Perimenopozal dönemin en önemli özelliklerinden biri s›cak basmas›d›r. Vazomotor semptomlar ge- nel olarak s›cak basmas› terimi ile ayn› anlamda kullan›lmaktad›r. S›cak basmas› tekrarlayan, özel- likle yüzde k›zarmaya neden olan, terleme olufltu- ran, vücudun üst bölümlerinde ve yüzde yo¤un ›s›
hissi yaratan ve ard›ndan üflüme ile sonlanan bir durumdur. S›cak basmas› uyku esnas›nda terleme ile birlikte olursa bu durumlarda gece terlemesi te- riminin kullan›lmas› daha uygundur (1).
S›cak basmas›n›n nedeni tam olarak belirleneme- mekle birlikte; endojen östrojen hormonunun kon-
santrasyonunda de¤ifliminin rol oynayabilece¤i dü- flünülmektedir. Fakat endojen östrojen konsantras- yonunun fliddetli bir s›cak basmas›n›n tek nedeni olamayaca¤› da tahmin edilmektedir. S›cak basma- lar›n›n ço¤u tedavi edilmeksizin fliddeti azalarak zamanla geçmekle birlikte, genellikle bu süre tah- min edilememektedir. S›cak basmas›n›n spesifik bir tedavisi yoktur ve tedavi sadece bir ferahlama sa¤lamaktad›r (2).
S›cak basmas› menopozun yaklaflt›¤›n›n en erken belirtilerinden biridir. Yap›lan bir çal›flmaya göre s›cak basmas› perimenopozal dönem boyunca dra-
Menopozal s›cak basmas› ve alternatif tedavi seçenekleri
Meltem DEM‹RGÖZ (*), Nevin HOTUN fiAH‹N (**)
Gönderilme tarihi: 27.09.2008 Kabul tarihi: 25.11.2008
‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Araflt›rma Görevlisi, Bl. Uz.*; Ö¤retim Üyesi, Yard. Doç. Dr.**
DERLEME Hemflirelik
ÖZET
Perimenopozal dönemin en önemli yak›nmalar›ndan biri s›cak basmas›d›r. S›cak basmas› tekrarlayan, özellikle yüzde k›zar- maya neden olan, terleme oluflturan, vücudun üst bölümlerin- de ve yüzde yo¤un ›s› hissi yaratan ve ard›ndan üflüme ile son- lanan bir durumdur. S›cak basmas›n›n nedeni tam olarak be- lirlenememekle birlikte; endojen östrojen hormonunun kon- santrasyonundaki de¤ifliminin rolü olabilece¤i düflünülmekte- dir. Kad›nlarda s›cak basmas›n›n görülme s›kl›¤› ve oluflma zaman› kad›ndan kad›na de¤ifliklik göstermektedir. Bu farkl›- l›k yaflan›lan ülke, beden kitle indeksi, yaflam stili, sigara kul- lanma durumu gibi birçok faktöre ba¤l›d›r. S›cak basmalar›- n›n ço¤u tedavi edilmeksizin fliddeti azalarak zamanla geçme- sine ra¤men; kad›nlarda bu yak›nmaya iliflkin tedavi aray›flla- r› yüksek oranlardad›r. Bu makalede s›cak basmas› için öneri- len, düzenli egzersiz yapma, bitkisel kaynakl› destekler, vita- min E takviyesi, topikal progesteron, akupunktur ve m›knat›s tedavisine yer verilmifltir.
Anahtar kelimeler: Menopoz, s›cak basmas›, bitkisel destek, vitamin E
SUMMARY
Alternative treatment options and menopausal hot flashes Hot flashes are one of the most important signs of perimeno- pause. Hot flashes are recurrent, transient episodes of flus- hing, perspiration, and a sensation ranging from warmth to intense heat on the upper body and face, sometimes followed by chills. The exact cause of hot flashes has not been determi- ned, although it seems that the changing endogenous estrogen concentrations associated with menopause may play a role.
