Revisionsrapport
Bedömning om egenvård
Norrbottens läns landsting
Hans Rinander Certifierad kommunal revisor
Maria Strömbäck Revisionskonsult Januari 2015
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1. Bakgrund, uppdrag ... 1
1.2. Väsentlighet och risk ... 2
1.3. Uppdrag ... 2
1.4. Begreppet egenvård kan ha olika betydelser ... 2
2. Syfte, granskningsmål och revisionskriterier ... 4
3. Revisionsmetod ... 5
4. Avgränsning ... 6
5. Resultat ... 7
5.1. Landstingslokala styrdokument och rutinbeskrivningar ... 7
5.2. Följsamhet till egenvårdsförfattning ... 9
5.2.1. Bedömning av egenvård ... 9
5.2.2. Dokumentation av egenvård - bedömning ... 12
5.2.3. Information till patienten ... 13
5.2.4. Uppföljning och omprövning ... 13
5.2.5. Planering av egenvård ... 15
5.2.6. Dokumentation av egenvård ... 16
5.2.7. Avvikelserapportering ... 17
6. Sammanfattande revisionell bedömning... 18 Bilaga Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2009:6 Bedömning av om en hälso- och
sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård
1. Inledning
1.1. Bakgrund, uppdrag
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om bedömning om en hälso- och
sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6, Bilaga, med ändringar SOSFS 2012:10 och 2011:23).
Med egenvård menas i detta sammanhang en hälso- och sjukvårdsåtgärd som en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person själv kan utföra eller utföra med hjälp av någon annan.
Syftet med förskriften är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och
sjukvården vid egenvårdsbedömningar och att sådana bedömningar ska utgå från vad som är patientsäkert i varje enskilt fall. Den egenvård som den enskilde utför själv, eller med hjälp av någon annan (inklusive socialförvaltning efter
biståndsbeslut), räknas inte som hälso- och sjukvård och omfattas därför inte av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Däremot är hälso- och sjukvårdens bedömning, planering och uppföljning av egenvården att betraktas som hälso- och sjukvård.
Ett sätt att skilja på hälso- och sjukvård och egenvård är att bedöma om åtgärden kräver medicinskt utbildad personal. Om det krävs sådan personal är det fråga om hälso- och sjukvård och då omfattas den av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Den behandlande legitimerande yrkesutövaren ska inom sitt ansvarsområde bedöma om en hälso- och sjukvårdsåtgärd för en person kan utföras som egenvård. Det är alltså hälso- och sjukvården som bestämmer vilken åtgärd som kan utföras som egenvård i varje enskilt fall.
Figur 1. Flödesschema för bedömning och utförande av egenvård
Enligt föreskriften innebär egenvård också att bedöma om en patient själv eller med hjälp av någon annan kan sköta sina läkemedel som egenvård. Det är den som förskriver läkemedel som är ansvarig för att en egenvårdsbedömning görs i det sammanhanget.
Egenvårdsbedömningen, planeringen samt uppföljningen och eventuell omprövning ska dokumenteras i patientjournalen.
Enligt föreskriften ska varje vårdgivare ge direktiv och säkerställa att
verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård. Vårdgivaren får överlämna ansvaret att fastställa rutinerna till verksamhetschef.
1.2. Väsentlighet och risk
Det är väsentligt att ansvarig legitimerad personal gör rätt bedömning när det gäller egenvård som motsvarar patientens individuella fysiska och sociala förutsättningar och behov. Annars kan patientsäkerheten äventyras.
Det finns en risk att denna bedömning sker slentrianmässigt och med en
dokumentation som är bristfällig. Enligt en uppföljning av egenvården i landsting, regioner och kommuner ”Egenvård, Socialstyrelsen skärper tonen” (power point, mas-ccn.org,2009) anges att dagens rutiner för egenvård innehåller brister ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det gäller i alla delarna av rutinerna för egenvård, allt ifrån bedömning, planering, samverkan samt bedömning om omprövning av egenvården.
1.3. Uppdrag
Landstingets revisorer har uppdragit åt PwC att granska landstingets rutiner för bedömning av egenvård, enligt Socialstyrelsens föreskrift.
1.4. Begreppet egenvård kan ha olika betydelser
Begreppet egenvård används även i andra sammanhang än det som Socialstyrelsens föreskrifter anger. Vi citerar den diskussion som förs i dokumentet Egenvård eller hälso- och sjukvård? – Nestor Forskning och utveckling – FoU-center, Anders Bordlund, juni 2012:
I Nationalencyklopedin definieras egenvård så här:
egenvård, de åtgärder som den enskilde själv kan vidta vid enkla och vanliga sjukdomar och skador, t ex huvudvärk, snuva, nästäppa, mensvärk, tillfällig förstoppning och gasbesvär samt vrickningar och mindre
sårskador.
