• Sonuç bulunamadı

M‹YASTEN‹K KR‹Z VE YO⁄UN BAKIM: OLGU SUNUMU*Banu ÇEV‹K

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "M‹YASTEN‹K KR‹Z VE YO⁄UN BAKIM: OLGU SUNUMU*Banu ÇEV‹K"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

*XII. Ulusal Yo¤un Bak›m Kongresi'nde (Kufladas›/Ayd›n-2004) poster olarak sunulmufltur.

1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i

B a fl v u r u t a r i h i : 2 1 . 6 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 1 8 . 1 0 . 0 4 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 115

Miyastenia Gravis (MG), primer olarak postsinaptik nöromuskuler bileflkeyi etkileyen, otoimmun bir hastal›kt›r.

Hastalar›n %85-90'›nda asetilkolin reseptör antikorlar›

bulunur. Dalgal› kuvvet kayb› ve kolay yorulma ile karakterize olup motor kuvvet kayb› egzersiz ile kötüleflir.

Çift görme s›kl›kla en erken belirtidir ve hastalar›n

%90'›ndan fazlas›nda göz kas› tutulumu olur1. Hastal›¤›n prevalans› milyonda 125 olup herhangi bir yaflta bafllayabilirse de 3. ve 6. dekadda pik yapar. Genç kad›nlarda ve yafll› erkeklerde daha s›k görülür. Miyastenik hastalarda çeflitli nedenlerle veya bir neden olmaks›z›n miyastenik kriz geliflebilir2. Bu hastalar bulber tutuluma ba¤l› pulmoner aspirasyon, staza ba¤l› pnömoni, akut solunum yetmezli¤i ya da kardiyopulmoner arrest geliflme riski tafl›d›klar›ndan dolay› yo¤un bak›m ünitesinde takip edilmeleri gereklidir.

OLGU 1

‹ki y›ld›r MG tan›s› ile tedavi görmekte olan 58 yafl›nda erkek hasta, son iki ayd›r çi¤neme, yutma güçlü¤ü ve yürüme mesafesinde k›salma flikayetleri ile nöroloji servisine yat›r›lm›fl. Üçüncü günde genel durum bozulmas›, fluur kayb› ve solunum s›k›nt›s› ile yo¤un bak›ma al›nan hastan›n Glaskow Koma Skalas› (GKS): 3/15, arteriyel kan gaz›nda pH: 6.8, PaCO2: 153 mmHg, PaO2: 84.6 mmHg, HCO3: 28 mmol/L, BE: -4.6 mmol/L, SaO2 : %85.6 olmas› üzerine entübe edildi. Sedasyon amaçl› 0.03 mg/kg/sa midazolam bafllanarak, mekanik ventilasyon (SIMV+pressure support (PS) modunda, PS:

10 mbar, Tidal volüm (TV): 6 ml/kg, frekans (fr): 12/dak, FiO2: 0.6, PEEP: 5 mbar) uyguland›. Asidoz düzelme zaman› yaklafl›k 8 saatti.

Standart yo¤un bak›m tedavi protokolüne ek olarak piridostigmin tb 3x120 mg ve metilprednizolon 1 mg/kg baflland› ve ‹mpact® (Novartis Nutrition, Germany) ile enteral nutrisyona geçildi. Trakeal kültüründe Pseudomonas spp. üreyen hastan›n tedavisine siprofloksazin 2x200 mg eklendi. Hastaya 3. günde 150 mg/kg/gün intravenöz immün globülin (IVIG) tedavisi baflland›. Dördüncü gün GKS's› 10/15 olan hastan›n sedasyonu kesildi ve "weaning" planland›. Dokuzuncu günde yeterli kas gücü ve spontan solunumu olmas› ile ekstübe edilerek 2L/dk maske ile oksijen tedavisine geçildi. On üçüncü günde nöroloji servisine devredildi.

On befl gün serviste takipleri yap›lan hasta evine taburcu edildi.

OLGU 2

Alt› ay önce halsizlik ve çift görme flikayetleri ile hastaneye baflvuran 26 yafl›nda erkek hastaya Basedow-Graves tan›s›

ile tedavi bafllanm›fl ancak flikayetleri azalmay›p beraberinde yutma ve solunum güçlü¤ü geliflmesi üzerine nöroloji servisinde miyastenia gravis tan›s›

konmufl. Solunum s›k›nt›s›n›n ilerlemesi üzerine entübe edilerek yo¤un bak›ma al›nan hastaya (SIMV+PS modunda, PS:10 mbar, TV: 6 ml/kg, fr: 12/dak, FiO2:

0.4, PEEP: 5 mbar) mekanik ventilasyon baflland›.

