(*) S.B. Dr. Lütfi K›rdar Kartal Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. göz Klinigi (**) S.B. Dr. Lütfi K›rdar Kartal Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klinigi Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Özlen Rodop Özgür, Dr. Lütfi K›rdar Kartal Egitim Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul E-posta: ozlen74@yahoo.com
Eksternal Dakriyosistorinostomi S›ras›nda Al›nan Lakrimal Kese Biyopsi Örneklerindeki Histopatolojik Bulgular
Özlen Rodop Özgür (*), Ayflin Kaplan (*), Levent Akçay (*), Melin Geçer (**), Ömer Kamil Dogan (**)
ÖZET
Amaç: Eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) ameliyat›n› s›ras›nda lakrimal keselerden al›nan örneklerin histopatolojik bulgular›n› araflt›rmak.
Gereç-Yöntem: Nisan 2004 ve May›s 2006 tarihleri aras›nda nasolakrimal kanal t›kan›kl›- g› nedeniyle U flep teknigi ile eksternal DSR ameliyat› yap›lan 59 hastan›n 62 arka lakrimal ke- se fleplerinden al›nan biyopsi örnekleri histopatolojik olarak incelendi. Ameliyat öncesi klinik tan› 57 hastada primer edinsel nasolakrimal kanal t›kan›kl›g› (PENKT), 2 hastada sekonder na- solakrimal kanal t›kan›kl›g› (SNKT) idi. Anormal histopatolojik sonuçlar ç›kan hastalar›n klinik özellikleri retrospektif olarak gözden geçirilerek ameliyattan önce veya ameliyat s›ras›nda kli- nik olarak flüphe uyand›r›p uyand›rmad›klar› araflt›r›ld›.
Sonuçlar: Lakrimal keselerde en s›k rastlanan histopatolojik bulgular; kronik nonspesifik inflamasyon(n: 54, %87,09), fibrosis (n: 17, %27,41), distrofik kalsifikasyon (n: 14, %22,58), idi. Daha az s›kl›kta granulasyon dokusu (n: 9, %14,51), hyalinize bag dokusu (n: 3, %4,83), kapiller damar proliferasyonu (n: 2, %3,22), fibroblastik proliferasyon (n: 1, %1,61), disosiye epitel hücreleri (n: 1, %1,61) ve bir kesede ise lenfoma (%1,61) tespit edildi. Toplamda 1 kese- de (%1,61) belirgin patoloji saptand›. Bu hastalar›n ameliyat öncesi klinik özellikleri incelendi- ginde 2'sinin ameliyat öncesi flüphe uyand›rd›klar› tespit edildi.
Tart›flma: DSR s›ras›nda al›nan lakrimal kese biyopsi örneklerinde en s›k rastlanan histo- patoloji kronik nonspesifik inflamasyon ve fibrosis. Lakrimal kese neoplasmalar›na vakalar›n
%1,61'inde rastlanm›flt›r ve klinik olarak vakalar›n %3,22'ünde flüphelenilmifltir. Sonuç olarak DSR s›ras›nda rutin kese biyopsisine gerek yoktur, sadece klinik olarak flüphe uyand›ran olgu- larda yap›lmas› gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Dakriyosistorinostomi, lakrimal kese, histopatoloji
SUMMARY
Histopathologic Findings From Lacrimal Sac Biopsy Specimens Obtained During External Dacryocystorhinostomy
Purpose: To investigate the histopathologic findings of lacrimal sac specimens obtained during external dakriyosistorinostomi (DCR).
Material-Methods: Lacrimal sac specimens taken from the posterior flap of 59 patients' 62 sacs undergoing external DCR with U flap technique between April 2004 and May 2006 were
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 29.09.2007 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 13.11.2007 Kabul Tarihi: 25.01.2008
G‹R‹fi
Lakrimal kesede kronik inflamasyon ve fibrosis PENKT nedeniyle DSR ameliyat› yap›lan hastalarda gö- rülen en s›k histopatolojik bulgudur (1). PENKT naso- lakrimal kanalda t›kan›kl›ga neden olan bölgesel infla- matuar infiltrat ve fibrosisden kaynaklanan bir bozuk- luktur (2). SENKT nedenleri neoplasma, sistemik infla- matuar hastal›k, enfeksiyon veya travmad›r (3). DSR s›- ras›nda rutin lakrimal kese biyopsisi yap›lan hastalarda
%0 ile %12,5 aras›nda degiflen s›kl›kta lakrimal kese tü- mörü veya sistemik hastal›kla uyumlu histopatolojik so- nuçlara ulafl›lm›flt›r (1,2,4,5,6,7). Erken dönemde kese tümörünü yakalamak için Linberg ve McCormick, Tuc- ker ve Anderson ve arkadafllar› DSR s›ras›nda rutin bi- yopsi yap›lmas›n› önerirken Bernardini, Lee-Wing ve ar- kadafllar› sadece hikayesinde veya kliniginde tümör ve- ya sistemik hastal›k bulunan olgulardan biyopsi yap›l- mas›n› önermektedir (1,2,4,6,7).
