SUMMARY Juvenil Tilloux fracture
An isolated fracture of the lateral portion of the distal tibial physis is Salter- Harris type 3. fractures and it’s called Juve- nil Tilloux fracture. The mechanism of injury of Juvenil Tillo- ux is forced external rotation of the foot. The lateral physeal fragment is pulled by the anterior tibiofibular ligament. The aim of this article is to review our knowledge about this un- common fracture which we have had a chance to treate.
Key words: Tilloux fracture Anahtar kelimeler:Tillaux k›r›¤›
Ergenlerde tibian›n distal ucunun üç planl› k›r›¤› ve dis- tal tibia epifizinin lateral k›sm›n›n izole k›r›¤›n›n pek yayg›n olmayan bir yaralanma oldu¤u kabul edilir. An- cak, son zamanlarda ortopedik literatürde dikkat çekme- ye bafllayan bir k›r›k fleklidir (1,2). Salter Harris s›n›flan- d›rmas›nda bunlar›n her ikisinde de k›r›k hatt›n›n eklem yüzeyine uzanmas›, epifizleri geçmesi ve büyüme pla¤›
lateraline uzanmas› nedeniyle tip 3 olarak kabul edilir.
Marmar 1970’de tan›mlad›¤› distal tibian›n 3 planl› k›r›-
¤›nda k›r›k hatt› koronal, sagittal ve transvers planlarda seyretmektedir(3). Kleiger ve Mankin distal tibial epifi- zinin lateral k›s›m›n›n k›r›¤›n› tan›mlam›fllard›r (4). Bu k›r›k yetiflkinlerdeki Tilloux k›r›¤›na eflde¤erdir. Ayak d›fl rotasyona döndü¤ünde anterior tibiofibuler ligamen- tin çekmesiyle oluflmaktad›r (2-4). Cooperman, 1978’de üç planl› k›r›k hatt› olan 2 fragmanl› bu lezyonun aya¤›n eksternal rotasyonu ile olufltu¤unu bildirmifltir (2). OLGULAR
Olgu 1: 18 yafl›nda erkek hasta paten kayarken aya¤›n ters ha- reketi sonucu oluflan a¤r› ve flifllik flikayeti ile acil poliklini¤i- mize baflvurdu. Çekilen grafide sa¤ tibia distalinde lateral epi- fiz k›r›¤› Salter Harris Tip 3 (Tilloux k›r›¤›) tespit edildi (Re- sim 1).
Olgu 2: 16 yafl›nda erkek hasta, kay-kay yaparken düflme so- nucu ayak bile¤inin lateral k›sm›nda a¤r› ve hareket kayb›yla getirildi¤i hastanemiz acil poliklini¤inde çekilen grafide sol ti- bia distalinde lateral epifiz k›r›¤› (Tilloux k›r›¤›) tespit edildi.
Her iki hastada eklem yüzü düzgünlü¤ünü sa¤lamak amac›yla, genel anestezi alt›nda kapal› redüksiyon ile yeterli redüksiyon sa¤lanamad›¤›ndan aç›k cerrahi giriflime karar verildi. Femo- ral pnömatik turnike kontrolünde ayak bile¤ine anterolateral insizyonla girilerek cerrahi giriflime baflland›. K›r›k k›s›mlar ortaya ç›kar›larak k›r›k fragmanlar aras›na giren periost aradan ç›kar›larak ayak bile¤ine internal rotasyon yapt›r›larak tam ve yeterli redüksiyon sa¤land›. Eklem hatt› redüksiyon sonras›
kontrol edilerek k›r›k fragmandan yollanan vida ile internal tespit yap›ld› (Resim 2). Operasyon sonras› 3 haftal›k alç› atel immobilizasyonu sonras› ayak bile¤i hareketlerine baflland›, parsiyel yük ile mobilize edilen hastaya 6. haftada tam yük verdirildi. Üç, alt› ve onikinci aylardaki kontrollerinde ayak bile¤i ve hareketlerinde herhangi bir k›s›tl›l›k saptanmad›, a¤- r›s›z ve tam hareketli bir ayak bile¤i elde edildi.
