Ç
Ço occu uk klla arrd da a A Ad drre en na all B Be ezzii B Bö öllg ge essiin ne e L La ap pa arro ossk ko op piik k Y
Ya ak klla aflfl››m m A Alltte errn na attiifflle errii
Baran Tokar
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›
Ö Özzeett
Çocuklarda, klinik ve radyolojik incelemeler sonucunda adrenal bezi (AB) ve çevre organ- larda retroperitoneal bir kitle tespit edilebilir. Bu bölgeye biyopsi veya kitle eksizyonu amac› ile laparoskopik eksplorasyon gerekirse, farkl› girifl yöntemleri tan›mlanm›flt›r. Sol ve sa¤ taraf›n farkl› de¤erlendirilmesi gerekir. Sa¤ taraf›n laparoskopik eksplorasyonun- da retroperitoneal veya transabdominal yol kullan›labilir. Sol tarafta retroperitoneal, tran- sabdominal ve transdiafragmatik yöntemler tan›mlanm›flt›r. Sol taraf için transabdomi- nal yol, suprasplenik, supragastrik, infragastrik transmezokolik ve retrokolik olarak fark- l› alt grup yaklafl›m alternatifleri ile kullan›labilir. Ameliyat öncesi lezyonun durumuna ve cerrah›n deneyimine ba¤l› olarak AB bölgesindeki patolojiye yönelik laparoskopik yakla- fl›m flekli planlan›r. Alternatifleri bilmek, cerrahi s›ras›nda uygun eksplorasyon ve giriflimi sa¤lamak için bölgeye ulaflma fleklini kolayca de¤ifltirmeyi sa¤lar.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Adrenal, laparoskopi, çocuk
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr Baran Tokar
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi, T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD, Meflelik 26480 Eskisehir- Turkey E-mail: btokar@ogu.edu.tr
Tel: +90 (222) 532 427 4484 Faks: +90 (222) 229 0110
Girifl
Çocuklarda, klinik ve radyolojik inceleme- ler sonucunda adrenal bezi (AB) ve çevre or- ganlarda retroperitoneal bir kitle tespit edile- bilir. Çocuk hastalarda bu durumda biyopsi veya kitle eksizyonu için endoskopik cerrahi yöntemlerin kullan›m› pek çok merkez tara- f›ndan öncelikli yaklafl›m flekli olarak kabul edilmifltir (1-9). Bununla beraber, bu bölgeye laparoskopik yaklafl›m için farkl› alternatif yöntemlerde tan›mlanm›flt›r. Farkl›l›klar pato- lojinin sa¤ veya sol yerleflimli olmas›, giriflim kitle içinse kitlenin büyüklü¤üne ve komflu- luklar›na ve cerrah›n tercihine göre de¤iflir.
Laparoskopik yaklafl›m alternatifleri
Literatür bilgisi ve klini¤imizin tecrübesi ile bu bölgeye laparoskopik giriflim için üç fark- l› girifl yönteminin oldu¤unu söyleyebiliriz.Bunlar transtorasik-transdiafragmatik, retrope- ritoneal ve transabdominal yaklafl›mlard›r.
Transtorasik-transdiafragmatik laparoskopik
yaklafl›m flekli 1990’l› y›llar›n sonlar›na do¤ru sol adrenal bezi bölgesine girifl yöntemi olara tan›mlanm›fl (10), ancak aç›k cerrahide kulla- n›ld›¤› yo¤unlukta dikkati çekmemifl ve günü- müzde art›k tercih edilen bir yöntem olma özelli¤ini yitirmifltir.
Gerek transabdominal gerekse retroperito- neal yaklafl›m flekilleri hem sa¤ hemde sol ta- raf patolojileri için uygulanabilir güvenli yön- temlerdir (9, 11). Bu farkl› tekniklerin seçimi hastaya ve uygulay›c› hekimin tecrübesine göre de¤ifliklik gösterir. Transabdominal girifl flekli genellikle tercih edilen yöntem olmakla beraber, retroperitoneal yaklafl›m fleklini de tercih eden çocuk cerrahlar› vard›r.
