Yogun Bakim Infeksiyonlari ve Antibiyotik Seçimi

(1)

Yo¤un Bak›m ‹nfeksiyonlar› ve Antibiyotik Seçimi

Intensive Care Unit Infections and Antibiotic Use

Ayﬂegül Yeﬂilkaya, Hande Arslan

Baﬂkent Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayflegül Yeflilkaya, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye E-posta: yesilkaya72@yahoo.com

Yan›k yara infeksiyonlar›, yan›k travma vakalar›nda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Yan›k yaras› bafllang›çta steril olup; hastanede yat›fl süresinin uzamas›, immünsupresyon, yan›ktan etkilenen vücut yüzey alan›n›n büyük olmas› gibi risklerin efllik etmesi sonucu yarada ilk olarak Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa ile kolonizasyon geliflir. Yara iyileflmesi geciktikçe ve genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› sonras› yaraya dirençli bakteriler kolonize olur. Topikal antimikrobiyallerle yap›lan pansuman ile kolonizasyon kontrol alt›na al›narak infeksiyon geliflimi önlen- meye çal›fl›l›r. Yan›k hastalar›nda sepsis ve yara infeksiyonu tan›s›

için kriterler farkl›d›r. Yan›k hastalar›nda yüzey sürüntü sürveyans kültürleri ile infeksiyon varl›¤› araﬂt›r›lmal›d›r. Kantitatif doku biyopsi kültürü ve histopatolojik inceleme invaziv yan›k yara infeksiyon tan›s› için alt›n standart olmas›na ra¤men birçok merkezde histopatolojik inceleme yap›lamamaktad›r. Nekrotik dokular›n debridman›, yara temizli¤i ve topikal antimikrobiyallerle yap›lan geleneksel tedavinin yetersiz kald›¤› vakalarda infeksiyonun agresif seyredebilece¤i ak›lda tutularak gerekli yerlerden kültür örnekleri al›n›p, ampirik bakterisidal sistemik antibiyotikler en k›sa sürede baﬂlan- mal›d›r. Gereksiz antibiyotik kullan›m›n›n hem hasta hem de ünite baz›nda dirençli bakterilerin seleksiyonuna, bunun da infeksiyona hatta salg›nlara neden olabilece¤i unutulmamal›d›r. Yan›k ünitele- rinde infeksiyon kontrolünde sürveyansa ek olarak, ünite persone- lini ve hastalar›n› kohortlama, el hijyenine s›k› uyum, izolasyon ve ak›lc› antibiyotik kullan›m› yer almaktad›r. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9 Özel Say›: 55-61)

Anahtar Kelimeler: Yan›k, yo¤un bak›m, infeksiyon, antibiyotik

ÖZET SUMMARY

Burn wound infections is the leading cause of morbidity and mortal- ity in burn trauma patients. Although burn wound is sterile at the beginning, because of risk factors such as prolonged hospital stay, immunesuppression and burn affecting large body surface area, colonisation firstly with Staphylococcus aureus and then Pseudomonas aeruginosa will occur later. Delay in wound closure and treatment with broad-spectrum antibiotic will result wound colonisation with antibiotic-resistant bacteria. To control colonization and to prevent burn wound infection topical antimicrobial dressings are used. The criteria used for the diagnosis of sepsis and wound infections are different in burn victims. Surface swabs from burn wounds must be cultured for the early assestment of infection.

Although histopathological examination and quantitative culture of wound tissue biopsy has been known as the gold standard for the verification of invasive burn wound infection, many burn centers cannot do histopathological examination. When the traditional treatment modalities such as debridement of necrotic tissue, cleaning of wound and topical antimicrobial dressing application fails in the management of burn patient, cultures must be taken from possible foci of infection for the early diagnosis. After specimen collection, empirical bactericidal systemic antibiotic treatment should be start- ed promptly. Inappropriate utilization of antibiotics may cause selec- tion of resistant bacteria in the flora of the patient and of the burn unit which facilitates an infection or an outbreak at the end. Infection control in the burn unit includes surveillance cultures, cohort patient care staff, standard isolation precautions, strict hand hygiene com- pliance and appropariate antibiotic utilization. (Journal of the Turkish Society Intensive Care 2011; 9 Suppl: 55-61)

Key Words: Burn, intensive care, infection, antibiotic

(2)

Giriﬂ

‹nsan vücudunun en büyük organ› olan deri, yan›¤›n yol açt›¤› travma sonras› koruyucu bariyer özelli¤ini yitirir, antiinflamatuar yola¤›n harekete geçmesiyle infeksiyonlara aç›k hale gelir. Yan›k yara infeksiyonlar› yan›k travma vakalar›nda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Ya- n›k vakalar›nda yan›k yara infeksiyonlar› d›fl›nda, cerrahi veya dahili yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ) takip edilen di¤er hastalarda da s›kl›kla görülen kan dolafl›m› infeksiyonlar› (KD‹), ventilatör iliflkili pnömoni (V‹P), üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹) da önem arz etmektedir. Ameri- ka Birleflik Devletleri (ABD)’nde yan›k YBÜ’nde di¤er YBÜ’lerine k›yasla daha fazla oranda santral kateter iliflkili KD‹, V‹P ve üriner kateter iliflkili ÜS‹’lar› görülmektedir.

ABD’nde her y›l yaflanan 2 milyon yang›n sonucunda 1,2 milyon yan›k travma vakas› görülmektedir. Bu vakala- r›n 100,000’i orta-ciddi yan›k travmas› nedeniyle hastanede tedavi görmekte ve 5,000’i yan›¤a ba¤l› geliflen komp- likasyonlardan ölmektedir (1-3). Son y›llarda modern t›pta yaflanan teknolojik ve medikal geliflmeler yan›k YBÜ’nde de bak›m kalitesini art›rm›fl, yan›k iliflkili ölümle- ri azaltm›flt›r. Ancak, tüm vücut yüzey alan›n›n %40’›ndan fazlas› yan›ktan etkilenen vakalar›n %75 mortalite nedeni yan›k yara infeksiyonuna ba¤l› geliflen sepsis veya di¤er infeksiyöz komplikasyonlar olmaya devam etmektedir.