Standart uygulamalar›n yan› s›ra tedavisine piridostigmin tb 3x120 mg, metilprednizolon 1 mg/kg, azotioprin 1x50 mg, propranolol HCl 2x20 mg, propiltiourasil 3x100 mg eklendi. Tedavinin 5. gününde 150 mg/kg/gün IVIG tedavisi baflland›. Hasta yat›fl›n›n 20. gününde genel durum iyi, fluur aç›k, koopere, spontan solunum yeterli, gümüfl trakeotomi kanülü ile nöroloji servisine nakledildi. Hasta bir ay sonra solunum s›k›nt›s› ile yeniden yo¤un bak›ma al›nd›. Trakeal kültüründe Pseudomonas spp. üremesi üzerine meropenem 3x1gr, amikasin sulfat 1x1gr baflland›.

M‹YASTEN‹K KR‹Z VE YO⁄UN BAKIM: OLGU SUNUMU*

Banu ÇEV‹K1, Elif BOMBACI1, Ayflegül Ç‹ZEN1, Tülin YOLLU ATAKAN1, Ayflenur BOZTEPE1, Serhan ÇOLAKO⁄LU1

Miyastenia gravis sinir-kas kavfla¤›nda iletim defekti sonucu ortaya ç›kan ve kuvvet azl›¤› ile seyreden otoimmun bir hastal›kt›r. Miyastenik kriz, hastalar›n yaklafl›k %15-20'sinde karfl›lafl›lan, solunum yetmezli¤i ile seyreden ve mekanik ventilasyon gerektiren hayati bir durumdur. Tedavi hem sinir-kas bileflkesi hem de immün sisteme yönelik olmal›d›r. Mekanik ventilasyon ve immunoterapilerin yayg›n kullan›m› miyastenik krizin prognozunu de¤ifltirebilir. Nöroloji klini¤inde takip edilmekte olan ve solunum s›k›nt›s› geliflmesi üzerine yo¤un bak›ma al›n›p mekanik ventilasyon uygulanan, immunoterapi ile olumlu sonuçlar ald›¤›m›z iki olgu nedeniyle miyastenik krizi ve tedavisini tart›flmak istedik.

Anahtar kelimeler: Miyastenik kriz, yo¤un bak›m, immunoterapi

MYASTHENIC CRISIS AND INTENSIVE CARE UNIT: CASE REPORT

Myasthenia gravis (MG) is a disorder of neuromuscular transmission, manifesting variable weakness of skeletal muscle. Myasthenic crisis, defined as respiratory failure requiring mechanical ventilation is a common life-threatening complication that occur approximately 15% to 20% of patients with MG. Management relies on combination of medications that influenced the function of the neuromuscular junction and the immune response.

The advent of effective mechanical ventilation and widespread use of immunotherapies have substantially altered the prognosis of myasthenic crisis.

We discussed the myasthenic crisis and its treatment by means of good prognosis related to mechanical ventilation and immunotherapies in patients followed up by neurology department and improved respiratory distress.

Key words: Myasthenic crisis, intensive care unit, immunotherapy

(2)

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 116

On gün mekanik ventilasyon uygulanan hasta, 15. günde genel durumu iyi, fluur aç›k, koopere ve spontan solunumda yeniden nöroloji servisine nakledildi. Nöroloji servisinde 17 gün daha takip edilen hastan›n trakeotomisi kapat›larak haliyle evine taburcu edildi.

TARTIfiMA

Solunum ve kalp yetmezli¤i, nöromuskuler hastal›klar›n en önemli olas› komplikasyonlar›d›r ve uygun flekilde tedavi edilmez ise ölümle sonuçlan›r. Do¤rudan solunumu etkileyen hastal›klar Guillain-Barre sendromu, miyastenia gravis, amyotrofik lateral skleroz ve Duchenne musküler distrofisidir1.

MG nadir görülmesine karfl›n, üzerinde en çok çal›fl›lan nöroreseptör fonksiyon bozuklu¤u ve en iyi aç›klanm›fl organ spesifik otoimmun hastal›kt›r3. MG, tüm yaflant›s›

boyunca hafif bulgularla seyreden hastalardan tamamen yata¤a ba¤›ml›, ölümcül hastalara kadar de¤iflen bir klinik çeflitlilik göstermektedir. Klinik durum belirleyicileri, kas güçsüzlü¤ü ve yorgunlu¤udur. Göz kaslar› baflta olmak üzere, bulber, yüz, solunum ve ekstremite kaslar› tutulum gösterebilir4.

