GÖRÜNTÜLER
Kalp Cerrahisinde Görüntüler
Images in Cardiac Surgery
Sol ön inen arterden kaynaklanan
koroner arter fistülünün cerrahi
onar›m›
Surgical treatment of a coronary artery fistula originating from the left anterior descending artery
Altm›fl bir yafl›nda erkek hasta eforla ortaya ç›kan gö-¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› yak›nmalar›yla baflvurdu. Has-tan›n bu yak›nmalar›n›n yaklafl›k sekiz ayd›r sürdü¤ü ve üç ay önce anteroseptal miyokard infarktüsü geçirdi¤i ö¤renildi. Fizik muayenede özellik saptanmad›. Kardi-yak oskültasyonda üfürüm duyulmad›.
Elektrokardiyog-rafide sinüs ritmi ve sol dal blo¤u, transtorasik ekokardi-yografide sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksi-yonu %30) saptand›. Anjiyografik incelemede, sol ön inen (LAD) arterde %70, diagonal 1’de %80 lezyon yan› s›ra LAD’nin proksimalinden kaynaklanan ve pulmoner artere dökülen koroner arter fistülü görüldü (fiekil 1a, b).
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Yaz›flma adresi: Dr. Suat Nail Ömero¤lu. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Arafltırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34718 Cevizli, ‹stanbul. Tel: 0216 - 459 40 41 e-posta: suatnail@yahoo.com
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Altm›fl bir yafl›nda erkek hasta koroner arter hastal›¤› ile eflzamanl› sol ön inen arterden kaynaklanan ve pulmoner artere dökülen koroner arter fistülü nedeniyle ameliyat edildi. Kardiyopulmoner bypass alt›nda koroner revas-külarizasyon ve fistül total eksizyonu yap›lan olgunun ameliyat sonras› dönemi sorunsuz geçti.
Anahtar sözcükler: Koroner anjiyografi; koroner damar anom-alisi/cerrahi; fistül/do¤ufltan; pulmoner arter/anormallik.
A 61-year-old male patient was operated on for coronary artery disease and a concomitant coronary artery fistula between the left anterior descending artery and the pul-monary artery. The operation was performed on car-diopulmonary bypass with coronary revascularization and total excision of the fistula. The postoperative peri-od was uneventful.
Key words: Coronary angiography; coronary vessel anomalies/ surgery; fistula/congenital; pulmonary artery/abnormalities. Suat Nail Ömero¤lu, ‹lker Matarac›, Murat Bülent Rabufl, Gökhan ‹pek, Cevat Yakut
fiekil 1. (a) Ameliyat öncesi koroner anjiyografide kranio-kaudal pozisyonda fistülün görüntüsü. (Ok: Fistülün bafllang›ç yeri) (b) Sol lateral pozisyonda fistülün seyri. (Ok: Fistülün ç›k›fl yeri)
(a)
(b)
IMAGES
Hasta ameliyata al›narak kardiyopulmoner bypass alt›nda fistül eksplore edildi. Sol ön inen arterin proksi-mal segmentinden bafllayan, kalbin ön yüzünde seyre-dip pulmoner arterde sonlanan do¤ufltan koroner arter fistülü görüldü (fiekil 2a). Fistül, bafllang›ç ve sonlanma yerleri ortaya ç›kar›larak eksize edildi (fiekil 2b). Sol ön inen arter, sol internal mammaryan arter ve D1 safen ven greft kullan›larak revaskülarize edildi. Ameliyattan sonra sorun gözlenmedi; 10. günde yap›lan kontrol ko-roner anjiyografide fistüle ait görüntü kaybolmufltu, by-passlar aç›kt›.
Do¤ufltan koroner arter fistülleri koroner dolafl›m›n embriyolojik geliflimindeki bozukluk sonucunda olufl-maktad›r. Genellikle asemptomatik seyirlidir; hemodina-mik de¤ifliklikler ortaya ç›kt›¤›nda angina, konjestif kalp yetersizli¤i veya bakteriyel endokardit görülebilir. He-modinamik de¤ifliklikler fistülün bafllang›ç yeri, çap› ve sonland›¤› yere göre oluflmaktad›r. Hastam›zda gö¤üs a¤-r›s› ve nefes darl›¤› yak›nmalar› koroner arter hastal›¤› ve sol ventrikül disfonksiyonu sonucu ortaya ç›km›fl olabi-lece¤i gibi, fistüle ba¤l› olarak da geliflmifl olabilir.
Tan›da selektif koroner anjiyografinin rolü esast›r. Koroner arter fistülleri ço¤unlukla sa¤ koroner arter-den, %36 oran›nda da sol koroner sistemden kaynaklan-maktad›r. Fistülün sonlanma yeri hemen hemen tüm ol-gularda kalbin sa¤ taraf›d›r (sa¤ ventrikül %39, sa¤ at-riyum %33, pulmoner arter %20). Kalbin sol taraf›na drenaj oldukça nadirdir (%2).[1]
Koroner arter fistüllerinin do¤al seyrinde hemodina-mik de¤iflikliklerle birlikte anevrizma oluflumu ve rüp-tür, embolizasyon veya pulmoner hipertansiyon gelifli-mi bildirilgelifli-mifltir.[2]
Bu nedenle, asemptomatik hastalarda cerrahi onar›m için flant oran› ve ilgili koroner arterin çap› önemlidir.[3]
Cerrahi onar›mda ulafl›labilirse fistül atan kalpte eksternal olarak ligate edilebilir. Ancak, ideali proksi-mal anevrizma geliflimi ve embolizasyonu önlemek için, fistülün kardiyopulmoner bypass alt›nda bafllang›ç ve sonlanma yerinin çift tarafl› kapat›lmas›d›r. Ameli-yat sonuçlar› baflar›l›d›r.
Nadir görülen do¤ufltan koroner arter fistülünün LAD’den kaynaklanan türüne daha da nadir rastlan-maktad›r.
KAYNAKLAR
1. Karagoz HY, Zorlutuna YI, Babacan KM, Tasdemir O, Yakut C, Kutuk E, et al. Congenital coronary artery fistulas. Diagnostic and surgical considerations. Jpn Heart J 1989; 30:685-94.
2. Midell AI, Bermudez GA, Replogle R. Surgical closure of left coronary artery-left ventricular fistula: the second case reported in the literature and a review of the five previously reported cases of coronary artery fistula terminating in the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:199-203. 3. Carrel T, Tkebuchava T, Jenni R, Arbenz U, Turina M.
Congenital coronary fistulas in children and adults: diagnosis, surgical technique and results. Cardiology 1996;87:325-30.
Ömero¤lu et al. Surgical treatment of a coronary artery fistula originating from the left anterior descending artery
fiekil 2. (a) Ameliyatta koroner arter fistülünün görüntüsü. Sol ana koroner arter ve pulmoner arter aras›ndaki fistül ok ile gös-terilmifl. (b) Fistülün eksize edildikten sonraki görünümü.
(a)
(b)