Yan›k travma vaka tedavisinde bakteriyel kolonizasyon ve invaziv bakteriyel infeksiyonlar sorun olmaya devam etmektedir (4).

Mikrobiyal Etyoloji

Yan›k hasar› sonras›, kiflinin endojen deri, gastrointestinal ve solunum yolu flora elemanlar› k›sa sürede yara yerinde kolonize olur. Ayr›ca temas yoluyla sa¤l›k çal›flan- lar›n›n elleri veya hidroterapi tanklar› arac›l›¤›yla hastane ortam›nda yer alan ekzojen mikroorganizmalar da kolonizasyona neden olabilir (1,5). Mikrobiyal kolonizasyona yol açan sebepler: deri bütünlü¤ünün bozularak bariyer fonksiyonunun ortadan kalkmas›, yan›k yara vaskülaritesi- nin kaybolmas› ve koagüle protein gibi yarada mikroplar›n yaflayabilmesini kolaylaflt›r›c› besleyici ortam›n oluflmas›- d›r. Yan›k yaras›nda vaskülaritenin olmamas› konak im- mün yan›t›n›n ve sistemik antibiyotik tedavisinin yaraya ulaflamamas›na neden olur. Bu nedenle topikal antimikro- biyaller kullan›lmaktad›r (4,5). Hastane yat›fl süresinin uzamas›, önceden üçüncü jenerasyon sefalosporin (seftriak- son, seftazidim, vb) ve anaeroplara etkili antibiyotik kulla- n›m›, immünsupresyon, altta yatan ciddi hastal›¤›n efllik etmesi ve yan›ktan etkilenen vücut yüzey alan›n›n büyük olmas› dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyon riskini artt›rmaktad›r. Kolonizasyon zaman içinde lokal invaziv infeksiyona ve daha sonra sistemik infeksiyonlara yol aça- bilmektedir.

Yan›k yaras› baﬂlang›çta steril olup, 48 saat içinde tipik olarak öncelikle gram-pozitif (Staphylococcus aureus, β- hemolitik streptokoklar) deri flora elemanlar›yla, 48-72 sa-

at sonra ise hastan›n endojen solunum ve gastrointestinal sisteminden köken alan antibiyotiklere duyarl› gram- negatif (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Kleb- siella pneumoniae) bakterilerle kolonize olur. Yara iyileﬂ- mesi geciktikçe ve geniﬂ-spektrumlu antibiyotik kullan›m›

sonras›nda maya, mantar ve antibiyotiklere dirençli bakterilerle kolonizasyon gerçekleﬂir. Yan›k hastalar›nda baﬂta Candida olmak üzere maya türleri, Aspergillus, Mucor ve Rhizopus gibi küfler ciddi infeksiyona yol açabilmektedir.

Kandida kolonizasyonu daha çok endojen kaynakl› olur- ken; küfler ekzojen kaynakl› olup, s›kl›kla havaland›rma sistemlerinden, toprak ve bitkilerden köken al›r. Özellikle yan›k yo¤un bak›m ünitelerinde metisilin-dirençli S. aureus (MRSA), vankomisin-dirençli enterokok, grup A β-hemolitik streptokok, çoklu ilaca dirençli (geniflletilmifl spektrumlu beta laktamaz, AmpC beta laktamaz, metallo-beta laktamaz pozitif) P. aeruginosa ve E. coli gibi gram-negatif basillere dikkat edilmelidir (1,2,4). Günümüzde Acine- tobacter baumannii özellikle Irak ve Afganistan’da savafl- ta yaralanan hastalar›n takip edildi¤i yan›k yo¤un bak›m ünitelerinde h›zla artan oranda nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak görülmektedir. Nadir de olsa herpes simplex virüs ve varicella zoster virüs gibi virüsler ve tüberküloz d›fl› mikobakteriler de yan›k yaralar›n› infekte edebilirler (6,7,8). ‹nvaziv yan›k yara infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar Tablo-1’de aç›klanm›flt›r (1).

Tablo 1. ‹nvaziv yan›k yara infeksiyonu etken mikroorganizmalar›

Grup Türler

Gram-pozitif bakteriler Staphylococcus aureus MRSA

Koagülaz-negatif stafilokoklar Enterococcus spp.

Vankomisin-dirençli enterokok Gram-negatif bakteriler Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Serratia marcescens Enterobacter spp.

Proteus spp.

Acinetobacter spp.

Bacteriodes spp.

Mantarlar Candida spp.

Aspergillus spp.

Fusarium spp.

Alternaria spp.

Rhizopus spp.

Mucor spp.

Virüsler Herpes simplex virüs

Cytomegalovirus Varicella zoster virüs

(3)

Metisilin-Dirençli Staphylococcus Aureus

Yan›k tarihine bakacak olursak, hayat› tehdit eden ya- n›k yara ve sistemik infeksiyonlar›ndan en s›k izole edilen patojenin grup A β-hemolitik streptokok oldu¤unu görü- rüz. Ancak, penisilinin tedavide kullan›ma girmesiyle bir- likte gram-pozitif patojenlerin spektrumu de¤iﬂmiﬂ ve ya- n›k yaras›nda en erken kolonize olan mikroorganizma S.

aureus olmufltur. Hastanede yat›fl süresinin uzamas› ve antibiyotik kullan›m› MRSA kolonizasyonu ve infeksiyonu için risk faktörüdür. Greft dokusunun bir gram›nda >10⁵ koloni oluflturan ünite stafilokok üremesinin greft kayb›

ile iliflkisi gösterilmifltir (9). Dünyada yan›k merkezlerinde MRSA insidans ve prevalans çal›flmalar› yap›lmaktad›r.

