Servet Kayhan
1, Alper Akgüneş
21Samsun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Samsun, Türkiye
2Samsun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi, Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun, Türkiye
ÖZET
Amaç: Sestodlardan Echinococcosis granulosus’un metasestod formunun neden olduğu bir hastalık olan kist hidatik, karaciğerden sonra ikincil sıklıkta akciğerlerde görülmektedir. Perfore olup bronşa veya plevraya açılan kist, komplikasyonlara neden olabilir. Bu çalışmanın amacı, akciğer kist hidatik hastalığının ve komplikasyonlarının klinik özelliklerini ve sıklığını araştırmaktır.
Yöntemler: 2009-2011 yılları arasında göğüs cerrahisi operasyonu geçiren ve operasyon sonucu histopatolojik olarak akciğer kist hidatik hastalığı tanısı konulan 15 olgu sosyodemografik, klinik ve radyolojik yönden retrospektif olarak değerlendirildi. Komplike olmuş 4 akciğer kist hidatik olgusunda oluşan tanısal zorluklar ve klinik tablolar araştırıldı.
Bulgular: Olguların dört tanesinde pnömotoraks, plevral efüzyon, akciğer absesi ve hemoptizi komplikasyonları gözlendi. Komplike olguların tanısı cerrahi uygulandıktan sonra konuldu. Onbir olguda akciğer kistleri intakt olduğundan, radyolojik görüntüleri kist hidatik için tipik olup histopatolojik tanıları da klinik ile uyumlu olarak rapor edildi. Senkronize olarak karaciğerde kist olması; akciğer kist hidatik hastalıklarında morbiditeyi arttıran bir faktör olarak değerlendirildi.
Sonuç: Hastalığın endemik olduğu kırsal bölgelerde; tanı koymada güçlük çekilen akciğer patolojilerinde, ayırıcı tanıda kist hidatik düşünülmelidir. (Turkiye Parazitol Derg 2011; 35: 189-93)
Anahtar Sözcükler: Hidatik kist, akciğer hastalığı, Echinococcosis granulosus Geliş Tarihi: 06.06.2011 Kabul Tarihi: 30.09.2011
ABSTRACT
Objective: Hydatid cyst disease is caused by the metacestod form of Echinococcosis granulosus from cestods. Pulmonary hydatid cyst is the second most frequent form of the disease after the liver involvement and may open into the bronchial or pleural space by perforation and may cause complications. The aim of the study was to evaluate the clinical features and the frequency of the complicated pulmonary hydatid cyst disease.
Methods: Fifteen hydatid cyst patients were evaluated according to socio-demographical, clinical and radiological findings between 2009 and 2011 retrospectively. Hydatid cyst diseases were diagnosed histopathologically after chest surgery. Diagnostic difficulties and clinical features were analysed in four complicated pulmonary hydatid cyst cases.
Results: Pneumothorax, pleural effusion, lung abscess, and hemoptysis were observed in four complicated cases. The complicated cases were diagnosed after surgery. Eleven of lung cysts were intact, radiological and histopathological features were typical for images of hydatid cyst disease and reported as compatible with the clinical diagnosis. A synchronized liver and pulmonary hydatid cyst was evaluated as a morbidity factor.