Sol taraf için transabdominal yaklafl›mda retrokolik-retrosplenik, suprasplenik, supra- gastrik ve transmezokolik girifl teknikleri ta- n›mlanm›flt›r. Bununla beraber klini¤imizin sol taraf için tercih etti¤i bir di¤er alternatif yöntemde infragastrik yaklafl›m fleklidir. Bu yöntemde sol adrenal bezi bölgesine bursa omentalisten yaklafl›l›r.
A Abbssttrraacctt
Alternative laparoscopic routes for adrenal gland region in children
Running head: Alternative Laparoscopic Routes for Adrenal Clinical and radiological in- vestigations may show a retroperitoneal mass in adrenal gland (AG) location in chil- dren. If laparoscopic exploration is needed for biopsy or mass excision, there are seve- ral alternative approaches. The left and right sides should be considered differently. La- paroscopic exploration of the right side could be performed with retroperitoneal or transabdominal approaches. For the left side, exposure could be done by retroperito- neal, transabdominal or transdiaphragmatic way. Transabdominal exploration of the left side could be subdivided as suprasplenic, supragastric, infragastric, transmesocolic or retrocolic. Depending on presentation of the lesion and the experience, surgeon must preoperatively determine how to make exposure of the mass located in the AG area. To know the alternatives also provides an easy conversion of the approach for exploration of the mass during the operation.
K
Keeyy wwoorrddss:: Adrenal, laparoscopy, child
Retroperitonoskopi ile adrenal bölge cerrahisi
Retroperitonoskopi bu bölgeye girifl için iyi bilinen bir yöntemdir (9, 11). Bu yöntemle giriflim planlanacaksa lezyonun sol veya sa¤
tarafta olmas› ile hastan›n pozisyonu ve disek- siyon flekli de¤ifliklik göstermez. Hasta lateral dekubit (flank) veya yüzüstü (posterior) po- zisyonda yatabilir. Retroperitonoskopinin avantaj› bu girifl tekni¤i ile diafragma ve intra- abdominal organlar›n travmaya u¤rama olas›- l›klar› azal›r, daha s›n›rland›r›lm›fl bir bölgede cerrahi çal›flma alan› oluflturulur. Retroperito- neal girifl tekni¤inde geçirilmifl eski bat›n cer- rahisi zorlay›c› bir engel teflkil etmez ve cerra- h›n tecrübesine göre ifllem k›sa süre içerisin- de tamamlanabilir (3,6,8). Bu yöntemin deza- vantajlar›, özellikle çocuklar dikkate al›nd›¤›n- da çok s›n›rl› bir cerrahi alanda çal›fl›lmas› ve diseksiyon için anatomik belirleyici ve yol gösterici iflaretlerin yetersizli¤idir (4, 12).
Retroperitonoskopi –cerrahi teknik
Hasta lateral flank insizyonla girilecek fle- kilde yat›r›l›r. Lumbodorsal fasia gergin olacak flekilde hafif ekstensiyon yap›l›r. Retroperito- na onikinci kot alt›ndan hastan›n yafl›na ve trokar tercihine göre 1-2 cm’ lik insizyon ile girilir. Balon ile retroperitoneal bir alan olufl- turulur. Çocu¤un yafl›na ba¤l› mümkünse ba- lonlu port kullan›l›r. Ön aksiler-arka aksiler hat aras›nda, çal›flma portu olarak iki veya üç port yerlefltirilir. Böbrek üst polü bu bölge için referans noktas›d›r. Adrenal bezi böbrek üst pol bulunduktan sonra superior-medial yönde gidilince bulunur. Adrenalektomi plan- lanm›flsa diseksiyon adrenal bezinin lateralin- den bafllar, hilusa do¤ru mediale do¤ru gider.Retroperitonoskopi ile büyük kitlelerin ç›-
kar›lmas› zordur. Özellikle küçük çocuklarda kitlenin diseksiyonu zor olur. Yer kaplayan kitlelerin anatomik komfluluklar› retroperito- neal giriflle iyi de¤erlendirilemez. Sa¤ tarafta diseksiyon daha zordur, a盤a dönme olas›l›¤›
yüksektir. Sa¤ tarafta adrenal ven, inferior ve- na kava (IVK), duodenum ve karaci¤er kom- fluluklar› bu bölgedeki lezyonlar›n diseksiyo- nunda ve eksizyonu s›ras›nda dikkat edilmesi gereken anatomik noktalard›r.