Brezilya’dan yay›mlanan bir çal›flmada yan›¤›n ilk haftas›n- da en s›k S. aureus’un izole edildi¤i; sepsis geliflen hastalar›n kan kültürlerinde de en s›k olarak ayn› mikroorganizman›n izole edildi¤i bildirilmifltir (10,11). Fransa’daki bir yan›k merkezinin bakteriyolojik profili ve antibiyotik direnç paternlerinin irdelendi¤i bir çal›flmada ise en s›k S. aureus’un etken oldu¤u ve metisilin direnç oran›n›n %68,1 oldu¤u bulunmufltur (12). Wibbenmeyer ve ark. ise 2001- 2002 y›llar› aras›nda yan›k ünitelerinde yapt›klar› prospek- tif çal›flmada nozokomiyal infeksiyon etkeni olan S. aureus izolatlar›ndaki metisilin direncinin %46,2 oldu¤unu saptam›fllard›r (13).

Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE)

Yan›k merkezlerinde geliﬂmesi muhtemel MRSA infeksiyonu korkusuyla uygunsuz vankomisin kullan›m›

VRE kolonizasyonu ve infeksiyonlar›na, dolay›s›yla VRE salg›nlar›na yol açmaktad›r. Salg›n yapmad›¤› sürece VRE yan›k merkezlerinde önemli bir nozokomiyal patojen de-

¤ildir. Çal›ﬂmalarda VRE kolonizasyonu için risk faktörleri Foley üriner kateter kullan›m›, glikopeptid kullan›m›, ya- n›ktan etkilenen alan›n derinli¤i (3. derece yan›k) ve total vücut yüzey alan› yüzdesidir (14,15). Salg›n yapma potan- siyeli oldu¤undan VRE kolonizasyonu/infeksiyonu ﬂüphe- sinde s›k› temas izolasyon önlemlerine kesin uyum sa¤- lanmal›d›r.

Pseudomonas Aeruginosa ve Önemli Di¤er Gram Negatif Patojenler

ABD’nde çal›flmaya kat›lan yan›k merkezlerinde akut veya kronik yan›k yara infeksiyonlar›nda en s›k izole edilen gram negatif patojen P. aeruginosa olup, bunu A. baumannii takip etmifltir (5). Çin’de ise farkl› olarak yan›k infeksiyon etkeni olarak en s›k Proteus mirabilis ve A. baumannii izole edilmifl, P. aeruginosa üçüncü s›rada yer al- m›flt›r. Avrupa’da ise gram negatif patojenler içinde her biri %13 oran›nda olmak üzere P. aeruginosa ve E. coli ilk iki s›ray› paylaflmaktad›r (9,16). Yan›k hastalar›nda P. aeruginosa yara infeksiyonu h›zla derin dokulara yay›l›p, sepsise yol açarak mortaliteyi artt›rabilmektedir. P. aeruginosa infeksiyonunun h›zla kötü seyretme nedeni henüz tam anlafl›lamam›flt›r. Baz› çal›flmalar sepsise ba¤l› geliflen nötropeni nedeniyle seyrin progresif oldu¤unu düflündür- mektedir (17). Yan›k hastalar›nda P. aeruginosa invaziv infeksiyonunun ciddi di¤er komplikasyonlar› ventilatör iliflkili pnömoni ve ektima gangrenozumdur.

Keen III EF ve ark.’n›n 2003-2008 y›llar› aras›nda yan›k YBÜ’nde yapt›klar› çal›flmada A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae ve S. aureus en s›k izole edilen bakte- rilerdir. Bu çal›flmada A. baumannii savafl iliflkili yan›k vakalar›nda; S. aureus ise sivil yan›k vakalar›nda en s›k izole edilen patojen olmufltur. Dikkat çekici bir baflka nokta da;

savaﬂ yan›k vakalar›nda sivil yan›k vakalar›na k›yasla daha erken dönemde A. baumannii ve P.aeruginosa kültür pozitifli¤i tespit edilirken; S. aureus ve K. pneumoniae için her iki yan›k grubunda farkl›l›k olmamas›d›r. P. aeruginosa en s›k kan ve solunum örneklerinden; A. baumannii ise en s›k yara ve idrar örneklerinden izole edilmiﬂtir (7).

Mantarlar

Yat›ﬂ süresi uzad›kça (özellikle üçüncü ve dördüncü haftalarda) mantar kolonizasyon s›kl›¤› artmaktad›r. Man- tar infeksiyon oranlar› yan›k merkezine göre %0,7 ile

%24 aras›nda de¤iflir. Sistemik antifungal tedaviye ihti- yaç duyan vakalarda mortalitenin yüksek oldu¤u bulunmufltur. Ayr›ca bu vakalar›n ortak özellikleri ileri yafl, ya- n›ktan etkilenen alan›n büyüklü¤ü, hastanede kal›fl süresi- nin uzun olmas› ve inhalasyon yan›¤›d›r. Yan›k vakalar›nda Candida kültürde en çok üreyen mantar etkeni olup, mor- talitesi düflüktür. Buna karfl›n, Aspergillus spp. veya baflka küf kültürde üredi¤inde mortalite en yüksektir.

Yan›k vakalar›nda mantar infeksiyonlar›n›n kayna¤› s›k- l›kla çevreleri yani yan›k ünitesidir. Aspergillus, Penicilli- um ve Zygomycetes türlerinden herhangi birinin ayn› üni- tedeki birden fazla vakada üremesi o ünitede ciddi infeksiyon kontrol önlemlerine riayet edilmesinin gereklili¤ine iflaret eder. Geçmiflten günümüze topikal antimikrobiyallerin yayg›n kullan›lmaya bafllamas› sonucunda yan›k üni- telerinde bakteriyel infeksiyon kolonizasyonu azal›rken, mantar infeksiyonlar› insidans› artm›flt›r (9,18). Mantar infeksiyonu olmayanlarda histopatolojik inceleme ile negatif mantar kültür sonucu birbirleri ile korele iken; histopatolojik olarak invazyon, mantar kültür pozitifli¤i olan vakalar›n yaklafl›k 1/3’ünde gösterilebilmektedir. Goyal ve ark.

