kardiyopulmoner bypass ile baþarýlý cerrahi tedavisi bildirilmiþtir. Kliniðimizde miyokard yerleþimli kist hidatik olgusunda kalp akciðer pompasý standby olarak tutulmuþ, ancak kistotomi da çalýþan kalpte yapýlmýþtýr. Perikardiyal kist hidatiklerde tamponad haricinde bir diðer komplikasyonda akut miyokard infarktüsüdür [15]. Alýþýlmamýþ lokalizasyonlu kist hidatik olgularýnýn cerrahisi bazen teknik olarak zor olabilir. Burada amaç kistin rüptürü durumunda sekonder yayýlýmý önlemek olmalýdýr.

Üçüncü ve beþinci olgularýmýzdaki gibi alt ekstremitede iskemiye yol açmýþ arteriyel yerleþimli kist hidatik oldukça nadir olup, literatürde az sayýda olgu bildirilmektedir. Bildirilen 3 olgu femoral arter yerleþimli, 1 olgu iliyak arter yerleþimli, 2 olgu aort-iliyak arter yerleþimlidir [16]. Bizim dördüncü olgumuz Leriche sendromunu taklit ederek tabloyu daha enteresan bir hale sokmaktadýr. Arteriyel yerleþimli kist hidatiðin bir baþka tipinde intramural yerleþimli kistlerin yalancý anevrizma formasyonu oluþturabildiði de tanýmlanmýþtýr [16].

Echinococcus granulosus’un her organý tutabileceði unutulmamalý ve bu yönden uyanýk olunmalýdýr. Karaciðer ve akciðerde kist hidatiðe rastlanmýþ ise diðer tüm sistemler de tetkik edilmelidir. Medikal tedavi cerrahi tedavi ile mutlak kombine edilmelidir.

K

Kaay

yn

naak

kllaarr

1. Unat EK, Yücel A, Altaþ K, Samastý M. Unat’ýn Týp Parazitolojisi. Ýstanbul: Cerrahpaþa Týp Fakültesi Yayýnlarý, 1991:440-59.

2. Di Gesu G, Picone A, La Bianca A, Massaro M, Vetri G. Muscular and subcutaneus hydatidosis. Minerva Med 1987;30:835-40.

3. Esadki O, El Hajjam M, Kadiri R. Hydatid cyst of soft tissues, radiolojical aspect. Ann Radiol 1996;39:135-41. 4. Remadi JP, Al Habash O, Hage A, et al. Kyste hydatique du

septum interventriculaire. Apropos d’un cas. Arch Mal Coeur 1994;87:409-13.

5. Ottino G, Viliani M, De Paulis R, et al. Restoration of atrioventricular conduction after surgical removal of a hydatid cyst of the interventricular septum. J. Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:144-7.

6. Cherqui D. Benign liver tumors. J Chir 2001;138:19-26. 7. Di Gesu G, Picone A, La Bianca A, et al. Muscular and

subcutaneus hydatidosis. Minerva Med 1987;30:835-40. 8. Öztürk S, Devec M, Yýldýrým S. Hydatid cyst in the soft

tissue of the face without any primary. Ann Plast Surg 2001;46:170-3.

9. Ambo M, Adachi K, Ohkawara A. Postoperative alveolar hydatid desease with cutaneus-subcutaneus involvement. J Dermatol 1999;26:343-7.

10. Iuliano L, Gurgo A, Polettini E, et al. Musculoskeletal and adipose tissue hydatidosis based on the iatrogenic spreading of cystic fluid during surgery: Report of case. Surg Today 2000;30:947-9.

11. Narin N, Meþe T, Ünal N, et al. Pericardial hydatid cyst with a fatal course. Acta Paediatr Jpn 1996;38:61-2. 12. Tedy G, Maamari S, Khoury J, Heraoui E, et al. Pericardial

hydatid cysts. Value of magnetic resonance imaging. Apropos of a clinical case. Ann Cardiol Angiol 1995;44:280-3.

13. Vicol C, Rupp G, Wagner T, Sumer C, et al. Surgical treatment of acute pericardial tamponade in infestation of the heart by echinococcus. Dtsch Med Wochenschr 1998;123:250-2.

14. Bayezid Ö, Ocal A, Isýk O, Okay T, Yakut C. A case of cardiac hydatid cyst localized on the interventricular septum and causing pulmonary emboli. J Cardiovasc Surg 1991;32:324-6.

15. Jamil F, Nanda NC, Thakur AC, et al. Echocardiographic detection of intramyocardial coronary obstruction produced by pericardial hydatid cyst. Echocardiographiy 1997;14:459-60.

16. Oz N, Turkey C, Golbasi I, et al. Primary vascular

echinococcosis: An uncommon cause of chronic

iliofemoral arterial occlusion. Tex Heart Inst J 2000;27:209-11.

17. Posacýoglu H, Bakalim T, Cikirikcioglu M, Yuce G, Telli A. Intramural hydatid cyst of descending aorta complicated by false aneurysm. Scand Cardiovasc J 1999;33:242-4

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:195-197

Çörtelekoðlu ve Arkadaþlarý Atipik Kist Hidatik