Lokal bupivakain uygulan›m›n›n mastektomi sonras›
a¤r› kontrolündeki yeri
Ahmet BAfiKENT (*), Acar AREN (**), ‹brahim Ali ÖZEM‹R (*)
S.B. Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Klini¤i*; 1. Genel Cerrahi Klini¤i**
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi
ÖZET
Postoperatif a¤r›n›n azalt›lmas› tüm ameliyatlar için önemli- dir. Hem hasta memnuniyeti aç›s›ndan hem de iyi hekimlik aç›s›ndan! Postoperatif a¤r›n›n azalt›lmas› en az invaziv ve en az komplikasyonla yap›lmal›d›r. Operabl meme kanserinde cerrahi giriflimin bafll›ca amac›, kanserli organ› ortadan kal- d›rmak, yaflam kalitesini art›rmak ve en önemlisi sa¤kal›m›
uzatmakt›r. ‹leri evre olmayan bir çok tip meme kanserinde ameliyat flifa sa¤layabilir.
Bu çal›flmada, operabl meme kanserli hastalar›n lokal cerrahi tedavisinde, bupivakain infiltrasyonu ile lokal ve topikal anes- tezinin postoperatif a¤r› fliddeti üzerindeki etkilerinin araflt›- r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yafl ortalamas› 48,5 (31-81) olan 33 bayan hastaya modifiye radikal mastektomi ve level l ve ll aksiller lenf nodu diseksiyo- nu uyguland›. Randomize, çift kör, klinik çal›flma planlanarak peroperatif 17 hastaya bupivakain infiltre edildi, bu hastalara ihtiyaca göre postoperatif metamizol yap›l›rken, di¤er 16 kon- trol hasta grubuna rutin metamizol uyguland›. Postoperatif a¤r› basit tan›mlay›c› skor (BTS) ve vizüel analog skala (VAS) ile ölçüldü. Postoperatif analjezi gruplar› Mann-Witney U tes- ti ile karfl›laflt›r›ld›. Tüm olgularla teke tek görüflme ortam›
sa¤land›. Hastalarla yap›lan VAS ve BTS sorgulamalar› so- nuçlar› ortalama olarak belirtildi. Postoperatif 1., 6., 18. sa- atlerdeki a¤r› hissi kendi aras›nda ve postoperatif analjezi gruplar› Mann-Witney U testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Tümör 15 (% 45) hastada sol, 18 (% 55)'inde sa¤ meme loka- lizasyonunda idi, 26 (% 79)'si invaziv duktal, 5 (% 15)'i inva- ziv lobuler, 1 (% 3)'i müsinöz ve 1 (% 3)'i anaplastik büyük T hücrali kars›nom idi. Level 1 ve ll düzeyde ortalama 9,1 (2- 21) lenf nodu ç›kart›ld›. Bupivakain infiltrasyonu yap›lan ve yap›lmayan gruplar aras›nda bupivakain infiltrasyonu yap›lan grup lehine 1., 6., 18. saatlerde VAS için ileri derecede an- laml› fark (VAS p<0.01) ve BTS içinse anlaml› fark (p<0.05) bulundu.
Peroperatif lokal ve bölgesel bupivakain uygulamas›n›n pos- toperatif a¤r› fliddetinin azalt›lmas›nda etkin bir yöntem oldu-
¤u sonucuna var›ld›.
Anahtar kelimeler:Mastektomi, bupivakain, postoperatif a¤r›
SUMMARY
The role of local bupivacaine application on postoperative pain management after mastectomy
Pain management is very important after all surgical admissi- ons for patients and for medical practitioners. Pain reducing or painlessness is provide patient pleasure and confidence to surgeon. Cure could be obtained by local and/or systemic ways in operable breast cancers. The purpose of operation is provi- de tumorectomy and prevent to local recurrence in these pati- ents. If the patient has not distant metastases operation could be provide cure. In this study we aimed to evaluate to effects of local Bupivacaine application on postoperative pain control with comparing the conventional pain management technique.
