Vad är nytt?

(1)

Blodsockerbehandling Typ 2 Diabetes Vad är nytt?

Socialstyrelsens uppdatering av Nationella Riktlinjer 2017 Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 4:2017

Sonia Bertogna

Specialist i Allmänmedicin Stadsvikens HC Expertgrupp Diabetes

(2)

Huvudbudskap

• Behandla nydiagnostiserad typ-2 diabetes intensivt

• Intervention av levnadsvanor utgör grunden

• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara

individualiserad och med hänsyn till patientens förutsättningar och samsjuklighet

• Målet för HbA1c anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet

• Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med

patienten

(3)

Intervention av levnadsvanor

• Viktreduktion vid övervikt och fetma genom minskat kaloriintag samt daglig fysisk aktivitet

• Vid övervikt och fetma: viktnedgång på minst 5%

• Kost med hypokalorisk diet oavsett komposition av makronutrienter har effekt på såväl HbA1c som övervikt

• Kost: på kort sikt har kostens sammansättning mindre betydelse men på längre sikt har medelhavsdiet bäst vetenskapligt stöd för effekter på kardiovaskulära riskfaktorer

• Rökstopp

(4)

Intervention av levnadsvanor

• Alkohol i begränsad mängd påverkar inte glukoskontroll negativt , men risk för viktuppgång och hypoglykemier

• Fysisk aktivitet: viktstabilitet, ökar insulinkänslighet och basal metabolism samt positiva effekter på kardiovaskulära

riskfaktorer. Minst 150 minuter per vecka.

(5)

Huvudbudskap

• Fastställ diagnosen och ge tydliga besked

• Typ 2 eller Typ 1? LADA? MODY? Sekundär diabetes?

• I tveksamma fall vid åldersgränser, normalvikt, återkommande hypoglykemier på låg insulindos: Kolla C-peptid och antikroppar mot ö-celler (GAD-ak och IA2-ak)

• Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid typ 2 diabetes? Insulinresistens? Insulinbrist? Båda?

• Lär känna din patient! Samsjukligheter, psykosocial situation, inställning till sjukdomen och livstilförändringar mm

• Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll. Läkemedel?

Hypertyreos? Hyperkortisolism? Alkohol (kontrollera Peth?)

(6)

(7)

Olika typer diabetes hos vuxna

• ANDIS ( All New Diabetics In Scania)

• Start 2008 av Leif Groop

• Register av alla nydiagnostiserade upp till 1 år i Skåne

• N=14652

• Cluster analys av ca 9000 patienter

• Variabler: GADA, HbA1c vid diagnos, BMI, ålder vid diagnos,

HOMA2-B(insulinproduktion) och HOMA2-IR(insulinresistens)

(8)

SAID Grav

autoimmune diabetes ^{(GADA +)} 6,4%

SIDD Allvarlig insulinbrist

(GADA neg)

17,5%

MARD Moderat

åldersrelaterad 39%

SIRD Kraftigt

insulinresistent 15,3%

MOD Moderat fetma- relaterad 21,6%

HbA1c 80 102 50 54 58

BMI 27 29 28 34 36

Ålder 50 57 67 65 49

HOMA2 B 57 48 87 150 95

HOMA2 IR 2,2 2,6 5,5 3,4

Komplikationer

Retinopati Få Nefropati Få

Olika diabetes typer hos vuxna. Ny klassifikation?

ANDIS 9000 nydebuterade

(9)

Målvärde för glukoskontroll:

Information från Läkemedelsverket 4:2017

Patient HbA1c-mål

(Medel-P-glukos)

Kommentar

Nydiagnostiserad patient ( 5-10 år).

Optimal kontroll för att minimera risken för komplikationer

Hos patienter med längre duration och utan samsjuklighet < 52 om detta kan nås utan biverkningar/hypoglykemi

42-52

(7-8,4)

Värden i det nedre intervallet (42-48) bör eftersträvas hos pat med:

• 50-55 år eller yngre

• Inga andra komplicerande faktorer/samsjuklighet

• Behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk

Patient med längre duration och /eller hjärtkärlsjukdom samt problem att uppnå lägre målvärden pga biverkningar eller hypo.

53-69

(8,5-10,9)

Värden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med:

• Ålder > 80 år

• Allvarlig hypoglykemiproblematik

• Manifest hjärt-kärlsjukdom

Skör patient HbA1c-mål bör inte

användas

Svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad bör behandlingen inriktas på att undvika symtom på hyper och hypoglykemi samt malnutrition.

