Psoriasis ve Komorbiditeler
Psoriasis and Co-morbidities
2 3
G i r i fl
Psoriasis genel popülasyonda %1-3 oran›nda görülen ve immün arac›l› mekanizmalarla geliflti¤i için Immune Mediated Inflammatory Disease (IMID) olarak tan›mla-nan kronik inflamatuvar hastal›klardan biridir. Bu gruptaki di¤er hastal›klar aras›nda ülseratif kolit, Crohn hastal›¤› gibi gastraointestinal sistem hastal›kla-r›, psoriatik artrit, romatoid artrit ve ankilozan spondi-lit gibi romatolojik hastal›klar bulunmaktad›r. Psoriasis IMID grubu hastal›klar içinde en s›k görülendir ve bu gruptaki di¤er hastal›klar gibi psoriasisde de
komorbi-diteler ortaya ç›kmaktad›r1 , 2.
Son y›llarda, psoriasise efllik eden komorbiditelerin araflt›r›ld›¤› çal›flmalar psoriasisdeki kronik inflamasyo-nun üzerinde durmaktad›rlar. Kronik inflamasyoinflamasyo-nun
metabolik ve vasküler bozukluklar›n gelifliminde rol oynad›¤› düflünülmektedir. Proinflamatuvar sitokinle-rin aterogenez ve periferik insülin direncine, dolay›s›y-la da hipertansiyon ve tip 2 diyabet geliflimine neden
olduklar› öne sürülmektedir3 - 1 1.
Psoriasise Efllik Eden Komorbiriteler
Psoriatik artrit: Psoriatik artrit gibi inflamatuvar hasta-l›klar ile birlikte ankilozan spondilit ve HLA-B27 pozi-tif spondiloartropatiler görülebilirler. Psoriatik artrit özellikle HLA-B27 pozitifli¤i ile iliflkili olup, s›kl›kla tip
2 psoriasise (erken bafllang›çl› psoriasis) efllik eder2.
Crohn hastal›¤›: Epidemiyolojik çal›flmalarda psoriasisi olmayan kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda psoriatik hastalarda 7 kat daha s›k Crohn hastal›¤› saptanm›flt›r.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayla Gülekon, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Gsm: 0532 377 14 33 E-posta: g u l e k o n a @ g a z i . e d u . t r
Ö z e t
Psoriasis genel populasyonda %1-3 oran›nda görülen, immün arac›l› mekanizmalarla geliflti¤i için Immune Mediated Inflammatory Disease (IMID) olarak tan›mlanan kronik inflamatuvar hastal›klardan biridir. Son y›llarda, psoriasisdeki kronik inflamasyonun metabolik ve vasküler bozukluklar›n geliflimine neden oldu¤u öne sürülmekte ve çal›flmalar psoriasise efllik eden komorbiditeler ve mekanizmalar› üzerine yo¤unlaflmaktad›r. Psoriasis ile iliflkili komorbiditeler aras›nda olan psoriatik artrit, Crohn hastal›¤›, püstüler hastal›klar, metabolik sendrom, malignansiler, tedavilerle iliflkili komorbiditeler, akci¤er hastal›klar›, sigara, enfeksiyonlar, yaflam kalitesine etki ve depresyon ile alkol bulunmaktad›r. (Turkderm 2008; 42 Özel Say› 2: 2 3 - 5)
Anahtar Kelimeler: Psoriasis, kronik inflamasyon, kormorbidite
S u m m a r y
Psoriasis is a chronic inflammatory skin disorder affecting about 1-3% of general population, is defined among Immune Mediated Inflammatory Disease (IMID) since it develops with immune associated mechanisms. It has been proposed that the chronic inflammation in psoriasis have role in the development of metabolic and vascular disorders related with psoriasis and recent studies have focused on the psoriasis associating comorbidities and their mechanisms. Psoriasis comorbidities include pso-riatic arthritis, Crohn’s disease, pustular disorders, metabolic syndrome, malignities, comorbidities related to treatments, pul-monary diseases, smoking, infections, impact on life quality and depression, and alcohol. (Turkderm 2008; 42 Suppl 2: 2 3 - 5) Key Words: Psoriasis, chronic inflammation, comorbidities
Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Ayla Gülekon, Esra Ad›flen
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, D e r m a t oloji Anabilim Dal›, Ankara, T ü r k i y e
w w w . t u r k d e r m . o r g . t r
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
w w w . t u r k d e r m . o r g . t r
Gülekon ve ark.