The incidence and occurence time of hot flash differs in every women. Various lifestyle, country, body mass index, cigarette smoking, and social factors also seem to be related to hot flash frequency. Most hot flashes are mild to moderate in in- tensity and typically stop over time without therapy, neverthe- less, many women experience hot flashes severe enough to se- ek treatment. The main focus of this review is on treatment re- gular exercise, herbal and vitamin E supplement, topical pro- gesterone, acupuncture, magnet therapy for hot flash symp- toms.
Key words:Menopause, hot flash, herbal, vitamin E
matik olarak art›fl yapmakta, postmenopozal döne- min son iki y›l› içinde en yüksek seviyeye ulafl- makta ve sonra zamanla azalma e¤ilimi göster- mektedir (1). Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) yap›lan retrospektif bir çal›flmada yafllar›
35 ile 47 aras›nda de¤iflen kad›nlar›n % 31’inde menstrüel kanama de¤iflikli¤i ya da serum östrojen düzeyinde de¤ifliklik olmamas›na ra¤men, s›cak basmas› hissettiklerini bildirmifllerdir (3). Türki- ye’de farkl› yerleflim birimlerinde yap›lan araflt›r- malarda s›cak basmas› flikayetlerini hissetme oran›
% 73-87 oran›nda saptanm›flt›r (4).
Kad›nlar›n ço¤u 6 ay ile 2 y›l› kapsayan süre bo- yunca s›cak basmas›ndan yak›nmaktad›rlar. Ancak bu yak›nmalar› 10 y›l ve daha üzeri süren kad›nlar da mevcuttur (5). ‹sveç’te 72 yafl civar›ndaki baz›
kad›nlarda halen s›cak basmas› devam etme oran›
% 9 olarak saptanm›flt›r (2).
Perimenopozal dönem boyunca s›cak basmas› sü- resi kad›ndan kad›na de¤iflmektedir. S›cak basmas›
bafllad›ktan sonra saatlerce, haftalarca ve aylarca sürebilmektedir. Kad›nlar›n baz›lar› s›cak basmas›- n›n devaml›l›¤›ndan yak›nmaktad›r. 24 saatlik di- lim ölçüt al›nd›¤›nda; vücut ›s›s› en çok akflam er- ken saatlerde saat üç civar›nda pik yapmaktad›r (6). S›cak basmas›n›n görülme s›kl›¤› çok de¤ifliklik göstermektedir. ABD’de % 75 (7), Hong-Kong’ta
% 10 (8), Avustralya’da % 62 (9)Kanada’da % 68
(10), Büyük Britanya’da % 83’e kadar ç›kmaktad›r
(11). ABD’de etnik gruplar aras›nda da bir tak›m farklar saptanm›flt›r. Afrika kökenli Amerikan ka- d›nlar (% 45.6) s›cak basmas› yak›nmas› en s›k olan gruptur. Hemen ard›ndan s›ras›yla ‹spanya (%
35.4), Kafkas (% 31.2), Çin (% 20.5) ve Japon (%
17.6) kökenli kad›nlar gelmektedir (12).
S›cak basmas›nda oluflan farkl›l›klar›n etnik kö- kenden çok kad›nlar›n beden kitle indekslerindeki fark›n rolü olabilece¤i düflünülmektedir (14). Ka- d›nlar›n beden kitle indeksleri ile s›cak basmas›
aras›nda z›t bir iliflki vard›r. Adipoz dokunun aro- matizasyonu sonucu estradiol seviyesi yükselmek-
tedir. 40-55 yafl aras› ve BK‹ 27 kg/m2ve üzerinde olmas› s›cak basmas›na zemin haz›rlamaktad›r (12). Kesitsel olarak yap›lan bir çal›flmada, Beden Kitle
‹ndeksi (BK‹) 30’un üzerinde olan kad›nlarla, BK‹
24,9’un alt›nda olan kad›nlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda;
orta ve fliddetli s›cak basmas› aras›nda premenopo- zal ve perimenopozal dönemde anlaml› fark bulun- muflken, postmenopozal kad›nlarda fark saptana- mam›flt›r (13).