Den ovanstående definitionen överensstämmer säkert med de flestas förståelse av begreppet. Ordet egenvård används dock i en delvis annorlunda betydelse av Socialstyrelsen i föreskriften Bedömning om hälso- och sjukvård kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6):
egenvård, hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal bedömt att en patient kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Socialstyrelsens definition skiljer sig från Nationalencyklopedins genom att den dels handlar om hälso- och sjukvårdsåtgärder som privatpersoner inte kan ordinera själv, dels inriktar sig på utförandet av hälso- och sjukvårdsåtgärder. För att underlätta förståelsen av begreppet är det bra om båda definitionerna kan relateras till varandra. För att det ska vara möjligt krävs att vi också definierar hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen definierar hälso-och sjukvård i sin termbank enligt följande:
hälso- och sjukvård, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård eller sådan personal i samarbete med annan personal.
2. Syfte, granskningsmål och revisionskriterier
Granskningen syftar till att bedöma om landstingets (landstingsstyrelsens) rutiner i samband med bedömning om patienters egenvård är ändamålsenliga med
tillräcklig intern kontroll och följer direktiven i SOSFS 2009:6.
Granskningsmål:
Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har upprättat direktiv i landstingets ledningssystem som innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård (SOSFS 2009:6, 3§)
Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har uppdragit åt en eller flera
verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård (SOSFS 2009:6, 4§)
Aktuell legitimerad vårdpersonal har kunskap om författningen och landstingets rutiner för egenvård
Rutiner i samband med bedömning om egenvård tillämpas
Bedömning/beslut om egenvård samt planering sker i samband med
samordnad individuell planering eller samordnad planering vid utskrivning
Uppföljning, avstämning, kontroller och omprövningar görs om patientens förutsättningar för egenvård ändras
Det går att spåra beslut och bedömning, planering, uppföljning och eventuell omprövning om egenvård i patientjournalen
Avvikelser i samband med egenvård rapporteras till landstingets avvikelssystem Synergi
Revisionskriterier:
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag
SOSFS 2009:6 Bedömning om egenvård med ändringar SOSFS 2012:10 och 2011:23 (bilaga)
SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag
SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården
3. Revisionsmetod
Inventering av dokumentation inom området (riktlinjer, rutinbeskrivningar etc)
Utarbetande av granskningsprogram, inklusive intervjuguider. Utöver allmänna frågor om befintliga rutiner och tillämpning, följs ett antal
”åtgärdsmarkörer”:
o Utföra enklare såromläggningar o Ta medicin och ögondroppar o Ta insulininjektioner (barn)
o Genomföra syrgasbehandlingar1 i hemmet o Genomföra ”påsdialys” (PD-dialys)2 i hemmet
Intervjuer med
o Vid projektstart, landstingsdirektör, därefter företrädare för vårdenheter enligt avgränsning (verksamhetschef, legitimerad
personal som läkare, sjuksköterskor), sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter i gruppintervjuer, länschef för barn- och
ungdomsmedicin samt länssamordnare för internmedicin
o Antal intervjutillfällen har varit 12, vilket innebär totalt 21 personer
Utöver ovanstående har dialog förts med verksamhetsdirektör vid landstingsdirektörens stab, chef för hälso- och sjukvårdsenheten vid landstingsdirektörens stab, närsjukvårdschef, utredare patientnämnden, verksamhetsstrateg, för avgränsningen ansvariga verksamhetschefer
Sökning och analys av avvikelserapporter i landstingets avvikelsesystem Synergi och ärenden till Patientnämnden
Sammanställning och analys av insamlad fakta
Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska ett utkast av rapporten varav tolv personer har återkopplat med synpunkter.
1Behandling i hemmet för patienter med kroniskt och svår andningssvikt, oftast en följd av svår, långvarig lungsjukdom, t.ex. KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom). Syret tillförs via näsgrimma, oftast mer än 16 tim./dygn. Syrgaskoncentrator (elektrisk apparat), gasflaskor eller flytande syre (tank och bärbar behållare)är möjliga sätt att tillföra syre.
2 Peritionealdialys. Behandlingsform i hemmet vid avancerad njursvikt där blodet renas från slaggprodukter och vatten. Dialysvätska förs in i buken via inopererad kateter och bukhinnan är det aktiva membranet. Byte av dialysvätska kan ske manuellt eller automatiskt via apparat.
4. Avgränsning
Division Länssjukvård:
o Barn- och ungdomsmedicin Sunderby och Gällivare sjukhus
Division Närsjukvård:
o Lung- och allergifunktion, Sunderby sjukhus, o Njurmedicin (dialys), Sunderby sjukhus, o Medicin/rehab, Piteå älvdals sjukhus o Medicin/rehab, Gällivare sjukhus
o Hälsocentraler: Råneå, Cederkliniken (Piteå), Laponia (Gällivare)
5. Resultat
Sammanfattningsvis får vi vid våra intervjuer en bild av att begreppet ”egenvård”
och rutiner för bedömning om egenvård i stort saknas inom de flesta av de vårdenheter vi fört dialog med. I princip alla intervjuade har liten eller ingen kännedom om författningen, utan har blivit varse om denna i samband med vår granskning.