çal›flmalar›nda vakalar›n %75’inde; mantar kolonizasyo- nunun, imipenem, vankomisin ve linezolid gibi antibiyotik kullan›m› gerektiren MRSA ve Pseudomonas infeksiyonu ile iliflkili oldu¤unu bulmufllard›r (19). Benzer flekilde 2002 y›l›nda Cochran ve ark. da önceden vankomisin, imipenem veya aminoglikozid antibiyotik kullanan yan›k vakalar›nda Candida infeksiyon s›kl›¤›n›n artt›¤›n› bulmufllard›r (20).

Yan›k hastalar›nda mantar infeksiyon yeri baﬂta yan›k yaras›d›r, ayr›ca solunum, üriner ve gastrointestinal sistem mantar infeksiyonu görülebilir. Yan›k hastalar›nda mantar infeksiyon geliﬂimi için birçok risk faktörü mevcuttur:

• 48 saatten uzun süre ventilatöre ba¤l› olmak,

• APACHE II skorunun 10 ve üzerinde olmas›,

• Gastrointestinal ve cilt floras›n› de¤iﬂimine neden olan geniﬂ spektrumlu antibiyotik kullan›m›,

• Santral damar içi kateter kullan›m›,

• Total parenteral nutrisyon kullan›m›,

• Yan›k hasar›na ba¤l› immünsupresyon olmas› (9).

(4)

Mantar yara infeksiyonu, kolonizasyona göre yüksek mortaliteye neden olmaktad›r. Yara infeksiyonu ile kolonizasyonu k›yasland›¤›nda, bir çal›flmada Candida spp. veya Aspergillus spp. kültür pozitifli¤inin istatistiksel olarak an- laml› mortalite fark› oluflturmad›¤› anlafl›lm›flt›r. Ancak Mu- cor, Alternaria, Bipolaris, Curvularia veya Paecilomyces üremesi olan hastalarda mortalite %100; Fusarium spp.

üreyen hastalarda ise %90 oldu¤u tespit edilmiﬂtir (21).

Doku ‹nvazyonu Patogenezi

‹nvaziv yan›k yara infeksiyonu geliﬂiminde yan›k yara- s›n›n derinli¤i ve büyüklü¤ünün ve konak savunma siste- minin bozulmas›n›n etkisi kadar yaray› kolonize eden mik-

roorganizmalar›n virulans faktörlerinin de büyük etkisi var- d›r. P. aeruginosa’n›n (adhezin, pili, flajella, lipopolisakka- rid, elastaz, ekzotoksin A, ekzoenzim S, hemolizin, löko- sidin, proteaz) ve S. aureus’un (koagülaz, protein A, löko- sidin, hemolizin, süperantijen) virülans faktörleri sayesin- de patojenler konak immün sisteminden kaçarak; konak hücresine yap›ﬂ›rlar, konak dokusunda hasara yol açarak kan dolaﬂ›m›na invaze olurlar (1).

Baz› mikroorganizmalar biyofilm oluflturarak konak im- mün sistemini atlatabilir ve antibiyotik tedavisine hayli di- renerek bu biyofilm tabakas›nda yaflamaya devam edebilirler. Biyofilm; bir yüzeye tutunmufl mikroorganizma top- lulu¤unun kendi üretti¤i “slime” ad› verilen bir matriksle çevrelenmifl haline denilmektedir. Biyofilm içindeki mikroorganizmalar “quarum sensing” ad› verilen bir meka- nizmayla kendi aralar›nda peptid gibi küçük moleküllerin al›flverifliyle haberleflmektedir (22). S. aureus, S. epider- midis, E. coli ve P. aeruginosa gibi birçok bakteri biyofilm oluflturmaktad›r. Özellikle implante t›bbi cihazlarla (orto- pedik implantlar, kardiyak pacemaker’lar, santral venöz kateter) iliflkili biyofilme ba¤l› sepsis t›p literatüründe yer almaktad›r. Biyofilm oluflumu cerrahi aletlerin ve endos- koplar›n sterilizasyonunda da önemli bir sorundur. Vaskü- ler veya diyabetik ülsere kronik yaralarda, termal hasara maruz b›rak›lm›fl fare deneklerinde de biyofilm oluflumu teyit edilmifltir (23,24). Kennedy ve arkadafllar› 11 yan›k yaras›ndan çoklu biyopsiler alarak, doku örneklerini ›fl›k ve elektron mikroskoplar›nda inceleyerek; yan›k yaralar›n›n ülsere alanlar›nda ilk kez biyofilm oluflumunu ve mikroorganizmalar›n doku invazyonunu göstermifllerdir (25).

Tan›

Tek baﬂ›na klinik bulgu ve belirtilerle yan›k vakalar›nda infeksiyon tan›s› konulamamaktad›r. Bakteriyel infeksiyon olmasa da yan›k vakalar› sistemik inflamatuar cevap sendrom kriterlerini sa¤lamaktad›r. ‹nfeksiyonun rutin tan›- s›nda kulland›¤›m›z vücut s›cakl›¤›, lökosit say›m›, solunum say›s›, kalp at›m say›s›, C-reaktif protein ve prokalsi- tonin yan›k sonras› infeksiyon tan›s›nda çok da yararl› de-

¤ildir. Yan›k vakalar›n›n özellikle artm›fl kardiyak indeks ve düflük sistemik vasküler rezistans indeksi gibi hemodina- mik profilleri septik vaka ve septik olmayan vakalarda bir- birine çok benzemektedir. Yan›k vakalar›nda sepsisin erken tan›s› çok önemlidir. Retrospektif olarak 28 yan›k vakas›nda yap›lan bir çal›flmada, geliflmekte olan bakteriyel infeksiyonun önde gelen iflaretlerinden biri olarak ekstra- vasküler akci¤er su indeksinin oldu¤u bulunmufl, hatta bu indeks de¤erinin progresif yükseliflinin kötü prognozu gösterebilece¤i gösterilmifltir (26).