Psoriasis ve Komorbiditeler 2 0 08; 42 Özel Say› 2: 23-5T ü r k d e r m
2 4
Crohn hastalar› ve ülseratif kolit hastalar›nda ise kontrol gru-buna oranla daha fazla psoriasis bulunmaktad›r. Kromozom 1p31’e lokalize olan interlökin (IL)-23R geni Crohn hastalar›n-da ve ülseratif kolitli hastalarhastalar›n-da anlaml› ölçüde birliktelik gös-termifltir. Psoriasis patofizyolojisi konusundaki çal›flmalarda IL-23’ün psoriasis gelifliminde rolü oldu¤unun anlafl›lmas› Crohn ve ülseratif kolitli hastalarda bu genin belirlenmesini
daha anlaml› k›lmaktad›r2.
Püstüler hastal›klar: Psoriasise efllik eden püstüler hastal›klar aras›nda “Acrodermatitis Continua of Hallopeau” ve palmop-lantar püstüloz yer almaktad›r. Palmoppalmop-lantar püstülozlu hasta-lar›n yaklafl›k dörtte birinde ailede psoriasis öyküsü, %10’unda ise vücudun baflka bir yerinde psoriasis lezyonlar› bulunmakta-d›r. Bununla birlikte palmoplantar püstüloz ve psoriasisin
ge-netik olarak farkl› özellikler gösterdi¤i belirlenmifltir2 , 1 2.
Metabolik sendrom: Henseler ve Christopher1 3çeflitli deri
has-tal›klar› bulunan 40 bin hastada efllik eden hashas-tal›klar› araflt›r-m›fllar ve psoriasis nedeniyle yat›r›larak tedavi edilen hastalar-la karfl›hastalar-laflt›rm›flhastalar-lard›r. Yafl ve cinsiyet kontrollü bu çal›flmada, kontrol grubuna göre bir grup hastal›¤›n psoriasisli hastalarda daha s›k oldu¤u tespit edilmifltir. Bu hastal›klar aras›nda obezi-te, diyabetes mellitus, hipertansiyon ve kardiyovasküler
hasta-l›klar yer almaktad›r1 3. Sommer ve ark.lar›3da plak tip
psoriasis-li 581 hastan›n verilerini 1044 psoriasis olmayan hasta ile karfl›-laflt›rm›fllar ve psoriasisli hastalarda diyabetes mellitusu 2.48 kat, hipertansiyonu 3.27 kat, koroner kalp hastal›¤›n› 1.95 kat ve hiperlipidemiyi 2.09 kat daha fazla bulmufllard›r.
Bütün bu bilgilerden yola ç›k›larak son y›llarda psoriasisli has-talarda metabolik sendrom ile iliflki araflt›r›lmaya bafllanm›flt›r. Metabolik sendrom; obezite, hipertansiyon, insülin direnci, hi-pertrigliseridemi ve yüksek densiteli lipoproteinin düflük oldu-¤u klinik ve metabolik bozukluklar›n›n genel ismidir. Metabo-lik sendrom, kardiyovasküler hastal›klar, diyabet ve felç
gelifl-me riskinin önemli göstergelerinden biridir1. Metabolik
sen-drom s›kl›¤› özellikle ileri yafllarda artar. Prevalans› ülkeler ara-s›nda de¤iflmekle birlikte %15-35’tir ve geliflmekte olan
ülke-lerde prevalans daha düflüktür1 , 3.
O b e z i t e : Obezite, psoriasisle iliflkili morbiditenin önemli kom-ponentlerinden biridir. Psoriasisli hastalarda obezite prevalan-s›n›n genel popülasyondan daha yüksek oldu¤unu gösteren
çal›flmalar vard›r4 - 6. Vücut kitle indeksi, psoriasisli hastalarda
özellikle de kad›nlarda normal popülasyondan daha
yüksek-t i r4 , 5. Bu nedenle de vücut kitle indeksinin 30’dan büyük
olma-s›n›n psoriasis geliflme riskini artt›rd›¤› öne sürülmektedir3 - 5 , 7 , 8.