TARTIfiMA
Lounge-Hanse ayak bile¤i yaralanmalar› ile ilgili çal›fl- malar›nda aya¤›n pozisyonu ve üzerine uygulanan ro- tasyonel stresler üzerinde durmufltur(5). Epifiz yaralan- malar›yla ilgili 1898’de Pollend’in çal›flmas›n› takiben A›tken, Bishop, Dian ve Tochdjien belli rotasyon ya- ralanmalar›n›n birbirinden farkl› oldu¤unu, ayn› yara- lanma mekanizmas›yla farkl› k›r›klar oluflabildi¤ini ifa- de etmifllerdir (6). K›r›k mekanizmalar›n› bilmek, kapal›
redüksiyon için uygun manipülasyon tipini seçmek, bir- likte görülen yumuflak doku yaralanmas›n› anlamak ba- k›m›ndan önemlidir. Bu tip yaralanmalarda bafllang›çta klinik ve radyolojik de¤erlendirmeler ile yeterli belirti tespit edilmeyebilir.
Üç planl› yaralanmalarda oldu¤u gibi, izole anterolate- ral k›r›klarda da eksternal rotasyonun k›r›¤a neden olan kuvvet oldu¤unun bilinmesi, k›r›¤›n redüksiyonu için do¤ru bir manipülatif yaklafl›m yapabilmeyi sa¤lar. Bir- çok hastada k›r›k mekanizmas›n›n tersinin yap›lmas›, ki bu Tilloux k›r›¤›nda internal rotasyon olmaktad›r, eklem
Juvenil Tillaux k›r›¤›
Ender UGUTMEN (*), Korhan ÖZKAN (*), Nam›k Kemal ÖZKAN (*), Can DEM‹RÇAY (**)
SB Göztepe E¤itim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Uz. Dr.*; I. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Uz. Dr.**
OLGU SUNUMU Ortopedi
Göztepe T›p Dergisi 22(4):147-148, 2007 ISSN 1300-526X
147
yüzünün düzgün bir flekilde yeniden oluflturulmas›n›
sa¤lar. Ancak, fragmanlar›n genifl ayr›lm›fl veya s›k›fl- m›fl oldu¤u yaralanmalarda eklem düzgünlü¤ünü sa¤la- mak için genellikle aç›k redüksiyon gerekir. ‹ntraopera- tif manipülasyonda aya¤›n internal rotasyonunun k›r›¤›
redükte etti¤i görülecektir. Her iki olgumuzda da skopi kontrolünde kapal› redüksiyon denendi, ancak yeterli redüksiyon sa¤lanamad›¤›ndan aç›k redüksiyon ve in- ternal tespit uyguland›. Operasyon s›ras›nda y›rt›lm›fl periostun k›r›k fragmanlar› aras›na girerek redüksiyona engel oldu¤u görülerek periost aradan ç›kar›l›p aya¤›n nazik internal rotasyonu ile tam redüksiyon sa¤land›.
Hastalarda infeksiyon, hareket k›s›tl›l›¤› gibi erken ya da hareket sonras› a¤r› epifiz geliflim duraklamas› gibi geç post operatif komplikasyona rastlanmad›.
Bu tür nadir görülen ve tam redükte edilmedi¤inde ileri-
ki yafllarda ciddi sakatl›klara yol açabilecek ayak bile¤i olgular›nda cerrahi tedavinin, k›r›k hatt›ndaki periost gi- bi redüksiyonu engelleyebilecek yumuflak dokular›n te- mizlenerek eklem hatt›n›n tam ve ideal redükte edilmesi ve erken hareket verilebilmesi nedeniyle konservatif te- daviden daha iyi bir yöntem oldu¤u sonucuna vard›k.
KAYNAKLAR
1. Aitken AP: The End Results of The Fractures Distal Tibial Epiphyssis. J.
Bone Joint Surg 18:685-691, 1936.
2. Cooperman DR, Spiegel PG, and Laros GS: Tibial Fractures Involving the Ankle in Childern. The So-called Triplane Epiphyseal Fracture. J Bone and Jo- int Surg 60 A:1040-1046, 1978.
3. Marmor, Leonard: An unusual Fracture of the Tibial Epiphysis Clin Orthop 73:132-135, 1970.
4. Kleiger, Barnard and Mankin, AJ: Fracture of the Lateral Portion of the Distal Tibial Epiphysis. J Bone and Joint Surg 46-A:25-32, 1964.
5. Lauge-Hansen, N: Fractures of the Ankle II. Combired Experimental-Roent- gen investigations. Arc Surg 60:957-985, 1950.
6. Dias LS, and Tachdjian MO: Physeal Injuries of the Ankle in Childern Classification Clin Orthop 136:230-233, 1978.
Resim 1. 1. olgunun preoperatif AP ve lateral grafi görünümü.
Resim 2: 1. olgunun postop.
AP ve lateral grafi görünümü.
Göztepe T›p Dergisi 22(4):147-148, 2007
148
