G‹R‹fi
Migren, genel popülasyonda çok yayg›n kronik ve multifokal nörovasküler bir hastal›kt›r. Disabilitenin efllik etti¤i bafla¤r›s› ve otonomik sinir sistemi disfonksiyonu yan›nda, olgular›n yaklafl›k 1/3’ünde görülen aura ya da assosiye semptom niteli¤indeki nörolojik belirtiler tipik özellikleridir.1 Nörolojik hastal›klar içerisinde, yetiflkinlerde yaflam boyu pervalans› kad›nlarda %33, erkeklerde ise %13 olarak bildirilmektedir.2 Migren genetik olarak da multifaktöriyel bir hastal›kt›r, nitekim çok say›da genetik geçifl formu tan›mlanm›flt›r.
Son on befl y›l içerisinde yap›lan çal›flmalarda, migrenli olgularda kronik seyir s›ras›nda subklinik posteriyor sirkülasyon inmeleri ve beyaz cevher lezyon (BCL) yüklülü¤ü aras›nda birebir bir iliflkinin varl›¤› gösterilmifltir. Yine hastane tabanl›
çal›flmalarda, inme geliflen gençlerde migren prevalans› daha yüksek saptanm›flt›r.3 Olgu kontrollü ve popülasyon temelli çal›flmalarda da gelinen noktada, iskemik inme için migren öyküsü, özellikle de aural› migren öyküsü bir risk olarak kabul edilmektedir.4-10
Bugüne kadar pek çok olgu migrene ba¤l› infarkt ya da migrenin tetikledi¤i inme olarak tan›mlanm›flt›r. 40 yafl alt›nda migrenöz infarktlar
%1,4-14 aras›nda tahmin edilmektedir.6,10 ‹nme gibi a¤›r semptomatik olgular›n izlendi¤i hastane popülasyonunda yap›lm›fl olan çal›flmalarda, migren -göreceli olarak- daha s›k tan›mlanm›flt›r.
MRG’de hiperintens BCL olarak saptanan ve nedeni tam olarak anlafl›lamayan bu lezyonlar, %6- 29 aras›nda de¤iflen oranlarda migren ile ilintilendirilmifltir.11-15
Bu çal›flmada, migrenli olgularda, T2 sekans- MRG’de BCL saptanan ve saptanmayan olgular›n klinik de¤erlendirme ile karfl›laflt›r›lmalar›
amaçlanm›flt›r.
YÖNTEM
Çal›flma, Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› Bafla¤r›s› Poliklini¤i’nde, Haziran 2004-A¤ustos 2006 y›llar› aras›nda prospektif olarak planlanm›flt›r. Öyküsünde sadece migren niteli¤inde bafla¤r›lar› saptanarak migren tan›s›na var›lan, incelemeleri s›ras›nda BCL görülen olgular yan›nda, yine migren tan›l›, fakat normal MRG saptanm›fl, önceki grup ile demografik ve klinik olarak benzer özellikler gösteren olgular da çal›flmaya dahil edilmifltir. Olgular›n kiflisel onaylar›
al›nm›flt›r.
Olgular›n ilk aflamada demografik verileri, öz geçmifl ve soygeçmifl özellikleri, al›flkanl›klar›
kaydedildikten sonra, bafla¤r›s› özellikleri de¤erlendirilmifltir. Bafla¤r›lar›n›n öykü süresi, tetikleyicileri, s›kl›¤›, varsa prodromal, aural belirtileri, a¤r› tipi, fliddeti ve süresi, efllik eden semptomlar, atak s›ras›nda kullan›lan kurtarma ilaçlar› ve al›nan yan›t belirlenmifltir. Ayr›nt›l› fizik ve nörolojik de¤erlendirme yap›ld›ktan sonra, olguya, öykü özellikleri göz önüne al›narak ICD-II s›n›flamas›
ölçütlerine göre migren alt tiplerinden uygun tan›
konulmufltur.16
Çal›flmaya al›nan olgulardan tam kan say›m›, ayr›nt›l› biyokimyasal de¤erlendirme yan› s›ra, homosistein düzeyleri ve MRG incelemesi istenmifltir. BCL saptanan olgularla benzer yafl aral›¤›nda kontrol grubundan elde edilen veriler, Excell data program›nda dökümante edilmifltir.