Vi uppfattar att ju mer omfattande och komplex sjukdomsbild en patient har, desto mer utarbetade arbetsrutiner (hälso- och sjukvårdens kontroll av och uppsikt) finns över patientens medicinska status och hur patienten och närstående klarar sin situation i hemmet. Detta ligger dock utanför intentionerna i egenvårdsförfatt- ningen och begreppet egenvårds innebörd, vilken fokuserar på om, när och hur en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan bedömas utföras som egenvård.
5.1. Landstingslokala styrdokument och rutinbeskrivningar
Egenvårdföreskriften anger i 3 kap. det ansvar landstinget som vårdgivare har för rutiner gällande egenvård inom ramen för ett ledningssystem. Vårdgivaren ska ge direktiv och säkerställa att rutiner finns i ledningssystemet. Ansvaret för att
fastställa rutinerna får dock överlämnas till verksamhetschef. Vårdgivaren har även ett ansvar för att övergripande rutiner för samverkan med annan huvudman
tillsammans tas fram. Den individuella bedömningen ska dock den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvård göra.
Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har gett direktiv och säkerställt att i verksamhetens ledningssystem finns rutiner för bedömning, samråd och planering för egenvård
Cederkliniken, Piteå har dokumentet ”Bedömning om egenvård”, vilket i stort följer föreskrifterna om bedömning av egenvård. Dokumentet ingår i Praktikertjänsts
”Ledningssystem Praktikertjänst”.
Inom ramen för denna granskning kan vi inte spåra att landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner för bedömning av egenvård, enligt föreskriften, ingår i ett ledningssystem för landstinget.
Enligt våra diskussioner med landstingets ledning pågår rent generellt en utveckling av ett sådant ledningssystem, där utgångspunkter är uppdrag från
landstingsstyrelsen till landstingsdirektören med fortsatta uppdrag från landstingsdirektören till divisionsledningarna för vidare uppdrag nedåt i linjeorganisationen.
Landstingsstyrelsen fattade, 2013-12-11, beslut om ”Riktlinjer för landstingets administrativa styrdokument”. Här redovisades vilka styrdokument som är mål-, respektive regeldokument och var besluten ska fattas; Landstingsfullmäktige, landstingsstyrelsen samt landstingsdirektören och verksamhetsnivå. Med utgångspunkt från det beslutet utarbetade landstingets tjänstemannaledning
”Anvisning för dokumentstyrning inom Norrbottens läns landsting (2014-11-25). De styrande administrativa dokumenten sorterades i grupperingen måldokument, regeldokument samt rutindokument. För dokument inom denna gruppering angavs vilken beslutsnivå dokumenten skulle antas.
I dokumentet, Gemensamma riktlinjer för samverkan - samordnad individuell vårdpanering (juni 2013), fastställs rutiner för egenvård mellan landstinget och kommunernas socialförvaltningar. Vi noterar att dokumentet för kommunen är antaget av respektive socialnämnd och från landstingets sida av landstingsdirektör- en, och således inte av ansvarig vårdgivare dvs. landstingsstyrelsen. Förutom citering av Socialstyrelsens föreskrifter om egenvård anges vad som för landstingets del ska gälla vid öppen hälso- och sjukvård och utskrivning från slutenvård:
Det gemensamma målet är att den enskilde och närståendes förmåga nyttjas så långt det är möjligt.
Den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården bedömer inom sitt ansvarsområde i samråd med den enskilde om en hälso- och
sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. (öppen hälso- och sjukvård)
Vid utskrivning av personer i slutenvård ansvarar den behandlande läkaren för att göra en bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
Den individuella bedömningen ska utgå från den enskildes fysiska och psykiska hälsa samt patientens livssituation och ske i samråd med den enskilde.
Egenvård kan utföras av den enskilde, närstående, socialtjänst eller annan aktör.
Legitimerad yrkesutövare ska samråda med den aktuella utföraren av egenvården.
Vid behov av praktisk hjälp med egenvård kan den enskilde ansöka om denna insats som bistånd enligt SoL eller insats enligt LSS. SoL/LSS tas normalt i samband med den individuella planeringen.
Om den enskilde har nedsatt kognitiv förmåga och inte kan ta ansvar för sina läkemedel bedöms läkemedel alltid som en hälso- och sjukvårdsinsats om den utförs av anställd personal.
Bedömningen av egenvården ska dokumenteras i journalen, och följas upp och omprövas om det inte är uppenbart obehövligt.
Bedömning av egenvården ska dokumenteras i journalen, översikt vårdplan.
(slutenvård)
Vårdgivaren har uppdragit åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård
Egenvårdsföreskriften (2009:6), 3 kap, anger gällande vårdgivarens ansvar för rutiner i verksamheten följande;
3 § Vårdgivaren ska ge direktiv och säkerställa att verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård enligt 4 och 5 kap.
4 § Vårdgivaren får uppdra åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård enligt 3 §.