Sakai ve ark.lar›1 0, 169 psoriasisli hastay› 10 y›ldan uzun
süreler-le takip ettiksüreler-leri çal›flmalar›nda vücut kitsüreler-le indeksinin 25’in üzerinde olmas›n›n psoriasisde kötü prognozla iliflkili oldu¤u-nu göstermifllerdir.
Psoriasisli hastalarda obezite s›kl›¤›ndaki art›fl, psoriasisin kro-nik seyri ve yaflam kalitesini önemli ölçüde etkilemesi nedeniy-le hastalar›n sedanter yaflamas› inedeniy-le iliflkili olabilir, bununla birlik-te son y›llarda psoriasis ile obezibirlik-tenin patofizyolojik olarak da
ortak yönleri bulundu¤u gösterilmifltir6. Utah çal›flmas›nda
obe-zitenin psoriasis seyrinde ortaya ç›kt›¤› ve psoriasise yol açan inflamatuvar sürecin obezite geliflimine katk›s›n›n oldu¤u iddia
e d i l m i fl t i r4. Bu çal›flmada obez/afl›r› kilolu psoriasisli olgular›n
%71’i hastal›k bafllad›ktan sonra kilo de¤iflimi tariflemifllerdir. Adipoz doku ile psoriasis aras›ndaki iliflki konusunda ise çeflitli
hipotezler vard›r4 - 7. Lenf nodlar›, dalak ve deri gibi immün
me-kanizmalarda hayati fonksiyonlar› olan organlar›n komflulu-¤undaki adipositler de dolayl› olarak do¤al immünitenin parça-s› olurlar. Adipositlerin yabanc› antijenlere erken immün yan›t oluflturmas›na ve IL-6 ve TNF-α gibi sitokinlerin sal›nmas›na
ara-c› olan toll benzeri reseptörler tan›mlanm›flt›r. Bu sitokinler pso-riasis geliflimiyle yak›ndan iliflkili olan sitokinlerdir. Leptin adi-poz doku sitokinidir ve hem vücut a¤›rl›¤› hem de do¤al ve adoptif immün yan›t›n oluflturulmas›nda önemli rolleri vard›r. Leptinin T lenfosit yan›t›n› uyar›c› etkisi vard›r. Bu nedenle de derideki inflamasyon ve komflulu¤undaki ya¤ dokunun
sitokin-leri birbirinin hiperproliferasyonuna olanak sa¤layabilir6.
Genel kardiyovasküler riskler: Psoriasisin kronik inflamasyona neden olan seyri, flifa sa¤lanamamas›, yaflam kalitesini olumsuz etkilemesi gibi nedenlerle bu hastalarda obezite ve alkol kul-lan›m›na yatk›nl›k gibi davran›flsal bozukluklar geliflmektedir. Psoriasisde oklüzif vasküler hastal›klar›n s›kl›¤› konusunda ya-p›lan çal›flmalarda, davran›flsal bozukluklar ve efllik eden di¤er riskler nedeniyle; koroner arter hastal›¤› ve myokard enfarktü-sü gibi mortalitesi yüksek olan durumlar›n söz konusu olabile-ce¤i belirtilmektedir. Ancak daha yak›n zamanda yap›lan çal›fl-malarda psoriasisin özellikle de fliddetli oldu¤u d u r u m l a r d a risk faktörleri olmaks›z›n da kardiyovasküler riskin artt›¤› gös-terilmifltir. Bu sonuçlar kontrol grubuyla karfl›laflt›rmal› çal›flma-larda da belirgin olarak ortaya konmaktad›r. Popülasyon bazl› çal›flmalarda psoriasis tedavilerinin kardiyovasküler riske etki-leri ise aç›kl›¤a kavuflturulamam›flt›r. Psoriasisli hastalarda kar-diyovasküler riskin artmas›nda, depresyon, alkol, obezite ve si-gara kullan›m› gibi kardiyovasküler risk oluflturan davran›flsal
faktörlerin de etkili oldu¤u düflünülmektedir1 4 , 1 5.