Miyastenik hastada akut geliflen, fliddetli ve yayg›n kuvvet azl›¤› ve solunum yetersizli¤i miyastenik kriz olarak tan›mlanmaktad›r. Kolinerjik krizler, antikolinesteraz ilaçlar›n yüksek dozlarda kullan›lmas›na ba¤l› olarak postsinaptik membrandaki afl›r› depolarizasyona ba¤l›

geliflirken; miyastenik krizler, enfeksiyon, sinir-kas kavfla¤›nda blokaj yapan ilaçlar›n kullan›lmas›, operasyon gibi stres faktörleri veya hastal›¤›n ilerlemesi ile ortaya ç›kar. E¤er bulgular kolinerjik krizi düflündürüyorsa veya kolinerjik miyastenik kriz ayr›m› yap›lam›yorsa antikolinesteraz ilaçlar 48 saat süreyle kesilir; 1-2 saat arayla en az iki kez yap›lan Tensilon ya da prostigmin testine cevap al›nd›¤›nda antikolinesteraz tedavisine yeniden bafllan›r2.

Krizdeki hastalar›n s›kl›kla mekanik ventilasyona ihtiyaçlar›

oldu¤u, bu nedenle erken dönemde orotrakeal entübasyon ve normal nazogastrik tüp yerine küçük çapl› duodenal tüplerin tercih edilmesinin aspirasyon riskini azaltaca¤›

bildirilmifltir5. Bu ataklar haftalar hatta aylar boyu sürebilir ve yaflla beraber art›fl gösterir3. Y›lmaz ve ark6, 341 gün mekanik ventilatörle takip ettikleri bir olguyu 380. günde nöroloji servisine devretmifller, 510. günde hastan›n trakeotomisi kapat›larak yat›fl›n›n 550. gününde evine taburcu etmifllerdir.

Oral antikolinesteraz ilaçlar MG tedavisinde ilk s›rada yer al›r. Etkisi en uzun olan ilaç piridostigmin (Mestinon)'dir.

Bafllang›ç dozu 30-60 mg olup doz aral›¤› gözlenen etki süresine ve hastaya ba¤l› olarak de¤iflir ki bu süre genellikle 4 saattir1-4.

Kortikosteroid tedavisi hastalar›n %70'inde baflar›l›

sonuçlar vermekte olup, prednizolon 100 mg/gün dozunda bafllay›p kademeli olarak azalt›lmal›d›r3.

Plazmaferez dolafl›mdaki asetilkolin reseptörlerine karfl›

geliflen antikorlar› uzaklaflt›rmak amac› ile uygulan›r.

‹yileflme süreci daha h›zl› olmakla birlikte, büyük proksimal venden çift lümenli genifl bir katater takma gere¤i, pnömotoraks, hipotansiyon, septisemi, pulmoner emboli gibi komplikasyonlar›n s›kl›¤›, uygulaman›n pahal›

olmas› ve klinik etkinin yaln›zca birkaç hafta sürmesi nedeniyle kullan›m› k›s›tl›d›r2.

‹ntravenöz immün globulin (IVIG), plazmafereze alternatif bir tedavi olup her ikisi de hastalar› timektomiye haz›rlamada yararl›d›r1. Bu alanda yap›lm›fl standardize kontrollü çal›flmalar yetersiz olmakla birlikte genel kan›

IVIG tedavisinin etkili oldu¤u yönündedir. Hastal›¤›n baz› ciddi formlar›n›n akut tedavisinde geçici kontrol sa¤lamak amac›yla kullan›labilece¤i, ancak maliyet analizi ve plazmaferezle yap›lacak karfl›laflt›rmal› çal›flmalar›n gerekli oldu¤u bildirilmifltir7. IVIG'in MG tedavisindeki kesin rolü tart›fl›lmakla birlikte günümüzde halen güncelli¤ini korumaktad›r8.

Hastalar›n ortalama %10'unda timoma geliflmekte, %70 timus hiperplazisi bulunmaktad›r. Tan›da mediastinal bilgisayarl› tomografi (BT) ya da manyetik rezonans tekniklerinden yararlan›lmal› ancak hiperplazinin teflhisinde mediastinal BT'nin her zaman baflar›l› olmad›¤›

ak›lda tutulmal›d›r1,2.

Yafllar› puberte ile 60 yafl aras›nda olan ve jeneralize miyasteni tan›s› alan her hastada timektomi endikasyonu konusunda görüfl birli¤i vard›r. Timektomiden yarar gören vaka say›s› de¤iflik serilerde %66-86 aras›nda de¤iflmektedir. Timektomi için mutlak endikasyon timoman›n varl›¤›d›r2. Timektomi s›k uygulanmakla birlikte kan›ta dayal› t›p, timektominin etkinli¤ini yak›ndan takip edecek deneyimli klinisyenlere ihtiyaç göstermektedir8. fiimflek ve ark.9, üç y›l içinde yo¤un bak›mda takip ettikleri 5 timektomi olgusundan birini miyastenik kriz nedeniyle kaybetmifller; di¤er hastalar›n ortalama yat›fl sürelerini 24±6 gün olarak bildirmifllerdir.