Conclusion: Hydatid cyst should be considered in the differential diagnosis of uncertain chest pathologies, especially in rural areas where the disease is endemic. (Turkiye Parazitol Derg 2011; 35: 189-93)
Key Words: Hydatid cyst, pulmonary disease, Echinococcosis granulosus Received: 06.06.2011 Accepted: 30.09.2011
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Servet Kayhan, Samsun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Samsun, Türkiye Tel: +90 362 440 00 38 E-posta: servet-kayhan@hotmail.com
doi:10.5152/tpd.2011.49
Histopatolojik Olarak Tanı Konulan Komplike Akciğer Kist Hidatik Olguları
Histopathologically Diagnosed Pulmonary Complicated Hydatid Cyst Cases
GİRİŞ
Kist hidatik hastalığı önemli bir helminto-zoonoz enfeksiyonu olup gelişmekte olan ülkelerde hayvanlarda ve insanlarda sağlığı tehdit eden, ekonomik kayıplara neden olan bir halk sağlığı soru- nudur. Karnivorların (köpek, kurt, tilki) bağırsaklarında yaşayabi- len Echinococcosis granulosus’un metasestod formu kist hidatik hastalığına neden olur. Hayvanların dışkısıyla atılan parazit yumurtaları, doğal ara konak olan koyun, keçi, sığır gibi hayvan- larda ve rastlantısal olarak da insanda enfeksiyona neden olmak- tadır. İnsanlar Echinococcosis granulosus yumurtalarını hastalıklı hayvanlarla doğrudan temasla veya enfekte olmuş su ve yiyecek- lerle alırlar. Parazitin yumurta içindeki 3 çift çengelli onkosfer formu (embriyo) sindirim sistemi duvarı boyunca ilerler ve en sık görüldüğü organ olan karaciğere ulaşır. Akciğere ulaşım hemato- jen, lenfatik, transdiyafragmatik ve nadiren inhalasyon yoluyla olabilir. Embriyo akciğerlerden hematojen yolla beyin, kemik, böbrek, dalak gibi farklı organlara yerleşip hastalık oluşturabilir.
Hipokrat zamanından beri bilinen kist hidatik hastalığı, özellikle hayvancılığın yaygın bulunduğu bölgelerde endemik olarak görülmektedir. Hastalık bölgelere göre farklı prevalansa sahiptir.
Özellikle sahipsiz köpek sayısının fazla olduğu ve hayvancılıkla uğraşılan Avustralya, Yeni Zelanda, Güney Afrika, Orta ve Güney Amerika ve Asya’nın tamamını içeren geniş bir coğrafyada daha fazla görülmektedir. Ülkemizde ise her bölgede görülmekle birlik- te en sık Doğu Anadolu, Güneydoğu Anadolu ve İç Anadolu’ da olgulara rastlanmaktadır. Türkiye’de 2001-2005 yılları arasında yapılan bir çalışmada 14789 kist hidatik olgusu saptanmış ve bunların 171 (%0.88)’inin öldüğü ve insidansın 6.3/100000 olduğu bildirilmiştir (1).
Akciğer kist hidatik hastalığının Orta Karadeniz bölgesindeki durumunu araştırmak amacıyla retrospektif olarak yapılan bu çalışmada, histopatolojik olarak kist hidatik tanısı konulan olgu- ların epidemiyolojisi, klinik özellikleri ve komplikasyonları araş- tırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2009-Nisan 2011 tarihleri arasında Samsun Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi’nde göğüs cerrahisi ameliyatı geçirmiş olan olguların postoperatif patolojik tanıları incelendi. Belirtilen merkezde ameliyat olan hastaların operas- yon materyalleri rutin olarak patoloji laboratuarına gönderilmek- te olup histopatolojik tanısı, akciğer kist hidatiği olarak raporla- nan 15 hastanın epidemiyolojik ve klinik özellikleri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, meslek ve yaşa- dıkları bölgeler araştırıldı. Hastalara yapılan rutin laboratuar tet- kiklerinin yanında radyolojik incelemeler (akciğer grafileri, abdo- minal ultrasonografi ve toraks bilgisayarlı tomografileri) değer- lendirildi. Akciğerlerde ve diğer organlarda izlenen kistlerin yapısı ve sayısı değerlendirildi. Komplikasyon gelişmiş olan dört kist hidatik olgusunda görülen klinik tablolar araştırıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastalar, göğüs cerrahisi operasyonu geçiren ve histopatolojik olarak akciğer kist hidatik tanısı konulan 15 olgu olup bunların sekiz tanesi kadın (%53.33) ve yedi tanesi erkekti (%46.66). Olguların yaşları 17-71 aralığında olup yaş ortalaması
39.13’tü. Çalışmaya alınan 15 olgu, Orta Karadeniz bölgesinde bulunan Vezirköprü (4 olgu), Bafra (2 olgu), Salıpazarı (2 olgu), Kavak (1 olgu), Terme (1 olgu), Perşembe (1 olgu), çevre il köyle- ri (4 olgu) gibi hayvancılığın ve tarımın yaygın olduğu kırsal böl- gelerde yaşamaktaydı. Hastaların tamamı hayvancılık ve çiftçilik ile geçimini temin eden bireylerden oluşmaktaydı. Olguların dört tanesinde komplike olmuş kist hidatik tespit edildi ve bu hastalar sırasıyla pnömotoraks, pnömoni, akciğer absesi ve plörezi eşli- ğinde hemoptizi ön tanılarıyla hospitalize edilmişti. Hastaların ilk tedavileri belirtilen komplikasyonlara yönelik olarak yapıldı.
