296
Çok damar koroner hastal›¤›n›n tedavisinde Koro-ner Arter Baypas Greft (KABG) operasyonu bafl›ndan beri klinik standart olarak kabul edilmekte ve günü-müzde % 1’lere kadar inen mortalite oranlar› ile gü-venle yap›labilmektedir (1). Cerrahi mortalitedeki bu iyileflmeye ra¤men ileri yafl KABG operasyonlar› son-ras›nda kardiyak olmayan komplikasyonlar›n bafl›nda nörolojik hasar en baflta gelmekte ve cerrah için ka-bus olmaya devam etmektedir (Sekil 1). Aç›k kalp cer-rahisi operasyonunun her döneminde nörolojik hasar oluflabilmekte, hasta taburcu edilene kadar ve devam eden süreçte de bu risk az da olsa devam etmektedir. ‹nme (stroke) ABD’de yafll› popülasyonda ölüm nedenleri aras›nda 3. s›rada yer almaktad›r. Günü-müzde dünyada yaklafl›k olarak y›lda 1.000.000’dan fazla miyokardiyal revaskülarizasyon prosedürü uygu-lanmakta bunlardan sonra inme, ensefalopati ve nö-rolojik fonksiyon bozuklu¤u görülebilmektedir.
Aç›k kalp cerrahisi sonras› nörolojik problemlerin sebepleri 4 ana bafll›kta s›ralanabilir:
1. Kardiyopulmoner baypas (KPB) esnas›nda an-laml› hemodinamik de¤iflkenlik,
2. Aterosklerotik plak, hava, ya¤ veya trombosit agregatlar›ndan olan embolizasyonlar,
3. Kardiyopulmoner baypas sonras› serebral hiper-termi,
4. ‹nflamatuvar ve nörohümoral düzensizlik
Koroner arter baypas greft operasyonu sonras› in-me ve nörokognitif fonksiyon bozuklu¤u geliflin-mesinin 1. sebebi serebral emboli, 2. sebebi ise serebral hipo-perfüzyondur. Genel olarak serebral emboli büyüklü¤e göre s›n›fland›r›l›r. Makroemboli 200µm veya daha yu-kar›s› için, mikroemboli ise 200µm‘den küçük ve küçük çapl› serebral arteryoleri ve kapillerleri t›kayanlar için söylenir. En büyük makroemboli kayna¤› ç›kan aortun aterosklerotik hastal›¤›d›r. Aterosklerotik plaklardaki debrisler maniplasyonla serbestleflir ve büyük çapl› da-marlarda fokal serebral iskemi oluflturur. Serebral mik-roemboliler ise ameliyat sonras› dönemde nörokognitif fonksiyon bozukluklar›na yol açar. Hipotermik KPB es-nas›nda 50mm.Hg’n›n üstündeki perfüzyon bas›nc› hastalar›n ço¤unda iyi tolere edilir. Ortalama perfüz-yon bas›nc› 50-80mm.Hg aras›nda tutulmal›d›r.
Koroner arter baypas greft operasyonlar› sonras› oluflabilecek nörolojik komplikasyonlar iki kategoride de¤erlendirilmektedir:
Tip-1 hasar; inme, geçici iskemik atak (G‹A), ko-ma, stupor, ve hipoksik ensefalopati’yi içerir. Bu ha-sarlar beyin parankiminde belirgin olarak ay›rt edilebi-len fokal lezyonlar›n sonucu olarak ortaya ç›kar ve standart klinik ve radyolojik veriler ile teflhis konulabi-lir. Koroner arter baypas greft operasyonlar› sonras›n-da inme oran› % 0.4-5.4 aras›nsonras›n-da rapor edilmekle bir-likte 80 yafl›n üzerindeki hastalarda bu oran›n % 10’un üzerinde oldu¤u belirtilmifltir (2,3).