Prospective, randomised, double blind, clinical study planned on 33 women (31-81 years old, mean age 48.5) who are divi- ded into two groups. Modified radical mastectomy and level l and ll axillary lymphatic dissection are performed to all pati- ents. Peroperative intracutaneous Bupivacaine injected along the incision borders to 17 patients and if it needed postopera- tive intramuscular metamizole applied (Bupivacaine group).
16 patients took only postoperative intramuscular metamizole (control group). Postoperative pain measured via “simple de- finite scor (SDS)” and “visual analogue scala (VAS)”.
Tumours are at left breast in 15 (45 %), at right in 18 (55 %) patients. Histopathologic classification of cancers of patients are; invasive ductal carcinoma in 5 (15 %) patients, invasive lobular carcinoma in 1 (3 %) patients, musinous carcinoma in 1 (3 %) patients, and anaplastic carcinoma in 1 (3 %) pati- ents. Level I and ll axillary lymph node dissections are provi- ded mean 9,1 (range 2-21) node extraction. Evaluations of groups via SDS and VAS score systems are appeared statisti- cally significant differences between the two groups (p<0.001). Pain sensations in postoperative 1, 6, 18th hours are compared with Mann-Whitney U test. Patients pain sensa- tions are significantly low in postoperative 1, 6, 18thhours in Bupivacaine group, according to either SDS or VAS score systems (for SDS p<0.05, for VAS p<0.001).
Peroperative local bupivacaine injection is an effective posto- perative pain management technique for mastectomies.
Key words: Mastectomy, bupivacaine, postoperative pain Göztepe T›p Dergisi 21(2):72-75, 2006
72
ISSN 1300-526X
Ameliyat olmufl bir hastada postoperatif a¤r›n›n gideril- mesi, yan etkileri olmaks›z›n postoperatif analjezi yapa- rak morbiditenin azalt›lmas›n› amaçlar. Postoperatif a¤- r›n›n azalt›lmas› en az invaziv ve en az komplikasyonla yap›lmal›d›r. Operabl meme kanserinde cerrahi girifli- min bafll›ca amac›, kanserli organ› ortadan kald›rmak, yaflam kalitesini art›rmak ve en önemlisi sa¤kal›m› uzat- makt›r. A¤r›n›n kontrolü, cerrahi giriflim geçirmifl bir hastan›n tedavisinin ayr›lmaz bir parças›d›r.
A¤r›, operatif stres cevab›n›n meydana gelmesini ve de- vam etmesine katk›da bulunabilir. A¤r›n›n neden oldu-
¤u refleks cevaplar; solunum fonksiyonlar›n›n azalmas›, kardiyak talebi art›rmas›, ba¤›rsak motilitesini azaltmas›
ve kas iskelet spazm›na sebep olmas› nedeni ile progno- zu olumsuz yönde etkileyebilir (1). A¤r›n›n giderilmesi ifllemi; iyileflmeyi h›zland›r›rken en az yan etki ve komplikasyon sa¤layan, en hesapl› ve etkili analjezi yöntemi olarak tan›mlan›r (2).
Operabl meme kanserinde hem lokal hem de sistemik tedaviler uygulan›r. Ameliyat›n bafll›ca amac›, lokal hastal›¤› ortadan kald›rmak ve lokal nüksü önlemektir.
Sistemik metastazlar› olmayan hastalarda ameliyat flifa sa¤layabilir. Operabl meme kanserli hastalarda lokal te- davinin amaçlar› optimum lokal kontrol sa¤lamak, pato- lojik evreleme yapabilmek ve mümkün olan en uzun ya- flama flans›n› yakalayabilmektir. Evre I ve evre II meme kanserlerinde önce retrospektif çal›flmalar ve daha sonra da prospektif çal›flmalar radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomi, basit mastektomiyle birlikte nodal irradyasyon ya da genifl lokal eksizyonla birlikte meme- ye irradyasyonun ayn› derecede lokal kontrol ve ayn›
derecede yaflama uzunlu¤u sa¤lad›¤›n› kan›tlam›flt›r.
