Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Sofi Nordmark
Karin Sundström
Varför?
2018 Ny lagstiftning ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård”
Dålig följsamhet i dagens processer för samordnad planering vid utskrivning från slutenvård och samordning individuell planering i
öppenvård.
Vad?
Två planer blir en, som följer den enskilde oavsett öppen- eller slutenvård samt socialtjänst
Landstingets öppenvård får samordningsansvar, fast vårdkontakt ska utses
Krav på samordnad planering alla veckans dagar
Betalningsfria dagar ändras från 5 dagar till 3 dagar, (30 dagar för psykiatri 2018) om inte annan överenskommelse gjorts
Nytt processanpassat IT-stöd
Hur?
Upprätta förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetsätt
- utifrån ny lagstiftning
- genom implementering och användning av e-hälsa och välfärdsteknologi
Testa och implementera nytt IT-stöd - Lifecare, notifieringar, integrationer
Transparenta planer
- tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden för den enskilde
Vem?
Berör all vård-, stöd och omsorgspersonal som är involverad i samordnad planering vid utskrivning från slutenvård respektive
samordnad individuell planering i öppenvård och socialtjänst.
2017 utbildning i Lifecare, samverkansriktlinjer, lagstiftning, videokonferens och 1177 stöd- och behandlingsplattformen.
Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer!
Förbättringsarbete samordnad
planering
Syfte/mål
• Uppnå bättre följsamhet i processen
• Implementering av nya rutiner och flöden anpassade till nya lagen
• Säkra den enskildes delaktighet, vård och omsorg
Aktiviteter för att nå målen
• Utbildning i nya processen och nytt IT-stöd
• Implementering av nya rutiner och IT-stöd
Utvärdera att målen nåtts
• Enkäter till användare/utförare
• Individuella intervjuer med användare/utförare
• Fokusgruppsintervjuer med superanvändare/enhetschefer
• Statistikuttag
När ska vi göra?
•Utvärdering piloter
•Plan för
patient/brukarmed verkan Min plan på nätet
•Utrullningsplan
Q3-Q4 2017
•Framtagande av e-learning
•Utbildning breddinförande
•Uppstart breddinförande Juni
2017 April-maj
2017
•Kartlägga utb.behov inför piloter
•Inventera
videoutrustning/enhet
•Identifiera och
beskriva nya processen
•Anpassning Lifecare
•Identifiera behov av statistikuttag Lifecare
•Ta fram en
gemensamma rutiner för piloterna
•Planera och boka utbildning piloter Lifecare,
videokonferens, förbättrade
samverkansriktlinjer
•Uppstart utveckling Min plan på nätet
•Uppstart förberedelser breddinförande
•Workshop chefer Mars
2017
•Identifiera behov av notifieringar
•Identifiera behov av utveckling integrationer
•Tolkning lagrådsremiss Samverkan vid
utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
•Påbörja framtagande nytt samverkans-avtal
•Påbörja framtagande förnyade samverkans- riktlinjer
•Informations-kampanjer personal,
•Test videokonferens mellan öppenvård och kommun
•Workshop utförare Jan-feb
2017
•Uppstart projekt
•Projekt-plan
•Tillsätta person- resurser
•Verksamheternas kartläggning av svp/SIP processer
•Samman ställning process kartor
•Planering av piloter i Luleå och Haparanda
Q1-Q4 2016
• Förbereda databas för utb
• Genomföra utb av piloter
• Uppstart piloter Lifecare, videokonferens , förnyade rutiner
• Uppstart utveckling barn och unga i Lifecare
• Information länet
Slutenvården
Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
• Betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag Lagen om
samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
• Syftet är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård och omsorg
• Befintliga bestämmelser i HSL och SOL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP ska tillämpas
Slutenvården Kommunen Primär- och
öppenvård Kommunen
Patient
Gemensam målbild och syfte
• Åstadkomma en god vård,
• där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård
och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt
boende kan hållas så korta som möjligt och
• onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan
undvikas.
Huvuddrag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Syfte: främja god vård och leda till trygg och säker utskrivningsprocess så snart som möjligt efter det att patienten är bedömd utskrivningsklar
Berör: landsting/regioner, kommuner, privata aktörer med offentlig finansiering
• Träder i kraft 1/1 2018
Psykiatri lagrådsremiss, 30 dagar betalningsansvaret under 2018
• Innebär förändrade roller och ansvar
• Innebär förändrad process
• Uttalat krav på patientendelaktighet
Förändringar
• Administrativa uppgifter kan utföras av alla yrkeskategorier, ej förbehållet läkaren med
Ex att skicka inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar
• Det är dock läkaren som ska göra bedömningarna som föranleder meddelanden ovan
• Den enskilde ska
- göras delaktig i beslut
- samtycke ska inhämtas för informationsöverföring
(undantagsregel finns för de som inte kan lämna samtycke)
- ska vid utskrivning erhålla information om vård och behandling under vårdtiden, vem som är fast vårdkontakt, tidpunkt för
samordnad individuell planering, uppgifter om befintliga planer
för vård och omsorg efter utskrivning
Förändringar
• Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering)
Innebär att inskrivningsmeddelande ska skickas för den som bedöms behöva insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppenvården efter utskrivning.
Då ska respektive enhet påbörja den egna planeringen av insatser som den enskilde bedöms behöva.
Om patienten bedöms behöva samordnade insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst efter utskrivning ska den fasta
vårdkontakten kalla berörda enheter till samordnad individuell planering.
Arbetet med den individuella planen ska då påbörjas utan dröjsmål genom
gemensam planering mellan aktörerna i samråd med den enskilde.