‹statistiksel analiz için SPSS ve 14.0 paket program›
kullan›lm›flt›r. Kesikli de¤iflkenlerin grup karfl›laflt›rmalar› için Ki-kare, sürekli de¤iflkenlerin ve skorlar›n ikili grup karfl›laflt›rmalar› için Mann- Whitney, üçlü grup karfl›laflt›rmalar› için Kruskal Wallis Testi uygulanm›flt›r.
BULGULAR
Migren tan›l› ve MRG ile BCL gözlenen 34 olgu ile (Grup 1), yine migren tan›l› fakat normal MRI
bulgular› gösteren 29 olgu (Grup 2) olmak üzere toplam 63 olgu incelenmifltir. Grup 1 ve Grup 2’nin yafl ortalamas› 39,50±10,66 ve 36,03±10,66 y›l olup, gruplar aras›nda istatistiksel fark bulun- mamaktad›r. Kad›n/Erkek oran› da s›ras›yla 30/4 ve 24/5 olarak belirlenmifl, her iki grupta cinsiyet aç›s›ndan istatistiksel bir fark görülmemifltir.
Öz geçmifl ve al›flkanl›klar› de¤erlendirildi¤inde, kafein s›k kullan›m› BCL olan grupta %48,4, normal MRG gösteren Grup 2’de %51,6 gibi yüksek bir de¤erdir. Sigara kullan›m›, Grup 2’de Grup1’e göre çok yüksek orandad›r (Grup 1: %31,8; Grup 2:
%68,2). BCL tan›mlanan olgularda 1/3 oran›nda afl›r› analjezik kullan›ld›¤› ve bu ilaçlar›n da %80 oran›nda kafein içeren kombine analjezikler oldu¤u görülmüfltür. Ergo ve triptan kullan›m›, BCL saptanan olgularda %16,7, BCL olmayan olgularda ise %20,6 oran›nda saptanm›flt›r; iki grup aras›nda istatistiksel iliflki bulunamam›flt›r.
Hipertansiyon (HT) BCL olan olgular›n %29,4, BCL olmayan olgular›n %20,7’sinde saptanm›flt›r.
Diabetes Mellitus (DM) Grup 1’de %5,9 oran›nda belirlenmifltir. Grup 2’de ise diyabetik olgu yoktur.
Vasküler kalp hastal›¤›, vaskülit ve geçirilmifl inme öyküsü, her iki grupta da bulunmamaktad›r.
Aile öyküleri de¤erlendirildi¤inde, ailede migren öyküsü Grup 1’de %47,2, Grup 2’de ise %52,8 oran›nda saptanm›flt›r. BCL grubunun tamam›n›n birinci dereceden yak›nlar›nda, Grup 2’deki olgular›n
%78,9 oran›nda birinci dereceden yak›nlar›nda migren öyküsü tan›mlanm›flt›r. Olgular›n aile öykülerinde vasküler risk faktörleri (DM, hipertansiyon, vasküler kalp hastal›¤›, inme) aras›nda farkl›l›k gözlenmemifltir. Bu oran, BCL grubunda
%47,7, Grup 2’de ise %52,3 olarak saptanm›flt›r.
Her iki grupta da nörolojik muayenede anormal bulgu saptanmam›flt›r.
Olgular›n klinik özellikleri Tablo 1’de ve tan›
özellikleri Tablo 2’de sunulmufltur. Tan›sal de¤erlendirme, ICD-II ölçütlerine göre yap›lm›flt›r.
Buna göre, olgularda auras›z migren, aural› migren, olas› auras›z migren, kronik migren, baziler migren, a¤r›s›z aura, sporadik hemiplejik migren tan›lar›na var›lm›flt›r. Aural› migren tipi bafla¤r›lar›n›n, auras›z migren tipi a¤r›lara göre daha genç bir popülasyonda gözlendi¤i saptanm›flt›r (p<0,05).
