Värdering av lipider vid diabetes

Värdering av lipider vid diabetes

Riskvärdering och behandlingsindikation

Mats Eliasson

Kroniska komplikationer

Typ 1- och typ 2-diabetes

• Makroangiopati

* Kranskärlssjukdom

* Ischemiskt stroke

* Perifer artärsjukdom

• Mikroangiopati

* Retinopati

* Nefropati

* Neuropati

Mortalitet fördubblad

Ateroskleros vid diabetes

• Risken för kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom är ökad 2-3 gånger

• Riskökningen större hos kvinnor

• Minskad död i infarkt och stroke viktigaste orsaken till ökad prevalens av diabetes

• Gapet i överlevnad efter infarkt och stroke mellan diabetiker och icke-diabetiker kvarstår fortfarande

• Andra mekanismer, t ex inlagring av advanced glycation end-products (AGE´s)

Kardiovaskulär prevention

• Viktigaste insatsen i diabetesvården!

• Kontroll av lipidrubbning och hypertoni

• Rökstopp, mindre bukfetma och ökad fysisk aktivitet

• Behandling av hypertoni och dyslipidemi kan lättare leda till uppsatta mål än enbart behandling av hyperglykemin

• Betydligt större effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet än förbättrad glukoskontroll, speciellt hos typ 2 patienter

• ”The aggresive management of cardiovascular risk factors is likely to have even greater benefits [..än förbättrad metabol kontroll].

EASD/ADA

• Riskmotorn https://www.ndr.nu/#/risk

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation

2014

NDR:s riskmotor

• Risk att insjukna o/e att dö i hjärtkärlsjukdom inom 5 år

• Mycket hög risk; >= 20 %

• Hög risk; 8-20 %

• Måttlig risk 2-8%

• Låg risk <2%

Begränsningar

• För typ 1 mellan 30 och 65 års ålder

• För typ 2 mellan 30 och 75 års ålder

• Enbart för de som inte har haft stroke eller hjärtinfarkt/angina (”primärprevention”)

• För unga patienter bör risken också skattas, t ex, vid 50- eller 60 årsålder, annars

underskattas livstidsrisken

Vad påverkar risk?

• Ålder

• Sjukdomsduration

• Kön

• Högt (LDL)-kolesterol, lågt HDL

• Högt blodtryck

• Rökning

• Långvarigt högt glukos (Hba1c)

• Njurskada (makroalbuminuri)

Opåverkbara

Typ 1-diabetes

Typ 1

Ålder Kön Duration Hba1c SBT Kol HDL Rökning Makroalb CVD 5-årsrisk Grupp Risk

40 M 17 63 135 5,1 1,2 N N N 2% Låg <1%

40 M 30 70 135 6 1 J N N 7% Måttlig 1-5%

50 M 30 70 140 6 1 j N J 16% Hög risk 5-10%

60 M 30 70 140 6 1 J N J 25% Mycket hög risk >10%

60 M 40 70 140 4 1 J N J 26% Mycket hög risk >10%

60 M 40 70 140 3,3 1 J N J 23% Mycket hög risk >10%

Typ 2-diabetes

Ålder Kön Duration Hba1c SBT Kol HDL

Rök- ning

Makro-

albuminuri CVD

Mikro- alb

Förmaks-

flimmer BMI 5-årsrisk Grupp

70 M 7 61 135 5 1 N N N N N 28 15% Hög risk

70 M 7 61 140 6 1 J N N N N 28 22% Mycket hög risk

70 M 7 61 140 4 1 J N N J N 28 22% Mycket hög risk

70 M 7 61 140 3,3 1 J N N J N 28 20% Hög risk

5-års risk vid normala riskfaktorer

” Normal absolut risk anges som den risk som samma person haft om målvärdena för de modifierbara riskfaktorerna hade uppnåtts.”

Dessa målvärden är:

• HbA1c 53 mmol/mol,

• Systoliskt blodtryck 130 mmHg

• Kolesterol 4,4 mmol/l

• HDL kolesterol 1,1 mmol/l

• BMI 25 kg/m²

• Frånvaro av albuminuri

Modifierbar risk

• Modifierbar andel av totala 5-års risken

• Modifierbar riskandel är skillnaden mellan den beräknade totala absoluta 5-årsrisken och den normala risken.