Yap›lan bir araflt›rmada premenstrüal yak›nmalar ile perimenopozal dönemde s›cak basmas› aras›nda güçlü bir iliflki saptanm›flt›r. Perimenopozal dö- nemde s›cak basmas› yak›nmas› olan kad›nlar›n yaklafl›k % 47’sinin geçmiflinde orta ve hafif flid- dette premenstrüal yak›nmalar mevcuttur (9). S›cak basmas› ile çevresel faktörler aras›nda da s›- k› bir iliflki vard›r. Ortam s›cakl›¤› kad›nlar›n bu yak›nmalar›n› art›rmakta ve onlar›n s›ca¤a taham- mül efliklerini düflürmektedir. Daha serin havalarda s›cak basmas› yak›nmalar›n›n s›kl›¤› düflmektedir
(13).
Yap›lan baz› çal›flmalarda geçmiflte ve flu anda si- gara kullan›m› ile s›cak basmas› aras›nda bir iliflki oldu¤u saptanm›flt›r. Bu iliflki sigaran›n östrojen metabolizmas›n› etkilemesine ba¤lanmaktad›r
(15,16). Whiteman ve arkadafllar›n›n çal›flmas›na gö- re sigara kullanmaya devam eden kad›nlar›n vazo- motor yak›nmalar›n›n fliddeti ve s›kl›¤› artmakta, sigaran›n miktar› ile s›cak basmas› yak›nmalar› pa- ralellik göstermektedir (15).
Depresyon ve anksiyetenin de içinde bulundu¤u tüm menopozal semptomlar›n giderilmesinde, ol- du¤u gibi s›cak basmas›nda da, düzenli egzersiz yapmak önemle tavsiye edilmektedir (17).
Daha az fizik egzersiz yapan kad›nlarda s›cak bas- mas› olas›l›¤› göreceli olarak daha yüksektir. A¤›r egzersiz bazen kad›nlarda s›cak basmas› yak›nma- s›n› ortaya ç›karmas›na ra¤men, günlük çok yorucu olmayan egzersizler de s›cak basmas› ve gece ter-
lemesini azaltmaktad›r (18). Düflük sosyo-ekonomik düzeyle s›cak basmas› aras›nda pozitif bir iliflki saptanm›flt›r (12).
1. B‹TK‹SEL KAYNAKLI DESTEKLER IZOFLAV‹NE (ISOFLAVONES)
Izoflavine bir fitoöstrojendir. b östrojen reseptörle- rine a östrojen reseptörlerinden daha kuvvetli ba¤- lanmaktad›r. Bu nedenle hem östrojen agonisti hem de östrojen antogonisti etkisi vard›r. Izoflavi- ne soya ve k›m›z› yoncada bolca bulunmaktad›r.
Bu hammaddeyi içeren g›dalar toksik etki göster- memesine ra¤men; baz› kiflilerde soya alerjisi olu- flabilmektedir (19).
Soyadan Elde Edilen Izoflavine
Izoflavine en çok soya içinde bulunmakta ve efl metabolit olarak bilinmektedir. Randomize kon- trollü yap›lan klinik çal›flmalarda, soya içerikli g›- dalar› fazla tüketen kad›nlarla s›cak basmas› yak›n- malar›n›n daha hafif atlat›ld›¤› saptanm›flt›r. Ancak farkl› içerik ve miktarlarda soya tüketimi nedeniy- le karfl›laflt›rma çok güçtür. Bu nedenle ölçüm için vazomotor semptomlar›n görülme s›kl›¤› de¤erlen- dirilmektedir (20).
Yap›lan randomize kontrollü bir araflt›rmada, soya- n›n s›cak basmas› yak›nmas›n› azaltt›¤› ancak;
yüksek ve düflük oranlarda soya tüketimi aras›nda etkinlik aç›s›ndan fark bulunmad›¤› saptanm›flt›r.