I tidigare beskrivna dokumentet, Gemensamma riktlinjer för samverkan, anges att landstingets divisioner ansvarar för att införa och följa upp riktlinjerna. Vidare anges i dokumentet att verksamhetschefen är ansvarig för att rutiner finns för den egna verksamheten och vad som bör framgå i den lokala rutinen (vem/vilka funktioner som utför informationsöverföringen, vem som bevakar att den
individuella planen blir upprättad, vem som bevakar och utför utskrivningsmeddelande).
Enligt våra intervjuer har som nämnts inte vårdgivaren uppdragit åt dessa verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård. Däremot har vissa vårdenheter/verksamhetschefer själva utarbetat arbetssätt som tangerar detta område.
5.2. Följsamhet till egenvårdsförfattning
5.2.1. Bedömning av egenvård
Kliniken/hälsocentralen har dokumenterade rutiner för hur den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal ska bedöma patientens förutsättningar/analysera risken för patientens egenvård
Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för bedömningen – hur en bedömning ska göras:
1 § Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av, om en hälso och
sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. När bedömningen görs i samband med vårdplanering vid in och utskrivning av patienter i sluten vård ska den behandlande läkaren göra en bedömning av, om åtgärden kan utföras som egenvård enligt 3 kap. 4 § fjärde stycket 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård.
3 § Bedömningen ska göras i samråd med patienten och utifrån respekten för dennes självbestämmande och integritet samt behov av trygghet och säkerhet.
4 § Bedömningen ska utgå från patientens fysiska och psykiska hälsa samt dennes livssituation.
5 § Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av, om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas. I
förekommande fall ska en utredning göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra en hälso och
sjukvårdsåtgärd som egenvård.
6 § Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården, ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med
1. den eller de närstående som ska hjälpa patienten, 2. ansvarig nämnd inom socialtjänsten, eller 3. ansvarig befattningshavare hos en annan aktör.
7 § En hälso och sjukvårdsåtgärd får inte bedömas som egenvård, om analysen enligt 5 visar att det föreligger en risk för att patienten skadas.
I början av granskningen fördes dialog med representanter för medicin/rehab, Piteå älvdals sjukhus gällande patientgrupperna - barn med diabetes och patienter med njursvikt med behov av påsdialys. Här framkom att för dessa patientgrupper ansvarar kliniker vid Sunderby sjukhus.
Vid sökning på landstingets intranät (slutdatum 141015) har vi funnit ett fåtal dokument som beskriver begreppet egenvård.
Utöver Gemensamma riktlinjer för samverkan (se 5.1) kan vi inte se att det finns ett för landstinget gemensamt riktlinjedokument. Vi får dessutom en bild från våra intervjuer att detta dokument för flertalet intervjuade är okänt.
Vi har tagit del av landstingets dokument, Egenvård, vilket är ett powerpoint- material (2010-11-24) som beskriver egenvårdsförfattningen i 13 bilder.
Vid Gällivare sjukhus, gemensam vårdenhet (slutenvård) finns ett upprättat rutindokument, Rutin för bedömning av egenvård, (2012-02-08) av dåvarande ansvarig verksamhetschef. Dokumentet har inte reviderats och anges vara giltigt tom 2013-02-09.
Vi tolkar det som att flera delar av det arbete som gäller patientens vårdprocess som sker i landstinget i många fall innebär en viss följsamhet utifrån författningskraven om egenvård finns. Däremot beskriver de intervjuade inte arbetet på ett sätt som tydliggör begreppet egenvård (dvs. att det är hälso- och sjukvårdsinsatser som bedöms som egenvård). Det gäller mer som en del i det vardagliga patientnära arbete som vårdpersonalen utför, vilket handlar om omvårdnads- och medicinska insatser.
Vid vissa intervjuer har vi fått ta del av några exempel på dokument där det framgår rutiner för bedömning om egenvård:
• Vid barn- och ungdomsmedicin vid Gällivare och Sunderby sjukhus används en blankett som är utformad av det nationella diabetesteamet, Diabetes under skoldagen-plan för egenvård. I blanketten ska bl a anges huvudansvariga lärare, vårdnadshavare, ansvarig diabetessjuksköterska, olika åtgärder vid försämrat tillstånd om patienten själv eller med hjälp av någon kan bestämma dos och injicera insulin. Blanketten ska undertecknas av barnet/ungdomen, vårdnadshavare, ansvarig skolpersonal, ansvarig barndiabetesläkare samt diabetessjuksköterska.
Ett sammantaget dokument som anger allmänna rutiner för bedömning om egenvård saknas dock vid barn- och ungdomsmedicin vid Sunderby sjukhus.
Vi får uppfattningen att begreppet egenvård används i större utsträckning när det gäller diabetes i förhållande till andra diagnoser. Det motiveras och beskrivs med att det är ett begrepp som ger föräldrarna bättre möjlighet till dialog med skolan som under skoltid har ansvar för barnets egenvård. När det är aktuellt att skolan ansvarar för barnets egenvård uppges det att
insatser görs för att säkerställa att föräldrarna och skolans personal ska känna sig trygga och ha en god kunskap om barndiabetes.