Toplam altı hastada birden çok (multiple) kist olduğu tespit edil- di (%40). Dört olguda akciğer ve karaciğer kist hidatiği birlikte görüldü (%26.6) ve bunların iki tanesinde komplikasyon izlendi.
Üç olguda akciğerlerde birden çok kist vardı (%20). Bir olguda ise akciğerlerde iki ve karaciğerde bir olmak üzere toplam üç tane kist aynı anda saptandı (%6.6). Çalışmaya alınan hastaların yakın- malarında öksürük ve göğüs ağrısı ön planda olup görülme sıklı- ğı öksürük (%93.3), göğüs veya yan ağrısı (%80), yüksek ateş (%13.3), nefes darlığı (%6.6) ve kanlı balgam (%6.6) şeklinde sıra- lanmaktaydı.
Bir nolu olguda başlangıçta pnömotoraks saptanmış ve buna yönelik olarak hastaya tüp torakostomi uygulanmıştır (Şekil 1).
Pnömotoraks iyileşince, primer hastalığın; akciğer grafisinde hava-sıvı seviyesine neden olan abse görünümlü komplike olmuş kist hidatik olduğu anlaşıldı (Şekil 2). 2 nolu olguda komplikasyo- na bağlı olarak gelişen pnömoni (Şekil 3) ve 3 nolu olguda akci- ğer absesi ve pnömoninin (Şekil 4) kist hidatik perforasyonuna bağlı sekonder olarak ortaya çıktığı gözlendi. 4 nolu olguda plö- rezi ve hemoptizi hastanın başvuru nedeniydi (Şekil 5). Hasta anamnezinde kist içeriğinin ekspekterasyonu ve hemoptizi tanımlanmaktaydı. Tanının perfore kist hidatik olduğu cerrahi ile ve doku tanısıyla doğrulandı. Diğer 11 pulmoner kist hidatik olguları ise, intakt ve radyolojik olarak kolaylıkla tanı konulabilen olgulardı. Komplikasyon gelişmiş olan kist hidatik olgularında radyolojik bulgular ameliyat öncesi tanı koymak için tek başına yeterli değildir. 15 olgunun tamamına cerrahi tedavi (kistektomi,
Turkiye Parazitol Derg 2011; 35: 189-93 Kayhan ve ark.
Komplike Akciğer Kist Hidatiği
190
Şekil 1. Bir nolu olgunun 1. akciğer grafisi (solda hidropnömotoraks)
kapitonaj) uygulanmıştır. Histopatolojik yöntemle de kist hidatik olduğu doğrulanan olgulara cerrahi sonrası albendazol medikal tedavisi verilmiş olup nüks durumuna rastlanmamıştır.
TARTIŞMA
Akiğer kist hidatikleri; %30 olguda multiple olup %20 bilateraldir ve %60 sağ akciğer alt lob yerleşimlidir (2). Ülkemizde yapılan bir çalışmada Doğan ve arkadaşları (3), 1055 hastalık seride; olgula- rın %60’ında sağda, %38’inde solda ve %2’sinde her iki akciğer- de, 75 hastada ise multipl akciğer kistlerinin varlığını bildirmişler- dir. Akciğer kist hidatik hastalığında semptomlar enfeksiyon ve komplikasyonlara bağlı olabilir. Göğüs ağrısı, öksürük, disfaji gibi semptomlar genellikle trakea, esofagus ve venacava superiora basıyla ilgili dolaylı bulgulardır. Bu çalışmaya alınan hastalardaki yakınmalar ise öksürük, göğüs ağrısı, yüksek ateş, nefes darlığı ve
kanlı balgam şeklindeydi. Toplam altı hastada birden çok (mul- tiple) kist olduğu tespit edildi (%40). Dört olguda akciğer ve karaciğer kist hidatiği birlikte görüldü (%26.6). Üç olguda akci- ğerlerde birden çok kist vardı (%20).