Transabdominal yaklafl›mla laparoskopik adrenal cerrahisi
II-- LLaappaarroosskkooppiikk ssaa¤¤ aaddrreennaall bbööllggee cceerrrraahhiissii--tteekknniikkHastaya sa¤ taraf üstte kalacak flekilde la- teral pozisyon verilir. Kot alt› kavisi boyunca 3 port, bir kamera iki çal›flma portu olacak fle- kilde yerlefltirilir. Ana kamera portu midklavi- kular aç›k yöntemle girilir, daha sonra ön ak- siler ile arka aksiler çizgi aras›nda, girifl hatt›
spina iliaka anterior superior ile kot s›n›r› or- tas›na gelecek flekilde hat üzerinde çal›flma portlar› koyulur. Sa¤ adrenalektomi de bazen karaci¤er ekartasyonu için 4. port sa¤ üst ba- t›n kuadran›na koyulabilir.
Sa¤ tarafta önce hepatokolik ligaman aç›l›r.
Kolon mobilize olunca duodenum ortaya ç›- kar, duodenum ikinci k›ta avasküler lateral periton ba¤lant›s›n›n serbestlefltirilmesi gere- kebilir. Duodenum böylece Kocher manevra- s› ile sola ve öne do¤ru düfler. Bu manevra sa¤ adrenal, IVK ve sa¤ böbrek üst polünü or- taya ç›kar›r (5,7,12,13).
Posterior periton üst ve lateralden aç›l›r, Gerato fasias›na girilir, böbrek üst pol laterali ve IVK lateral ve arka duvar› diseke edilir. Ad- renalektomi yap›lacaksa, adrenalin medial du- var› ve IVK aras›ndaki ba¤ dokusu aralan›r,
adrenal ven bu düzeyde gözlenir, right angle ile dönülür, koagüle edilir ve kesilir. Sa¤ ad- renal ven k›sad›r, diseksiyonu ve kesilmesi zordur. Bu damar›n koagülasyonu s›ras›nda IVK’n›n ekartasyonu dikkatlice yap›lmal›d›r.
Bu venin koagülasyonu için yazar›n tercihi damar mühürleme cihaz›d›r (fiekil 1).
Sa¤ adrenal bölgeye transabdominal yakla- fl›mda oluflabilecek komplikasyonlara haz›r- l›kl› olunmal›d›r. Bu bölgede vasküler yap›lar- dan gastroduodenal artere ve adrenal vene dikkat edilmelidir. Adrenal ven, adrenali üst anteriordan k›sa bir yolla terk eder ve IVK ar- ka duvar›na girer. Bu ven çok gerilirse kopa- bilir. Özellikle AB’nin ve IVK’n›n afl›r› ekartas- yonu ile y›rt›labilir. IVK da ki y›rt›¤›n tamiri zordur. Çocuklarda çok ciddi kan kayb›na ne- den olabilir. Gastroduodenal arter Kocher ma- nevras› s›ras›nda zedelenebilir. Sol gibi sa¤da da superior renal arter (üst pol arteri) olabilir.
Bölgede diseksiyon ve ekartasyon s›ras›n- da karaci¤er ve koledok zedelenebilir. Du- odenum travmatize edilebilir; bu travma özel- likle büyük çocuklarda ciddi postoperatif du- odenum fistüllerine neden olabilir.
IIII-- LLaappaarroosskkooppiikk ssooll aaddrreennaall bbööllggee cceerrrraahhiissii--tteekknniikk
1
1-- RReettrrookkoolliikk--rreettrroosspplleenniikk yyaakkllaaflfl››mm S›kl›kla tercih edilen girifl yöntemidir (5-8).