När det gäller att analysera riskerna och samråda kring egenvården för barn med diabetes framkommer att det är ett självklart arbetssätt att säkerställa att föräldrarna klarar att bistå barnet (föräldrabalken anger krav på
föräldrar). Det är sällan att föräldrar inte klarar sin uppgift, men det har funnits enstaka fall där bistånd krävts från kommunen.
• Dialysenheterna vid Sunderby och Gällivare sjukhus ansvarar för att bedöma om patienter kan utföra hälso- och sjukvårdsåtgärden, påsdialys, som egenvård i hemmet. Denna patientgrupp ingår i sjukhusens öppenvård.
Av våra intervjuer uppfattar vi att enheterna saknar ett sammanhängande rutindokument för bedömning om egenvård. Rutiner som tangerar sådana bedömningar finns dock i olika dokument vid enheterna. Vi får en bild av att det finns en inarbetad struktur och arbetssätt för att kontrollera dessa patienter, men inte utifrån begreppet egenvård.
Däremot uppfattar vi det som oklart om det är ansvarig läkare eller sjuksköterska som ansvarar för sådana bedömningar. Det finns dock en säkerhet vad gäller läkarens ansvar för det medicinska beslutet om att påsdialys kan vara aktuellt för en patient i sin hemmiljö.
När det gäller att säkerställa och bedöma om patienten har förutsättningar att själv utföra sin påsdialys är det framför allt ansvarig sjuksköterska som bedömer om patienten klarar av detta. Detta, bl. a genom utbildning av patienten som syftar till att bedöma om denne klarar att sköta dialysen själv.
Det gäller även i de fall bedömning sker när en anhörig eller socialtjänstens personal (efter biståndsbeslut) praktiskt ska bistå. Vid en speciell typ av dialysapparat, s k ”nattmaskin” får patienten även skriva på en
ansvarsbeskrivning.
• Vid lungmottagningen, Sunderby sjukhus, gör ansvarig läkare, lungspecialist, bedömningen om aktuell patient kan klara att sköta
syrgasbehandling i hemmet. Patienten är oftast inneliggande, antingen vid lungavdelningen, annan vårdavdelning vid Sunderby sjukhus eller vid något av länssjukhusen. Enstaka fall kan få bedömt syrgasbehandling genom polikliniska mottagningsbesök vid lungmottagningen. Även här saknas ett rutindokument och riktlinjer för bedömning om egenvård.
I de fall då patienter vårdas vid övriga sjukhus i länet sker bedömningen om patienten med andningssvikt kan klara sig själv med syrgasutrustningen av ansvarig läkare vid Sunderby sjukhus. Den patientansvarige läkaren vid övriga aktuella sjukhus i länet uppges för detta förmedla en klinisk bild av patients tillstånd som grund för beslutet. Motivering till att bedömning sker på detta vis är att det ur patientens perspektiv kan vara påfrestande och även inte möjligt att rent fysiskt befinna sig på plats för att träffa lungläkare vid Sunderby sjukhus.
Vi har inte kunnat få ta del av någon beskrivning från Gällivare sjukhus vad gäller hur de samarbetar tillsammans med lungmottagningen vid Sunderby sjukhus för denna patientgrupp, och om ovan nämnda icke reviderade dokumentet Rutin för bedömning av egenvård används för patientgruppen.
• Råneå och Laponia hälsocentral har inga särskilda internt utarbetade rutindokument för bedömning om egenvård. Enligt våra intervjuer har man kännedom om dokumentet Gemensamma riktlinjer för samverkan. Vad gäller bedömning om patienters egen hantering av läkemedel som egenvård menar någon intervjuad att det på ett självklart sätt är uppenbart när bedömning om egenvård bör ske eller inte. Det gäller bl a bedömningar om vissa aktiviteter kan utföras i patientens hemmiljö av patienten eller av anhöriga, som vissa injektioner och såromläggningar. I dessa fall är det sjuksköterskor vid mottagningen som ansvarar för bedömning om sådana aktiviteter är lämpliga.
Det förekommer vidare att patienter som blivit utskrivna från slutenvården därefter kommer till hälsocentralen med utskrivet recept på läkemedel som patienten själv ska ta. I dessa fall uppfattas det som att sjuksköterskan vid hälsocentralen är den som får bedöma om patientens kan klara detta. De beskrivningar som ges ser vi dock som att det är en självklarhet, d v s att sjuksköterskan med sin professionalitet gör en bedömning om patienten klarar av detta eller inte.
Cederkliniken i Piteå har dokumentet Bedömning om egenvård, vilket i stort följer föreskrifterna om bedömning av egenvård.
Vi har sökt på ”det öppna internetet” för att se om andra landsting har
landstingsövergripande mallar för bedömning om egenvård. Exempel vi fann kom från bl. a Västra Götalandsregionen och Västernorrlands läns landsting.