Tip-2 hasar; konfüzyon, ajitasyon, oryentasyon bozuklu¤u, haf›za kayb›, fokal hasar belirtisi olmayan nöbet veya nörokognitif fonksiyon bozukluk gibi en-tellektüel fonksiyonlarda sonradan oluflan de¤ifliklik-leri içerir. Bu hasar tipinin tip-1 hasara göre prevalan-s› oldukça yüksektir. Koroner arter baypas greft ope-rasyonlar› sonras›nda nörokognitif bozukluk oran› hastaneden taburcu edilme s›ras›nda %50-80 aras›n-da iken 6 hafta sonra %20-40’a inmekte, 6 ay sonra ise bu oran % 10-30 olarak verilmektedir (4). Tip-2 hasar›n teflhisi standart klinik ve radyolojik kriterlerle konulamaz, nörokognitif bozukluk ay›r›m›n› sa¤l›kl› yapabilmek için ameliyat öncesinde ve sonras›nda nö-ropsikolojik testlere ihtiyaç vard›r.
Yaz›flma adresi: Dr.Mehmet Atefl - Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Kalp Cerrahlar›n›n Kabusu: Nörolojik Hasar
Nightmare For Cardiac Surgeons: Neurologic Injury
ED‹TÖRYEL YORUM
EDITORIAL COMMENT
fiekil 1: KABG sonras› oluflan komplikasyonlar›n yafl ile iliflkisi.
1- NÖROLOJ‹K DEF‹S‹T 2- M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ 3- DÜfiÜK KARD‹AK DEB‹
Klinik olarak nörolojik problemlerin oluflmas› mor-talite oran›n› 4 kez artt›rmakta ve yo¤un bak›mda ka-l›fl süresini de 2 kat›na ç›karmaktad›r. Bu hastalar›n medikal tedavileri ve rehabilitasyonlar› için hastane içinde ABD’de y›lda 400.000.000 $, hastane d›fl›nda da 2.000.000.000 $ harcama hesaplanm›flt›r (5).
Befl y›ll›k sa¤kal›m ameliyat sonras› inme geçiren hastalarda %44 iken, serebrovasküler iskemik prob-lem yaflamayan hastalarda %81 olarak bildirilmekte-dir (6).
Ç›kan aortun ameliyat s›ras›nda palpasyonu ile or-ta ve ciddi aortik plak tespit edilen hasor-talarda tip-1 nö-rolojik problemlerin 4 kat artt›¤› tespit edilmifl olup, bu bulgular cerrahi maniplasyonla aterosklerotik em-boli materyallerinin serbestleflti¤ini düflündürmektedir (5). Bu çal›flmada palpasyonla proksimal aortik ate-roskleroz tüm hastalar için % 12 iken; 70 yafl üstü hastalarda % 20 olarak bulunmufltur. Ç›kan aortun ameliyat s›ras›nda palpasyonu ekokardiyografi kadar hassas olmasa da rutin yap›labilecek basit bir yöntem olup cerrahi teknik seçimimizde faydal› olacakt›r.
Serebral koruma için klemp ve kanülasyon yerinin seçimi, proksimal anastomozdan kaç›nmak için arter-yel konduit kullan›m› (internal torasik arter, epigast-rik arter), klemp konulmadan hipotermik fibrilatuvar arrest tekni¤i gibi alternatifler de de¤erlendirilmelidir (Tablo 1).
Aortik kalsifikasyon konusunda en genifl seri ola-rak Framingham çal›flmas› göze çarpmaktad›r (7). Bu çal›flmada telekardiyografide tespit edilen aortik kal-sifik pla¤› olan 5209 hasta 12 y›l boyunca izlenmifltir.
Kalsifiye aortik plak bulunmas›n›n her dekatta yakla-fl›k olarak 2 kat artt›¤› vurgulanmakta, 35 ve 70 ya-fl›ndaki iki hasta torasik aorta da plak bulunmas› aç›-s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda 70 yafl›nda plak bulunma olas›l›¤›n›n 7 kez artt›¤› vurgulanmaktad›r.
‹leri yafl hem tip-1 hem de tip-2 nörolojik problem-ler oluflumunda en önemli risk faktörüdür (6-8).
Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) çal›flma grubu; yafl, diyabet, damar veya ak-ci¤er hastal›¤› hikayesi, karars›z anjina bulunmas› gi-bi kriterleri kullanarak ameliyat öncesi “stroke” risk indeksi oluflturmufllar ve ileri yafl›n en önemli risk ol-du¤unu vurgulam›fllard›r (9).
Apolipoprotein Eε-4genindeki mutasyon ile nöro-kognitif fonksiyon bozuklu¤u aras›nda anlaml› iliflki bulunmufltur (10).