Bundan sonra da hangi ameliyat›n daha iyi oldu¤u ko- nusunda cerrahlarda tart›flma iste¤i kalmam›flt›r. Yine de, her hastaya uygun standart bir ameliyat olamaz.
Hastan›n klinik de¤erlendirilmesi, histolojik tan› ve has- tan›n mastektomi fikrine reaksiyonu, kararda rol oynar.
Baz› hastaya ameliyat tipini seçme hakk› verilebilir (3). Bu çal›flmada, operabl meme kanserli hastalar›n lokal cerrahi tedavisinde, bupivakain infiltrasyonu ile yap›lan peroperatif lokal ve topikal anestezinin postoperatif a¤r›
fliddeti üzerindeki etkilerini araflt›rmay› amaçlad›k.
MATERYAL ve METOD
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klini¤i'ne
Aral›k 2000 ile Temmuz 2001 tarihleri aras›nda memede kitle sebebi ile baflvurup, meme kanseri tan›s› konan 33 hasta çal›fl- maya dahil edildi. Hastalara Madden Auchincloss tekni¤i mo- difiye radikal mastektomi (level I ve II düzey aksiller lenf no- du disseksiyonu) yap›ld›. Hastalar rasgele seçildi. Hastalara çal›flman›n detaylar› anlat›larak onay al›nd›. Çal›flmaya al›nan 33 hasta iki gruba ayr›ld›. Grup 1’de 17 hastaya lokal aneste- zik uyguland›, Grup 2’de 16 hastaya lokal anestezi uygulan- mad›.
Genel anestezi alt›nda kanser olan meme dokusu pektoral kas- lar›n fasyas› ile birlikte rezeke edildikten sonra ayn› insizyon ile aksiller ven bulundu, n. thorasicus longus ve n. thoracodor- salis korunarak aksilla lenf nodu level I ve II düzeyde diseke edildi. Kanama kontrolünden sonra grup 1’deki hastalara n.
thorasicus longus ve n. thoracodorsalis'lar›n aksiller ven alt›n- dan perinöral 20 ml % 1’lik bupivakain solüsyonu 1'er ml, in- terkostal aral›klara 1'er ml olmak üzere 10 ml infiltre edildi, kalan bupivakain 1/1 serum fizyolojik ile suland›r›larak yara kenarlar›na injekte edildi. Aksillaya hemovak dren konularak cilt primer kapat›ld›. Hemovak dren kapal› tutularak yaklafl›k 30 dk sonra aç›ld›. Hastalara postoperatif analjezik ihtiyaç olunca 2 ml 1 graml›k metimazol im. uyguland›. ‹lk 1 saat içinde 30 dk arayla tansiyon arteryel ve nab›z takibi yap›ld›.
Grup 2’deki 16 hastaya lokal anestezik uygulamaks›z›n anal- jezi ihtiyaçlar› oldu¤u andan itibaren 4-6 saat arayla metami- zol 1 gr, 2 ml'lik ampullerden im. uyguland›.