BCL’leri aural› migren tan›mlanan olgular da, istatistiksel olarak daha anlaml› olmamas›na karfl›n, daha s›k gözlenmektedir (p>0,05). Auras›z migrenli olgular›n da bafla¤r›s› öykü süresi, atak süresi, istatistiksel olarak anlaml› olmaks›z›n, daha yüksek
Parametreler
Bafla¤r›s› süresi (ortalama y›l) Prodrom %
Aura % fiiddet (VAS) Taraf çoklukla (Unilateral – Bilateral ) A¤r› tipi (pulsatil) A¤r› süresi (saat) A¤r› s›kl›¤›
Haftada 1-2 Ayda 1-2 Y›lda birkaç kez Bulant› % Kusma % Fonofobi % Fotofobi % Analjezi¤e yan›t %
BCL olmayan hastalar N: 29 olgu 11,76±10,2
%47,5
%40,7 8,41±1,57
%56,8, %30,8
%93,1 25,32± 23,59
%55,2
%17,2
%24,1
%96,6
%51,9
%45,2
%45,0
%48,3 Tablo 1. Bafla¤r›lar›n›n genel klinik özellikleri
BCL olan hastalar N: 34 olgu 12,00±9,468
%52,5
%59,3 8,03±1,56
%43,2, %68
%88,2 34,38±24,35
%64,7
%23,2
%14,7
%88,2
%48,1
%54,8
%55,0
%55,9
oranda gözlenmektedir. Her iki grupta a¤r› fliddeti (VAS) yönünden farkl›l›k gözlenmemifltir.
Tam kan say›m›, kan biyokimyas› (glukoz, total kolesterol, total lipid, HDL kolesterol, LDL kolesterol) ve homosistein düzeyine bak›lm›flt›r. ‹ki grupta kan say›m› ve kanda biyokimyasal de¤erler aras›nda anlaml› bir farkl›l›k gözlenmemifltir.
Ancak, homosistein ortalama de¤erleri hasta grubunda 18,93 umol/L, BCL bulunmayan olgularda ise 11,33 umol/L olarak saptanm›fl, BCL olan hastalarda migren alt gruplar› göz önüne al›nmaks›z›n homosistein de¤erleri yüksek olarak bulunmufltur.
TARTIfiMA
1990’l› y›llarda yap›lan çal›flmalarda, migrenli hastalarda bir MR bulgusu olarak BCL’ler normal popülasyona göre daha s›k saptanm›flt›r.11-15 Bu lezyonlar bazen hiçbir vasküler risk faktörü tan›mlanmayan veya oral kontraseptif, ergotamin ve triptan kullan›m› bildirilmeyen genç popülasyonda da saptanmaktad›r. Öyle ise “Migren hastalar›nda bu lezyonlar›n klinik ve tan›sal anlam› var m›d›r?”
sorusunun yan›t› aranmal›d›r. Nitekim son birkaç y›lda yap›lan çal›flmalardan elde edilen verilerle, bu lezyonlar›n büyük bir ço¤unlukla beyaz cevherde olmakla birlikte gri cevherde de yer alabildi¤ini ve daima bir nörolojik hastal›¤›n belirteci anlam›na gelmedi¤ini biliyoruz.17 Lezyonlar›n neden(ler)i de aç›klanabilmifl de¤ildir.