(10)

Generiskt namn

Produktnamn Verkningsmekanism Biverkning

Metformin ^Metformin Metformin, Glucophage

Ökar insulinkänslighet med ökat upptag glu i muskelceller och fett

Minskar nyproduktion glu i levern

Förmodligen ökar glukosupptaget i tarmen och ökar serum nivåer GLP-1, påverkar blodfetter, trombogenes, fibrinolys

25% :Illamående, lösare avföring, ökad gasbildning 5%: intolerans

Lactatacidos

Påverkar Vitamin B12 absorption

SU Glibenklamid

Glipizid Glimepiride

Daonil Mindiab Amaryl

Stimulerar insulinfrisättning Hypoglykemi viktuppgång

Metaglinider Repaglinide Repaglinide, NovoNorm

Stimulerar insulinfrisättning Hypoglykemi Viktuppgång

Glitazoner Pioglitazon Pioglitazon, Actos Ökar insulinkänslighet med ökat glukosupptag i cellerna och minskar glukoneogenes. Effekt efter 1-2 mån

Viktuppgång,

vätskeretention, ödem, hjärtsvikt

Ökad frakturrisk hos kvinnor

Risk för blåscancer

Alfa-glukosidas- hämmare

Akarbos Glucobay Fördröjer glukosupptaget i tarmen GI-biverkningar

(11)

Generiskt namn Produktnamn Verknings- mekanism

Biverkningar

SGLT-2-hämmare Empagliflozin Kanagliflozin Dapagliflozin

Jardiance Invokana Forxiga

Hämmar

reabsorptionen av glukos i njuren Sänker BT

Törst, större urinmängd Nasofaryngit

Genitala candidainfektioner Euglykemisk ketoacidos Liten ökning av

tåamputationer och frakturer (kanagliflozin)

Hypoglykemi?

GLP-1-RA

(direkt aktivering av receptor för GLP-1)

Liraglutide Exenatide Lixisenatide Dulaglitide

Victoza

Byetta, Bydureon Lyxumia

Trulicity

Ökar glukosberoende insulinfrisättning och minskar

glukagonfrisättning Fördröjer

magsäckstömning Minskar aptit

Illamående, kräkningar och diarré (brukar försvinna efter ett par veckor)

Risk för pankreatit

DPP-4-hämmare

(hämning av nedbrytning av kroppseget GLP-1)

Linagliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin

Trajenta Onglyza Januvia Galvus

Inga kända

Saxagliptin ökar risk för hjärtsvikt

(12)

Glukossänkande läkemedel: effekt och egenskaper

:

Läkemedelsgrupp HbA1c Effekt på

vikt

Risk för hypoglykemi

Vid nedsatt njurfunktion?

GFR < 30 ml/min

Riskreduktion för CVD/mortalitet

Metformin ↓↓ → ^Nej CVD, mortalitet

SU ↓↓ ↑ ↑ ^Nej

Repaglinid ↓↓ ↑ ↑ Försiktighet

Acarbos ↓ → ^Nej

Glitazoner(pioglitazon) ↓↓ ↑ Försiktighet CVD* (dock ökad risk för

hjärtsvikt)

DPP-4-hämmare ↓(↓) → ^Ja

GLP-1-receptoragonist ↓↓ ↓ ^Nej CVD, mortalitet(liraglutid

SGLT-2-hämmare ↓↓ ↓ ^Nej CVD, mortalitet**(empa-

och kanagliflozin

Insulin ↓↓↓ ↑ ↑↑ ^Ja

(13)

Socialstyrelsens rekommenderade prioritet / kostnad

Läkemedel Prio som

monoterapi

Prio som tillägg till metformin

Kostnad

Metformin 1 ↑

SU 4 4 ↑

SGLT-2-hämmare 3 vid manifest hjärt- kärlsjukdom

3 vid manifest hjärt- kärlsjukdom

↑↑↑

7 utan hjärt-kärlsjukdom 5 utan hjärt-kärlsjukdom

GLP-1-RA 3 vid manifest hjärt-kärl- sjukdom

3 vid manifest hjärt- kärlsjukdom

↑↑↑↑

7 utan hjärt-kärlsjukdom 5 utan hjärt-kärlsjukdom

DPP-4-hämmare 7 5 ↑↑↑

Akarbos 9 9 ↑↑

Glitazoner 10 10 ↑

Insulin 3 ↑↑↑

(14)

Huvudbudskap

• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2 diabetes och bör inledas vid anslutning till diagnos samt fortgå så länge

kontraindikationer inte finns. Även 500mg/dag ger effekt och kardiovaskulärt skydd.

• Vid diagnos om glu > 20 mmol/l eller symtom kan insulin behövas.

• Om patienten inte når sitt målvärde under 3(-6) månader, läggs ett läkemedel till utifrån det som är lämpligaste för patienten.