5.2.2. Dokumentation av egenvård - bedömning
Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för bedömningen – dokumentation:
8 § Bedömningen ska dokumenteras i patientens journal.
Hela processen för egenvården dokumenteras i journalhandling (från första bedömning till uppföljning och omprövning)
Begreppet egenvård används, som nämnts, nästan aldrig inom de granskade vårdenheterna. Således sker heller ingen dokumentation av bedömning om egenvård utifrån sökordet egenvård i journal. Vi uppfattar däremot att
dokumentation om patientens vårdkontakt/vårdtillfälle sker inom ramen för den löpande journalföringen för en patient (anteckningar, information, epikris eller sammanfattande bedömning). Men inte inom ramen för begreppet egenvård. Enligt uppgift scannas även den tidigare redovisade nationellt utformade blanketten som barn- och ungdomsmedicin använder in i journalen.
I journalsystemet, VAS (vårdadministrativa systemet) ingår formuläret Översikt Vårdplan. Formuläret ska synliggöra vilka insatser som beslutas vid en
vårdplanering, vem som ansvarar för varje insats och när en vårdplan ska
utvärderas. Här finns också möjlighet att i olika fält dokumentera olika beslut om hemsjukvård och bedömd egenvård. Vårdplansöversikten kan enligt
användarbeskrivning användas av alla medicinska specialiteter och alla yrkesgrupper. Enligt våra intervjuer används inte Översikt vårdplan för dokumentation av bedömning om egenvård.
Enligt Riktlinjer för omvårdnadsdokumentation i Norrbottens läns landsting, 2013-11 godkänd av ledningen för den tidigare Hälso- och sjukvårdsavdelningen, finns en förteckning för omvårdnadssökord. Under rubriken Omvårdnadsepikris finns sökordet ”Egenvård”, d v s där man kan dokumentera hälso- och
sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra som egenvård.
Vid våra intervjuer har vi ställt frågan om det skulle vara möjligt att, när vi beskriver föreskriften, spåra vem som ansvarar för bedömningen om egenvård.
Svaret är att detta är möjligt, och det genom att den hälso- och sjukvårdspersonal som gjort anteckningen ofta är den som borde ansvara för bedömning om egenvård.
5.2.3. Information till patienten
Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för bedömningen – information:
9 § Den som enligt 1 § har gjort bedömningen ska informera patienten om vad egenvården innebär.
Från våra intervjuer får vi uppfattningen att information till patienten inte sker ur ett perspektiv som anger vad egenvården enligt föreskriften innebär.
Vi ser att flertalet enheter har informationsblad som ges till patienter som bedöms kunna utföra hälso- och sjukvårdsåtgärd i sin hemmiljö. Vi uppfattar dock inte att den information som ges inom enheterna på ett tydligt sätt för patienten och närstående beskriver vad egenvården innebär och vem som ska kontaktas vid problem.
Inom barn- och ungdomsmedicin ges dock, som beskrivits, dokumentet Diabetes under skoldagen – Plan för egenvård till barn med diabetes samt deras föräldrar och ansvariga inom skolan. Detta, för att klargöra ansvarsförhållanden, hur diabetesen ska skötas samt hur ansvariga ska agera då problem uppkommer.
5.2.4. Uppföljning och omprövning
Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för bedömningen – uppföljning och omprövning:
10 § Den som enligt 1 § har gjort bedömningen ska ansvara för att egenvården
1. omprövas om förutsättningarna ändras, och
2. följs upp regelbundet, om det inte är uppenbart obehövligt.
Av planeringen framgår hur och när bedömningen av egenvården ska följas upp. Av planeringen framgår när en omprövning av bedömningen av egenvården ska göras.
När bedömning av egenvård ska följas upp och en omprövning ska göras för en patient sker detta enligt intervjuer främst i samband med planerade återbesök och planerade kontroller. Vi uppfattar att denna uppföljning och omprövning inte utgår ifrån egenvårdsföreskriftens krav, utan omnämns inom de” vardagliga
uppföljningsprocesserna” kring en patient och dennes vård.
• Vid Barn- och ungdomsmedicin, Sunderbyn och Gällivare sjukhus sker uppföljning inom enheterna av barn med insulininjektioner var tredje månad, eller vid behov, tätare kontroller. I Sunderbyn anges att en ny blankett utfärdas som föräldrar kan visa skolan vid nytt läsår.
• Vid dialysenheten, Sunderbyn sjukhus, sker främst uppföljning av patienter som nyligen fått en påsdialys insatt. I övrigt sker kontroller i tid som
bestäms av varje patients unika medicinska status. Dialyssköterska/
dialyskoordinator gör som nämnts hembesök till patienter i sjukhusets upptagningsområde då behov finns.
• För patienter som har syrgasbehandling i hemmet och som inte har Sunderby sjukhus som upptagningsområde sker en form av, som intervjuerna säger, ”fjärrkontroller”. Patienterna kan ta kontakt med en läkare vid övriga sjukhus i länet och en sådan ansvarig läkare kan i sin tur kontakta ansvariga vid lung- och allergisektionen för behövliga åtgärder.