Bu çal›flmada U flep teknigi ile eksternal DSR ame- liyat› s›ras›nda kese biyopsisi yap›lan 59 hastan›n 62 lak- rimal keselerinin histopatologik tan›lar›n› gözden geçir- meyi ve klinik bulgularla uyumlulugu araflt›rmay› amaç- lad›k.
GEREÇ ve YÖNTEM
Temmuz 2004 ve May›s 2006 tarihleri aras›nda Dr.
Lütfi K›rdar Kartal Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 1.Göz Kliniginde U flep teknigi ile eksternal DSR yap›- lan 59 hastan›n 62 lakrimal kesesinden veya klinik ola- rak flüphelenilen olgulardan lakrimal kese biyopsisi ya- p›lm›flt›r. Hastalar›n yafl› 6 ile 83 aras›nda degiflmekteydi (ort 48,03±15,89). Hastalar›n nasolakrimal sistemle-
rinin ameliyat öncesi inspeksiyonu, palpasyonu, florese- in kaybolma testi, lakrimal sistemin irrigasyonu yap›l- m›flt›r. Gerekli görülen hastalar›n dakriyosistogram, dak- riyosintigrafi veya manyetik resonans görüntülemeleri yap›lm›flt›r. Çocuk hastalar ve tekrar DSR ameliyat› geçi- ren hastalar çal›flmaya dahil edilmemifltir.
U flep teknigi ile yap›lan DSR ameliyat›nda lakrimal kesenin arka flebi eksize edilerek veya tümörden flüphe- lenen bir vakada tüm kese eksize edilerek %10'luk for- malin içinde histopatolojik incelemeye gönderilmifltir.
Örneklerin histopatolojik tan›lar› kaydedilmifltir. Klinik olarak kronik dakriyosistit d›fl›nda flüphe uyand›ran siste- mik hastal›k hikayesi, lakrimal kese bölgesinde kitle, ir- rigasyon s›ras›nda kanl› ak›nt› gibi bulgular ve ameliyat s›ras›nda flüphe uyand›ran bulgular kaydedilmifltir ve his- topatoloji sonucu ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
SONUÇLAR
62 adet lakrimal kese biyopsisi örnegi incelendi.
Hastalar›n 46'si kad›n, 13'ü erkekti.Tüm hastalarda sulan- ma flikayeti mevcuttu. 29 hastada akut veya kronik dak- riyosistit mevcuttu. Belirtilerin süresi 2 ay ile 4 y›l ara- s›nda degiflmekteydi. 58 hastada tam nasolakrimal kanal t›kan›kl›g›, 1 hastada parsiyel t›kan›kl›k mevcuttu. 2 hasta klinik olarak kitle ön tan›s› ile ameliyat edildi.
62 biyopsi örneginin 54'ünde kronik inflamayon mevcuttu. Fibrosis 17 örnekte mevcuttu. Kronik infla- masyona sekonder distrofik kalsifikasyon 14 kesede be- lirlendi. 1 kesede plasma hücrelerinin bask›n oldugu inf- lamatuar infiltrat gözlendi. 1 lakrimal kese örneginde yüksek dereceli B-hücreli difüz lenfoma sonucu geldi.
Bu hastada ameliyat öncesi klinik olarak kitle flüphesi examined. Preoperative clinical diagnosis was primary aquired nasolacrimal duct obstructi- on
(PANDO) in 57 patients, seconder nasolacrimal duct obstruction (SNDO) in 2 patients. The cli- nical features of the patients with abnormal histopathological results were reviewed retrospecti- vely to determine if the pathology was suspected before or at the time of the surgery.
Results: The most common histopathologic findings in lacrimal sacs were chronic nonspe- sific inflammation (n: 54, 87.09%), fibrosis (n: 17, 27.41%), dystrophic calcification (n: 14, 22.58%). Less common findings were granulation tissue (n: 9, 14.51%), hyaline connective tis- sue (n: 3, 4.83%), capiller vascular proliferation (n: 2, 3.22%), fibroblastic proliferation (n: 1, 1.61%), dissociated epithelial cells (n: 1, 1.61%), and in one patient lymphoma was detected (1.61%). In total 1 (1.61%) sac demostrated significant pathology. Clinical suspicion was per- sent in 2 patients before surgery.