Çal›flma sonucunda s›cak basmas› için günde 40 ile 80 mg dozda al›nmas› tavsiye edilmektedir. Bu doz yak›nmalar› azaltmak için al›nmas› gereken minimal dozdur (21).
K›rm›z› Yoncadan Elde Edilen Izoflavine
K›rm›z› yonca fitoöstrojenin tüm bileflenlerini içer- mektedir. Piyasada kullan›lan daidzein ve geniste- in tabletleri bu içeri¤in zenginlefltirilmifl halidir.
Plasebo kontrollü randomize çift kör yap›lan bir çal›flmada, k›rm›z› yonca türevleri içerikli Rimostil (günde 57 mg isoflavine) ya da Promensile (40 mg
isoflavine) üç ay boyunca devaml› olarak alan pe- rimenopozal ve postmenopozal dönemdeki kad›n- lara verilmifl ve giriflimin s›cak basmas› yak›nma- lar›n› azaltmad›¤› saptanm›flt›r (22).
Randomize kontrollü, çift kör bir baflka çal›flmada;
Promensil sekiz hafta boyunca günde 80 mg al›n- d›¤›nda s›cak basmas› yak›nmalar›n› azaltm›flt›r.
Bu ürünün yan etkisi en az düzeyde olmakla birlik- te; henüz uzun kullan›m sonuçlar› hakk›nda yeterli çal›flma mevcut de¤ildir (23).
Yap›lan bir meta analiz çal›flmas›n›n sonucunda fi- toöstrojen tedavisi ile vazomotor semptomlar›n ha- fifletilmesi aras›nda iliflkinin kesin olarak kan›tlan- mad›¤› saptanm›flt›r (24).
Black Cohosh:
Hammaddesi actea racemosa olan bu preparat s›- cak basmas›nda rahatlamak amac›yla kullan›lmas›- na ra¤men; etki mekanizmas› tam olarak çözülebil- mifl de¤ildir. Yap›lan çal›flmalar›n büyük ço¤unlu-
¤unda etkinli¤i de¤erlendirmek için remifemin kullan›lm›flt›r. Günde 1 mg tablet al›nmas› tavsiye edilmekle birlikte, bu formülasyon yap›lan çal›fl- malar ›fl›¤›nda de¤iflebilmektedir (25).
Wuttke ve ark.’lar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada s›cak basmas› tedavisi için kullan›lan black cohosh ve östrojen karfl›laflt›r›lm›flt›r. Çal›flma 40-60 yafl gru- bu 62 postmenopozal dönemdeki kad›n üzerinde yürütülmüfltür. Bir gruba son üç ay içinde standart 40 mg black cohosh preparat›, bir gruba konjuge östrojen ve di¤er gruba plasebo ilaç verilmifltir.
Black cohosh plasebo ile etkisi karfl›laflt›r›ld›¤›nda;
anlaml› fark saptanmam›flt›r. Çal›flmada yaln›zca konjüge östrojenin endometrial kal›nlaflmaya ne- den oldu¤u tespit edilmifltir (26).
Bir di¤er çal›flmada, remifemin kullanan 18 yafl›n- dan büyük (44’ü 50-60 yafl aras›) 85 meme kanseri olan kad›nda black cohosh günde 40 mg iki hafta boyunca verilmifltir. Kad›nlar›n 59’u tamoksifen almaktad›r. Bu çal›flmada black cohoshun plasebo-
dan daha etkin olmad›¤› buna ra¤men; terleme gö- rülme s›kl›¤›n› azaltt›¤› saptanm›flt›r (27).
Yap›lan son araflt›rmalara göre, black cohoshun ös- trojenik etkisi yoktur. Ancak konu ile ilgili olduk- ça çeliflkili veriler vard›r. Meme kanserli kad›nlar- da kullan›m›n›n güvenli olmad›¤› özellikle vurgu- lanmaktad›r (28-30).