Amerikan Yan›k Derne¤i’nin (AYD) yan›k hastalar›na özgü sepsis kriterleri Tablo-2’de aç›klanm›ﬂt›r. Yan›k has- tas›nda sepsis, bu alt› kriterin en az üçünün sa¤lanmas›

ile düﬂünülebilmektedir.

Tablo 2. Amerikan Yan›k Derne¤i sepsis kriterleri Vücut s›cakl›¤›

• >39 °C veya

• <36,5 °C Progresif taﬂikardi

• Eriﬂkin:>110 at›m/dakika

• Çocuk: yaﬂ-spesifik normlara göre >2 standart sapma art›ﬂ olmas›

Progresif taﬂipne

• Eriﬂkin: solunum say›s›n›n >25/dakika (ventilatöre ba¤l› de¤il) ventilasyon >12 litre/dakika (ventilatöre ba¤l›)

• Çocuk: yaﬂ-spesifik normlara göre >2 standart sapma art›ﬂ olmas›

Trombositopeni (3. günden sonra uygulanabilir)

• Eriﬂkin: <100,000/μl

• Çocuk: yafl-spesifik normlara göre >2 standart sapma daha düflüfl olmas›

Hiperglisemi (önceden diyabet öyküsü olmayanlara uygulanabilir)

• Kan ﬂekerinin >200 mg/dl veya

• ‹nsülin direnci

24 saatlik insülin ihtiyac›n›n %25 artmas›

veya

>7 ünite insülin/saat intravenöz

Enteral beslenmeye >24 saat devam edememe durumu

• Abdominal distansiyon veya

• Kontrolsüz diyare

Eriﬂkin: >2500 ml/gün

Çocuk:>400 ml/gün veya

• Rezidü kalmas›

Eriﬂkin: beslenme h›z›n›n iki kat›na ç›kmas›

Çocuk: >150 ml/saat

(5)

Pnömoni klinik sendromu tan›s›n› koyabilmek için aﬂa-

¤›dakilerden en az ikisi yan›k vakas›nda tan›mlanmal›d›r:

1. Akci¤er ön-arka grafisinde yeni veya persiste eden infiltrasyon, konsolidasyon veya kavitasyon,

2. Tablo-2’de aç›klanan sepsis,

3. Balgam karakterinde yeni de¤iﬂiklik veya balgam›n pürülan olmas›.

Yan›k vakas›nda pnömoni; kesin, kuvvetle olas› ve ola- s› olmak üzere üç gruba ayr›l›r. Pnömoninin mikrobiyolojik olarak dökümantasyonunda trakeal aspirat, bronkoal- veolar lavaj ve korunmuﬂ bronﬂiyal f›rça örneklerinde s›ra- s›yla 10⁵, 10⁴ve 10³üzerinde mikroorganizman›n üreme- si gerekmektedir.

1. Kesin pnömoni: Pnömoni klinik sendromuna uyan hastada etken patojenin mikrobiyolojik olarak gösterilmesi, 2. Kuvvetle olas› pnömoni: Pnömoni klinik sendromuna uyan hastada etken patojenin mikrobiyolojik olarak gösterilememesi,

3. Olas› pnömoni: Anormal akci¤er grafisi ve mikrobiyolojik dökümantasyonu olan hastada düﬂük-orta düzey- de klinik olmas› durumudur.

Kateter iliﬂkili olsun veya olmas›n yan›k hastalar›na öz- gü ayr› KD‹ tan› kriteri yoktur. Ancak yan›k yara infeksiyonu tan› kriterleri AYD taraf›ndan belirlenmiﬂtir (Tablo-3) (3).

Yan›k yaralar›ndan düzenli olarak yüzey sürüntü veya doku biyopsi kültürleri al›narak, sürveyans yap›lmal› ve infeksiyon varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Özellikle eksize edilmemifl eskar alan›ndan al›nan kantitatif doku biyopsi kültüründe üreme olmas› ve dokunun histopatolojik incelemesinde sa¤l›kl› dokuya veya kan damarlar›na mikrobiyal invazyo- nun gösterilmesi invaziv yan›k yara infeksiyonu tan›s›nda alt›n standartt›r. Ancak birçok yan›k merkezinde histopatolojik inceleme yap›lamamaktad›r (1,3). Yan›k yara yüze- yinden yap›lan Gram boyaman›n yan›k yara yüzey kültü- ründeki üreme ile korele olmad›¤› yap›lan çal›flmalarla anlafl›lm›flt›r. Gram boyama sadece yaradaki mikrobiyal kolonizasyon hakk›nda fikir verebilir. Rutin yap›lan yan›k yara yüzey kültürleri de sadece kalitatif veya semikantitatif sonuç verebilir; invaziv infeksiyonun tan›s›nda kantitatif doku kültürü veya histopatolojik incelemenin yerini ala- mamaktad›r (1). Mantar yan›k infeksiyonu ve kolonizasyonu ayr›m›nda ise tek bafl›na histopatolojik inceleme yeterli olmamaktad›r. Histopatolojik incelemeye göre bafllanan antifungal tedavinin kültür sonucuna göre de¤iflmesi ge- rekti¤ini gösteren çal›flma mevcuttur (19).

Tedavi

Yan›k yaras›n›n geleneksel tedavisi tüm nekrotik dokular›n debridman›, yaran›n dikkatle temizlenmesi ve topikal antimikrobiyal içeren pansumanla yaralar›n kapat›lma- s›d›r. Topikal antimikrobiyallerin tedavide kullan›m amac›

yarada mikrobiyal kolonizasyonu kontrol alt›nda tutabil- mek ve infeksiyon geliﬂimini önlemektir. Sepsis olmad›¤›

sürece topikal antimikrobiyal kullan›m yeterli olmaktad›r.