Basit Tan›mlay›c› A¤r› Skalas› (BTS), BTS üç noktal› a¤r›
skalas› olarak tan›mlam›flt›r; "hafif", "orta", "fliddetli" noktala- r›ndan oluflan bu skalad›r. Vizüel Analog Skala (VAS), BTS'ye bir grafik üzerinde iki uca "a¤r› yok, "olabilecek en kötü a¤r›" noktalar›n›n eklenmesiyle oluflan skalad›r. Hasta- lar›n VAS ve BTS de¤erleri ortalama olarak belirtildi ve post- operatif 1., 6., 18. saatlerdeki a¤r› hissi kendi aras›nda ve post- operatif analjezi gruplar› Mann-Witney U testi ile karfl›laflt›r›l- d›.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 33 hastan›n yafl ortalamas› 48.5 (31- 81)’dir. Lezyonlar›n 15’i sol memede, 18'i sa¤ memede lokalize idi. Hastalar›n 26 (% 79)'s› invaziv duktal, 5'i invaziv lobuler, biri müsinöz ve biri de anaplastik bü- yük T hücreli karsinom idi. Aksiller lenf nodu diseksi- yonu ile level l ve ll'de ortalama 9,1 (3-21) lenf nodu ç›- kart›ld›. Hastalar›n postoperatif hastanede yat›fl süreleri 1. grupta 4.1 (3-7) gün, 2. grupta 5.4 (4-7) gün olup ara- lar›nda anlaml› fark bulunmad› (p>0.05). 1. grupdaki hastalarda VAS ve BTS de¤erleri, 2. gruba göre istatis- tiksel olarak anlaml› düflüktü (p<0.01). 1. ve 2. gruplar›
aras›nda 1. grup lehine 1., 6., 18. saatlerde istatistiksel olarak (p<0.05) anlaml› fark bulundu. Yine, 1. grup le- hine VAS için ileri derecede anlaml› fark (VAS p<0.01) ve BTS için ise anlaml› fark (p<0.05) bulundu.
A. Baflkent ve ark., Lokal bupivakain uygulan›m›n›n mastektomi sonras› a¤r› kontrolündeki yeri
73
TARTIfiMA
Postoperatif a¤r› ciddi bir sorundur. Hastan›n ameliyat- tan memnuniyeti, postoperatif a¤r› düzeyi ile yak›ndan ilintilidir. Her türlü ameliyat için postoperatif analjeziye gereksinim vard›r. Bunlar›n yollar› farkl› olabilir; siste- mik parenteral, lokal fiziksel, lokal parenteral ve hatta hipnotik yöntemlerdir. A¤r›n›n kontrolü, cerrahi giriflim geçirmifl bir hastan›n tedavisinin ayr›lmaz bir parças›d›r.
Ameliyat olmufl bir hastada postoperatif a¤r›n›n gideril- mesi, yan etkileri olmaks›z›n postoperatif morbiditenin azalt›lmas›n› amaçlar.
Çal›flmam›za lokal anestezik olarak bupivakain kullan›l- d›. Çünkü lidokain gibi amid tipi bir anestezik olan bupi- vakain 4 kat daha etkilidir. Postoperatif dönemde 6 saate kadar toksik bir bulgu vermeksizin yeterli analjezi sa¤lar ve alerjik reaksiyonlar› çok nadirdir. Analjezi yöntemin- de ise klinik yarar› göz önünde bulundurularak olabile- cek en basit lokal ve topikal anesteziyi tercih ettik. Pek çok yay›nda gösterildi¤i gibi bu yöntem yeterli bir post- operatif analjezi sa¤lar. Hasta aç›s›ndan minimal risk ta- fl›r ve uygulamas› kolayd›r (4,5,8,9). Çal›flmam›zda ameli- yat sahas›n›n ve derinin bupivakain ile lokal anestezisi- nin, postoperatif analjezi gereksinimine göre metamizol ile birlikte kullan›lmas›n›n tek bafl›na kullan›lan metami- zole göre a¤r› fliddetini daha çok azaltt›¤›n› gördük.
Zaman aral›klar›n›n saptanmas›nda metamizol ve bupi- vakainin etki süresine paralel olarak klinik çal›flma yo-
¤unlu¤unu en az etkilemesi göz önüne al›nd›. Çal›flma- m›zda uygulanan % 5 yo¤unlu¤unda lokal anestezik konsantrasyonu literatür göz önüne al›narak seçildi
(5,10,11). Plazma lokal anestezik konsantrasyonunu ölçü- lememesine karfl›n bu dozun toksik olmad›¤› düflünül- dü. Daha önceki benzer çal›flmalarda benzer konsantras- yonda ve volümde lokal anestezik plazma konsantras- yonu toksik olmayan düzeylerdeydi (farkl› anatomik bölgelerde de olmas›na karfl›n karfl›laflt›r›labilecek ab- sorbsiyon karakteristiklerine sahipti)(9,12).