Black cohosh içeren ilaçlar›n ciddi yan etkileri saptanmam›flt›r. Hafif fliddette yan etkileri nadirdir ve bu genellikle gastrointestinal yak›nmalar› içer- mektedir (38). Alt› aydan daha uzun kullan›m› ile il- gili henüz çal›flmalar mevcut de¤ildir (31).
Dong Quai:
Bu flifal› bitki geleneksel Çin t›bb›nda jinekolojik baz› durumlar›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›l- maktad›r. Ancak bu bitkinin yaln›z bafl›na kesinlik- le kullan›lmamas› gerekmektedir. fiifal› ot kar›fl›m- lar›n›n içine kar›flt›r›lmal›d›r. Bu bitki kullan›m› ile ilgili Hirata JD ve arkadafllar›n›n yapt›¤› randomi- ze kontrollü çift kör çal›flmada bu kökü kullanan gruptaki yak›nmalar % 25-30 oran›nda azalm›flt›r.
Ancak bu fark plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda an- laml› de¤ildir. Dong Quainin östrojenik etkisi ile ilgili veriler yetersizdir (28,32).
Çift Çuha Çiçe¤i Ya¤›:
Çuha çiçe¤inden elde edilen ya¤›n kullan›lmas›n›n s›cak basmas› semptomlar›n› azaltt›¤› düflünülmek- tedir. Ancak 45-67 yafl aras›nda 56 kad›n üzerinde Chenoy R ve arkadafllar›n›n yapt›¤› randomize kontrollü, çift kör çal›flmada s›cak basmas› tedavisi için herhangi bir etkisi saptanamam›flt›r. Kad›nlar- da bulant› ve kusmaya neden olmufltur (33).
Ginseng:
Çin’de ginseng bileflenleri yayg›n olarak kullan›l- maktad›r. 45-65 yafl aras› 384 postmenopozal ka- d›n üzerinde Wiklund IK ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
randomize kontrollü, çift kör bir çal›flmada 14 haf-
ta boyunca bu bileflimi kullanan kad›nlarda yak›n- malarda de¤iflme olmam›flt›r. Ginseng Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ve antikoagülan kulla- nan kad›nlarda kullan›lmamal›d›r. Ginseng hakk›n- da veriler yeterli de¤ildir (34).
Likör:
Likör bitkisinin kökü geleneksel Çin t›bb›nda me- nopozla ilgili yak›nmalar› gidermek amac›yla s›kça kullan›lmaktad›r. Ancak s›cak basmas›n› tedavi edebildi¤i ve kullan›m›n›n güvenli oldu¤u kan›t- lanmam›flt›r. Uzun süre kullan›m›, ödem, hipertan- siyon ve hipokalemi ile yalanc› aldestronizme yol açabilir. Likörün çok yo¤un olarak al›nmas› aritmi ve kardiyak arreste yol açmaktad›r ve kesinlikle di- üretiklerle birlikte kullanmamal›d›r. Likör kökü- nün östrojenik etkisi ile ilgili farkl› veriler mevcut- tur (28).
Çin’in Kar›fl›k Bitkileri:
Randomize çift kör plasebo kontrollü bir çal›flma- da postmenopozal dönemdeki kad›nlara üç ay bo- yunca bu kar›fl›k bitkiler verilmifl ve verilmeyen grupla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bitkileri alan grupta s›cak basmas› yak›nmalar› daha hafif seyretmifltir. An- cak bu çal›flma sonunda hangi kad›n›n ne dozda al- mas› gerekti¤i gösterilememifltir (35).