Hastaya sol üstte kalacak flekilde lateral pozis- yon verilir (Resim 1). Transabdominal lateral flank girifl Gagner taraf›ndan popularize edil- mifltir. Kot alt› kavisi boyunca 3 port, bir ka- mera iki çal›flma portu olacak flekilde yerleflti- rilir. Transabdominal giriflte ön aksiler ve arka aksiler hat ana çizgidir.
‹lk port ön aksiler çizginin medialinden, midklavikular çizgiye yak›n aç›k yöntemle gi- rilir. Di¤er portlar hat boyunca arka aksiler çizgiye kadar gider. Portlar›n girifl hatt› spina iliaka anterior superior ile kot s›n›r› ortas›na gelecek flekilde oluflturulur. Ekartasyon için 4. port koyulabilir.
Sol Adrenal bölgesine yaklafl›mda, basitce sol parakolik peritonun insizyonu ve spleno- kolik ligaman›n kesilmesi ile böbrek üst po- lünden sol renal vene ve sol adrenal vene ula- fl›l›r. Splenokolik, takiben splenorenal liga- man aç›l›r. Dalak ile pankreas kuyru¤u me- fi
fieekkiill 11.. Damar mühürleme cihaz› ile sa¤
adrenal venin koagülasyonu ve kesilmesi
R
Reessiimm 11.. Transabdominal retrokolik- retros- plenik yaklafl›mda hastan›n sol tam lateral
pozisyonu
diale do¤ru devrilir. Pankreas kuyru¤u ve re- nal hilus aras›nda aç›lan plandan bu bölgenin alt s›n›r›na ulafl›labilir.
Adrenal ven inferomedialdedir ve sol renal vene dökülür, genellikle inferior frenik ven ile birleflir. Adrenalektomi yap›lacaksa, adrenal venin koagülasyonu ve kesilmesi sol adrena- lektomide dikkat edilmesi gereken önemli aflamalardand›r, damar mühürleme cihaz› ve- ya endoklip uygulamas› ile damar ligasyonu sa¤lanabilir (fiekil 2).
2
2-- IInnffrraaggaassttrriikk yyaakkllaaflfl››mm
Hasta sol üstte ters Trandelenburg da kala- cak flekilde semilateral pozisyonda 30 derece ile yat›r›l›r. ‹lk port aç›k teknikle girilir. Bir yafl alt› çocuklarda ilk port girifli supraumbilikal olabilir. Büyük çocuklarda kisifoid ile umbili- kus aras› tam orta nokta hafif sol lateral ola- rak ilk port insizyonu yap›l›r. ‹ki çal›flma por- tundan birisi kisifoid ile ilk port aras›na, di¤e- ri ön aksiler hatta alt bat›n kadran›na yerleflti- rilir. E¤er gerekirse dördüncü port midklavi- kular hatta umbilikal düzeyde yerlefltirilir.
Bat›n içinde gastrokolik ligaman aç›l›r, mi- de alt›ndan bursa omentalise girilir.
Bu aflamada dalak ve splenokolik ligamana dikkat edilir, ligaman aberan renal ve sol gas- troepiploik damarlar› içerebilir. Pankreas›n al- t›ndan kuyruk boyunca laterale do¤ru bir insiz- yonla periton aç›l›r, pankreas hafifce kald›r›l›r.
Bu manevra Gerota ile kapl› sol adrenal ve böbrek üst polünü ortaya ç›kar›r. AB aortun lateralinde ve sol renal venin üstünde yerle- flimlidir. Renal fasian›n insizyonu ile adrenale vene ulafl›l›r. Sol tarafta splenik venden ç›kan inferior mezenterik venin y›rt›lmamas›na özel- likle dikkat edilmelidir.
3
3-- TTrraannssmmeezzookkoolliikk yyaakkllaaflfl››mm
Port giriflleri infragastrik yaklafl›mla benzer- lik tafl›r. Bat›nda çal›flma alan› yarat›lmas›n› ta- kiben mezokolon aç›larak sol adrenale ulafl›la- bilir (fiekil 3). Arkad damarlar ve marginal arter- ler ba¤lanabilir, ancak orta ve sol kolik arterle- rin ba¤lanmamas›na dikkat edilmeli, ekartasyon s›ras›nda kolon ve mezosu zedelenmemelidir.