Topikal antimikrobiyal tedavide gümüﬂ sulfadiazin, mafe- nid asetat ve son y›llarda sitrik asit kullan›lmaktad›r (4).

Sistemik antibiyotiklerin yersiz kullan›m› hastaya ya- rardan çok zarar verir. Özellikle hücresel immünitenin yetersiz olmas› nedeniyle bakterisidal sistemik antibiyotikler tercih edilmelidir (27). Antibiyotikler faydal› etkilerini gös- terecek kadar uzun, ancak f›rsatç› veya dirençli mikroorganizmalar›n ortaya ç›kmas›na izin vermeyecek kadar k›sa süre ile kullan›lmal›d›r (4). ‹nfeksiyon, yan›k vakalar›nda h›zla agresif seyredebilece¤inden mikrobiyolojik örnekle- me yap›l›p; en k›sa sürede, en etkili antibiyotik ampirik olarak bafllanmal›d›r. Ampirik bafllanm›fl genifl-spektrumlu antibiyotikler kültür ve antibiyotik duyarl›l›k test sonuç- lar›na göre daralt›lmal›d›r (27).

YBÜ ve yan›k hastalar›nda antibiyotikler de dahil olmak üzere bir çok ilac›n bütün farmakokinetik parametreleri (emilim, da¤›l›m, metabolizma ve at›l›m) de¤iﬂiklik gösterir.

Yan›¤a ba¤l› olarak vakalarda kardiyak debinin artmas› ve hi- permetabolik durum olmas› sebebiyle ilaçlar›n vücuttan at›- l›m h›zlar› de¤iﬂmektedir. Serum kreatinin de¤erini baz alarak yap›lan kreatinin klirens hesaplamalar›n›n yan›k hastala- r›nda kullan›m› pratik anlamda tart›ﬂma konusudur. Etkin klinik yan›t alabilmek için antibiyotik kan düzeyinin (vankomisin, aminoglikozid, vb) takibi yap›lmal›d›r (3,28).

Tablo 3. Amerikan Yan›k Derne¤i yan›k yaras› infeksiyonu tan› kriterleri

Sendrom Klinik ve Patolojik Kriterler

Yara kolonizasyonu Yara yüzeyinde düﬂük konsantrasyonda (<10⁵bakteri/doku gram›) bakterinin bulunmas›; invaziv infeksiyonun olmamas›

Yara infeksiyonu Yara ve yara eskar dokusunda yüksek konsantrasyonda (>10⁵bakteri/doku gram›) bakterinin bulunmas›; invaziv infeksiyonun olmamas›

‹nvaziv infeksiyon Yarada s›kl›kla >10⁵ bakteri/doku gram›

konsantrasyonunda bulunan patojenin çevre sa¤l›kl› dokuya invazyon yapmas›, eskar›n süpüratif ayr›lmas›na veya greft kayb›na yol açmas›

veya sepsis sendromu

Selülit Yara ve/veya yara

eskar dokusunda yüksek konsantrasyonda (>10⁵bakteri/doku gram›) bakterinin bulunmas› ve çevre dokularda eritem, endürasyon,

›s› art›fl› ve/veya hassasiyetin efllik etmesi Nekrotizan infeksiyon, fasiit Doku nekrozunun efllik etti¤i,

cilt alt› dokular›n tutuldu¤u agresif ve invaziv infeksiyon

(6)

Bakterisidal antibiyotikler etkilerini konsantrasyon ba-

¤›ml› (florokinolonlar, aminoglikozidler) veya zaman ba-

¤›ml› (beta laktamlar) olarak gösterirler. Tedavide beta laktamlar›n devaml› perfüzyonla, konsantrasyon ba¤›ml› an- tibiyotiklerden aminoglikozidlerin ise günde tek doz olarak uygulanmas› önerilir (27).

Yan›k hastalar›nda antibiyotik proflaksisi sadece peri- operatif (eksizyon, flep çevirme, vb. invaziv ifllem öncesi) dönemde metisilin duyarl› stafilokoklara yönelik olarak bi- rinci kuflak sefalosporinler; penisilin allerjisi durumunda ise klindamisin ile yap›l›r. Profilaksi anestezi indüksiyonu s›ras›nda yap›lmal› ve en az 24 saat, en fazla 48 saat sü- reyle uygulanmal›d›r. Profilakside amaç, yaradaki lokal bakteri inokulum miktar›n› azaltarak, yara kaynakl› bakteriyemiyi azaltmak, grefti korumak ve bakteri seleksiyonuna yol açmamakt›r (27). Antibiyotik proflaksisinin cerrahi debridmana sekonder bakteriyemiyi önleyebilmesi için sadece genifl (>%45 total vücut yüzey alan›) ve 10 gün- den yafll› yan›k yaralar›nda yap›lmas› tavsiye edilir (13).

Do¤ru profilaksi ayn› zamanda o yan›k ünitesindeki antibiyotik tüketim h›z›n› ve dirençli mikroorganizma seleksiyo- nunu azalt›r.

MRSA infeksiyonu tedavisinde vankomisin kullan›m›- n›n art›ﬂ› sonucunda 1997 y›l›nda vankomisine-orta duyar- l› S. aureus (VISA), 2002 y›l›nda vankomisine-dirençli S.

aureus (VRSA) izole edilmesiyle S. aureus’a ba¤l› geliﬂen infeksiyonlarda tedavi seçenekleri çok k›s›tlanm›ﬂt›r.

MRSA tedavisinde gündeme gelen yeni antibiyotikler linezolid, tigesiklin, daptomisin, dalbavansin, telavansin, ki- nopristin-dalfopristin ve seftobiproldür (9). Eriﬂkin ve ço- cukta MRSA infeksiyon tedavisinde yeni yay›nlanm›ﬂ k›la- vuza uygun tedavi yap›lmas› önerilir (29).