Processen
• Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar med patientens namn, personnummer, folkbokförd adress och beräknad tidpunkt för utskrivning
• Slutenvården ska skicka meddelande om när patienten bedöms vara utskrivningsklar
• Landstingsfinansierade öppenvården ska
-utse fast vårdkontakt (patienten kan ha flera fasta vårdkontakter men en är samordningsansvarig)
-inom 3 dygn kalla till samordnad individuell planering om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvård (gäller inte alla patienter som skrivs in!)
• Slutenvården ska förse patienten med information vid utskrivning
• Slutenvården ska skicka utskrivningsmeddelande senast samma dag för utskrivning med nödvändig information
• Samordnad individuell planering kommer att ske i hemmet efter
utskrivning eller i undantagsfall på sjukhuset.
Betalningsansvar kommunen
• Inträder efter 3 kalenderdagar efter det att meddelande om att patienten är utskrivningsklar har skickats och övriga kriterier är uppfyllda om inte annat är överenskommet (4 dagars frist om underrättelsen skickats efter kl 12.00)
• Beloppet motsvarar genomsnittskostnad i riket för ett vårddygn i den slutna vården om inte annat är överenskommet
• Norrbotten följer lagskrivningen och gör ingen övrig
överenskommelse
Betalningsansvar kommunen
Förutsättningar:
1.Inskrivningsmeddelande ska vara skickat
2.Underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska vara skickat - Har patienten endast insatser från socialtjänsten inträder
betalningsansvaret ett visst antal dagar efter det att slutenvården underrättat kommunen att patienten är utskrivningsklar
3. Om samordnad individuell planering ska genomföras måste den fasta vårdkontakten i öppenvården ha kallat till en samordnad individuell planering inom 3 dagar efter underrättelse om att patienten är
utskrivningsklar
- för patienter som inte har behov av insatser från både kommunen och landstinget i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst eller att
denne inte samtycker till planering ska inte kallelse skickas
Betalningsansvar kommunen
Förbehåll:
Om kallelse till samordnad individuell planering inte skickas från den fasta vårdkontakten i öppenvården till berörda enheter senast tre dagar efter det att underrättelse har skickats om att patienten är utskrivningsklar inträder inte betalningsansvaret
Skickas kallelse till samordnad individuell planering efter utskrivning inträder inte betalningsansvaret
Kan patienten inte skrivas ut pga av att den landstingsfinansierade verksamhetens insatser inte tillgängliga inträder inte
betalningsansvaret
Om patienten inte samtycker till planering inträder inte
betalningsansvaret
Utmaningar
• Hur organiseras den landstingsfinansierade öppenvården för att möta upp ansvaret som samordningsansvarig och för att kalla till samordnad individuell planering?
• Hur anpassar verksamheterna sin personalbemanning för att planera och ta hem patienten 7dagar/vecka?
• Hur ska öppenvården få behövlig information om patienten för att kunna bedöma om kallelse ska skickas och till vem/vilka enheter?
• Hur ska den enskilde göras delaktig i planeringen?
• Hur ska öppenvården/kommunen få behövlig information från patienten för att kunna planera för insatser efter utskrivning?
• Hur ska slutenvården få information om bestämd tidpunkt för samordnad individuell planering och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg som ska ges efter utskrivning för att kunna delge patienten innan utskrivning?
• Vilka delar i lagen behöver förtydligas i samverkansriktlinjer?
• Tolkningar: samtycke per vårdtillfälle eller vårdprocess?
• Vilken information kan SoL/HSL delge slutenvård och ffa
landstingsfinansierade öppenvården?
- insatser och omfattning önskvärt
Rutiner att tänka på
• Videomöten, vem, hur, när?
- tillgång till utrustning - rutiner
• Patienter, hur och när planering?
• Kvittenser och planering röda dagar
• Tydliggöra roller och ansvar - när ska man planera och var ska mötet äga rum, vilka ska delta
- leda ett SIP-möte, vem och
hur?
Lokala rutiner
• Tydliggöra roller och ansvar internt
• Dikteringsmallar, behov av?
• Tillhandahålla tider för SIP- möten
• Se över interna brevlådor och koordinatorns roll
• Bemanning röda dagar och
helger
Känd/okänd patient
Endast behov av insats/er från socialtjänsten
Inget behov av samordning = ingen SIP
Känd patient
Har insatser sedan tidigare som vid utskrivning är oförändrade
Om SIP saknas ska sådan upprättas efter utskrivning
Om SIP finns ska denna uppdateras efter utskrivning
Kräver ingen akut samordning efter
utskrivning. Samordnad individuell planering kan ske i hemmet 1-3 veckor efter utskrivning.
Känd eller okänd patient Behov av nya/förändrade insatser/åtgärder
Med eller utan tidigare upprättad SIP Upprätta eller följa upp SIP i nära
anslutning till hemgång, inom en till sex dagar.
Känd eller okänd patient
Behov av omfattande och/eller nya förändrade insatser/åtgärder
Med eller utan tidigare upprättad SIP
Behov av att inleda SIP i direkt anslutning till hemgång eller på sjukhus innan hemgång
SPÅR
Vi är 10 000 användare inom vård och omsorg som skall göra rätt insats vid rätt tillfälle.
Vad kan Du göra för att stödja processen för personer med behov av stöd? Vad är just Din roll?
Vilken länk i kedjan vill Du vara?
www.norrbotten.se/minplan
www.norrbotten.se/minplan
Tack för er uppmärksamhet!
Projektledare
sofi.nordmark@norrbotten.se karin.sundstrom@kfbd.se
Delprojektledare