Di¤er taraftan, bugüne de¤in yap›lan çal›flmalar sonucu tan›mlanan subklinik lezyonlara, özellikle migrenli olgularda normal popülasyona göre daha s›k rastlanmakta oldu¤u belirlenmifltir. Kruit ve arkadafllar›, popülasyon temelli 435 olguya dayanan çal›flmada (CAMERA), migren tipi ve atak özellikleri dikkate al›nmaks›z›n, migrenli olgularda BCL ve serebellar infarkt benzeri lezyonlar› anlaml› yüksek bulmufllard›r.12Swartz ve arkadafllar›n›n, 1991-2001 y›llar› aras›nda yap›lan 7 prospektif çal›flmay›
irdeledikleri analizde, migrenli olgularda BCL görülme riski, migrensiz olgulara göre daha yüksek oranlardad›r.15 Bu olgular›n genç ve hiçbir serebrovasküler risk faktörü tafl›m›yor olmas›, oldukça dikkat çekicidir. Araflt›rmac›lar, komorbit vasküler risk faktörlerini dikkate almaks›z›n, migren ve BCL aras›nda güçlü bir iliflki oldu¤unu iddia etmifller ve normal popülasyon ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda migrenli olgularda dört kat yüksek oranda BCL saptam›fllard›r.15
Migren ve BCL lezyonlar› aras›ndaki iliflki özellikle migren-inme birlikteli¤i aç›s›ndan önemli bir veri olarak de¤erlendirilmektedir: Tan›mlanan lezyonlar serebrovasküler hastal›klar için bir risk faktörü ve belirteç olarak ileri sürülmüfltür ve migren inme için bir risk faktörü gibi görünmektedir. CAMERA Çal›flmas›’nda elde edilen datalarla migren, kronik, epizodik ve zaman zaman progresif bir hastal›k olarak yorumlanm›flt›r.12Milhaud ve arkadafllar›, aktif migrenli 45 yafl alt›ndaki özellikle aural› migrenli kad›nlarda ve Kurth ve arkadafllar› Women’s Health Çal›flmas›’nda, 55 yafl›n alt›ndaki migrenli kad›nlarda iskemik inme
S›n›flama
1.1 1.2.1 1.2.3 1.2.5 1.2.6
1.5.1 1.6.1
BCL olan hastalar
% (n) 41,9 (13) 73,3 (11) 100 (1)
0 75 (3)
33,3 (1) 75 (6)
BCL olmayan hastalar
% (n) 58,1 (18)
26,7 (4) 0 (0) 100 (1)
25 (1)
66,7 (2) 25 (2) Tablo 2. ICD-II’ye göre olgular›n tan› özellikleri
Tan›
Auras›z migren
Aural› Migren ve Alt Tipleri
Kronik Migren Olas› Auras›z Migren
1.2.1: Migren bafla¤r›l› özgün aura, 1.2.3: Bafla¤r›s›z özgün aura, 1.2.5: Sporadik hemiplejik migren, 1.2.6: Baziler migren
riskinin yüksek oldu¤unu belirlemifllerdir.18-19 Etminan ve arkadafllar›, oral kontraseptif kullananlarda, kullanmayanlara göre iskemik inme riskini sekiz kat daha yüksek saptam›fllard›r.20
Bu çal›flmadaki amac›m›z, BCL olan olgular ile BCL olmayan olgular›n vasküler risk faktörleri, aile öyküleri ve klinik özellikleri ile birlikte migren tan›sal alt bafll›klar› düzeyinde karfl›laflt›r›lmas›d›r.
‹statistiksel olarak vard›¤›m›z sonuçta, BCL olan olgularla BCL olmayan olgular aras›nda, bafla¤r›s›nda yaflanan klinik seyir ve efllikçiler aç›s›ndan korelasyon saptanmam›flt›r. Büyük bir ço¤unlukla bayan olan olgular›m›zda, iskemik inme risk faktörleri içerisinde yer alan uzun süreli oral kontraseptif ya da triptan ve ergo kullan›m›
bildirilmemifl, öte yandan sigara kullan›m› BCL olan hastalarda daha az oranda bulunmufltur. Benzer flekilde, ailede vasküler hastal›k s›kl›¤› (inme, ASKH gibi) ve ailesel migren bafla¤r›s› öyküsü aras›nda iliflki bulunamam›flt›r. Tan›sal de¤erlendirmede, istatis- tiksel bir anlaml›l›k tafl›mamakla birlikte, BCL olan olgularda, özellikle aural› migren ve baziler migren daha s›k saptanm›fl ve tek a¤r›s›z aura tan›l› olgu da yine BCL olan olgular aras›nda yer alm›flt›r.