I övrigt sker återbesök till lungsektionen som regel en gång per år. Utöver detta anger intervjuerna att medicintekniker från landstingets
medicintekniska enhet utför kontroller av syrgasutrustningarna i hemmet och har då möjlighet att kontrollera hur patienten klarar hanteringen av utrustningen. Lungsektionen utför inga egna kontroller i patientens hem.
• Inom de hälsocentraler vi besökt nämns att det utförs individuella
planeringar för mer avancerade sjukdomstillstånd. I planeringen ingår även när kontroller och återbesök bör ske. Begreppet egenvård används inte i dessa sammanhang.
5.2.5. Planering av egenvård
När bedömning är gjord av att en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras av patienten, eller med praktisk hjälp, ska en planering av egenvården enligt författning ske. Egenvårdföreskriften anger i 5 kap. hälso- och
sjukvårdspersonalens ansvar för planering:
• När en planering ska göras
• Hur en planering ska göras
• Att planeringen ska göras i samråd med olika aktörer
• Hur dokumentation ska ske
• Vad som ska framgå av dokumentationen
• Patienten ska få en kopia av dokumentationen av planeringen
En systematisk planering av egenvården sker tillsammans med den enskilde/närstående Enligt intervjuerna sker en planering av fortsatt vård tillsammans med den
enskilde/närstående, men systematiken för detta kan se olika ut. Ju mer avancerad hälso- och sjukvårdsåtgärden är, ju mer utarbetade rutiner finns. Ingen intervjuad enhet har redogjort för rutinbeskrivning som tydligt beskriver när, hur och, i de fall planering av egenvård genomförs samt hur detta ska dokumenteras i patientens journal.
• Vid barn- och ungdomsmedicin i Sunderbyn och Gällivare beskrivs hur planering i samband med bedömning av egenvården genomförs. Vi
uppfattar att en inarbetad struktur och föräldrarnas delaktighet och roll är tydlig för barn med diabetes. Barnet och förälder/föräldrar vistas i samband med bedömning och planering vid en vårdavdelning och under den tiden planeras således även barnets egenvård. Det finns även möjlighet för barn och föräldrar att senare delta i diabetesskola. Rutindokument och riktlinjer finns som beskriver de roller och ansvarsförhållanden som finns mellan t ex hälso- och sjukvården och skolan. Föräldrar får även ett dokument som med rubriken ”Planering av egenvård” som kan användas vid dialog med skolan.
En viktig del i planeringen är även att skolans personal har kompetens att bistå barn med diabetes under skoldagen. Diabetessjuksköterskor utbildar skolpersonal för detta så att de ska ha tillräcklig kunskap. Föräldrar och barn får också dokument som anger vem som ska kontaktas vid problem.
• Vid dialysmottagningarna i Sunderbyn och Gällivare finns som tidigare beskrivits rutiner för när patienten bedöms kunna genomföra egenvården med inarbetade arbetssätt som omfattar patientens delaktighet. Även här uppfattar vi att vårdprocessen innebär att planeringen av den fortsatta dialysvården sker i samband med att patienten först bedömts kunna utföra påsdialys själv eller med praktisk hjälp.
Hembesök sker även från dialysmottagningarna för att säkerställa att rutinerna fungerar. Patienterna får även information om till vem man kan vända sig till vid problem och löpande telefonkontakter sker med patienter.
En ”pärm” finns som grund för det patienten behöver ha kunskap om och klara praktiskt kring sin dialys. Som grund för sitt handhavande sker utbildning kring detta som avslutas med ett ”PD-körkort”. Det nämns också att när kommuners socialtjänst via bistånd är en aktör och behov av samråd finns olika rutiner beroende på vilken kommun patienten tillhör. Det finns inget enhetligt dokument för denna samverkan mellan
dialysmottagningarna och socialtjänsterna.
• Vid intervju med lung- och allergisektionen får vi ingen en tydlig bild av hur och i vilken utsträckning patientens delaktighet finns i planeringen av syrgasbehandling i hemmet. Uppgift lämnas till patienten om telefon- nummer till ansvarig ”syrgassjuksköterska” och till någon av landstingets hjälpmedelscentralers tekniker (division Service) vid tekniska problem med utrustningen. Till blanketten medsänds också säkerhetsanvisningar för användning av utrustningen. Vi uppfattar inte att det dokument som lämnas till patienten tydliggör de delar som författningen kräver.
• De intervjuade vid hälsocentralerna anger att planeringen av vården i hemmet i stort alltid sker tillsammans med patienten i samband med ett läkar- eller sjuksköterskebesök. Vi finner det dock osäkert i vilken
utsträckning detta dokumenteras i patientens journal, eller om patienten som rutin får ett dokument som tydliggör denna planering. Tydliga
arbetssätt och arbetsrutiner uppfattar vi finns, men inte med en koppling till begreppet egenvård. Ett exempel är om en patient har lärt sig att ta
injektioner själv, eller lägga om ett sår, ges muntlig information om att patienten ska höra av sig till aktuell hälsocentralen vid problem eller försämring.