Psoriasisdeki gibi kronik inflamasyon durumlar›nda vasküler endotel hasar› ortaya ç›kmaktad›r. Ayr›ca psoriasisli hastalarda prevalans› artan sigara içicili¤i, obezite, hiperinsülinemi ve hi-pertansiyon durumlar› da endotel hücre fonksiyon bozuklu¤u-na yol açan önemli risk faktörleridir. Psoriasisli hastalarda hi-perhomosisteinemi, oksidan ve antioksidan sistem dengesinde bozulma ve endotel hücre fonksiyonundaki bozukluklar›n kar-diyovasküler hastal›k riskinde art›fla neden olan faktörler
oldu-¤u iddia edilmektedir1 5.
M a l i ni t el e r : Psoriasis immünolojik bir hastal›k oldu¤u için pso-riasisli hastalarda lenfoma geliflimine yatk›nl›k olabilece¤i öne
s ü r ü l m ü fl t ü r1 4. Bu konuda yap›lan en kapsaml› çal›flmada
Gel-fand ve ark.lar›16153.197 psoriasis hastas› ile 765.950 psoriasisi
olmayan olgu karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmada psoriasisli hasta-larda lenfoma riski özellikle de nonhodgkin lenfoma ve kuta-nöz T hücreli lenfoma geliflme riski daha yüksek bulunmufltur. Bu çal›flmada fliddetli psoriasisi bulunan erkek ve kad›nlar›n, kontrol grubundaki erkek ve kad›nlardan 3.5- 4.4 y›l daha k›sa
yaflad›klar› belirlenmifltir1 6.
Tedavilerle iliflkili komorbiditeler: Siklosporin ve metotreksat tedavisi alan psoriasisli hastalarda da lenfoma geliflme riski art-maktad›r. Skuamöz hücreli karsinom geliflme riski özellikle
PUVA tedavisi alan hastalarda önemlidir14. PUVA tedavisi UVA
kümülatif dozu ile orant›l› olarak melanom riskini art›r›r. 250
seans ve üzerinde tedavi alanlarda risk daha yüksektir1 7. Bu
hastalar›n 15 y›ll›k takiplerinde, PUVA’dan sonra geçen süreye paralel olarak riskin artt›¤› görülmüfltür. ‹lk PUVA tedavisinden 15 y›l sonra melanom geliflme riskinin belirgin olarak artt›¤›
tespit edilmifltir1 8. Psoriasisde solid organ kanser geliflme
riski-nin artt›¤›n› gösteren küçük seriler de bulunmaktad›r. Biyolo-jik tedavilerin uygulanmas›na baflland›ktan sonra ise lenfoma ile psoriasis aras›ndaki iliflki tekrar gündeme gelmifl ve bu teda-vilerin lenfoma gelifliminde rolleri araflt›r›lmaya bafllanm›flt›r. Bu nedenle tedavi planlan›rken kanser aç›s›ndan bazal bir
de-¤erlendirme yap›lmas› gerekmektedir1 4.
Akci¤er hastal›klar›: Dreiher ve ark.lar›1 9popülasyon bazl›, vaka
kontrollü çal›flmalar›nda yafl ve cinsiyet uyumlu 12.502 psoriasis ve 24.287 kontrol hastas›nda kronik obstriktif akci¤er
hastal›kla-r›n›n (KOAH) insidans›n› araflt›rm›fllard›r. Bu çal›flmada psoriasisli olgularda KOAH s›kl›¤›n› %5.7 oran›nda tespit edilmesi, psori-asisde KOAH riskinin artt›¤›n› düflündürmüfltür. Bu çal›flmada psoriasis gibi KOAH’da da proinflamatuvar aktivitenin artt›¤› gösterilmifltir. KOAH’da akci¤er parenkiminde tip 1 yard›mc› T hücreleri ve sitotoksik T lenfositler, bronfl iliflkili lenfoid dokular-da B lenfosit aktivitesi, periferal kandokular-dan nötrofiller ve bu hasta-larda TNF-α, IL-6, IL-8 ve C-reaktif protein artmaktad›r. Ayn› za-manda KOAH’da kan damar›, deri ve akci¤er gibi elastin tafl›yan organlar› tutan otoimmün bir proçesin bulundu¤u ve antinükle-er antikorlarda yükselme oldu¤u da öne sürülmüfltür. Bu neden-le KOAH’›n sigarayla tetikneden-lenen otoimmün bir hastal›k oldu¤u iddia edilmektedir. Bu hastalarda metabolik sendrom ve diyabe-tin de daha s›k efllik etti¤i gösterilmifltir. Çal›flmada KOAH ile psoriasis iliflkisini aç›klamaya yönelik olarak iki görüfl öne sürül-müfltür: KOAH ile iliflkili metabolik sendromun psoriasis geliflme-sine yatk›nl›k oluflturmas› veya sigara içicili¤i gibi her iki
hastal›k-ta da orhastal›k-tak bir risk faktörün bulunmas›d›r1 9.