Olgularda biyokimyasal de¤erlendirmelerin yan› s›ra homosisteine bak›lm›fl ve BCL olan olgularda homosistein ortalama düzeyi anlaml› oranlarda yüksek bulunmufltur. Hiçbir olguda nutrisyonel kay›p ve renal hastal›k saptanmam›flt›r. Çal›flmam›zda, genetik homosisteinemi de¤erlendirilememifltir.
Özellikle sa¤l›kl› yafll› popülasyonda BCL ile homosistein aras›nda iliflkinin varl›¤› bilinmektedir,21 ancak bugüne kadar migren ile homosistein aras›nda yap›lan çal›flmalarda bir iliflki belirlenmemifltir.22 Olgular›m›z›n yafl grubunu dikkate ald›¤›m›zda, olgular›m›zda görülen BCL’lerin, yafll›larda gözledi¤imiz homosisteinemiye ba¤l› BCL’lerden farkl› mekanizmalarla oluflmufl olabilece¤i daha uygun görünmektedir.
Sonuç olarak, BCL olan ve normal MRI gösteren olgular da karfl›laflt›r›ld›¤›nda, migrenin klinik olarak
benzer özellikler tafl›d›¤› görülmüfltür. ‹skemik inme- migren birlikteli¤i için BCL’ler bir belirteç olamamaktad›r. Ancak, aural› migren ile BCL’ler aras›nda bir yak›nl›k olabilece¤i öngörüsüne var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351:1043-1051.
2. Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence. A review of population-based studies. Neurology 1994;44(Suppl. 4):17-23.
3. Schmidt R, Fazekas F, Kleinert G, et al. Magnetic resonance imaging signal hyperintensities in the deep and subcortical white matter: a comperative study berween stroke patients and normal volunteers. Arch Neurol 1992;49:825-27.
4. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, et al. Casecontrol study of migraine and risk of ischaemic stroke young women. BMJ 1995;310:830-833.
5. Carolei A, Marini C, De Matteis G. The Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:1503-1506.
6. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study: the World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318:13-18.
7. Henrich JB, Horwitz RI. A controlled study of ischemic stroke risk in migraine patients. Journal of Clinical Epidemiology 1989;42:773-780.
8. Lampl C, Marecek S. Migraine and stroke – why do we talk about it?
European Journal of Neurology 2006;13:215-219.
9. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, et al. Association between migraine and stroke in a large-scale epidemiological study of the United States. Archives of Neurology 1997;54:362-368.
10. Donaghy M, Chang CL, Poulter N. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002;73:747-750.
11. Fazekas F, Koch M, Schmidt R, et al. The prevalence of cerebral damage varies with migraine type: a MRI study. Headache 1992;32:287-291.
12. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions.
JAMA 2004;291:427-34.
13. De Benedittis D, Lorenzetti A, Sina C, et al. Magnetic resonance imaging in migraine and tension-type headache. Headache.
1995;36:264-248.
14. Gozke E, Ore O, Dortcan N, et al. Cranial magnetic resonance imaging findings in patients with migraine. Headache 2004;44:166-169.
15. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with MRI white matter abnormalities: a meta-analysis. Arch Neur 2004;61:1366-1368.
16. Headache Classi.cation Subcommittee of the International Headache Society. The International Classi.cation Headache Disorders, 2nd edn.
Cephalalgia 2004;24(Suppl. 1):9-160.
17. Monika Bekiesiñska-Figatowska. T2-hyperintense foci on brain MR imaging. Med Sci Monit, 2004;10(Suppl. 3):80-87.
18. Milhaud D, Bogousslavsky J, Van Melle G, et al. Ischemic stroke and active migraine. Neurology 2001;57:1805-18115.
19. Kurth T, Slomke MA, Kase CS, et al. Headache, migraine and the risk of stroke in women [abstract]. Neurology 2004;62(Suppl. 5):187 (Abstract).
20. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330:63.
21. Hering-Hanit R, Gadoth N, Yavetz A et al. Is Blood Homosisteine eleveted in migraine? Headache 2001;41:779-781.
22. Perry IJ, Refsum H, Morris RW, et al. Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged British men. Lancet 1995;346:1395-1398.
206 Türk Nöroloji Dergisi 2007; Cilt:13 Say›:3