5.2.6. Dokumentation av egenvård
Som framkommit under rubrik bedömning av egenvård (5.2.1) och rubrik planering av egenvård (5.2.5) ska dokumentation enligt författning ske vad gäller bedömning och planering av egenvård.
Det finns en landstingsgenerell blankett att fyllas i för egenbedömningens olika steg Vid intervjuer framkommer att det saknas en landstingsövergripande mall för bedömning och planering av egenvård. Som tidigare beskrivits finns dock en möjlighet att till viss utsträckning av egenvårdsbedömningens olika steg dokumentera detta i journalsystemets Översikt Vårdplan.
Det finns enhetsvisa blanketter att fyllas i för egenbedömningens olika steg
Som tidigare nämnts finns en blankett för ansvarsförhållanden, planering mm vid barnmedicinska enheterna i Sunderby och Gällivare sjukhus för barn som själv, eller med hjälp av föräldrar, skolpersonal eller kommunens socialförvaltning injicerar insulin i hemmet och skolan.
5.2.7. Avvikelserapportering
Enligt vår granskning har inga avvikelser kring negativa händelser inom området egenvård rapporterats i landstingets avvikelsesystem Synergi.
Inga ärenden inom området är heller inlämnade till Patientnämndens kansli.
Vid intervjuer får vi en bild av att det sällan förekommer att avvikelser uppfattas handla om egenvård. Beskrivningar som ges tolkar vi ändå som att förekommer sådana fall, men de inte rubriceras inom ramen för egenvård.
6. Sammanfattande revisionell bedömning
Vi uppfattar att övervägande delen av intervjuad hälso- och sjukvårdspersonal inte har kännedom och kunskap om det ansvar som åligger dem som legitimerad personal enligt författningen om bedömning om hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
Vi uppfattar däremot att sådana bedömningar är delar av det ”normala” arbetet kring en patient, men att det saknas en medvetenhet om den juridiska förflyttning av ansvaret som sker från hälso- och sjukvården till den enskilde.
Vi ställer oss även frågande till om patienterna får en fullgod och utifrån författning tillräcklig information om det ansvar de själv äger när en hälso- och
sjukvårdsåtgärd ska bli bedömd som egenvård.
Vi konstaterar att bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård inte på något sätt är ett nytt fenomen vid de intervjuade verksamheterna, men att kunskap om författningens krav i stor utsträckning saknas och att dessa mer kan liknas med ”vård i hemmet” under hälso- och sjukvårdens författningskrav.
Inom ramen för denna granskning kan vi inte spåra att landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner för bedömning om egenvård ingår i ett ledningssystem för landstinget. Däremot finns dokumentet Gemensamma rutiner för samverkan- samordnad individuell vårdplanering (juni 2013), vilket från landstingets sida antagits av landstingsdirektören. Här ingår ett avsnitt om vad som gäller vid bedömning om egenvård vid öppen hälso- och sjukvård och utskrivning från sluten vård. Detta dokument är dock okänt av del flesta av våra intervjuade personer.
Vi menar att landstingsstyrelsen bör anta ett landstingsgemensamt dokument för rutiner i samband med hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning om egenvård och säkra att rutinerna tillämpas. Detta kan vara till stor gagn och föra processen gällande bedömning och planering av egenvård framåt. Det gäller för verksamheter men framförallt för patienterna ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Flera intervjuade enheter ställer sig också positiva till att utveckla rutiner utifrån författningskraven.
Analys av granskningsmålen:
Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har upprättat direktiv i landstingets ledningssystem som innehåller rutiner för bedömning, samråd och planering i samband med egenvård (SOSFS 2009:6, 3§)
Nej
Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har uppdragit åt en eller flera
verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård (SOSFS 2009:6, 4§) Nej
Aktuell legitimerad vårdpersonal har kunskap om författningen och landstingets rutiner för egenvård
Nej
Rutiner i samband med bedömning om egenvård tillämpas Nej
Bedömning/beslut om egenvård samt planering sker i samband med
samordnad individuell planering eller samordnad planering vid utskrivning Nej
Uppföljning, avstämning, kontroller och omprövningar görs om patientens förutsättningar för egenvård ändras
Sker - dock inte inom begreppet bedömd egenvård
Det går att spåra beslut och bedömning, planering, uppföljning och eventuell omprövning om egenvård i patientjournalen
Ja, men inte enligt strukturen i den landstingsövergripande riktlinjen
Avvikelser i samband med egenvård rapporteras till landstingets avvikelssystem Synergi
Inga sådana avvikelser är rapporterade (inte heller några ärenden till Patientnämnden)
Utifrån analys av kontrollmålen bedömer vi att landstingets (landstingsstyrelsens) rutiner i samband med bedömning om patientens egenvård inte är ändamålsenliga och inte har en tillräcklig intern kontroll