Akciğer kist hidatiğinde fizik muayenin tanıya yardımı sınırlıdır. En önemli tanı aracı direkt grafi ve bilgisayarlı tomografidir (4, 5).
Kist intakt (rüptür olmamış) ise yuvarlak veya oval, düzgün sınırlı ve homojen dansite şeklinde görülür (4). Kanda eozinofili hasta- ların %25’inde görülmektedir ve tanı için özgül değildir. Tanı yöntemlerinden Casoni ve Weinberg kompleman fiksasyon test- lerinin tanısal değeri ve spesifikliği düşük olup aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilmektedir (6). Serolojik testlerden direkt immunflorans testi, indirekt hemaglutinasyon testi immu- noelektroforez, ELISA testleri karaciğer hastalığında %80-94, akciğer hastalığında ise %65 oranında pozitif bulunmuştur (7).
Akciğer hidatik kistlerinin serolojik tanısında IgG ELISA ve İndirekt hemaglütinasyon testi (İHA) kullanılır. İHA da 1:160 üzeri titre pozitif kabul edilir. Her iki testin birlikte kullanımı tanı olası- Şekil 2. Bir nolu olgunun 2. akciğer grafisi (pnömotoraks
iyileştikten sonra)
Şekil 3. İki nolu olgunun akciğer grafisi (sol alt lobda pnömonik infiltrasyon)
Şekil 4. Üç nolu olgunun akciğer grafisi (hava-sıvı seviyesi olan abse görünümü)
Şekil 5. Dört nolu olgunun akciğer grafisi (plörezi)
lığını artırır. Seroloji olguların %1-15’inde negatif olabilir.
Serolojik testlerin duyarlılığı %50-60 arasında değişmektedir.
Seroloji şüpheli olgularda karar vermeyi kolaylaştırabilir. Son yıllarda Western Blot (WB) yöntemi ile tanıda doğruluk oranları artmıştır. Ülkemizden yapılan bir çalışmada IHA, ELISA ve WB testlerinin duyarlılığı sırasıyla %96.7, %87.1 ve %100 olarak bulu- nurken, bu testlerin özgüllükleri %82.2, %89.2 ve %85.7 olarak saptanmıştır (8). Cerrahi ile konfirme olarak yapılan çalışmalarda WB ile en değerli üç bantın 8-12 kDa, 24 kDa ve 124 kDa mole- küler ağırlığında olduğu saptanmıştır (8). Bu çalışmadaki hasta- larda tanı yöntemi olarak serolojik testler kullanılmamış olup klinik, radyolojik (akciğer grafisi, toraks bilgisayarlı tomografi ve abdominal ultrasonografisi) ve cerrahi yöntemler kullanılarak histopatolojik inceleme sonucu akciğer kist hidatik tanısı konul- muştur.
Cerrahi tedavi şekilleri; lobektomi, pnömonektomi, enüklasyon (Barrett tekniği), wedge rezeksiyon, segmentektomi ve kist içe- riğinin insitu iğne aspirasyonudur (9, 10). Operasyon iki aşamada yapılır. Germinatif membranın çıkartılması ve kalan akciğer boş- luğunun sağaltımı yapılır. İntakt kistler genellikle iğne aspirasyo- nu sonrası çıkartılır veya iğne aspirasyonu yapılmaksızın enükle- asyon yapılır. Rüptur olmuş kistlere enükleasyon yapılamayaca- ğından kistin kalan duvarının kolay çıkartılması amacıyla ve aynı tarafta çoklu kistlerin valığında torakotomi uygulanır. Kalan kavi- tenin bronşa açılan kısmı sütüre edilmelidir (3, 10-13).