Son 20 y›lda gram-negatif bakterilerde özellikle de P.

aeruginosa ve A. baumannii’de antibiyotik direnci artm›fl- t›r. Bu bakterilerde eskiden önemli bir tedavi seçene¤i olan karbapenemlere de direnç geliflmifl, çoklu antibiyotik dirençli gram-negatif bakterilerde tedavi seçene¤i poli- miksin olacak flekilde daralm›flt›r. Intravenöz kolistin (po- limiksin E) seçene¤i d›fl›nda pnömoni varl›¤›nda nebülize kolistin de kullan›lmaktad›r. Doz ba¤›ml› nefrotoksik bir ajan olan kolistin tedavisi s›ras›nda kreatin klirensine göre antibiyotik doz ayar› yap›lmal›d›r. Çal›flmalarda tedavide kolistin kullan›lan yan›k vakalar›nda mortalite %14,3-41,4;

klinik yan›t %69-85 aras›nda bulunmufltur. Klinik yan›t ne- bülize kolistin kullan›m›nda %83,3-100 düzeyinde olmufltur. Kolistin kullan›lan hastalarda mortalitenin yüksek olmas›n›n nedenleri; etken patojenin çoklu ilaç direncinin olmas› nedeniyle agresif seyir izlenmesi ve yan›k yaras›- n›n derin ve genifl olmas› olarak aç›klanm›flt›r (9,30,31).

Kandidemi tedavisinde azoller ve ekinokandinler, am- foterisin B’ye k›yasla etkili ve daha az toksiktir. ‹nvaziv as- pergillozda ilk seçenek vorikonazoldür. Sepsisli yan›k vakalar›nda rutin olarak ampirik tedavide antifungal eklen- memelidir; çünkü bu vakalar›n sadece %5’inin etyolojisin- de mantarlar etkendir (9).

‹nfeksiyon Kontrolü

Yan›k vakalar›nda nozokomiyal patojen bulafl› en s›k direkt veya indirekt temas yolu ile olmaktad›r. Hastaya bak›m veren sa¤l›k personeli elleri ile k›yafetleri veya uygun flekilde dekontamine edilmemifl ekipmanlarla temas sonucu patojenler bulaflmaktad›r. Yan›k vakalar› immün yetmezlikleri nedeniyle çevrelerinden vücutlar›na kolonizasyon riskine aç›k olduklar› kadar, kendileri de çevreye mikroorganizmalar› yayan kaynak durumundad›rlar. Yan›k- tan etkilenen vücut yüzeyi alan› artt›kça, hastadan çevreye yay›lan mikroorganizma say›s› da artmaktad›r. Yan›k ünite- lerinde yaflanan salg›nlar›n kesin nedeni ortaya konulama- m›flt›r, ancak kolonize hastalar›n salg›na neden olan sufl için rezervuar görevi gördü¤ü tahmin edilmektedir (2,32).

Yan›k ünitesinde hidroterapi tanklar›, ortak tedavi ha- z›rlama alanlar›, kontamine malzemeler (hasta yata¤› gibi) çapraz kontaminasyon kaynaklar›d›r. Hidroterapi tanklar›n- da ve ortak tedavi alanlar›nda ya bir hastadan kaynakl› ya da gram negatif bakterilerle kontamine su kaynaklar›n›n kullan›m› sonucu kontaminasyon gerçekleﬂmektedir. S›k›

izolasyon önlemlerine ve dekontaminasyon ifllemlerine uyum olmaz ise hastan›n tedavisinde kullan›lan t›bbi ci- hazlardan (tekerlekli sandalye, termometre, tansiyon alet- leri, vb.) veya çevresinde yer alan yüzeylerden (monitör, ventilatör, vb.) de baflka hastalara bulafl gerçekleflir ve ünitede salg›n h›zla yay›l›r.

Salg›n tespit ve kontrolünde sürveyans yap›lmas›

önemlidir. ‹nfeksiyon kontrolünde sürveyansa ek olarak, hasta bak›m› veren personeli kohortlama, alkol bazl› el an- tiseptik dispenserlerinin ünitede yeterli say›da bulundu- rulmas›, hasta ve sa¤l›k çal›ﬂan› hijyenine s›k› uyum, izolasyon, ak›lc› antibiyotik kullan›m› yer almaktad›r (2).

Yan›k ünitelerinde üniversal izolasyon, dezenfeksiyon- sterilizasyon ve kateter iliflkili üriner ve kan dolafl›m› infeksiyonlar›n› önleme k›lavuzlar› kullan›l›r. Sadece iki grup ya- n›k vakalar›nda ek önlemlere gerek duyulmaktad›r: vücu- dunda genifl yan›¤› olanlar (>%25-30 tüm vücut yüzey alan›) ve çoklu ilaca dirençli mikroorganizmalar (MRSA, VRE, çoklu ilaca dirençli gram negatif bakteriler) ile kolonize olanlar. Bu iki gruptaki vakalar tek kiflilik odalarda izole edil- meliler, bu imkan yok ise di¤er hastalardan fiziksel olarak ayr›lmalar› sa¤lanarak mikroorganizmalar›n çapraz bulafl›na engel olunmal›d›r. Baflka yan›k merkezlerinden nakil gelen hastalarda, sürveyans kültürlerinde üreme olmad›¤› sonucu al›nana kadar temas izolasyonuna uyulmas› önerilir.

Yan›k ünitelerinde Pseudomonas spp. gibi gram-negatif organizmalar, di¤er enterik gram-negatif organizmalar ve mantar içerdiklerinden ötürü bitki ve çiçek bulundurul- mamal›d›r (2,33).

Nozokomiyal salg›nlar›n bir di¤er nedeni de hastalar›n veya hasta bak›m›nda kullan›lan malzemelerin yan›k YBÜ ile di¤er hastane bölümleri aras›ndaki transferidir. Bu nedenle yan›k üniteleri infla edilirken, malzeme ve hastala- r›n ünite d›fl›na ç›kmas› engellenecek flekilde projeler ha- z›rlanmal›d›r (34).