Modifiye radikal mastektomi; meme, pektoralis major kas›n fasyas›, pektoralis minör kas› ve aksiller lenf nod- lar›n ç›kart›lmas›d›r. Modifiye radikal mastektomi stan- dart olarak kabul edilmifltir. Modifiye radikal mastekto- minin iki ayr› tipinden söz edilmektedir. Patey tekni¤in- de yaln›z pektoralis major kas› yerinde b›rak›l›r. Auc- hinclous-Madden tekni¤inde ise pektoralis major kas›
ile birlikte pektoralis minör kas› da yerinde b›rak›l›r (13).
Klini¤imizde genel olarak operabl meme kanserlerinin lokal cerrahi tedavisinde iki yöntem uygulanmaktad›r;
birincisi konservatif meme cerrahisi, ikincisi radikal cerrahidir. Radikal cerrahi olarak klini¤imizin konsepti olan Auchinclous-Madden tekni¤inde modifiye radikal mastektomidir. Çal›flmam›za cerrahi giriflim olarak mo- difye radikal mastektomi aksiller lenf nodu diseksiyonu (level I ve II) seçildi.
Postoperatif a¤r› sübjektif bir kavramd›r ve ölçülmesi zordur. Kullan›lan yöntem uygulamas› kolay, yans›z ve anlafl›l›r olmal›d›r (14). Basit tan›mlay›c› skoru Keel, 4 noktal› a¤r› skalas› olarak tan›mlam›flt›r; "hafif", "orta",
"fliddetli", "çok fliddetli" noktalar›ndan oluflan bu skala- n›n çok fliddetli noktas› nadir görüldü¤ü için pek çok araflt›rmac› taraf›ndan kullan›lmaz (15). Hewer ve ark.
bu skalay› narkotik analjeziklerin etkinli¤ini ölçmekte kulland›lar (16). Basitli¤i avantaj› olan bu testin deza- vantaj› duyarl›l›¤›n olmamas›d›r. A¤r›n›n hissedilmedi-
¤i durumlar skalada bulunmaz ve çok fliddetli k›sm› ç›- kart›l›rsa sadece üç noktadan oluflur. Clarke ve Spear, ölçülmesi zor olan subjektif durumlarda ve iyilik halin- de duyarl› bir yöntem oldu¤unu, basit tan›mlay›c› a¤r›
skalas› ile iyi korelasyonu oldu¤u gösterdiler (24). Berry ve Huskisson, 100'er hastadan oluflan deneysel bir çal›fl- ma yaparak VAS’n›n basit tan›mlay›c› skalaya göre da- ha uniform bir da¤›l›m gösterdi¤ini buldu (14). Hastala- r›n % 73'ü VAS ile basit tan›mlay›c› skalaya aras›nda korelasyon gösterdi. Bu durum VAS’›n daha duyarl› ol- du¤unu gösterdi. Çal›flmam›zda en kolay yöntem seçil- di. Hastay› bilgilendirirken basit tan›mlay›c› skordan faydalan›ld›. ‹statisti¤i verileri güvenilir ve daha duyarl›
hale getirmek için nümerik komponenti olan VAS kul- lan›ld›.
Elektif olgularda VAS ve BTS skorlar›n›n postoperatif a¤r› ölçümünde güvenirli¤i ve do¤rulu¤u ispatlanm›flt›r.