TARIfiMA: Chronic nonspesific inflammation and fibrosis is the most histopatholgy in lacrimal sac specimens obtained during DCR.Lacrimal sac neoplasm was detected in 1.61% of cases and was suspected clinically in 3.22% of cases. In conclusion rutine lacrimal sac biopsy is unnecessary, it should be performed in suspicious cases.
Key Words: Dacryocystorh›nostomy, lacrimal sac, histopathology
mevcuttu. Klinik olarak kitle ön tan›s› ile ameliyat edilen 2 hastan›n sadece 1'inde lakrimal kese histopatolojisi malign geldi. Histopatolojik bulgular tablo 1'de gösteril- mifltir.
Klinik olarak akut dakriyosistit veya kronik dakri- yosistit bulunan hastalar›n lakrimal keselerinin histopa- tolojileri kronik nonspesifik inflamasyon, fibrosis, dist- rofik kalsifikasyon ve granulasyon olarak bulundu (Re- sim 1 ve 2).
TARTIfiMA
Yap›lan birçok çal›flmada DSR ameliyat› olan hasta- lar›n klinik ve patolojik özellikleri incelenmifltir. DSR ameliyat› s›ras›nda önceden flüphe uyand›rmayan lakri- mal kese patolojisine rastlama s›kl›g› %0 ile %12,5 ara- s›nda bildirilmifltir (1). Baz› araflt›rmac›lar PENKT tan›- s›n› dogrulamak için DSR s›ras›nda rutin histopatolojik inceleme yap›lmas›n› önerirken, baz› araflt›rmac›lar sade- ce klinik olarak flüphe uyand›ran olgulardan biopsi al›n- mas›n› önermektedirler.
Çal›flmam›zda 62 kese biyopsisinin 1'inde (%1,61) yüksek dereceli difüz lenfoma tespit edilmifltir. Histopa- tolojik incelemelerde çogunlukla kronik inflamasyon (%87,09), fibrosis (%27,41) ve distrofik kalsifikasyon (%22,58) tespit edilmifltir. Klinik olarak lakrimal kese tümörü flüphesiyle ameliyata al›nan 2 hastan›n birinde ameliyat s›ras›nda solid kitle izlenimi al›nd›g›ndan tüm kese eksize edilmifltir ve histopatoloji sonucu yüksek dereceli B-hücreli difüz lenfoma gelmifltir. Diger hasta-
n›n kesesi cerrahi s›ras›nda kal›n ve püy ile dolu oldugu tespit edildiginden sadece insizyonel biyopsi örnegi al›n- m›flt›r ve histopatolojik inceleme sonucu kronik nonspe- sifik inflamasyon ve fibrosis olarak gelmifltir.
Lee-Wing ve Ashenhurst'›n yapt›klar› 202 kese bi- yopsisinin hiçbirinde neoplasmaya rastlanmam›flt›r. His- topatolojik incelemelerin %65'inde kronik inflamasyon ve %18'inde fibrosis görülmüfltür. ‹ki hastan›n kese ör- neginde plasma hücre infiltrasyonuna rastlanmas›na rag- men sistemik disproteinemi bulunmam›flt›r (6). Mauriel- lo ve arkadafllar›n›n eksternal DSR s›ras›nda ald›klar› 44 kese örneginin hiçbirinde kese tümörüne rastlanmam›flt›r (5). Tucker ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada PENKT nedeniyle DSR ameliyat› yap›lan 150 hastadan kese biyopsisi yap›lm›flt›r. Bunlar›n %98'inde histopato- lojik bulgular inflamasyon ve/veya fibrosis olarak bu- lunmufltur. Sadece 3 (%3) hastada patoloji saptanm›flt›r.