Enukleasyon, ve kapitonaj ile kistektomi en yaygın cerrahi teda- vi yöntemidir. Akciğer kist hidatiklerinde cerrahi tedavi sonrası morbidite oranı %1.4-19.1 ve mortalite oranı %0.6-4.2 olarak bildirilmiştir (12, 13). Albendazol ile medikal tedavi nüksu önle- mede ve cerrahi mümkün olmayan durumlarda kullanılır (12, 13).
Bu çalışmada 15 olgunun tamamına cerrahi tedavi yöntemi ola- rak kistektomi ve kapitonaj uygulanmıştır. Cerrahi tedaviden sonra hastalarda herhangi bir morbidite ve mortalite görülme- miştir. Nüks oluşumunu önlemek amacıyla cerrahi sonrası hasta- ların tamamına albendazol tedavisi verilmiş olup takip süresince olgularda nüks durumuna rastlanmamıştır. Bu çalışmadaki olgu sayısının düşük olması nedeniyle sonuçların önceki çalışmalarda belirtilen komplikasyon, nüks ve mortalite oranlarından daha düşük olduğu söylenebilir.
Spontan veya travmaya bağlı kist ruptürü olması durumunda komplike kistten söz edilir. En sık komplikasyonlar basit pnö- motoraks (%2.4-6.2), eosinofilik plevral efüzyon ve ampiyem (%7.6) olarak bildirilmiştir (14, 15). Pulmoner kist hidatik hasta- lığında komplikasyonları ve mortaliteyi arttıran predispozan faktörler; kist büyüklüğünün hemitoraksın 2/3’ünü aşması, akci- ğerde birden fazla kist varlığı, akciğer ve karaciğerde senkroni- ze kist hidatik oluşu, rüptur olduğu radyolojik olarak saptana- bilen kist ve masif hemoptizi (500 cc ve daha fazla/gün) olarak bildirilmiştir (16). Çalışmamızdaki 15 olguda mortalite görül- memiştir. Bunlardan altı tane olguda birden çok kist, dört olgu- da ise akciğer ve karaciğer kist hidatiği birlikte görüldü (%26.6). Senkronize olarak karaciğerde ve akciğerde kist hida- tik bulunan dört olgudan ikisinde komplikasyon gelişmiş olma- sı nedeniyle bu durum morbiditeyi arttıran bir faktör olarak görüldü (%50).
Yanlış tanı veya tanısal ikilem komplike kist hidatiklerde sık kar- şımıza çıkar (17, 18). Saygı ve arkadaşları (17) akciğer kist hidati- ği nedeniyle opere edilen 120 olguda 101 komplikasyon geliş- tiğini ve 60 olguda yanlış tanı konulduğunu belirtmişlerdir.
Komplikasyonlar sırasıyla: enfeksiyon (%79.2), bronşa perforas- yon (%59.4), hemoptizi (%40.09), plevraya perforasyon (%15.89), alerjik komplikasyonlar (%13.86) ve diğer (%20.79) olarak bildi- rilmiştir. Gürsoy ve arkadaşları (18) atipik klinik görünümlü 16 hastayı, tanı sırasında yaşanan hatalar, zorluklar ve tedavi sonuçları açısından analiz etmişlerdir. Kist hidatik hastalığında hatalı tanılar; torasik ampiyem, akciğer kanseri, mediastinal tümör, tüberkülöz plörezi, göğüs duvarı tümörü ve büllöz akci- ğer olarak bildirildi. Bu çalışmada kliniğimize başvuran 15 akci- ğer kist hidatik olgusunun dördü komplikasyon olan bir tabloy- la başvurdu (%26.6). Hemoptizi (%6.6), plevraya perforasyon (%13.2), bronşa perforasyon (%6.6), enfeksiyon (%20) gözlemle- nen komplikasyonlar olup bu olgularda klinisyenler tarafından tanısal ikilem yaşanmıştır.
