Behandling vid KOL

Behandling vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Sami Sawalha, ST-läkare Lung- och Allergisektionen

Sunderby sjukhus

Doktorand OLIN-studierna

Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin

DIVISION

Närsjukvård

Läkemedelsverkets och socialstyrelsens rekommendationer för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

publicerades hösten 2015

Agenda

Baserat på nuvarande rekommendationer

Icke farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling

Symtomreduktion

Riskreduktion

Ko-morbida tillstånd

DIVISION

Närsjukvård

Icke-farmakologisk behandling

Rökavvänjning

Fysisk aktivitet och träning

– Ledarstyrd konditions- och styrketräning – Energibesparande arbetssät

Patientutbildning

– Interprofessionell samverkan

Nutrition

Patientutbildning

Med fördel multidiciplinärt!

Information om sjukdomen och läkemedel

mekanismen bakom dyspné, förväntad behandlingseffekt

Andningsteknik - sekretmobilisering

Inhalationsteknik

Strategi vid exacerbationer, dyspné/ångest

Fördelar med fysisk träning/aktivitet

energibesparande arbetssät

Nutritionsbehandling

BMI<22

Skriftlig behandlingsplan

DIVISION

Närsjukvård

Rökstopp

• Sjukvårdens mest

kostnadseffektiva insats ?

• Motiverande samtal

• Ångest, depression, psykosociala faktorer

• Farmakologisk behandling

– Nikotinersätningsmedel – Vareniklin

– Bupropion Mer kvinnor

försäter röka

Farmakologisk behandling

Inhalationsbehandling

Ordinationsföljsamhet

Pulverinhalator

Inhalationsaerosol

Spacer

Inhalationsteknik

Träna!

Bristande inhalationsteknik medför ofrivillig bristande

följsamhet till medicinering

DIVISION

Närsjukvård

Behandlingsmål

• Symtomreduktion

– Minska hosta och dyspné

– Öka ansträngningstolerans och livskvalitet – Förbätra lungfunktion

• Riskreduktion

– Minska sjukdomsprogress

– Förebygga och behandla exacerbationer

– Minska mortalitet

Underhållsbehandling

Terapival styrs av

Symtombild (CAT, CCQ, mMRC) Exacerbationsbenägenhet

Spirometrisk klassifikation

(En steg mot individualiserad behandling)

DIVISION

Närsjukvård

Väl validerade symtomskalor

CAT, CCQ + mMRC

mMRCmMRC

http://www.catestonline.org/english/index_

Sweden.htm

http://slmf.se/kol/niva-3/ccq-livskvalite-instrument-vid-kol/

http://www.fysioterapeuterna.se/Global/Professionsutveckling/Fysioterapi _2015/utbildningsdag/8-riktlinjer-praktiken/mMRC-skalan.pdf

Läkemedelsgrupper

• SABAShort Acting B2-Agonist

• LABA Long Acting B2-Agonist

– Långverkande b2-stimulerare

• SAMA Short Acting Muscarin Agonist

– Kortverkande antikolinergikum

• LAMA Long Acting Muscarin Agonist

– Långverkande antikolinergikum

• ICS Inhaled CorticoStereoids

– Inhalationsstereoid

• Roflumilast

DIVISION

Närsjukvård

www.lakemedelsverket.se

Långverkande antikolinergika (LAMA)

Indikation först vid FEV₁< 50% pred., eller FEV₁ > 50 + symtom +/- exacerbationer

• Monoterap eller i kombination med LABA

• Förbättrar livskvalitet, minskar dyspné

• Minskar antal svåra exacerbationer (ffa tiotropium)

• Endast en liten ökning i FEV₁

• Ej påvisad effekt på mortalitet

DIVISION

Närsjukvård

Långverkande beta-2-agonister (LABA)

- indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag)

- vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fast kombinationer med LAMA eller ICS)

• Först vid FEV₁< 50% pred., eller FEV₁ > 50 + symtom +/- exacerbationer

• Monoterapi eller i kombination med LAMA

LAMA är bättre än LABA vid exacerbationer.

LABA, (indakaterol) är bättre än LAMA vid dyspné, för livskvalitet.

Ingen effekt på mortalitet.

LAMA, LABA: utvärdering med symtomskalor, sätta ut om ingen förbättring.

Inhalation steroider (ICS)

• Minskar exacerbationsfrekvens, OBS!! ALLTID i kombination med LABA

•ICS i monoterapi har inte någon plats i behandling av KOL

• Vid exacerbationer, trots LAMA/LABA,

–FEV₁ reversibilitet är ej ovanligt vid KOL, SABA kan vara indicerat

–Men! FEV₁ reversibilitet i sig utgör EJ indikation för ICS

–Risk för för pneumoni vid ICS

DIVISION

Närsjukvård

Roflumilast

• Vid svår KOL med kronisk bronkit, exacerbationer trots behandling med LAMA/LABA med eller utan ICS.

• Endast mot risk för exacerbationer, nästan ingen effekt mot dyspne

• Biverkningar från GIT är vanliga, LM intolerans

Bakteriella exacerbationer

• Vid ökad produktion av missfärgat sputum

–Antibiotika, steroider

–sputum odling

• Upprepande infektioner

 Odla, pseudomonas?, HRCT- bronkiektasier- fysioterapeut för slemmobilisering

långtidsbehandling med makrolider i hos selekterade patienter (specialistfall)

• Kortison per oralt: minskar risk för behandlingsvikt av exacerbationer,

–4-5 dagars behandling med hög dos lika effektiv som 10 dagars behandling

DIVISION

Närsjukvård

Behandling av komorbida tillstånd

• Kardiovaskulär sjukdom, vanligaste komorbida tillstånden

• Osteoporos

• Gastroesofageal reflux- komplex tillstånd

• Diabetes

• Ångest, depression

Identifiera!

Behandla enligt gängse riktlinjer!

KOL - ett heterogent syndrom

• Olika fenotyper ger möjligheter till individanpassad behandling

• Kronisk bronkit i sig ger risk för exacerbationer och ökad dödlighet,

– viktig riskfaktor hos individer med KOL

• Astmatiker som röker och utvecklar KOL är en potentiell fenotyp (ACOS)

–eosinofili i sputum eller i blodet predikterar respons för IL-5

– NO i utandning luft- predikterar respons för ICS

• 50% av rökare utvecklar KOL, men KOL kan också förekomma hos icke-rökare

DIVISION

Närsjukvård

Sammanfattning

• Icke-farmakologisk behandling

– Rökstopp!!

– Patientutbildning, kost, fysisk aktivitet, mm

• Farmakologisk behandling

– Symtomlindring

– Förebygga exacerbationer

– Val av device, träna/kontroll av inhalationsteknik

• Komorbida tillstånd

– Identifiera och behandla enligt gängse riktlinjer