• De flesta läkemedel kan kombineras men inte DPP-4 hämmare och GLP-1 receptoragonister då de har samma verkningsmekanismer.

• SU och långverkande insulin kan undantagsvis kombineras men större risk för hypoglykemi och viktuppgång

(15)

Val av glukossänkande läkemedel:

Metformin är förstahandsval och utgör behandling om kontraindikation inte föreligger

Typ 2 diabetes och samtidigt

Lämpligt val som tillägg eller alternativ till

metformin

Kan övervägas som tillägg el alternativ till metformin

Tveksamt/

olämpligt läkemedelsval

Kommentar

Symtomgivande hyperglykemi

Insulin Omprövas när stabil, god glykemisk

kontroll uppnåtts

Manifest

hjärtkärlsjukdom

Empagliflozin Kanagliflozin Liraglutid

Pioglitazon

DPP-4-hämmare Insulin

Empa-, Kana-, liraglutid och pioglitazon har visat KV fördel jämfört med placebo.

För pio, sekundärt mått, tolkas med försiktighet och är kontraindicerat vid hjärtsvikt.

DPP-4-häm och GLP-1RA lixisenatid är kardiovaskulärt neutrala

Hjärtsvikt Empagliflozin Kanagliflozin

Samtliga LM med

undantag för pioglitazon och saxaglipitin

Pioglitazon Saxagliiptin

SGLT-2 hämmare diuretisk effekt

Men ska användas med försiktighet hos patienter med risk för fotgangrän.

(16)

Val av glukossänkande läkemedel:

Lämpligt val som tillägg eller alternativ till metformin

Tveksamt/

olämpliigt läkemedelsval

Kommentar

Bristande

insulinproduktion med ogynnsam viktnedgång och höga glu-värden

Insulin Övriga Överväg annan diagnos

(typ-1, pankreasinsuff.) Kolla C-peptid och ev Ö- celler antikroppar

Uttalad fetma GLP-1-RA

SGLT-2-hämmare Akarbos

DPP-4-hämmare Insulin SU

Metaglinider Pioglitazon

För höga doser insulin i förhållande till BMI

Pioglitazon DPP-4-hämmare Pioglitazon lämpligt för

pat med insulinresistens utan fetma om ingen kontraindikation

Behov av särskild hänsyn till risk för hypoglykemi

Samtliga utom insulin, SU och metaglinider

Insulin SU

Metaglinider

(17)

Val av glukossänkande läkemedel:

Lämpligt val som tillägg eller alternativ till

metformin

Tveksamt/

olämpliigt läkemedelsval

Kommentar

Nedsatt njurfunktion ( GFR < 60 ml/min) Metfomin

kontraindicerad vid GFR

< 30ml/min

DPP-4-hämmare Insulin

Metaglinider Pioglitazon

Övriga

Pioglitazon vid mycket nedsatt njurfunktion

OBS ev dosjustering Pioglitazon risk för

vätskeretention och hjärtsvikt

Steroidbehandling i dos som påverkar

blodsockret

Insulin När dosökning av ordinerad

glukossänkande är otillräckligt

Behandling med antipsykotiska läkemedel

Läkemedel med viktreducerande eller viktneutrala egenskaper

SU Veckoberedning av GLP-1-RA

kan ge ökad följsamhet till behandling

(18)

INSULINBEHANDLING

• Patienten bör få basal information om behandling med insulin samt klara egenmätning av blodsockret

• Vid förhöjt fastglukos: NPH-insulin till natten ( Kl 21-22). Dos: 0,1-0,2 E/kg som höjs med 2-4 E varannan dag tills att F-glu nått 5-8 momol/mol

• Vid postprandiell glukosstegring gör man en helhetsbedömning av

patientens situation, överväga andra glukossänkande läkemedel ska prövas innan patienten ordineras insulin

• Vid postprandiell glukosstegring måltidsinsulin och mix-insulin har likvärdig effekt på HbA1c

• Om NPH-insulin orsakar nattliga hypoglykemier och metabolt mål inte uppnås vid dosreducering kan långverkande insulinanaloger (glargin, detemir) övervägas

(19)

Fetmakirurgi

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI

> 40 kg/m2) (prioritet 4).

Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (prioritet 5).

Hälso-och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling

• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 30–35 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (FoU).

(20)

Fetmakirurgi

•

Reducerar vikten med 25% upp till 5 år

• Efter 10 år år kvarstår viktminskning ca 16-25%

• Operationskomplikationer 1-2%

• Krav för förberedelse

• Behov av vitamintillskott

• Behov av korrigerande kirurgi

SBertogna

(21)