• Riskfaktorer som går att påverka

Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning

Måttlig risk

– Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand

Mycket hög risk och hög risk

– Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas

Tänk på att:

–

läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk

–

kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

Behandling av hyperlipidemi

–

Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion)

–

Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas, framförallt vid hög eller

–

Individanpassad

–

Viktigt att patienten är delaktig!

–

Överväg om hög ålder, kort förväntad överlevnad talar mot behandling

Lipidsänkande läkemedel

• Läkemedelsklasser:

– Statiner

– Fibrater

– Kolesterolabsorptionshämmare

– Gallsyrabindare (resiner)

• Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett lipidnivå

• Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare – begränsad roll i kardiovaskulär prevention

Statiner

• Sänker LDL och TG, kan höja HDL

• Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor

• Varje sänkning av LDL med 1 mmol/l minskar risken för insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom med 25%

• T ex atorvastatin 40 mg sänker LDL > 50%, minst 2 mmol/l vilket leder till en halverad risk

• Samma indikation för äldre som för yngre

• Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

Lipidbehandling

• Rekommendationer

• Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda personer med diabetes

och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom intensiv behandling med statiner (prioritet 1)

• erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 2).

• Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 5).

Statinval och doser

Risknivå Behandlingsmodell Rekommenderat preparat och dos Måttlig Ändrade levandsvanor eller

standardiserad statinbehandling

Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg

Hög Standardiserad

statinbehandling Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg Mycket hög Intensiv statinbehandling Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg

Önskvärda LDL-nivåer

Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål.

Måldos är lika relevant!

Vid mycket hög risk

•

LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol

Vid hög risk

•

Lipidbehandling

• Bättre glukoskontroll ger lägre kolesterol, LDL och triglycerider

• Bra Hba1c, lågt blodtryck, utan mikroalbuminuri = liten risk

• Lång duration, albuminuri, rökning, övervikt, lågt HDL (<1)

• Vid känd hjärtkärlsjukdom – handläggning enligt nationella riktlinjer för sekundärprofylax

• Tänk på att förlänga ”tidshorisonten” vid typ 1 diabetes vid beslut om statiner

• Börja med atorvastatin 20 mg vid måttlig till hög risk, 40 mg vid mycket hög risk

Lipidbehandling 2

• Följ upp lipider på 2-3 månader

• Syfte att kontrollera compliance och om man når målområde – oftast LDL under 2,5 mmol/l

• Vid måldos t ex 40 mg atorvastatin ger lipidmätningen uppfattning om rimlig sänkning av LDL (sikta mot halvering)

• Trappa upp atorvastatin vb till 80 mg

• Vb tillägg ezetimib som till tillägg eller byte till rosuvastatin

Lipidsänkande behandling, uppföljning

–

Delaktig och välinformerad patient är A och O

–

Kontrollera lipider efter 2-3 månader

–

Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos

–

Tänk på interaktionsrisken

Statinbiverkningar

Transaminasstegring och muskelvärk vanligast

•

• Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta

•

Ett fall per 10 000 behandlingsår

• Liten ökad risk intracerebrala blödningar

Statin-associerade muskelsymtom (SAMS)

• I dubbelblinda studier är muskelsymtom inte ökade vid statinbehandling jämfört med placebo, men benägna personer kan ha sållats bort före studiestart (”run-in”)

• I vardaglig vård rapporteras muskelsymtom i 5-10%

• Dosberoende och ökar vid interaktion med andra läkemedel

• Skatta sannolikheten för ett kausalt samband (orsakssamband) med skattningssystemet SAMS

https://janusinfo.se/nyheter/tidningenevidens/nr52017temainfektioner/5/blanddebastalakemedlenviharformindreanenkr onaperdag.5.710ed317161746d805221b59.html

Vid misstanke om SAMS

• Två-fyra veckors utsättning (wash-out)

• Om symtomen kvarstår – återinsätt samma statin i tidigare dos

• Vid minskande symtom – återinsätt samma statin i reducerad dos eller annan statin i startdos

• Vid återkomst av symtom - endera lågdos av högpotent statin(oftast rosuvastatin) eller intermittent dos av högpotent statin (2-3 gånger per vecka)

Källa:

Viktigare att patienten får sin

lipidsänkare än vilken dos,

preparat eller uppnått värde!