2. V‹TAM‹N E
Bu vitaminle ilgili ilk kontrollü, çift kör, üç y›l sü- ren çal›flma Blatt MHG ve arkadafllar› taraf›ndan 1953’te yap›lm›flt›r. Çal›flmada yak›nmalar› olan 658 kad›n incelenmifl ve verilen vitamin E’nin pla- sebodan daha etkili olmad›¤› bulunmufltur (36). Randomize, çift kör bir baflka çal›flmada 120 me- me kanserli kad›na günde iki kez 400 IU vitamin E verilmifltir. Daha sonra kad›nlar iki gruba ayr›lm›fl bir gruba vit E arkas›ndan plasebo verilmifltir. Di-
¤er gruba sadece vit E verilerek çal›flma dört hafta boyunca sürdürülmüfltür. Sonuçlar karfl›laflt›r›ld›-
¤›nda; sadece vit E alan grupta etki istatistiksel
olarak daha yüksek ç›km›fl olmas›na ra¤men; ara- lar›ndaki fark çok azd›r. Günde 1200 IU’ye kadar akut yan etkisi görülmemifltir (37).
3. TOP‹KAL PROGESTERON
ABD ve Kanada’da s›cak basmas› tedavisi için re- çetesiz progesteronlu krem kullan›m› gittikçe art- maktad›r. Bu krem soya fasülyesi ve yabani tatl›
patatesten elde edilmektedir ve endojen progeste- rona eflde¤erdir. Bu prepat çok de¤iflik dozlarda, formlarda, farkl› bileflenler eklenerek birçok radyo, televizyon ve internet sitesinde tavsiye edilmekte- dir. Üretici firmalar›n ço¤u progesteronlu kremleri diyete ek olarak tavsiye etmektedir (25).
Leonetti HB ve ark.’lar›n›n yapt›¤› randomize, çift kör, plasebo kontrollü çal›flmas›nda, 102 sa¤l›kl›
postmenopozal kad›na bir y›l boyunca topikal pro- gesteron kar›flt›r›lm›fl vit E ve aloe vera günde 20 mg doz verilmifl ve s›cak basmas› yak›nmalar›nda aktif tedavi edilen grupta % 83, plasebo grubunda ise % 19 azalma saptanm›flt›r (38).
Bir baflka randomize, çift kör çal›flmada oniki hafta boyunca 80 postmenopozal kad›n günde 32 mg vit E ve topikal progesteron içeren preparat kullan- m›flt›r. Çal›flma 72 kad›nla tamamlanm›flt›r. Sonuç- ta s›cak basmas› yak›nmalar› aras›nda fark olma- makla birlikte, kad›nlar›n serum progesteron dü- zeylerinde çok hafif de¤iflme saptanm›flt›r (39). Bir baflka çal›flmada s›cak basmas› ve gece terle- mesi olan postmenopozal kad›nlara yabani tatl› pa- tatesten elde edilen topikal krem, vit E üç ay bo- yunca deriye bir çay kafl›¤› miktar›nda kullan›la- rak, plasebo ile karfl›laflt›r›lm›fl ancak; fark buluna- mam›flt›r (40). T›p literatüründe progesteronlu kremlerin rapor edilen bir yan etkisi yoktur. Ancak baz› topikal progesteonlu kremler serum progeste- ron düzeyini art›rabilmektedir. Bu kremlerin östro- jenin indükledi¤i endometrial hiperplaziyi önleye- bilece¤ine dair çok az say›da kan›t vard›r (25).
4. AKUPUNKTUR
Postmenopozal 24 kad›n s›cak basmas›na aku- punkturun etkisini incelemek için iki gruba ayr›l- m›flt›r. Gruplardan birisine akupunktur arac› ile elektriksel stimülasyon uygulanm›fl, di¤er gruba da yüzeysel olarak akupunktur aleti yerlefltirilmifltir.
Çal›flma sonucunda akupunkturun yak›nmalar›n gi- derilmesine etkisi olmad›¤› saptanm›fl ve gruplar aras›nda fark bulunamam›flt›r (41).
5. MIKNATIS TERAP‹S‹
Randomize kontrollü sadece bir çal›flma vard›r.
Çal›flmada 15 postmenopozal meme kanserli kad›- na tespit edilen akupunktur noktalar›na m›knat›sla uyar› verilmifltir. Çal›flma sonunda s›cak basmas›
flikâyetlerinin azalt›lmas›nda için anlaml› bir fark saptanamam›flt›r (42).