Adrenalektomi yap›lacaksa, diseksiyona infero- lateralden bafllayarak yukar› do¤ru gidebilir.
Böbrek üst pol arteri olabilir, buna dikkat et- mek gerekir. Sol adrenalin renal arter ve vene do¤ru afla¤›ya uzand›¤›n› unutmamak gerekir.
fi
fieekkiill 22.. Sol adrenal bölgesi ve adrenal venin damar mühürleme cihaz› ile koagülasyonu
ve kesilmesi
fi
fieekkiill 33.. Sol adrenal bölgesine ulaflmak için transmezokolik girifl bölgesi
4
4-- SSuupprraasspplleenniikk yyaakkllaaflfl››mm
Sol semilateral antitrandelenburg pozisyon- da sol taraf yukarda pozisyon verilir. Kamera portu umbilikusun sol üst lateralinden, çal›flma portlar›ndan birisi kisifoid alt›ndan, ikinci port ise ikisinin aras›ndan ve 4. port ön aksilar hat- ta kot çizgisinin alt›ndan girilir. Bu son port da- la¤› afla¤› ve laterale ekarte edecek retraktör gi- rifli için kullan›l›r. Diafram›n sol krusundan bafllanarak laterale do¤ru splenofrenik ligaman insizyonu ile operasyon bafllar. Bölgeye ulafl›l- d›¤›nda AB üst kuptu ortaya ç›kar. Gerekirse gastrika brevisler ba¤lanabilir (14).
5
5-- SSuupprraaggaassttrriikk yyaakkllaaflfl››mm
Litotomi pozisyonunda bafl 20 derece yukar- da pozisyon verilir. Cerrah bacak aras› durur, kamera asistan› hastan›n sa¤›nda, üçüncü asis- tan hastan›n solunda durur. Kamera portu kisi- foid ve umbilikus aras›ndad›r. ‹lk çal›flma portu kisifoid hemen alt› yerleflimlidir, sol karaci¤er veya dalak ekartasyonu için kullan›labilir. Mide retraksiyonu için sol ön aksiler kot kenar› alt›n- dan bir port girilir. Di¤er iki çal›flma portu biri- si kot kavisi alt› midklavikular ve orta hatt›n sa-
¤›ndan yerlefltirilir. Bu yöntemle adrenale ulafl- mak için önce gastrikofrenik ligaman insizyonu ile bafllan›r, üst gastrika brevisler kesilir, fun- dus afla¤› ekarte edilir. Bursa omentaliste sol di- afragma krusu yan›ndan posterior periton aç›l›r ve adrenale ulafl›l›r. Bu yöntemin uygulay›c›la- r›, sol adrenal bezin ve veninin iyi gözlendi¤i- ni; dalak, pankreas kuyru¤u ve splenokolik li- gament ile iliflkili komplikasyonlar›n daha az oluflaca¤›n› iddia etmektedirler (15).
Sonuç
Cerrah›n tecrübesi ve hastaya özel de¤er- lendirmesine göre transabdominal yol veya retroperitonoskopi tercih edilebilir. Yazar, ço-
cuklarda transabdominal yaklafl›m fleklinin retroperitonoskopiye göre daha avantajl› ol- du¤unu düflünmektedir. Çocuklardaki endos- kopik cerrahi giriflimlerde cerrahi çal›flma ala- n› darl›¤› her operasyondan önce mutlaka dikkate al›nmal›d›r. Transabdominal yaklafl›m retroperitonoskopiye göre daha genifl bir ça- l›flma alan› sa¤lar. Diseksiyon için bilinen ana- tomik s›n›rlar›n ve çevre organlar›n gözlen- mesi, e¤er adrenalektomi yap›lacaksa ana ad- renal venin ilk önce ve nispeten daha kolay- ca ba¤lanmas› bu yaklafl›m flekli ile mümkün olabilir. Bat›n içinde efl zamanl› baflka cerrahi giriflimlerde yap›lacaksa, transabdominal yak- lafl›m buna da izin verebilir. E¤er aç›k cerra- hiye geçmek gerekirse, bu yöntemle daha h›zl› ve güvenli geçifl mümkündür (1,6-9,16).