Bunlar›n 2'si selim lezyon (onkositom ve sarkoid granu- lom), 1'i lenfoma olarak bulunmufltur. Bu hastalar cerra- hiye al›nmadan önce sistemik hastal›klar›n›n varl›g› bili- niyordu (4). Bernardini ve arkadafllar›n›n ald›klar› 302 kese biyopsi örneginin 10'unda belirgin patoloji saptan- m›flt›r ve bu hastalar› hepsinde ameliyat öncesi veya s›ra- s›nda klinik olarak flüphelenilmifltir. Hikayesinde siste- mik hastal›k olup olmamas›na göre iki gruba ay›rd›klar›
hastalardan önceden sistemik hastal›k hikayesi olmayan grupta (n:254) 1 hastada kesede lenfoma (%0,39) bulun- mufltur, ancak bu hastada cerrahi s›ras›nda zaten flüphe- lenilmifltir. Sistemik hastal›k hikayesi olan grupta (n:44) 6 hastada sistemik hastal›g› ile uyumlu histopatolojik so- nuç bulunurken geri kalan 38 hastada kronik inflamas- yon bulunmufltur (1). On alt› biyopsi örneginin al›nd›g›
küçük bir seride 14'ünde inflamasyon ve fibrosis mev- cutken, 2'inde (%12,5) sarkoidoz ve kronik lenfositik lö- semi ile uyumlu histopatoloji mevcuttu (2). Anderson ve arkadafllar›n›n yay›nlad›klar› 377 örnekli seride %8,2 oran›nda belirgin patoloji saptanm›flt›r. Bunlar›n 8'i sar- koidoz, 23'ü neoplasma iken lenfoma en s›k rastlanan neoplasma idi. Granulomatöz olmayan inflamasyon en s›k rastlanan (%85,1) patoloji olarak kaydedilmifltir. Va- kalar›n %2,1'inde cerrahi öncesinde neoplasmadan flüp- helenilmemifltir (7).
Epitelyal neoplasmalar lakrimal kesenin en s›k rast- lanan neoplasmalar›d›r, sonra s›ras›yla mezenkimal tü- mörler, lenfomatöz lezyonlar, malign melanomlar ve nöral tümörler görülmektedir (8,9). Ancak Anderson ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda en s›k lenfomaya rastlanm›fl- t›r. Tucker ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda oldugu gibi bi- zim çal›flmam›zda da rastlanan tek malign kese tümörü lenfoma idi. Lakrimal kesede multiple miyolom, amiloi- dosis, rabdomiyosarkom, mukoepidermoid karsinom en- der de olsa bildirilmifltir (10,11,12,13).
Tablo 1. Lakrimal kese biyopsi örneklerinin histopatolojik sonuçlar›
Bulgular Örnek Say›s› (%)
Kr. ‹nflam.
Kr. ‹nflam ve fibrosis
54 (%87,09) 17 (%27,41) Kr. ‹nflam ve distrofik kalsifikasyon
Granulasyon Hyalinize bag dokusu
Kr. ‹nflam.ve kapiller damar prolif.
14 (%22,58) 9 (%14,51) 3 (%4,83) 2 (%3,22) Plasma hücresi infiltrasyonu
Disosiye epitel hücreleri Lenfoma
1 (%1,61) 1 (%1,61) 1 (%1,61)
Yaz›c› ve arkadafllar›n›n inceledikleri 90 lakrimal kesede %90 oran›nda kronik inflamasyon, %88 fibrosis ve %92 vasküler proliferasyon tespit edilmifltir (14).
Çiftçi ve arkadafllar›n› yapt›klar› çal›flmada birincil bi- yopsi yap›lan ve tekrar t›kan›kl›k nedeniyle opere edile- rek silikon tüp tak›lan ve tak›lmayan tüm olgular›n ikin- cil biyopsilerinde kronik inflamasyon ve fibrosis görül- müfltür. ‹kincil biyopsilerde birincilerden farkl› olarak 5 olguda akut inflamasyon belirtisi eksüdalar görülmüfltür ve tüm olgularda fibrosis fliddetinin artt›g› tespit edil- mifltir (15). Çiftçi ve arkadafllar›n›n yapt›klar› 224 hasta- l›k çal›flmada 201 hastan›n lakrimal keselerine primer
biyopsi yap›lm›flt›r ve bunlarda kronik inflamasyon, fib- rosis, fokal ülserasyon ve goblet hücreleri izlenirken da- ha sonra t›kan›kl›k geliflen 23 kesede de benzer histopa- tolojik sonuçlara rastlanm›flt›r (16).
Rutin kese biyopsisi yeterli örnek al›nmad›g›nda yanl›fl negatif sonuç verebilir. Örnegin malign bir lezyo- nun periferal k›sm›ndan örnek al›nd›g›nda yanl›fl olarak kronik inflamasyon tan›s› konabilir. Tam tersine genifl biyopsi örnegi al›nd›g›nda yeterli anastamoz saglayacak kese flebi kalmam›fl oluyor. Bu nedenlerden ötürü kese biyopsisi klinik veya radyolojik olarak tümörden flüphe- lenilen, cerrahi s›ras›nda anormal doku izlenimi al›nan veya sistemik hastal›k hikayesi veya klinigi olan hasta- lardan al›nmal›d›r (6,17). Çal›flmam›za U flep teknigi ile DSR ameliyat› yap›lan hastalar dahil edilmifltir ve bu hastalar›n lakrimal keselerinin arka flepleri tamamen ek- size edilerek histopatolojik inceleme içim mümkün ol- dugunca fazla miktarda örnek elde edilmifltir, böylece yanl›fl negatif sonuç ihtimali en aza indirgenmifltir.