Bizim yo¤un bak›mda takip etti¤imiz iki olgumuza da solunum s›k›nt›s› nedeniyle mekanik ventilasyon uygulanm›flt›r. ‹ki hastam›z destekleyici tedavinin yan›

s›ra piridostigmin, kortikosteroid ve IVIG tedavisi alm›fllard›r. Hastalar›n çekilen mediastinal BT'lerinde timus hiperplazisine rastlanmam›flt›r. Hastalar›n genel durumlar›n›n elvermemesi nedeniyle ileri görüntüleme yapt›r›lamam›flt›r. Her iki hastam›z da yo¤un bak›mdan salah ile ç›kart›lm›fllar ve servislerinden evlerine taburcu edilmifllerdir.

(3)

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 117

MG'de tedavi hem sinir-kas kavfla¤› hem de immün sistemdeki fonksiyon bozuklu¤una yönelik olmal›d›r. Akut ataklarda immun supresyonun ve piridostigminin rolü tart›flmal› olmakla birlikte bu tedavilerden halen faydalan›lmaktad›r. Tedavinin erken dönemde bafllanmas›

bu hastalar›n yo¤un bak›m ve solunum deste¤i ihtiyac›n›

azaltacakt›r.

KAYNAKLAR

1. McIntyre HB, Chang L, Miller BL. Nörolojik Hastal›klarda Yo¤un Bak›m. Bongard FS, Sue DY (eds). Current Yo¤un Bak›m Tan› ve Tedavi (Çeviri). Ankara, Günefl Kitapevi, 2004: 718-9.

2. Tunal› G. Miyastenia Gravis. fiahino¤lu (ed). Yo¤un Bak›m Sorunlar› ve Tedavileri. Ankara, Türkiye Klinikleri Yay›nlar›, 2003: 877-80.

3. Skowronski GA. Neuromuscular disorders. In: Oh TE (ed). Intensive Care Manual. Edinburg, Butterworth-Heinemann, 2002: 434-6.

4. Long RR. Myasthenia Gravis in the Intensive Care Unit. In:

Rippe JM (ed). Intensive Care Medicine. USA, Little and Brown Company, 1996: 2038-43.

5. Kirmani JF, Yahia AM, Qureshi AI. Myasthenic crisis. Curr Treat Options Neurol 2004; 6(1): 3-15.

6. Y›lmaz M, Döflemeci L, Coflkunf›rat N, ve ark. 341 gün mekanik ventilatöre ba¤l› kalan myastenia gravisli olgu sunumu.

Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2004; 2(Özel Say›): 62.

7. Antozzi C. Myasthenia gravis and myasthenic syndrome.

Neurol Sci 2003; 24 (Supp 4): 260-3 (Abstract).

8. Graves M, Katz JS. Myasthenia Gravis. Curr Treat Options Neurol 2004; 6(2): 163-71.

9. fiimflek E, Karap›nar K, Özpolat B, ve ark. Myastenia gravis olgular›nda timektomi sonras› yo¤un bak›m takibi. Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2004; 2(Özel Say›): 55.

Referanslar

Benzer Belgeler

Kas›m 1996 ile fiubat 2001 tarihleri aras›nda YB ve MV uy- gulanmas› için kurum d›fl› hastanelere sevk edilen 74 hastan›n özlük dosyas›ndaki sevk evrak›, sevk

Olgunun rutin biyokimyasal analizlerinde ciddi hi- perkalsemi (serum total Ca=20 mEq/L, iyonize plazma Ca=7.2 mg/dl) ve böbrek yetersizli¤i (serum kreatinin=2.7 mg/dl, üre=111

Anemi yo¤un bak›m hastalar›nda s›k karfl›lafl›lan ve çeflitli nedenlere ba¤l› olarak geliflebilen bir durumdur.. Bu has- talarda tam kan ve eritrosit süspansiyonu,

Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinle- rin aktif gastroduodenal ülser, beyin kanamalar›, gastrointestinal, genitoüriner sistem ve kanama e¤i- limi olan organik

Yo¤un bak›mlardaki infeksiyon oranlar› yo¤un bak›m ünitesinin tipi, sürveyans yöntemi, infeksiyon kontrol önlemleri gibi pek çok faktöre ba¤l› olarak

Sedasyon sa¤lanmas› s›ras›nda karfl›lafl›lan bafll›ca sorunlar sedasyon sa¤lamak amac›yla kullan›lan ilaç say›s›n›n fazla olmas›, kullan›lan

Hastane enfeksiyonu olarak; kan kültüründe üreme saptanan 12 vaka, diğer kültürlerinde üreme olan 30 vaka, NOSEP skoru ≥ 11 olan ancak kültürde üremesi olmayan 14 vaka

Bir SD haz›rlan›rken araflt›rma sorusuna cevap arayan tüm randomize kontrollü çal›flmalar›n tespit edilebilmesi için gerekli koflullar ve tespit edilen çal›flmalardan