Ancak, Narch'i ve ark.’n›n yapm›fl oldu¤u akut kolesis- tit ve akut appendisit olgular›nda intraperitoneal lokal anestezik uygulamas› sonras› a¤r› kontrolünde VAS ve BTS farkl› ç›km›flt›r. VAS ve BTS skorlar›n›n di¤er araflt›rmalardan farkl› olmas›n›n nedeni, bu çal›flmalar›
akut kolesistit ve akut appendisit gibi akut kar›n sen- dromlar›nda kullan›lmas›d›r (17). Bu durum, akut infla- masyonun nöronal duyarl›l›¤› art›rd›¤› düflüncesini do¤- rulayabilir. Ayr›ca, lokal anesteziklerin periferik nosi- septörler üzerindeki akut inflamatuar etkisi birincil hi- peraljezinin tetiklenmesi üzerine oldu¤unu da düflündü- rebilir.
Göztepe T›p Dergisi 21(2):72-75, 2006
74
Çal›flmam›zda kontrol grubunda ve çal›flma grubunda gereksinime göre metamizolün seçilmesinin nedeni ise, klinik kullan›m›n›n çok uygun oluflu, yan etkilerinin ih- mal edilebilecek kadar az, ucuz ve yayg›n kabul gören bir ilaç oldu¤u içindir. Verilifl yöntemi olarak parenterel yöntemin tercih edilmesinin nedeni, plazma konsantras- yonunda ve biyoyararlan›m›nda kiflisel farklar› minima- le indirmektir. Postoperatif a¤r› fliddetinin bafllang›ç hi- potezi hastan›n yafl›, cinsiyeti, tafl›d›¤› risk faktörleri, daha önce geçirdi¤i ameliyatlar, peroperatif ve posto- peratif komplikasyonlarla iliflkisi olmad›¤› saptand›.
‹ntraplevral bupivakain uygulanan mastektomili 15 has- tal›k bir seride, kontrol grubunda bu yöntemin postope- ratif analjezide daha etkin oldu¤u savunulmaktad›r (49). Selim meme kitlelerinin ektripasyonunda lokal bupiva- kain infiltrasyonu ile postoperatif analjezide etkin bir yöntem oldu¤unu savunmufllard›r (19).
Paravertebral blokaj, meme cerrahisinde genel anestezi- ye iyi bir alternatiftir. Coveney'in yapt›¤› çal›flmada, 145 olgudan sadece % 15’inde genel anesteziye geçme gere¤i duyulmufltur. Bu tekni¤in ayn› zamanda postope- ratif a¤r›n›n azalt›lmas›nda etkin bir yöntem oldu¤u ifa- de edilmektedir (20). Greengrass, yapm›fl oldu¤u bupiva- kain ile paravertebral blokaj›n ambulatuar meme cerra- hisinde uygun bir teknik oldu¤unu savunmaktad›r (21). Pasqualicci ve ark., preoperatif verilen bupivacaine'nin postoperatif a¤r› üzerine daha etkin oldu¤unu gösterdi- ler (22). O'Hanlon ve ark. günübirlik uygulad›klar› 74 hastal›k meme biyopsili hastalar›nda; preoperatif ve postoperatif bupivakain infiltrasyonu ile postoperatif a¤r›da fark olmad›¤›n› ve preoperatif uygulaman›n her- hangi bir avantaj› olmad›¤›n› belirtmifllerdir (23). Bu çal›flma, postoperatif a¤r› yo¤unlu¤u ve süresinin azalmas›nda bupivakainin lokal uygulamas›n›n etkin ol- du¤unu gösterdi; 18 saat sonras›n›n çal›flmaya al›nmas›- n›n nedeni, bu dönem sonras›n›n postoperatif a¤r› aç›- s›ndan klinik anlam tafl›mad›¤›n›n daha önceki çal›flma- larda gösterilmesidir. Bunlar›n yan› s›ra, preoperatif ya- p›lacak lokal anestezinin di¤er gruplarla karfl›laflt›r›laca-
¤› baflka bir çal›flman›n daha etkili sonuçlar ç›kartaca¤›- n› düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Kehlet H: General vs regional anesthesia. In: Rogers M, Tinker J, Covino B, Longnecker DE (eds). Principles of Anesthesiology. CV Mosby, St louis:1218-1238, 1993.