S i g a r a : Sigara polimorfonüklear lökositlerde fonksiyonel ve morfolojik de¤iflikliklere ve kemotaktik faktörlerin salg›lanmas›-na neden olur. ‹nterlökinler, TNF-α, TGF-β gibi psoriasis
fliddeti-ne etkili sitokinlerin sal›n›m›n› uyar›r8 , 1 1. Epidemiyolojik
çal›flma-larda psoriasis ile sigara içicili¤i aras›nda iliflki oldu¤u ve psori-asislilerde sigara al›flkanl›¤›n›n normal popülasyondan fazla
ol-du¤u tespit edilmifltir4 , 8 , 1 1. Fortes ve ark.lar›n›n çal›flmas›nda 818
psoriasisli hastadan %65’inin sigara içti¤i, oran›n kad›nlarda %50 erkeklerde ise %75 oldu¤u; günde 20’den fazla sigara içen-lerde fliddetli psoriasis geliflme riskinin 10 kat artt›¤›
gösterilmifl-t i r1 1. Bu çal›flmalarda sigara al›flkanl›¤›n›n; psoriasisin kronik
sey-rinin ve yaflam kalitesine olumsuz etkisinin do¤al sonucu olarak ortaya ç›km›fl olmas› olas›l›¤›na da dikkat çekilmektedir. ‹n f e k s i y o n l a r : Psoriasisli hastalarda infeksiyon s›kl›¤›
konusun-da çeliflkili veriler bulunmaktad›r1 4 , 2 0. Lindegard ve ark.lar›2 0p
o-pülasyon bazl› çal›flmada 7 y›l boyunca izledikleri 372 psoriasis-li hastada viral enfeksiyonlar ve pnomoninin s›kl›¤›nda art›fl
belirlemifllerdir. Henseler ve ark.lar›1 3 ise psoriasisde kutanöz
infeksiyonlara dirençlilik oldu¤unu bildirmifltir. Psoriasis plak-lar›nda keratinositlerde antibakteriyel protein sekresyonunu
artt›ran bir sitokin profilinin bulundu¤u belirtilmektedir1 4.
Yaflam kalitesine etki ve depresyon: Psoriasis kronik seyri, sü-rekli ilgi istemesi, flifa sa¤lanamamas›, devaml› kafl›nt›, a¤r›, ka-namal› lezyonlar, ataklar›n beklenmedik zamanlarda olmas›, tedaviye uyum hallerinde bile atak geliflebilmesi nedeniyle ya-flam kalitesini olumsuz etkiler. Bu nedenle psoriasisli hastalar-da depresyon gibi psikiyatrik bozukluklar normal popülasyona oranla daha s›k ortaya ç›kmaktad›r. Bir çal›flmada 265 olgunun
%32’sinde depresyon tespit edilmifltir2 1. Depresyonun
hastal›-¤›n tedavisini olumsuz etkiledi¤i, alkol kullan›m› e¤ilimine ne-den oldu¤u ve kardiyovasküler hastal›k için risk oluflturdu¤u d ü fl ü n ü l m e k t e d i r1 4 , 2 1 , 2 2.
Alkol: Psoriasis kiflinin d›fl görünüflünü, psikososyal durumunu, kiflisel iliflkilerini ve günlük aktivitelerini etkiledi¤inden, ayr›ca fliddetli hastal›kta ise fonksiyonel kay›plar ve tedavilerle iliflkili sistem sorunlar› nedeniyle hastalar, devaml› olarak hastal›klar› ile bafl etme mekanizmalar› gelifltirmek zorundad›rlar. Bu me-kanizmalar› gelifltirmede baflar›l› olamayan hastalarda alkol kullan›m›na yatk›nl›k ortaya ç›kabilmektedir. Gupta ve
ark.la-r ›13alkol kullan›m oran›n› psoriasisli olgular aras›nda %18,
de-r i hastal›¤› bulunan di¤ede-r gde-ruplade-rda %2 ode-ran›nda belide-rlemifllede-r- belirlemifller-dir. Bir çal›flmada ise psoriasisli olgular›n %17-30’u de¤iflik
de-recelerde alkol problemleri oldu¤unu belirtmifllerdir2 4. Alkol
kullan›m›n›n psoriasis seyrini ve tedavilerini olumsuz etkiledi¤i
ve mortalite riskini art›rd›¤› bilinmektedir2 5.