Bununla beraber transabdominal ve retroperi- toneal girifl tekniklerinin morbidite ve morta- liteyi etkileyecek düzeyde anlaml› bir farkl›- l›klar› yoktur (17).
Operasyon öncesi bu bölgeye yönelik cer- rahi planlama yap›l›rken, cerrah kendi tecrübe- si ve lezyonun yerleflim yeri ve özelliklerine göre girifl yöntemi belirler. Ancak bazen cerra- h›n bu planlamas› cerrahi ifllemin seyrine göre uygunluk göstermeyebilir. Farkl› yaklafl›m al- ternatiflerini bilmek, örne¤in sol Adrenal böl- gesi cerrahisinde transabdominal-retrokolik gi- rifl yönteminden infragastrik yönteme geçmek, lezyonun yerleflim yeri ve özelliklerine göre kolaylaflt›r›c› olabilir. Bu tür yaklafl›m yolu de-
¤iflikliklerinin fark›nda olmak, özellikle cerrahi çal›flma alan› darl›¤› olan çocuk hastalarda hem zaman kazand›r›c›, hem de giriflimin kalitesini artt›racak art›lar kazand›r›r.
Kaynaklar
1. Gagner M, Lacroix A, Prinz R, et al. Early experien- ce with laparoscopic approach for adrenalectomy.
Surgery 1993; 114:1120-5.
2. Higashihara E, Tanaka Y, Horie S, et al. Laparosco- pic adrenalectomy: the initial three cases. J Urol 1993; 149:973-6.
3. Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, et al. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Surgery 1995; 118:
1071-5.
4. Duh QY, Siperstein AE, Clark OH, et al. Laparosco- pic adrenalectomy. Comparison of the lateral and posterior approaches. Arch Surg 1996; 131: 870-6.
5. Terachi T, Matsuda T, Terai A, et al. Transperitone- al laparoscopic adrenalectomy : experience in 100 patients. J Endourol 1997; 11:361-5.
6. Bonjer HJ, Lange JF, Kazemier WW. Comparison of three techniques for adrenalectomy. Br J Surg 1997;
84:679-82.
7. Chee C, Ravinthiran T, Cheng C. Laparoscopic adre- nalectomy: experience with transabdominal and ret- roperitoneal approaches. Urology 1998; 51: 29-32 8. Miyake O, Yoshimura T, Yoshioka T, et al. Laparos-
copic adrenalectomy: comparison of the transperito- neal and retroperitoneal approach. Eur Urol 1998;
33:303-7.
9. Chan JE, Meneghetti AT, Meloche RM, et al. Pros- pective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy. Am J Surg 2006;
191:682-6.
10. E. Pompeo, W. Coosemans, P. De Leyn, et al. Tho- racoscopic transdiaphragmatic left adrenalectomy:
An experimental study. Surg Endosc 1997; 11:390-2.
11. Miller KA, Albenese C, Harrison M, et al. Experien- ce with laparoscopic adrenalectomy in pediatric pa- tients. J Ped Surg 2002; 37:979-82.
12. Kadamba P, Habib Z, Rossi L. Eperience with lapa- roscopic adrenalectomy in children. J Ped Surg 2004;
39:764-7.
13. Skarsgard ED, Albenese CT. The safety and efficacy of laparoscopic adrenalectomy in children. Arch Surg 2005;140:905-8
14. Vereczkei A, Horvath ÖP, Papp A, et al. Suprasple- nic, transperitoneal approach for laparoscopic adre- nalectomy on the left side. Langenbeck’s Arch Surg 2000; 385:467-9.
15. Basso N, De Leo A, Fantini A, et al. Laparoscopic direct supragastric left adrenalectomy. Am J Surg 1999; 178:308-10.
16. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Laparos- copic adrenalectomy by the anterior transperitoneal approach. Surg Endosc 2000; 14:920-5.
17. Naya N, Nagata M, Ichikawa T, et al. Laparoscopic adrenalectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. BJU International 2002;
90:199-204.