KAYNAKLAR
1. Boggs PP, Utian WH: The North American Menopause Society develops consensus opinions. Menopause 5:67-68, 1998.
2. Kronenberg F, Lobo RA: Hot flashes. Treatment of the Postmenopausal Woman. 2nd Ed. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 157-177, 1999.
3. Freeman EW, Sammel MD, Grisso JA, et al: Hot flashes in the late reproductive years:risk factors for African Ameri- can and Caucasian women. J Womens Health Gend Based Med 10:67-76, 2001.
4. Tortumluo¤lu G, Pasinlio¤lu T: Klimakterik yak›nmas›
olan kad›nlar›n alternatif tedavi yöntemlerini uygulama du- rumlar›. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 6(3):64-75, 2003.
5. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, et al: A longitudi- nal study of the treatment of hot flushes. Menopause 9:156- 161, 2002.
6. Freedman RR, Norton D, Woodward S, et al: Core body temperature and circadian rhythm of hot flashes in menopau- sal women. J Clin Endocrinol Metab 80:2354-2358, 1995.
7. Avis NE, Crawford SL, McKinlay SM: Psychosocial, be- havioral, and health factors related to menopause symptoma- tology. Womens Health 3:103-120, 1997.
8. Ho SC, Chan SG, Yip YB, et al: Menopausal symptoms and symptom clustering in Chinese women. Maturitas 33:219- 227, 1999.
9. Guthrie JR, Dennerstein L, Hopper JL, et al: Hot flus- hes, menstrual status, and hormone levels in a population-ba- sed sample of midlife women. Obstet Gynecol 88:437-442, 1996.
10. Hilditch JR, Chen S, Norton PG, et al: Experience of menopausal symptoms by Chinese and Canadian women. Cli- macteric 2:164-173, 1999.
11. James CE, Breeson AJ, Kovacs G, et al: The symptoma- tology of the climacteric in relation to hormonal and cytologi- cal factors. Br J Obstet Gynaecol 91:56-62, 1984.
12. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of de- mographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-raci- al/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epi- demiol 152:463-473, 2000.
13. Kronenberg F, Barnard RM: Modulation of menopausal hot flashes by ambient temperature. J Therm Biol 17:43-49, 1992.
14. Appling S, Paez K, Allen J: Ethnicity and vazomotor symptoms in postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt) 16(8):1130-8, 2007.
15. Whiteman MK, Staropoli CA, Lengenberg PW, et al:
Smoking, body mass, and hot flashes in midlife women. Obs- tet Gynecol 101:264-272, 2003.
16. Schwingl PJ, Hulka BS, Harlow SD: Risk factors for menopausal hot flashes. Obstet Gynecol 84:29-34, 1994.
17. Mirzaiinjmabadi K, Anderson D, Barnes M: The relati- onship between exercise, Body Mass Index and menopausal symptoms in midlife Australian women. Int J Nurs Pract 12(1):28, 2006.
18. Daley A, MacArthur C, Mutrie N, et al: Exercise for va- somotor menopausal symptoms . Cochrane Database Syst Rev 17;(4):CD006108. 2007.
19. Kuiper GG, Lemmen JG, Carlsson B, et al: Interaction of estro-genic chemicals and phytoestrogens with estrogen re- ceptor beta. Endocrinology 139:4252-4263, 1998.
20. Uchiyama S, Ueno T, Shirota T: The relationship betwe- en soy isoflavones and the menopausal symptoms in Japanese perimenopausal women. Ann Nutr Metal 25:113, 2001.
21. Nikander E, Kilkkinen A, Metsa-Heikkila M, et al: A randomized placebo-controlled crossover trial with phytoes- trogens in treatment of menopause in breast cancer patients.
Obstet Gynecol 101:1213-1220, 2003.
22. Tice JA, Ettinger B, Ensrud K, et al: Phytoestrogen supplements for the treatment of hot flashes: the Isoflavone Clover Extract (ICE) Study: a randomized controlled trial. JA- MA 290:207-214, 2003.