K a y n a k l a r
1. Gisondi P, Tessari G, Conti A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case-control study. Br J Dermatol 2007;157:68-73.
2. Christophers E: Comorbidities in psoriasis.Clin Dermatol 2 0 0 7 ; 2 5 : 5 2 9 - 3 4 .
3. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe pso-riasis. Arch Dermatol Res 2006;298:321-8.
4. Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, et al. Impact of obezity and smoking on psoriasis presentation and management. Arch Der-matol 2005;141:1527-34.
5. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A: Obezity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obezity. J Am Acad Derma-tol 2007;56:901-16.
6. Sterry W, Strober BE, Menter A: Obezity in psoriasis: the metabo-lic, clinical and therapeutic implications. Report of an interdiscip-linary conference and review. Br J Dermatol 2007;157:649-55. 7. Hamminga EA, van der Lely AJ, Neumann HA, et al.: Chronic
inf-lammation in psoriasis and obezity: implications for therapy. Med Hypotheses 2006;67:768-73.
8. Naldi L, Chatenoud L, Linder D, et al. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: re-sults from an Italian case-control study. J Invest Dermatol 2 0 0 5 ; 1 2 5 : 6 1 - 7 .
9. Neimann AL, Shin DB, Wang X, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
1 0. S a k a i R, Matsui S, Fukushima M, et al. Prognostic factor analysis for plaque psoriasis. Dermatology 2005;211:103-6.
1 1. Fortes C, Mastroeni S, Leffondre K, et al.: Relationship between smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Dermatol 2 0 0 5 ; 1 4 1 : 1 5 8 0 - 4 .
1 2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S, et al. Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pustulo-sis. J Invest Dermatol 2003;120:627-32 .
13 . Henseler T, Christophers E: Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad Dermatol 1 9 9 5 ; 3 2 : 9 8 2 - 6 .
1 4. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, et al. National psoriasis fo-undation. Clinical consensus on psoriasis comorbidities and re-commendations for screening. J Am Acad Dermatol 2008;58:1031-42.
1 5. Wakkee M, Thio HB, Prens EP, et al. Unfavorable cardiovascular risk profiles in untreated and treated psoriasis patients.Atherosc-lerosis 2007;190:1-9.
1 6. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. The risk of mortality in pa-tients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493-9.
1 7. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH: Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen)and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA Follow-Up Study. N Engl J Med 1 9 9 7 ; 1 0 : 1 0 4 1 - 5 .
1 8. Stern RS: PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in associ-ation with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61.
1 9. Dreiher J, Weitzman D, Shapiro J, et al. Psoriasis and chronic obs-tructive pulmonary disease: a case-control study.Br J Dermatol 2008;159:956-60.
2 0. Lindegård B: Diseases associated with psoriasis in a general popu-lation of 159,200 middle-aged, urban, native Swedes. Dermatolo-gica 1986;172:298-304.
2 1. Schmitt JM, Ford DE: Role of depression in quality of life for pati-ents with psoriasis. Dermatology 2007;215:17-27.
2 2. Gupta MA, Gupta AK: Psoriasis and sex: a study of moderately to severely affected patients. Int J Dermatol 1997;36:259-262. 2 3. Gupta MA, Gupta AK: Psychodermatology: an update. J Am Acad
Dermatol 1996;34:1030-46.
24- Kirby B, Richards HL, Mason DL, et al. Alcohol consumption and psychological distress in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2 0 0 8 ; 1 5 8 : 1 3 8 - 4 0 .
2 5. Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E: Excess mortality related to al-cohol and smoking among hospital-treated patients with psoriasis. Arch Dermatol 1999;135:1490-3. w w w . t u r k d e r m . o r g . t r Gülekon ve ark. Psoriasis ve Komorbiditeler T ü r k d e r m 2 0 08; 42 Özel Say› 2: 23-5