Yafl ve genetik yatk›nl›k gibi de¤ifltiremedi¤imiz risk faktörlerinin yan›nda al›nabilecek önlemlerle nö-rolojik fonksiyon bozuklu¤u s›kl›¤› azalt›labilir (Tablo 1).
Derginin bu say›s›nda yay›nlanan ‘’Koroner arter cerrahisi uygulanan yafll› hastalarda tek klemp tekni-¤i’’ isimli çal›flma (11) 8 y›ll›k bir seriyi oluflturmakta ve 70 yafl üstü hastalarda tek klemp tekni¤i kullan›m› ile daha iyi sonuçlar al›nd›¤› ileri sürülmektedir (11). Özellikle ülkemizde henüz bafllayan KABG sonras› nö-rokognitif bozukluklarla ilgili de¤erlendirmeler de ila-ve edilecek olursa ülkemizde yap›lacak olan en genifl serilerden olacakt›r.
‘’Hastal›k yoktur, hasta vard›r’’ prensibiyle, de¤ifl-tirmekte zorland›¤›m›z rutin stratejilerimiz olmas›n›n yan›nda, gerekli oldu¤unda rutinlerden de fedakarl›k yapabilmek hastan›n faydas›na olacakt›r.
Op.Dr.Mehmet Atefl
Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve
Damar Cerrahisi Merkezi
Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i,
‹stanbul
Kaynaklar
1. Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED, et al. A deca-de of change-risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: A report from the STS National Database Com-mittee and the Duke Clinical Research Institute. Ann Thorac Surg 2002; 73:480-90.
2. Tuman KJ, McCarthy RJ, Najafi H, et al. Differential ef-1. Serebral embolizasyonun azalt›lmas›
a. Arteryel filtre kullan›m›
b. Ameliyat esnas›nda ekokardiografi kullan›m› i. Transözofajiyal Ekokardiografi (TEE), ii. Epiaortik tarama
c. Elle cerrahi manipülasyonla kalsifikasyon tespiti d. Tek klemp kullan›m›
e. Arteryel kondüit kullan›m›nda art›fl f. Fibrilatuvar arrest tekni¤inin kullan›m› 2. Hipotermi
3. Is›nma H›z›
a. H›zl› ›s›nmadan kaç›nma b. Hipertermiden kaç›nma 4. Asit-Baz dengesinin sa¤lanmas› 5. Off Pump KABG (OPCAB)
Tablo 1: Nöroprotektif Stratejiler
297
Mehmet Atefl Cerrahide Nörolojik Hasar Anadolu Kardiyol Derg
fects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1510-7.
3. Stamou SC, Hill PC, Dangas G, et al. Stroke after coro-nary artery bypass: Incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke 2001; 32: 1508-13.
4. Newman MF, Schell RM, Croughwell N, et al. Pattern and time course of cognitive dysfunction following car-diopulmonary bypass. Anesth Analg 1993; 76: 294. 5. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al.
Adver-se cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foun-dation Investigator. N Engl J Med 1996; 335: 1857-63. 6. Puskas JD, Winston AD, Wright CE, et al. Stroke after coronary artery operation: incidence, correlates, out-come, and cost. Ann Thoracic Surg 2000; 69:1053-56. 7. Witteman JC, Kannel WB, Wolf PA, et al. Aortic
calci-fied plaques and cardiovascular disease (The Framing-ham Study). Am J Cardiol 1990; 66: 1060-4.
8. Engelman DT, Cohn LH, Rizzo RJ. Incidence and pre-dictors of TIA’s and strokes following coronary artery bypass grafting: Report and collective review. Heart Surg Forum 1999; 2: 242-5.
9. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M, et al. Multi-center preoperative stroke risk index for patients un-dergoing coronary artery bypass graft surgery. Circu-lation 1996; 94 (Suppl 9):1174-80.
10. Tardiff BE, Newman MF, Saunders AM, et al. Prelimi-nary report of a genetic basis for cognitive decline af-ter cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997; 64: 715-20.
11. Us MH, Süngün M, Ça¤l› K, Y›lmaz M, Pekedis A, Öz-türk OY. Koroner arter cerrahisi uygulanan yafll› hasta-larda tek klemp tekni¤i. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 291-5.
Dr. Serap Ifl›lsoy