23. Weijer V, Barentsen R: Isoflavones from red clover (Promensil) significantly reduce menopausal hot flush symp- toms compared with placebo. Maturitas 2:187-193, 2002.
24. Lethaby AE, Brown J, Marjoribanks J, et al: Phytoes- trogens for vasomotor menopausal symptoms Cochrane Data- base Syst Rev 17;(4):CD001395, 2007.
25. The North American Menopause Society Menopause:
Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms.
Menopause 11(1):11-33, 2004.
26. Wuttke W, Seidlova-Wuttke D, Gorkow C: The Cimici- fuga preparation conjugated estrogens in a double-blind place- bo- controlled study: effects on menopause symptoms and bo- ne markers. Maturitas 44(1):67-77, 2003.
27. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J, et al: Randomized tri- al of black cohosh for the treatment of hot flashes among wo-
men with a history of breast cancer. J Clin Oncol 19:2739- 2745, 2001.
28. Amato P, Christophe S, Mellon PL: Estrogenic activity of herbs commonly used as remedies for menopausal symp- toms. Menopause 9:145-150, 2002.
29. Klein KO, Janfaza M, Wong JA, et al: Estrogen bioacti- vity in Fo-Ti and other herbs used for their estrogen-like ef- fects as determined by a recombinant cell bioassay. J Clin En- docrinol Metab 88:4077-4079, 2003.
30. Liu J, Burdette JE, Xu H, et al: Evaluation of estrogenic activity of plant extracts for the potential treatment of meno- pausal symptoms. J Agric Food Chem 49:2472-2479, 2001.
31. Huntley A, Ernst E: A systematic review of the safety of black cohosh. Menopause 10:58-64, 2003.
32. Hirata JD, Swiersz LM, Zell B, et al: Does dong quai have estrogenic effects in postmenopausal women?Adoubleb- lind,placebo-controlled trial. Fertil Steril 68:981-986, 1997.
33. Chenoy R, Hussain S, Tayob Y, et al: Effect of oral ga- molenic acid from evening primrose oil on menopausal flus- hing. BMJ 308:501-503, 1994.
34. Wiklund IK, Mattsson LA, Lindgren R, et al: Swedish Alternative Medicine Group. Effects of a standardized gin- seng extract on quality of life and physiological parameters in symptomatic postmenopausal women: a double-blind, place- bo-controlled trial. Int J Clin Pharm Res 19:89-99, 1999.
35. Davis SR, Briganti EM, Chen RQ, et al: The effects of Chinese medicinal herbs on postmenopausal vasomotor symp- toms of Australian women: a randomised controlled trial. Med J Aust 174:68-71, 2001.
36. Blatt MHG, Wiesbader H, Kupperman HS: Vitamin E and climacteric syndrome. Arch Intern Med 91:792-796, 1953.
37. Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK, et al: Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survi- vors. J Clin Oncol 16:495-500, 1998.
38. Leonetti HB, Longo S, Anasti JN: Transdermal proges- terone cream for vasomotor symptoms and postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol 94:225-228, 1999.
39. Wren BG, Champion SM, Willetts K, et al: Transder- mal progesterone and its effect on vasomotor symptoms, blo- odlipid levels, bone metabolic markers, moods, and quality of life for postmenopausal women. Menopause 10:13-18. 2003.
40. Komesaroff PA, Black CV, Cable V, Sudhir K: Effects of wild yam extract on menopausal symptoms, lipids and sex hormones in healthy menopausal women. Climacteric 4:144- 150, 2001.
41. Wyon Y, Lindgren R, Lundeberg T, et al: Effects of acupuncture on climacteric vasomotor symptoms, quality of life, and urinary excretion of neuropeptides among postmeno- pausal women. Menopause 2:3-12, 1995.
42. Carpenter JS, Wells N, Lambert B, et al: A pilot study of magnetic therapy for hot flashes after breast cancer. Cancer Nurs 25:104-109, 2002.