(7)

Kaynaklar

1. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clin Microbiol Rev 2006;19:403-34.

2. Rafla K, Tredget EE. Infection control in the burn unit. Burns 2011;37:5-15.

3. Murray CK. Burns. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.

Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

2010. p. 3905-9.

4. Nagoba BS, Gandhi RJ, Hartalkar AR, Wadher BJ, Selkar SP.

Simple, effective and affordable approach for the treatment of burn infections. Burns 2010;36:1242-7.

5. Mayhall CG. The epidemiology of burn wound infections:then and now. Clin Infect Dis 2003;37:543-50.

6. Boyer JM, Blatz PJ, Akers KS, Okulicz JF, Chung KK, Renz EM, et al. Nontuberculous mycobacterium infection in a burn ICU patient. Burns 2010;36:e136-9.

7. Keen EF 3rd, Robinson BJ, Hospenthal DR, Aldous WK, Wolf SE, Chung KK, et al. Incidence and bacteriology of burn infections at a military burn center. Burns 2010;36:461-8.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Acinetobacter baumannii infections among patients at military medical facilities treating injured U.S. service members, 2002- 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1063-6.

9. Branski LK, Al-Mousawi A, Rivero H, Jeschke MG, Sanford AP, Herndon DN. Emerging infections in burns. Surg Infect 2009;10:389-97.

10. de Macedo Jl, Santos JB. Bacterial and fungal colonization of burn wounds. Mem Inst Oswaldo Crus 2005;100:535-9.

11. de Macedo JL, Rosa SC, Castro C. Sepsis in burned patients.

Rev Soc Bras Med Trop 2003;36:647-52.

12. Thabet L, Turki A, Ben Redjeb S, Messadi A. Bacteriological pro- file and antibiotic resistance of bacteria isolates in a burn depart- ment. Tunis Med 2008;86:1051-4.

13. Wibbenmeyer L, Danks R, Faucher L, Amelon M, Latenser B, Kealey GP, et al. Prospective analysis of nosocomial infection rates, antibiotic use, and patterns of resistance in a burn population. J Burn Care Res 2006;27:152-60.

14. Wibbenmeyer L, Williams I, Ward M, Xiao X, Light T, Latenser B, et al. Risk factors for acquiring vancomycin-resistant Enterococcus and methicillin-resistant Staphylococcus aureus on a burn surgery step-down unit. J Burn Care Res 2010;31:269-79.

15. Altoparlak Ü, Koca Ö, Özkurt Z, Akçay MN. Incidence and risk factors of vancomycin-resistant enterococcus colonization in burn unit patients. Burns 2011;37:49-53.

16. Guggenheim M, Zbinden R, Handschin AE, Gohritz A, Alt›ntaﬂ MA, Giovanoli P. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms: a 20-year study (1986-2005).

Burns 2009;35:553-60.

17. Shoup M, Weisenberger JM, Wang JL, Pyle JM, Gamelli RL, Shankar R. Mechanisms of neutropenia involving myeloid mat- uration arrest in burn sepsis. Ann Surg 1998;228:112-22.

18. Murray CK, Loo FL, Hospenthal DR, Cancio LC, Jones JA, Kim SH, et al. Incidence of systemic fungal infection and related morality following severe burns. Burns 2008;34:1108-12.

19. Goyal NK, Gore MA, Goyal RS. Fungal colonisation in burn wounds: an Indian scenerio. Indian J Surg 2010;72:49-52.

20. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Systemic Candida infection in burn patients: a case-control study of management patterns and outcomes. Surg Infect 2002;3:367-74.

21. Schofield CM, Murray CK, Horvath EE, Cancio LC, Kim SH, Wolf SE, et al. Correlation of culture with histopathology in fungal burn wound colonization and infection. Burns 2007;33:341-6.

22. Kong KF, Vuong C, Otto M. Staphylococcus quorum sensing in biofilm formation and infection. Int J Med Microbiol 2006;296:133-9.

23. James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini E, Secor P, Sestrich J, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Rep Reg 2008;16:37-44.

24. Schaber JA, Triffo WJ, Suh SJ, Oliver JW, Hastert MC, Griswold JA, et al. Pseudomonas aeruginosa forms biofilms in acute infection independent of cell-to-cell signaling. Infect Immun 2007;75:3715-21.

25. Kennedy P, Brammah S, Wills E. Burns, biofilm and a new appraisal of burn wound sepsis. Burns 2010;36:49-56.

26. Bognar Z, Foldi V, Rezman B, Bogar L, Csontos C. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns 2010;36:1263-70.

27. Ravat F, Le-Floch R, Vinsonneau C, Ainaud P, Bertin-Maghit M, Carsin H, et al. Antibiotics and the burn patient. Burns 2011;37:16-26.

28. Conil JM, Georges B, Fourcade O, Seguin T, Lavit M, Sami K, et al. Assessment of renal function in clinical practice at the bedside of burn patients. Br J Clin Pharmacol 2007;63:583-94.

29. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:1-38.

30. Goverman J, Weber JM, Keaney TJ, Sheridan RL. Intravenous colistin for the treatment of multi-drug resistant, Gram-negative infection in the pediatric burn population. J Burn Care Res 2007;28:421-6.

31. Ganapathy H, Pal SK, Teare L, Dziewulski P. Use of colistin in treating multi-resistant Gram-negative organisms in a spe- cialised burns unit. Burns 2010;36:522-7.

32. Weber JM. Infection control in the burn unit. J Burn Care Rehabil 1989;10:568.

33. Kates SG, McGinley KJ, Larson EL, Leyden JJ. Indigenous mul- tiresistant bacteria from flowers in hospital and nonhospital environments. Am J Infect Control 1991;19:156-61.

34. Bayat A, Shaaban H, Dodgson A, Dunn KW. Implications for Burns Unit design following outbreak of multi-resistant Acinetobacter infection in ICU and Burns Unit. Burns 2003;29:303-6.