2. Postoperatif a¤r›, tedavi önerileri. Edi. Kehlet. 1.st edi. ‹stanbul, Türkiye Roche 1994.
3. Alican F: Meme Kanseri De¤iflen Kavramlar ve Güncel Tedaviler:
‹stanbul Afa matbaac›l›k, 1.bs ;s:50-51, 1996.
4. Covino BG: Comperative Clinical Pharmacology of local anesthe- tic agents. Anaesthesiology 35:158, 1987.
5. Spielman FJ, Hulka JF, Osthaimer GW, et al: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of local analgesia for laparoscopic tubal liga- tions. Am J Obstet Gynecol 146:821-4, 1983.
6. Erengül A: Anestezyoloji ve reanimasyon. 2.bs. ‹stanbul, nobet t›p kitapevi, 1992.
7. Sayek ‹: Temel Cerrahi 1. Günefl Kitapevi 2. bask› Ankara; s:837- 2, 1996.
8. Dahl JB, Moiniche S, Kehlet H: Wound infiltration with local anesthetics for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiology Scand 38:7-14, 1994.
9. Joris J, Thiry E, Paris P, et al: Pain after laparoscopic cholecy- stectomy: Characteristics and affect of intraperitoneal bupivacaine.
Anaesth Analg 81:379-81, 1995.
10. Kayaalp O: Rasyonel tedavi yönünden t›bbi farmakoloji. 5.bs.
Feryal Matbaac›l›k limited flirketi Ankara 2:1691-712, 1965-82, 1990.
11. Orakç› V, Ertafl E, fiare M, et al: Video laparoskopinin diagnos- tik amaçl› olarak akut bat›n, asit etyolojisi, kronik akci¤er hastal›klar›
tan›s› ve malignite evrelemesindeki etkinli¤inin araflt›r›lmas›. End Lap ve Minimal ‹nvaziv Cerrahi 3:41-48, 1996.
12. Covino BG: Systemic toxicity of local anesthetic agents. Anaest- hesiol Analg 57:387, 1978.
13. Alican F: Meme Kanseri De¤iflen Kavramlar ve Güncel Tedavi- ler: ‹stanbul Afa matbaac›l›k; 1. s:52, 1996.
14. Huskisson EC: Measurement of pain. Lancet 2:1127-31, 1974.
15. Keele KD: Lancet s:6, 1948.
16. Hewer EJH, Keele KD, Keele CA, et al: Lancet 1:431, 1949.
17. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H: Intraperitoneal local anesthetic for shuolder pain after day-case laparoscopy. Lancet 339:1569-70, 1991.
18. Crystal Z, Katz Y: Analgesia in breast surgery with interpleural bupivacaine. Harefuah Nov;16; 133(10):430-2, 503, 1997.
19. Owen H, Galloway DJ, Mitchell KG: Analgesia by wound infil- tration after surgical excision of bening breast lumps. Ann R Coll Surg Engl 67(2):114-5, 1985.
20. Coveney E: Use of paravertebral block anaesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 227(4):496-501, 1998.
21. Greengrass R: Paravertebral block for breast cancer surgery. Aa- naesth 43(8):858-61, 1996.
22. Pasqualluci A, Angelis V, Contardo R, et al: Preemptive anal- gesia: intraperitoneal local anesthetic in laproscopic Cholecystectomy.
Anesthesiology 85:11-20, 1996.
23. O'Hanlon DM, Colbert ST, Keane et al: Preemptive bupivacai- ne offers no advantages to postoperative wound infiltration in analge- sia for out patient breast biopsi. Am J Surg 180(1):29-32, 2001.
A. Baflkent ve ark., Lokal bupivakain uygulan›m›n›n mastektomi sonras› a¤r› kontrolündeki yeri
75