Ülkemizde ciddi eradikasyon programlarının olmaması, başıboş köpek popülasyonunun fazlalığı, kasaplık hayvan kesimlerinin tamamıyla kontrol altına alınamamış olması, halkın hastalık konu- sunda yeterince bilinçlendirilememiş olması gibi faktörlere bağlı olarak hastalık halen devam etmektedir (19). Dolayısıyla hastalı- ğın endemik olduğu kırsal bölgelerde; tanı koymada güçlük çekilen akciğer patolojilerinin ayırıcı tanısında kist hidatik olasılığı da klinisyenlerce düşünülmelidir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Yazar S, Ozkan AT, Hökelek M, Polat E, Yilmaz H, Ozbilge H, et al.
Cystic echinococcosis in Turkey from 2001-2005. Turkiye Parazitol Derg 2008; 32: 208-20.
2. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J, Pedrosa CS. Hydatid dise- ase: radiologic and pathologic features and complications.
Radiographics 2000; 20: 795-817.
3. Dogan R, Yüksel M, Çetin G, Süzer K, Alp M, Kaya S, et al. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients.
Thorax 1989; 44: 192-9. [CrossRef]
4. Sahin E, Enon S, Cangir AK, Kutlay H, Kavukcu S, Akay H, et al.
Single-stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 769-73. [CrossRef]
5. Koul PA, Koul AN, Wahid A, Mir FA. CT in pulmonary hydatid dise- ase: unusual appearances. Chest 2000; 118: 1645-7. [CrossRef]
6. Köktürk O, Gürüz Y, Akay H ve ark. Toraks Derneği Paraziter Akciğer Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi. 2002. Toraks Dergisi 2002; 3:
1-16.
7. Biava MF, Dao A, Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatid disease. World J Surg 2001; 25: 10-4. [CrossRef]
8. Akisu C, Bayram Delibaş S, Yuncu G, Aksoy U, Ozkoç S, Biçmen C, et al. Evaluation of IHA, ELISA and Western Blot tests in diagnosis of pulmonary cystic hidatidosis. Tuberk Toraks 2005; 53: 156-60.
9. Dhaliwal RS, Kalkat MS. One-stage surgical procedure for bilateral lung and liver hydatid cysts. Ann Thorac Surg 1997; 64: 338-41. [CrossRef]
10. Paterson HS, Blyth DF. Thoracoscopic evacuation of dead hydatid cyst. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1280-1. [CrossRef]
11. Ozpolat B, Sayin M, Dogan OV, Dogan Y. Simultaneous traumatic rupture of bilateral pulmonary hydatid cysts. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 908-9. [CrossRef]
Turkiye Parazitol Derg 2011; 35: 189-93 Kayhan ve ark.
Komplike Akciğer Kist Hidatiği
192
12. Balcı AE, Eren N, Eren Ş, ve ark. Akciğer Kist Hidatiği: 728 Olgunun Cerrahi Tedavi ve İzlemi. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 216-21.
13. Kavukçu S, Kılıç D, Tokat AO, Kutlay H, Cangır AK, Enön S, et al.
Parenchyma-preserving surgery in the management of pulmonary hydatid cysts. J Invest Surg 2006; 19: 61-8. [CrossRef]
14. Kuzucu A, Soysal O, Ozgel M, Yologlu S. Complicated hydatid cysts of the lung: clinical and therapeutic issues. Ann Thorac Surg 2004;
77: 1200-4. [CrossRef]
15. Özyurtkan MO, Koçyiğit S, Çakmak M, Özsoy İE, Balcı AE. Case Report:
Secondary Pleural Hydatidosis. Turkiye Parazitol Derg 2009; 33: 177-8.
16. Pejhan S, Zadeh MRL, Javaherzadeh M. Surgical Treatment of Complicated Pulmonary Hydatid Cyst. Tanaffos 2007; 6: 19-22.
17. Saygı A, Balkanlı K, Okay T, Aydilek R. Ameliyat öncesi dönemde komplikasyon yapmış akciğer kist hidatiklerinin klinik ve radyolojik değerlendirilmesi. Solunum 1990; 15: 298-306.
18. Soner Gürsoy S, Üçvet A, Türk F, Tözüm H, Erbaycu AE, Başok O.
Diagnostic Dilemma of Hydatic Disease: Analysis of 16 Patients.
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 457-63.