Özet olarak 62 kese biyopsisinin sadece 1'inde ne- oplasm tespit edilmifltir ve bu olguda klinik olarak kese tümöründen flüphe edilmifltir. Literatürler incelendigin- de rutin biyopsi s›ras›nda çok düflük oranda lakrimal ke- se tümörü tespit edilmifltir ve tespit edilenlerin hemen hemen hepsi klinik olarak kesede kitle ön tan›s› ile cerra- hiye al›nm›flt›r. Sonuç olarak DSR s›ras›nda rutin kese biyopsisi gerekli degildir, sadece klinik olarak veya cer- rahi s›ras›ndaki bulgulara göre neoplasm flüphesi olan olgulara yap›lmas› yeterlidir.
KAYNAKLAR
1. Bernardini FP, Moin M, Kresten RC, Reeves D, Kulwin DR. Routine Histopathologic Evaluation of the Lacrimal Sac during Dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 2002;109:1214-1218.
2. Linberg JV, McCormick SA. Primary acquired naolacri- mal duct obstruction. A clinicopathologic report and bi- opsy technique. Ophthalmology 1986;93:1055-63.
3. Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: an etiologic classification system, case reports and review of the literature. Part 1. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10:169-84.
4. Tucker N, Chow D, Stckl F ve ark. Clinically suspected primary acquire nasolacrimal duct obtruction: clinicopat- hologic review of 150 patients. Ophthalmology 1997;
104:1882-6.
5. Mauriello JA Jr, Palydowycz S, DeLuca J. Clinicopatho- logic study of lacrimal sac and nasal mucosa in 44 pati- ents with complete acquired nasolacrimal duct obstructi- on. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992;8:13-21.
6. Lee-Wing MW, A shenhurst ME. Clinicopathologic Analysis of 166 Patients with Primary Acquired Lasolac Resim 1. Lakrimal kesede kronik inflamasyon ve
kapiller damar art›fl›
(Hemotoksilen-eosin Boyama, x200 büyütme)
Resim 2. Lakrimal kesede iltihap hücreleri, taze kanama alanlar› ve distrofik kalsifikasyon
(hemotoksilen-eosin boyama, x200 büyütme)
rimal Duct Obstruction. Ophthalmology 2001;108:2038- 2040.
7. Anderson NG, Wojno TH , Grssniklaus HE. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:173-76.
8. Stefanyszyn MA, Hidayat A A, Pe'er JJ, Flanagan JC.
Lacrimal sac tumors. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10:169-84.
9. Ryan SJ, Font RL. Primary epithalial neplasms of the lac- rimal sac. Am J Ophthalmol 1973; 76:73-88.
10. Pradhan S, Custer PL. Multiple myloma presenting in the lacrimal sac. Am J Ophthalmol 2006;141(3):563-4.
11. Marcet MM, Roth JH, Mandeville JT; Woog J J. Locali- zed orbital amyloidosis involving the lacrimal sac and na- solacrimal duct. Ophthalmology 2006; 113(1):153-6.
12. Burcat CN, Lucarelli MJ. Rhabdomyosarcoma masquera- ding as acute dacryocystitis. Ophthal Plast Reconstr Surg
2005; 21(6): 456-8.
13. Williams JD, A grawal A, Wakely P E. Mucoepidermoid carcinoma of the lacrimal sac. Ann Diagn Pathol. 2003;
7(1): 31-4.
14. Yaz›c› B, Yalç›nbay›r Ö, Filiz G, fianl› Ö. Eksternal Dak- riyosistorinostomide Lakrimal Kese Biyopsisinin Sonuç- lar›. T Oft Gaz 2002; 32: 649-653.
15. Çiftçi F, Ünal M, Civelek L, Sönmez M, Y›ld›r›m fi. Dak- riyosistorinostomili Olgularda Gözyafl› Kesesinde Histo- patolojik Degiflimler. T Oft Gaz 2000; 30: 204-210.
16. Ciftci R, Erflanl› D, Civelek L, Baloglu H et al. Histopat- hologic Changes in the Lacrimal Sac of Dacryocystorhi- nostomy Ptients With and Without Silicon Intubation.
Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(1):59-64.
17. Ni C, D'amico DJ, Fan CQ, Kuo PK. Tumors of the lacri- mal sac: a clinicopathological analysis of 82 cases. Int Ophthalmol Clin 1982;2(1):121-40.
